ESTADO DA ARTE DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA RICARDO FONTES-CARVALHO (MD,

Transcrição

1 ESTADO DA ARTE DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto Resumo 1. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA a. ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA b. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DUPLA: OPÇÕES DE TRATAMENTO (CLOPIDOGREL, TICAGRELOR, PRASUGREL) PARA QUEM? ATÉ QUANDO? c. CUIDADOS NO SEGUIMENTO DO DOENTE COM ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DUPLA 1

2 Ensaios clínicos de anti-agregação plaquetária Valgimigli M et al. European Heart Journal 2017; 0, 1 48 A terapêutica anti-plaquetária varia de acordo com a fase da doença coronária e de acordo com o risco do doente (isquémico e hemorrágico) Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture ASSINTOMÁTICO ANGINA ESTÁVEL SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA 2

3 CASO CLÍNICO # 1 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA Caso Clinico #1 Homem, 66 Anos FRCV (conhecidos): Fumador (32 UMA). TA: 159/88 mmhg (média de 3 medições); FC: 85 bpm Excesso peso: IMC - 28,4 Kg/m 2 Perímetro abdominal: 89 cm Analiticamente: Dislipidemia: Col:198; HDL: 38; TG: 154; LDL: 130 mg/dl. Glicose: 109 mg/dl. MOTIVO DA CONSULTA: Assintomático. Vem à consulta porque tinha medido a PA na farmácia e estava elevada. 3

4 Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #1: EM RELAÇÃO A ESTE DOENTE, RECOMENDARIA A TOMA DE ASPIRINA? 1. NÃO BENEFICIA, PORQUE ESTÁ EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. NÃO BENEFICIA, APÓS BALANÇO DOS RISCOS/BENEFÍCIOS 3. BENEFICIA, PORQUE TEM UM RISCO CV GLOBAL MUITO ELEVADO 4. BENEFICIA, PORQUE MAL NÃO LHE FAZ 5. PRECISO DE MAIS EXAMES PARA DECIDIR Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #2: QUAL O RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL DESTE DOENTE: 1. RISCO CV BAIXO 2. RISCO CV MODERADO 3. RISCO CV ELEVADO 4. RISCO CV MUITO ELEVADO 5. NÃO FAÇO IDEIA, PORQUE NÃO SOU BRUXO 4

5 Importância de Avaliação do Risco Cardiovascular Global Risco CV aos 10 Anos: 12% Muito Alto Risco Cardiovascular ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA Hemorragia Isquemia 5

6 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA: OS BENEFÍCIOS DEPENDEM DO RISCO CARDIOVASCULAR DE CADA DOENTE Balanço Risco Isquémico versus Hemorrágico Sexo Masculino J Am Coll Cardiol 2016;68:

7 Balanço Risco Isquémico versus Hemorrágico Sexo Feminino J Am Coll Cardiol 2016;68: Aspirina em Prevenção Primária Corresponde a um risco de 7-10 % do HEARTScore J Am Coll Cardiol 2014;64:

8 PODERÁ A ASPIRINA SER UTILIZADA COMO QUIMIOPROFILAXIA DO CANCRO? Aspirina e Risco de Cancro A evidencia do efeito profilático a longo prazo da aspirina em baixa dose relativamente ao cancro é maior para: Longa duração (> 5 anos) Cancro gastrointestinal (sobretudo Colorectal) Administração diária regular AAS em baixa dose 75 mg (doses superiores não são mais eficazes) Limitação: os resultados são baseados em estudos de vários tipos mas a maioria em grupos de estudos post hoc Hollestein LM et al. Int J Cancer

