Terapia Antiplaquetária Dupla na DAC Até quando? Dr. Luis Felipe Miranda

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1 Terapia Antiplaquetária Dupla na DAC Até quando? Dr. Luis Felipe Miranda

2 Incidência de eventos Mortalidade Cumulativa (%) Racional Mediana Tempo até ICP PCI-CURE Morte CV ou IM Placebo + Aspirin (n=1345) DTAP 31% RRR 12.6% 1 - Prevenir trombose de stent (0,5% a 2%) 8.8% Registro GRACE Mortalidade depressão ST elevação ST 2 - Prevenir eventos Clopidogrel aterotrombóticos + Aspirina em outros pontos (n=1313) da árvore coronariana nenhuma P= Dias de Follow-up Dias da Admissão Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358: Fox KAA, et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5: Tang EW, et al. Am Heart J. 2007;153:29 35.

3 Incidência cumulativa de ECAM (%) Origem dos eventos recorrentes após SCA tratada com ICP PROSPECT: Follow up 3 anos (n=697) Todos os eventos 20.4% Relacionados à artéria culpada 12.9% Relacionados a novas lesões 11.6% Eventos indeterminados 2.7% Tempo após ICP (anos) Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:

4 DTAP por 1 ano após SCA Background CURE: Stent em apenas 80%, todos convencionais PLATO: 19% Stents farmacológicos (1 geração) TRITON: 40% Stents farmacológicos (1 geração)

5 Recomendações das Diretrizes DTAP J Am Coll Cardiol 2015;66:832 47

6 MARCOS NO MANEJO DAS SCA Antitrombínicos Heparina HBPM Bivalirudina Fondaparinux Rivaroxaban Antiplaquetários Aspirina Estratégia Inibidores GP IIb/IIIa Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor conservadora Invasiva precoce PRISM-PLUS REPLACE 2 CURE ICTUS TRITON PLATO PURSUIT ESSENCE TACTICS TIMI-18 OASIS-5 SYNERGY ISAR-REACT 2 ACUITY ATLAS ICP ~ 5% stents ~85% stents Stents farmacológicos Stents absorvíveis Risco hemorrágico Risco isquêmico

7 É seguro encurtar o tempo de utilização da DTAP?

8 Estudos de DTAP por períodos mais curtos Estudo Ano N Desenho SCA (%) 1 DES (%) 2 DES (%) ISAR-SAFE m x 12m ITALIC m x 12m SECURITY m x 12m OPTIMIZE m x 12m PRODIGY m x 24m RESET m x 12m EXCELLENT m x 12m Não inferioridade no desfecho primário foi obtido por todos os estudos, independente do tipo de stent, indicação clínica ou duração da DTAP.

9 Estudos de curta duração ECCAM P= NS

10 Estudos de curta duração Sangramento P= NS P= 0.004

11 Há vantagem em prolongar o tempo de exposição à DTAP?

12 Estudos de DTAP por períodos mais longos Estudo Ano Desenho SCA (%) 1 DES (%) Tienopiridínico DES LATE m x 24m Clopidogrel 100% ARCTIC interruption m x 24m Clopidogrel 91,5% Prasugrel 8,5% DAPT m x 30m Clopidogrel 65,3% Prasugrel 34,7%

13 DAPT Randomização Suspensão da droga do estudo Período observacional de 12 meses: Necessário AAS + Tienopiridínico Tienopiridínico + Aspirina Placebo + Aspirina Período observacional de 3 meses: Mantido AAS sem Tienopiridínico Meses após implante de stent índice Excluídos pacientes em uso de anticoagulantes orais e com expectativa de vida < 3 anos Randomizados pacientes livres de infarto, AVC, nova revascularização e sangramento moderado a severo e aderentes à terapia com Tienopiridínico Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6):

14 Morte, Infarto, AVC DAPT 10% 8% Tienopiridínico Placebo ECCAM Meses: HR 0.71 ( ) 4.3% vs. 5.9% P< % 4% 2% 0% # Em Risco Meses Suspensão da droga do estudo Tienopridinico Placebo Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6):

15 Infarto do miocárdio DAPT 10% Tienopiridínico Placebo Infarto do miocárdio 8% 6% Meses: HR 0.47 ( ) 2.1% vs. 4.1% P< % 2% 0% # Em Risco Meses Suspensão da droga do estudo Tienopiridinico Placebo Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6):

