RICARDO FONTES-CARVALHO MD, PhD, FESC, FACC NOVOS DADOS DA ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA APÓS ENFARTE DO MIOCÁRDIO
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1 GUIA PRÁTICO PARA A UTILIZAÇÃO DE ANTI-PLAQUETÁRIOS NA PATOLOGIA CARDIOVASCULAR RICARDO FONTES-CARVALHO MD, PhD, FESC, FACC - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto Resumo 1. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NOVOS DADOS DA ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA APÓS ENFARTE DO MIOCÁRDIO OPÇÕES DE TRATAMENTO (CLOPIDOGREL, TICAGRELOR, PRASUGREL) DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DUPLA CUIDADOS NO SEGUIMENTO DO DOENTE 3. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL 4. ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NO DOENTE HIPOCOAGULADO 1
2 Ensaios clínicos de anti-agregação plaquetária Valgimigli M et al. European Heart Journal 2017; 0, 1 48 GUIDELINES ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA Valgimigli M et al. European Heart Journal 2017; 0,
3 A TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA VARIA DE ACORDO COM A FASE DA DOENÇA CORONÁRIA E DE ACORDO COM O RISCO DO DOENTE (ISQUÉMICO E HEMORRÁGICO) TERAPÊUTICA INDIVIDUALIZADA Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture ASSINTOMÁTICO ANGINA ESTÁVEL SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA CASO CLÍNICO # 1 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 3
4 Caso Clinico #1 Homem, 66 Anos FRCV (conhecidos): não tinha TA: 159/88 mmhg (média de 3 medições); FC: 85 bpm Excesso peso: IMC - 28,4 Kg/m 2 Perímetro abdominal: 89 cm Analiticamente: Dislipidemia: Col:198; HDL: 38; TG: 154; LDL: 130 mg/dl. Glicose: 109 mg/dl. MOTIVO DA CONSULTA: Assintomático. Vem à consulta porque tinha medido a PA na farmácia e estava elevada. Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #1: EM RELAÇÃO A ESTE DOENTE, RECOMENDARIA A TOMA DE ASPIRINA? 1. NÃO BENEFICIA, PORQUE ESTÁ EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. NÃO BENEFICIA, APÓS BALANÇO DOS RISCOS/BENEFÍCIOS 3. BENEFICIA, PORQUE TEM UM RISCO CV GLOBAL MUITO ELEVADO 4. BENEFICIA, PORQUE MAL NÃO LHE FAZ 5. PRECISO DE MAIS EXAMES PARA DECIDIR Caso clínico adaptado da prática clínica diária 4
5 Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #2: QUAL O RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL DESTE DOENTE: 1. RISCO CV BAIXO 2. RISCO CV MODERADO 3. RISCO CV ELEVADO 4. RISCO CV MUITO ELEVADO 5. NÃO FAÇO IDEIA, PORQUE NÃO SOU BRUXO Caso clínico adaptado da prática clínica diária Importância de Avaliação do Risco Cardiovascular Global Risco CV aos 10 Anos: 7% Alto Risco Cardiovascular 5
6 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA Hemorragia Isquemia ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA RECOMENDAÇÕES ATÉ J Am Coll Cardiol 2014;64:
7 ASPIRINA E RISCO DE CANCRO QUIMIOPROFILAXIA A evidencia do efeito profilático a longo prazo da aspirina em baixa dose relativamente ao cancro é maior para: Longa duração (> 5 anos) Cancro gastrointestinal (sobretudo Colo-rectal) Administração diária regular AAS em baixa dose 75 mg (doses superiores não são mais eficazes) Limitação: os resultados são baseados em estudos de vários tipos mas a maioria em grupos de estudos post hoc Hollestein LM et al. Int J Cancer 2014 QUAIS AS ÚLTIMAS EVIDÊNCIAS SOBRE A ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA EM 2018? 7
8 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NOVOS ENSAIOS CLÍNICOS DE 2018 DIABETES IDOSO RISCO CARDIOVASCULAR MODERADO ENSAIO CLÍNICO ASCEND ENSAIO CLÍNICO ASPREE ENSAIO CLÍNICO ARRIVE ASCEND investigators. N Engl J Med 2018 Mcneil ET AL. N Engl J Med 2018; 379: Gaziano et al. Lancet. 2018;392: ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NA DIABETES RESUMO participantes com DM2, sem doença CV prévia AAS 100 mg vs placebo Seguimento durante 7.4 anos Avaliação de eventos isquémicos e hemorrágicos Financiado pela British Heart Foundation ASCEND investigators. N Engl J Med 2018, in press 8