9 Aspirina e Risco de Cancro Sexo Masculino J Am Coll Cardiol 2016;68: Efeitos vasculares e pleiotrópicos da Aspirina 9

10 Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #1: EM RELAÇÃO A ESTE DOENTE, RECOMENDARIA A TOMA DE ASPIRINA? 1. NÃO BENEFICIA, PORQUE ESTÁ EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. NÃO BENEFICIA, APÓS BALANÇO DOS RISCOS/BENEFÍCIOS 3. SIM, PORQUE TEM UM RISCO CV GLOBAL MUITO ELEVADO 4. SIM, PORQUE MAL NÃO LHE FAZ 5. PRECISO DE MAIS EXAMES PARA DECIDIR Modificar estilo vida + Adicionar Estatina O que dizem as recomendações? Que não tenham risco hemorrágico, que tenham uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos, e que possam tomar AAS diariamente por pelo menos 10 anos 10

11 O que dizem as recomendações? J Am Coll Cardiol 2017;70: CASO CLÍNICO # 2 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 11

12 Formas de Apresentação da doença coronária # 1 # 3 # 4 # 2 Caso Clinico #2 54 anos, polícia FRCV: dislipidemia, fumador ANTECEDENTES Irrelevantes HISTÓRIA DOENÇA ATUAL Recorre ao centro de saúde por apresentar há 2 horas dor retroesternal, com irradiação para o pescoço, tipo ardência e hipersudorese associada. 12

13 Caso Clinico #2 EXAME OBJECTIVO Pulso rítmico e simétrico PA- 160/70 mmhg FC 80 bpm AC: normal AP: normal Sem sinais de hipervolemia Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA 13

14 Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA SINDROME CORONÁRIO AGUDO COM SUPRA ST (PAREDE ANTERIOR) Caso Clinico #2 QUIZZ ONLINE #3: QUAL A ORIENTAÇÃO RECOMENDADA? 1. Enviar o doente ao Serviço de Urgência 2. Aspirina 250 mg oral e enviar ao Serviço de Urgência 3. Aspirina 250 mg oral e chamar o Aspirina 250 mg oral + Ticagrelor 180 mg + Heparina 5000U EV e chamar o Administrar MONA (Morfina + Oxigénio + Nitrato + Aspirina) 14

15 Ativação da via verde coronária VIAVERDE CORONÁRIA ASPIRINA 250 MG ORAL + TICAGRELOR 180 MG + HEPARINA 5000 U EV Recomendações anti-agregação plaquetária 15

16 Cateterismo Caso Clínico #2 OCLUSÃO DAARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR CORONARIOGRAFIA ESQUERDA Cateterismo Caso Clínico #2 ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO RESULTADO FINAL APÓS ANGIOPLASTIA 16

17 Caso Clinico #2 QUIZZ ONLINE #4: QUAL A TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA RECOMENDADA À DATA DA ALTA? 1. ASPIRINA 150 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 2. ASPIRINA 100 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 3. ASPIRINA 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 4. ASPIRINA 150 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 5. ASPIRINA 100 MG + PRASUGREL 10 MG QUESTÃO 1: QUAL A DURAÇÃO E A DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA? 17

18 Aspirina em Prevenção Secundária EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA REDUZ EM 20 % O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MAJOR E EM 10% A MORTALIDADE TOTAL Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009;373: TERAPÊUTICA CUSTO-EFICAZ: - NUMBER NEEDED TO TREAT: 48 EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA CONTINUA A SER SUBUTILIZADA (46,9%) MMWR Morb Mortality Wkly Rep 2012; 61: Suppl:11-8 Parekh et al. N Engl J Med 2013: 368; 3: 204 A DURAÇÃO DA TOMA DE ASPIRINA DEVERÁ SER PARA TODA A VIDA A INTERRUPÇÃO DE ASPIRINAASSOCIOU-SE A UM AUMENTO DE RISCO DE EVENTOS CV 35% Circulation. 2017;136:

19 O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA NÃO AUMENTA O EFEITO ANTI-TROMBÓTICO Estudo Current-OASIS 7 AAS mg versus AAS mg ALÉM DISSO, UMA DOSE DE ASPIRINA DE MG É CAPAZ DE INIBIR POR COMPLETO A COX-1 N Engl J Med 2010;363: O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA AUMENTA O RISCO HEMORRÁGICO Estudo Current-OASIS 7 AAS mg versus AAS mg N N Engl Engl J Med J Med 2010;363:

20 O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA AUMENTA O RISCO HEMORRÁGICO Meta-análise N = dts Serebruany et al; Am J Cardiol 2005; 95: 1218 Haverá benefício significativo na utilização da Aspirina Gastroresistente As formulações gastroresistentes não reduzem o risco de hemorragia gastrointestinal Kelly etal. Lancet 1996; 348:1413 De Abajo etal. BMC Clin Pharmacol. 2001;1:1 20

21 O que recomendam as guidelines? QUESTÃO 2: QUAL DEVE SER O SEGUNDO ANTI-AGREGANTE PLAQUETÁRIO? Aspirina Vorapaxar Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 21

22 Clopidogrel versus Novos Anti-plaquetários na prática Clínica Início de Acção Lento Risco de Interacções Farmacológicas Efeito Irreversível (7-10 dias) CLOPIDOGREL Pró-fármaco Não Respondedores ao Clopidogrel (até 30% dos doentes) Variabilidade de Resposta Individual INDIVIDUAL Má compliance com medicação Dosagem inadequada Excesso ponderal Clopidogrel (pró-fármaco) INTESTINE Diminuição na absorção intestinal (variabilidade gene ABC B1) Metabolização Hepática (Citocromo P450) LIVER Polimorfismos Genéticos Cit P450 Interacções medicamentosas (IBPs, anti-depressivos, atorvastatina) Mecanismos da Variabilidade Interindividual na resposta ao Clopidogrel ADP Metabolito Activo Receptor P2Y 12 PLATELET Alterações Receptor P2Y 12 Diabetes Mellitus Maior turnover plaquetário R. Fontes-Carvalho, Rev Port Cardiol

23 Novos Anti-plaquetários na prática Clínica Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel versus Ticagrelor Ticagrelor Início de Acção mais rápido Não é Um Pró-Fármaco Menos Interacções Medicamentosas Menor Variabilidade de Resposta Inibição Plaquetária Reversível Recuperação mais rápida da agregação plaquetária 2 x /dia 23

24 Incidência Cumulativa (%) Incidência Cumulativa (%) Incidência Cumulativa (%) Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor Nº em risco Ticagrelor Meses Após Randomização 9, ,628 Eventos Cardiovasculares Ticagrelor Clopidogrel 0 30 Dias P=0.045 HR: 0.88 (95% CI, ) 8,460 12% RRR 8, Meses 6,743 P <0.001 HR: 0.84 (95% CI, ) 5,161 4, Análise NNT: 52 16% RRR Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Ambos os grupos incuíram aspirina. *NNT a um ano. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor 7 Enfarte Miocárdio Morte Cardiovascular P=0.005 Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.84 (95% CI, ) Meses após randomização 16% RRR P=0.001 Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.79 (95% CI, ) Meses após randomização % RRR Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

25 Ticagrelor versus Prasugrel Morte CV, EAM ou AVC Ticagrelor (Estudo PLATO) Todos os SCA Com Pré-tratamento Clopidogrel treated/naive Prasugrel (Estudo TRITON-TIMI 38) SCA para PCI Sem Pré-tratamento Clopidogrel naive O Que recomendam as Guidelines 25

26 QUESTÃO 3: EM QUE DOENTES UTILIZAR INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES Caso Clinico #2 QUIZZ ONLINE #5: NESTE DOENTE RECOMENDARIA A TOMA DE INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES? 1. SIM 2. NÃO 26

27 A quem devo Prescrever Inibidor da Bomba Protões? Bhatt et al. Circulation 2008; 118 A quem Prescrever Inibidor da Bomba Protões Bhatt etal. Circulation 2008;