16 Trombose de stent DAPT Trombose de stent 10% Tienopiridínico Placebo 8% 6% 4% Meses: HR 0.29 ( ) 0.4% vs. 1.4% P< % 0% # Em Risco Meses Suspensão da droga do estudo Tienopiridinico Placebo Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6):

17 Incidência (%) 3.5% DAPT Sangramento moderado a severo 3.0% < % < % 2.5% 2.6% 2.0% 1.5% 1.6% 1.7% % 1.5% 1.0% 0.5% 1.0% % 0.6% % Moderado ou Severo 0.1%0.1% Moderado Severo BARC Tipo 2 BARC Tipo 3 BARC Tipo 5 Tienopiridínico (N=4710) Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6): Placebo (N=4649) 20

18 Mortalidade global DAPT Mortalidade global 10% Tienopiridínico Placebo 8% 6% 4% Meses: HR 1.36 ( ) 2.0% vs. 1.5% P= Meses: HR 1.36 ( ) 2.3% vs. 1.8% P=0.04 2% 0% # Em Risco Meses Suspensão da droga do estudo Thienopyridine Placebo Mauri, Kereiakes et al AHJ 2010; 160(6):

19 Limitações dos estudos Carecem de poder estatístico para detectar diferenças nos desfechos duros, inclusive os desfechos compostos primários, o que impede conclusões definitivas (problemas de desenho, lenta randomização, interrupção prematura na captação, taxa de eventos menor que a esperada). Com exceção de 1 estudo todos os outros foram abertos, acrescentando potencial viés do observador. Uma proporção não desprezível de pacientes alocados para DTAP curta mantiveram os 2 antiplaquetários durante todo o follow up. A maioria dos estudos estabeleceu follow up de 1 ano o que pode ser pouco tempo para avaliar eventos tardios. A margem de não inferioridade utilizada em vários desses estudos foi excessivamente ampla. Novos antiplaquetários foram pouco utilizados. Pacientes de alto risco foram excluídos desses estudos o que por si só já limita a extrapolação para pacientes de maior risco isquêmico e hemorrágico.

20 Mortalidade e Infarto BMJ 2015;350:h1618

21 Trombose de stent BMJ 2015;350:h1618

22 Sangramento Maior BMJ 2015;350:h1618

23 DTAP extendida e mortalidade Metanálise Mortalidade Global Elmariah S. Lancet, 385; 9970, p

24 DTAP extendida e mortalidade Metanálise Mortalidade cardiovascular Mortalidade não cardiovascular Elmariah S. Lancet, 385; 9970, p

25 Subgrupos SCA IM prévio Stents de nova geração

27 (%) Trombose de stent e apresentação de DAC Registro ADAPT-DES Trombose de stent definitiva ou provável em 30d (n=39) 1,6 3x 1,6 1,2 0,8 0,68 0,42 0,56 0,4 0,22 0 DAC estável SCA AI IAMSSST IAMCSST Stone et al, TCT 2011 and Lancet 2013

29 Taxa de evento (%) 10 N=1,989 CHARISMA Sem Infarto prévio 8 6 Placebo + AAS Clopidogrel + AAS 6.3% 5.7% HR=1.103 (95% CI ( ]) P= Meses Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

30 Taxa de evento (%) N=3,846 Placebo + AAS CHARISMA Infarto prévio Clopidogrel + AAS 8.3% 6.6% HR=0.774 (95% CI [ ]) P= Meses Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

31 Incidência cumulativa de eventos (%) PEGASUS N = Média de follow-up 33 meses Morte CV, IM ou AVC Placebo(9.0%) Ticagrelor 90(7.8%) Ticagrelor 60(7.8%) Ticagrelor 90 mg HR 0.85 (95% CI ) P=0.008 Ticagrelor 60 mg HR 0.84 (95% CI ) P= Meses

32 Incidência cumulativa em 3 anos (%) PEGASUS Sangramento 5 4 Ticag 90: HR 2.69( ) Ticag 60: HR 2.32( ) P<0.001 Ticagrelor 90 mg Ticagrelor 60 mg Placebo P< P=NS P=NS P=NS TIMI Maior TIMI Menor Fatal ou HIC HIC Fatal