9 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NA DIABETES -12 % EVENTOS CARDIOVASCULARES ASCEND investigators. N Engl J Med 2018, in press ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NA DIABETES REDUÇÃO DE EVENTOS CV APENAS À CUSTA DE MENOS AIT +29 % HEMORRAGIA MAJOR ASCEND investigators. N Engl J Med 2018, in press 9
10 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NA DIABETES SEM REDUÇÃO DO RISCO DE NEOPLASIAS (ANÁLISE INTERINA DADOS PROVISÓRIOS) ASCEND investigators. N Engl J Med 2018, in press ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO RISCO MODERADO RESUMO participantes sem doença CV prévia Inclusão: homens > 55 anos e mulheres >65 anos com risco CV moderado Seguimento durante 5 anos Avaliação de eventos isquémicos e hemorrágicos Financiado pela Bayer Gaziano et al. Lancet. 2018;392:
11 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO RISCO MODERADO SEM REDUÇÃO DO RISCO DE EVENTOSCARDIOVASCULARES Gaziano et al. Lancet. 2018;392: ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO RISCO MODERADO AUMENTO DO RISCO DE HEMORRAGIA GI Gaziano et al. Lancet. 2018;392:
12 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO RESUMO participantes Inclusão: idosos > 70 anos, sem doença CV prévia Seguimento durante 4.7 anos Endpoints: Morte, demência, eventos CV e eventos hemorrágicos Mcneil ET AL. N Engl J Med 2018; 379: ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO SEM REDUÇÃO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Mcneil ET AL. N Engl J Med 2018; 379:
13 ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO +38% RISCO DE HEMORRAGIA MAJOR Mcneil ET AL. N Engl J Med 2018; 379: ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO AUMENTO DO RISCO DE MORTALIDADE, QUE ESTEVE RELACIONADA SOBRETUDO COM MORTALIDADE ASSOCIADA AO CANCRO Mcneil ET AL. N Engl J Med 2018; 379:
14 Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #1: EM RELAÇÃO A ESTE DOENTE, RECOMENDARIA A TOMA DE ASPIRINA? 1. NÃO BENEFICIA, PORQUE ESTÁ EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. NÃO BENEFICIA, APÓS BALANÇO DOS RISCOS/BENEFÍCIOS 3. SIM, PORQUE TEM UM RISCO CV GLOBAL ELEVADO 4. SIM, PORQUE MAL NÃO LHE FAZ 5. PRECISO DE MAIS EXAMES PARA DECIDIR NÃO BENEFICIA ASPIRINA + MODIFICAR ESTILO VIDA + ADICIONAR ESTATINA Caso clínico adaptado da prática clínica diária ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 14
15 FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA CORONÁRIA # 1 # 3 # 4 # 2 Caso Clinico #2 54 anos, polícia FRCV: dislipidemia, fumador ANTECEDENTES Irrelevantes HISTÓRIA DOENÇA ATUAL Recorre ao centro de saúde por apresentar há 2 horas dor retroesternal, com irradiação para o pescoço, tipo ardência e hipersudorese associada. Caso clínico adaptado da prática clínica diária 15
16 Caso Clinico #2 EXAME OBJECTIVO Pulso rítmico e simétrico PA- 160/70 mmhg FC 80 bpm AC: normal AP: normal Sem sinais de hipervolemia Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA Caso clínico adaptado da prática clínica diária 16
17 Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA SINDROME CORONÁRIO AGUDO COM SUPRA ST (PAREDE ANTERIOR) Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clinico #2 QUIZZ ONLINE #3: QUAL A ORIENTAÇÃO RECOMENDADA? 1. Enviar o doente ao Serviço de Urgência 2. Aspirina 250 mg oral e enviar ao Serviço de Urgência 3. Aspirina 250 mg oral e chamar o Aspirina 250 mg oral + Ticagrelor 180 mg + Heparina 5000U EV e chamar o Administrar MONA (Morfina + Oxigénio + Nitrato + Aspirina) Caso clínico adaptado da prática clínica diária 17