28 A quem Prescrever Inibidor da Bomba Protões: O que dizem as guidelines? 1 DOS SEGUINTES FACTORES: OU História hemorragia GI Anticoagulação AINEs ou corticoides 2 DOS SEGUINTES FACTORES: > 65 anos Dispepsia DRGE H. pylori Abuso álcool Interações medicamentosas do clopidogrel COM CLOPIDOGREL DEVE SER EVITADO O OMEPRAZOL E O ESOMEPRAZOL INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA CYP 2C19 Fontes-Carvalho R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol May;23(5):

29 QUESTÃO 4: QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTI-AGREGANTE PLAQUETÁRIA Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA RECOMENDADA NESTE DOENTE: 1. 1 MÊS 2. 6 MESES 3. PELO MENOS 12 MESES 4. PELO MENOS 24 MESES 5. DEPENDE DO TIPO DE STENT IMPLANTADO (STENT REVESTIDO OU METÁLICO) DOENTE COM ENFARTE DO MIOCÁRDIO 29

30 Apresentação Caso Clínico #2 PELO MENOS 12 MESES DE ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA EXCEPTO SE MUITO ALTO RISCO HEMORRÁGICO QUESTÃO 5: HAVERÁ BENEFÍCIO EM PROLONGAR A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (> 1 ANO) (PELO MENOS EM ALGUNS SUBGRUPOS DE DOENTES) Hemorragia Isquemia 30

31 ESTUDOS A TESTAR O PROLONGAMENTO DA ANTI-AGRAGAÇÃO DUPLA OBSERVOU-SE REDUÇÃO DOS EVENTOS ISQUÉMICOS NO SUBGRUPO DE DOENTES COM ENFARTE DO MIOCÁRDIO PRÉVIO HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? EVENTOS CARDIOVASCULARES (ENSAIO CLÍNICO DAPT) 31

32 HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? RISCO DE HEMORRAGIAS (ENSAIO CLÍNICO DAPT) HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? MORTALIDADE TOTAL 32

33 PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR ESTUDO PEGASUS-TIMI 54 EVENTOS CARDIOVASCULARES 33

34 PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR ESTUDO PEGASUS-TIMI 54 EVENTOS HEMORRÁGICOS PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA Alexopoulos, D. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(11):

35 PROLONGAMENTO DA TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA DUPLA: NA PRÁTICA CLÍNICA COMO SEPARAR O RISCO ISQUÉMICO DO RISCO HEMORRÁGICO European Heart Journal (2016) 37, HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? CRITÉRIOS CLÍNICOS DE RISCO HEMORRÁGICO ACRESCIDO CRITÉRIOS CLÍNICOS DE RISCO ISQUÉMICO ACRESCIDO História prévia de Hemorragia Anemia Hipocoagulação oral Sexo feminino Idade avançada Baixo peso Doença renal crónica AINES ou corticosteróides Enfarte do miocárdio alto risco Eventos isquémicos recorrentes Diabetes Doença renal crónica Doença vascular periférica Doença coronária multivaso/complexa Tipo stents (vários stents; stents longos; bifurcações; stents pequeno diâmetro) Stents de 1ª geração 35

36 Tratamento Médico do Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: NESTE DOENTE ESTARIA RECOMENDADO PROLONGAR A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA? 1. NÃO 2. SIM Utilização do DAPT Score para decidir a necessidade de prolongar a terapêutica Anti-plaquetária dupla SCORE DAPT = 3 Se SCORE DAPT > 2: NNT = 34 NNH=