34 Comparação entre os stents Metanálise Circ Cardiovasc Interv Volume 7(1):49-61 February 18, 2014

38 Estudo ZEUS Desenho ICP com stent em pacientes preenchendo pelo menos 1 critério: Alto risco hemorrágico Necessidade de ACO Sangramento relevante prévio Idade > 80a Diátese hemorrágica Anemia (Hb<10 gr/dl) Necessidade de AINE ou esteróides Alto risco trombótico Intolerância a AAS Intolerância a qualquer P2Y 12 Cirurgia planejada < 1 ano Câncer-expectativa de vida > 1 ano Diátese Pró-trombótica Baixo risco de reestenose Stent planejado 3.0 mm, excluido TCE e enxerto de safena 1,606 pac, 20 centros em Itália, Suíça, Portugal e Hungria de Junho 2011 a Setembro 2012 Stent Endeavor Sprint Zotarolimus Stent convencional Haste fina Duração personalizada da DTAP, i.e. ajustada de acordo com o perfil de risco do paciente e não pelo tipo de stent Am Heart J Nov;166(5):831-8

39 Estudo ZEUS Desenho ICP com stent em pacientes preenchendo pelo menos 1 critério: Alto risco hemorrágico Necessidade de ACO Sangramento relevante prévio Idade > 80a Diátese hemorrágica Anemia (Hb<10 gr/dl) Necessidade de AINE ou esteróides Alto risco trombótico Intolerância a AAS Intolerância a qualquer P2Y 12 Cirurgia planejada < 1 ano Câncer-expectativa de vida > 1 ano Diátese Pró-trombótica Baixo risco de reestenose Stent planejado 3.0 mm, excluido TCE e enxerto de safena DTAP: 30 dias DTAP: Nenhuma se intolerância a AAS/in. P2Y 12 Até a cirurgia se planejada 6 meses nos outros DTAP: DAC estável 30 dias SCA 6 meses Am Heart J Nov;166(5):831-8

40 Estudo ZEUS 25.0 ECAM 10.0 Infarto BMS 22.1% 17.5% BMS 8.1% E-ZES E-ZES 2.9% HR: 0.76 ( ), P= HR: 0.35 ( ), P< BMS 4.1% Trombose de stent definitiva ou provável % E-ZES 2.0% Am Heart J Nov;166(5): HR: 0.48 ( ), P=

41 (%) Estudo ZEUS Sangramento ,1 6,6 E-ZES BMS P= NS para todas as comparações Escala BARC 3, ,2 2,2 2,4 1 0,5 0,9 0 Type Tipo 5,3,2 2 Tipo Type 5 Type Tipo 3 Tipo Type 2 Am Heart J Nov;166(5):831-8

42 Medicina é a combinação de ciência e arte. A ciência repousa nos dados oriundos de estudos clínicos randomizados e estudos observacionais, elucidando incidência, fatores de risco, prognóstico e tratamento para uma determinada condição médica. A arte está na habilidade do médico de sintetizar o conhecimento e transformá-lo na melhor estratégia para cada paciente individualmente.

43 Pacientes Escore DAPT Variável Características do paciente Idade <75-1 < 65 0 Diabetes Mellitus 1 Tabagismo corrente 1 IAM ou ICP prévios 1 ICC ou FEVE < 30% 2 Características do procedimento Apresentação com IAM 1 ICP de safena 2 Diâmetro do stent < 3mm 1 Pontos Distribuição do escore entre todos os pacientes do estudo DAPT 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Escore DAPT

44 DTAP x Placebo Escore < 2 (baixo) IM ou Trombose de stent Morte, IM ou AVC 10% DTAP Placebo 10% DTAP Placebo 8% 8% 6% 6% 4% 1.7% vs. 2.3% P=0.07 4% 3.7% vs. 3.8% P=0.73 2% 2% 0% Meses 0% Meses 10% 8% DTAP Placebo Sangramento GUSTO Moderado a severo 6% 4% 2% 3.0% vs. 1.4% P< % Meses

45 DTAP x Placebo Escore 2 (alto) IM ou Trombose de stent Morte, IM ou AVC 10% 8% DTAP Placebo 10% 8% DTAP Placebo 6% 4% 2.7% vs. 5.7% P< % 4% 4.9% vs. 7.6% P< % 2% 0% Meses 0% Meses 10% 8% DTAP Placebo Sangramento GUSTO Moderado a severo 6% 4% 2% 1.8% vs. 1.4% P=0.26 0% Meses

46 Relação Risco x Benefício da DTAP extendida?

47 Obrigado