18 Ativação da via verde coronária VIA VERDE CORONÁRIA ASPIRINA 250 MG ORAL + TICAGRELOR 180 MG + HEPARINA 5000 U EV RECOMENDAÇÕES ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NA FASE AGUDA 18
19 Cateterismo Caso Clínico #2 OCLUSÃO DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR CORONARIOGRAFIA ESQUERDA Caso clínico adaptado da prática clínica diária Cateterismo Caso Clínico #2 ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO RESULTADO FINAL APÓS ANGIOPLASTIA Caso clínico adaptado da prática clínica diária 19
20 Caso Clinico #2 QUIZZ ONLINE #4: QUAL A TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA RECOMENDADA À DATA DA ALTA? 1. ASPIRINA 150 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 2. ASPIRINA 100 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 3. ASPIRINA 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 4. ASPIRINA 150 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 5. ASPIRINA 100 MG + PRASUGREL 10 MG Caso clínico adaptado da prática clínica diária Clopidogrel versus Novos Anti-plaquetários na prática Clínica Início de Acção Lento Risco de Interacções Farmacológicas Efeito Irreversível (7-10 dias) CLOPIDOGREL Pró-fármaco Não Respondedores ao Clopidogrel (até 30% dos doentes) Variabilidade de Resposta Individual 20
21 INDIVIDUAL Má compliance com medicação Dosagem inadequada Excesso ponderal Clopidogrel (pró-fármaco) INTESTINE Diminuição na absorção intestinal (variabilidade gene ABC B1) Metabolização Hepática (Citocromo P450) LIVER Polimorfismos Genéticos Cit P450 Interacções medicamentosas (IBPs, anti-depressivos, atorvastatina) Mecanismos da Variabilidade Interindividual na resposta ao Clopidogrel ADP Metabolito Activo Receptor P2Y 12 PLATELET Alterações Receptor P2Y 12 Diabetes Mellitus Maior turnover plaquetário R. Fontes-Carvalho, Rev Port Cardiol 2010 Novos Anti-plaquetários na prática Clínica Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 21
22 Incidência Cumulativa (%) Clopidogrel versus Ticagrelor TICAGRELOR INÍCIO DE ACÇÃO MAIS RÁPIDO NÃO É UM PRÓ-FÁRMACO MENOS INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS MENOR VARIABILIDADE DE RESPOSTA INIBIÇÃO PLAQUETÁRIA REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 2 X /DIA Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor Nº em risco Ticagrelor , Meses Após Randomização 8,628 Eventos Cardiovasculares Ticagrelor Clopidogrel 0 30 Dias P=0.045 HR: 0.88 (95% CI, ) 8,460 12% RRR 8, Meses 6,743 P <0.001 HR: 0.84 (95% CI, ) 5,161 4, Análise NNT: 52 16% RRR Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Ambos os grupos incuíram aspirina. *NNT a um ano. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:
23 Incidência Cumulativa (%) Incidência Cumulativa (%) Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor Enfarte Miocárdio Morte Cardiovascular P=0.005 Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.84 (95% CI, ) 16% RRR P=0.001 Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.79 (95% CI, ) % RRR Meses após randomização Meses após randomização Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Ticagrelor versus Prasugrel Morte CV, EAM ou AVC Ticagrelor (Estudo PLATO) Todos os SCA Com Pré-tratamento Clopidogrel treated/naive Prasugrel (Estudo TRITON-TIMI 38) SCA para PCI Sem Pré-tratamento Clopidogrel naive 23
24 O QUE RECOMENDAM AS GUIDELINES? DÚVIDAS FREQUENTES ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA #1 QUAL A DURAÇÃO E A DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA? #2 HÁ BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO DAS FORMULAÇÕES GASTRORESISTENTES? #3 QUEM NECESSITA DE TOMAR INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES? #4 COMO PROCEDER EM CASO DE NECESSIDADE DE CIRURGIA? #5 QUAL A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA? 24