37 Tratamento Médico do Caso Clínico #2 Cessação Tabágica Dieta e Alteração do Estilo de Vida Exercício Físico MEDICAÇÃO PARA MELHORAR PROGNÓSTICO Aspirina100 mg Ticagrelor 90 md, 2id IECA MEDICAÇÃO PARA MELHORAR SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA Nitrato SOS (Curta-duração) Não necessita de Outros Anti-Isquémicos BLOQ-BETA ESTATINA ALTA INTENSIDADE Caso Clínico: Terapêutica ANTI-PLAQUETÁRIA Nosso Doente Caso #2 AAS 100 mg (indefinidamente) TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA DUPLA (AAS 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA) PODE HAVER BENEFÍCIO EM PROLONGAR TERAPÊUTICA DUPLA (DAPT SCORE = 3) EVITAR A INTERRUPÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (exemplo: tratamento dentário) NÃO É OBRIGATÓRIO INIBIDOR DABOMBA DE PROTÕES (não tem factores que aumentem risco hemorrágico) 37

38 O que dizem as Guidelines 2017 de Anti-agregação Plaquetária Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0, 1 48 O que dizem as guidelines sobre o prolongamento da terapêutica Anti-plaquetária dupla 38

39 CASO CLÍNICO # 3 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL Caso Clinico #3 78 anos, sexo feminino, reformada FRCV: dislipidemia, diabetes ANTECEDENTES Úlcera gastrointestinal há 5 anos Patologia osteoarticular Doença renal crónica (clearance creatinina 42 ml/min) HISTÓRIA DOENÇA ATUAL Episódios de dor epigástrica, tipo ardência, que ocorriam com esforços de moderada intensidade desde há 1 ano Fez cintigrafia perfusão do miocárdio que mostrou isquemia extensa na parede anterior 39

40 Caso Clinico #3 Cateterismo cardíaco Coronariografia esquerda Caso Clínico #3 QUIZZ ONLINE: A DOENTE FEZ ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE 2 STENTS REVESTIDOS (3ª GERAÇÃO) EM JANEIRO DE ESTÁ MEDICADA COM ASPIRINA 100 MG + CLOPIDOGREL 75 MG. VEM A CONSULTA DE ROTINA: 1. MANTER A ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA PELO MENOS UM ANO 2. MANTER A ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA > 1 ANO 3. SUSPENDER O CLOPIDOGREL E MANTER ASPIRINA 4. SUSPENDER A ASPIRINA E MANTER O CLOPIDOGREL 40

41 Caso Clínico #3 QUIZZ ONLINE: Qual seria a duração recomendada de anti-agregação dupla nesta doente: 1. 1 MÊS 2. 3 MESES 3. 6 MESES MESES 5. > 12 MESES Tipos de Stents Utilizados na Angioplastia Coronária Stent Metálico Stent Revestido por Fármaco N Engl J Med 2013; 368:

42 Tipos de Stents Utilizados na Angioplastia Coronária N Engl J Med 2013; 368: Duração da Anti-agregação Plaquetária Dupla Na doença coronária estável Doente após Enfarte (com ou sem colocação de Stent) Pelo menos 12 Meses Stent Metálico Mínimo 1 Mês Doente Electivo (angina Estável) Stent Revestido 3-6 Meses Depende do sub-tipo de stent 42

43 Duração da Anti-agregação Plaquetária Dupla O que dizem as guidelines: MENSAGENS FINAIS 43

44 1. ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA PODE SER USADA EM DOENTES DE MUITO ALTO RISCO CV E BAIXO RISCO HEMORRÁGICO 2. A DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA É DE MG 3. EM DOENTES APÓS ENFARTE DO MIOCÁRDIO, ESTÁ RECOMENDADO ASPIRINA 100 MG + TICAGRELOR 90 MG (2X/DIA) DURANTE UM ANO NA MAIORIA DOS DOENTES 4. A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA DUPLA DEVE SER INDIVIDUALIZADA DE ACORDO COM O RISCO ISQUÉMICO E HEMORRÁGICO DO DOENTE 5. ESTÁ RECOMENDADO A ADMINISTRAÇÃO PROFILÁTICA DE INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES EM DOENTES DE RISCO HEMORRÁGICO ACRESCIDO 6. EM DOENTES COM DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL QUE FIZERAM ANGIOPLASTIA COM STENT, A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA É DE 3-6 MESES ESTADO DA ARTE DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto 44