25 #1 DURAÇÃO E DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA REDUZ EM 20 % O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MAJOR E EM 10% A MORTALIDADE TOTAL Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009;373: TERAPÊUTICA CUSTO-EFICAZ: - NUMBER NEEDED TO TREAT: 48 EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA CONTINUA A SER SUBUTILIZADA (46,9%) MMWR Morb Mortality Wkly Rep 2012; 61: Suppl:11-8 Parekh et al. N Engl J Med 2013: 368; 3: 204 A DURAÇÃO DA TOMA DE ASPIRINA DEVERÁ SER PARA TODA A VIDA A INTERRUPÇÃO DE ASPIRINA ASSOCIOU-SE A UM AUMENTO DE RISCO DE EVENTOS CV 35% Circulation. 2017;136:
26 O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA NÃO AUMENTA O EFEITO ANTI-TROMBÓTICO Estudo Current-OASIS 7 AAS mg versus AAS mg N Engl J Med 2010;363: O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA AUMENTA O RISCO HEMORRÁGICO Estudo Current-OASIS 7 AAS mg versus AAS mg N N Engl Engl J Med J Med 2010;363:
27 O AUMENTO DA DOSE DE ASPIRINA AUMENTA O RISCO HEMORRÁGICO Meta-análise N = dts Serebruany et al; Am J Cardiol 2005; 95: 1218 #2 HÁ BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO DAS FORMULAÇÕES GASTRO-RESISTENTES As formulações gastroresistentes não reduzem o risco de hemorragia gastrointestinal Kelly et al. Lancet 1996; 348:1413 De Abajo et al. BMC Clin Pharmacol. 2001;1:1 27
28 O QUE RECOMENDAM AS GUIDELINES QUANTO À DURAÇÃO E DOSE DE ASPIRINA? DÚVIDAS FREQUENTES ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA #1 QUAL A DURAÇÃO E A DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA? #2 HÁ BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO DAS FORMULAÇÕES GASTRORESISTENTES? #3 QUEM NECESSITA DE TOMAR INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES? #4 COMO PROCEDER EM CASO DE NECESSIDADE DE CIRURGIA? #5 QUAL A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA? 28
29 CASO CLÍNICO #2 QUIZZ ONLINE #5: NESTE DOENTE RECOMENDARIA A TOMA DE INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES? 1. SIM 2. NÃO Caso clínico adaptado da prática clínica diária #3 A QUEM DEVO PRESCREVER INIBIDOR DA BOMBA PROTÕES? 1 DOS SEGUINTES FACTORES (MAJOR): OU História hemorragia GI Anticoagulação simultânea AINEs ou corticoides 2 DOS SEGUINTES FACTORES (MINOR): > 65 anos Dispepsia DRGE H. pylori Abuso álcool 29
30 EVITAR A TOMA SIMULTÂNEA DE CLOPIDOGREL COM OMEPRAZOL Fontes-Carvalho et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 23: E SE O DOENTE NECESSITA DE CIRURGIA? 30
31 A DECISÃO DEVE SER INDIVIDUALIZADA E DEPENDE TO RISCO ISQUEMICO, HEMORRÁGICO E DO TIPO DE CIRURGIA APP STENT AND SURGERY Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0, 1 48 APP STENT AND SURGERY Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0,
32 TIMING DE INTERRUPÇÃO DA TERAPEUTICA Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0, 1 48 QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTI-AGREGANTE PLAQUETÁRIA 32
33 Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA RECOMENDADA NESTE DOENTE: 1. 1 MÊS 2. 6 MESES 3. PELO MENOS 12 MESES 4. PELO MENOS 24 MESES 5. DEPENDE DO TIPO DE STENT IMPLANTADO (STENT REVESTIDO OU METÁLICO) DOENTE COM ENFARTE DO MIOCÁRDIO Caso clínico adaptado da prática clínica diária O QUE DIZEM AS GUIDELINES? PELO MENOS 12 MESES DE ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA EXCEPTO SE MUITO ALTO RISCO HEMORRÁGICO 33
34 HAVERÁ BENEFÍCIO EM PROLONGAR A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (> 1 ANO) (PELO MENOS EM ALGUNS SUBGRUPOS DE DOENTES) Hemorragia Isquemia OPÇÕES DE PROLONGAMENTO DA ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA > 12 #1 STOP ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA (12 MESES) #2 CLOPIDOGREL 75 MG 3 OPÇÕES #3 TICAGRELOR 60 MG, 2X/DIA ENFARTE DO MIOCÁRDIO MANTÉM AAS 100 MG (INDEFINIDAMENTE) 34
35 ESTUDOS A TESTAR O PROLONGAMENTO DA ANTI-AGRAGAÇÃO DUPLA OBSERVOU-SE REDUÇÃO DOS EVENTOS ISQUÉMICOS NO SUBGRUPO DE DOENTES COM ENFARTE DO MIOCÁRDIO PRÉVIO HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? EVENTOS CARDIOVASCULARES (ENSAIO CLÍNICO DAPT) 35
36 HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? RISCO DE HEMORRAGIAS (ENSAIO CLÍNICO DAPT) HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? MORTALIDADE TOTAL 36
37 PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR ESTUDO PEGASUS-TIMI 54 EVENTOS CARDIOVASCULARES 37
38 PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA COM TICAGRELOR ESTUDO PEGASUS-TIMI 54 EVENTOS HEMORRÁGICOS RECOMENDAÇÕES PARA O PROLONGAMENTO DA TERAPÊUTICA DUPLA Alexopoulos, D. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(11):
39 PROLONGAMENTO DA TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA DUPLA: NA PRÁTICA CLÍNICA COMO SEPARAR O RISCO ISQUÉMICO DO RISCO HEMORRÁGICO European Heart Journal (2016) 37, HAVERÁ BENEFÍCIO DO PROLONGAMENTO DA TERAPEUTICA DUPLA? CRITÉRIOS CLÍNICOS DE RISCO HEMORRÁGICO ACRESCIDO CRITÉRIOS CLÍNICOS DE RISCO ISQUÉMICO ACRESCIDO História prévia de Hemorragia Anemia Hipocoagulação oral Sexo feminino Idade avançada Baixo peso Doença renal crónica AINES ou corticosteróides Enfarte do miocárdio alto risco Eventos isquémicos recorrentes Diabetes Doença renal crónica Doença vascular periférica Doença coronária multivaso/complexa Tipo stents (vários stents; stents longos; bifurcações; stents pequeno diâmetro) Stents de 1ª geração 39
40 Tratamento Médico do Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: NESTE DOENTE ESTARIA RECOMENDADO PROLONGAR A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA? 1. NÃO 2. SIM Caso clínico adaptado da prática clínica diária Utilização do DAPT Score para decidir a necessidade de prolongar a terapêutica Anti-plaquetária dupla SCORE DAPT =
41 Tratamento Médico do Caso Clínico #2 Cessação Tabágica Dieta e Alteração do Estilo de Vida Exercício Físico MEDICAÇÃO PARA MELHORAR PROGNÓSTICO Aspirina100 mg Ticagrelor 90 md, 2id IECA MEDICAÇÃO PARA MELHORAR SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA Nitrato SOS (Curta-duração) Não necessita de Outros Anti-Isquémicos BLOQ-BETA ESTATINA ALTA INTENSIDADE Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clínico: Terapêutica ANTI-PLAQUETÁRIA Nosso Doente Caso #2 AAS 100 mg (indefinidamente) TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA DUPLA (AAS 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA) PODE HAVER BENEFÍCIO EM PROLONGAR TERAPÊUTICA DUPLA (DAPT SCORE = 3) EVITAR A INTERRUPÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (exemplo: tratamento dentário) NÃO É OBRIGATÓRIO INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES (não tem factores que aumentem risco hemorrágico) Caso clínico adaptado da prática clínica diária 41
42 O que dizem as Guidelines 2017 de Anti-agregação Plaquetária Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0, 1 48 CASO CLÍNICO # 3 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL Caso clínico adaptado da prática clínica diária 42
43 Caso Clinico #3 78 anos, sexo feminino, reformada FRCV: dislipidemia, diabetes ANTECEDENTES Úlcera gastrointestinal há 5 anos Patologia osteoarticular Doença renal crónica (clearance creatinina 42 ml/min) HISTÓRIA DOENÇA ATUAL Episódios de dor epigástrica, tipo ardência, que ocorriam com esforços de moderada intensidade desde há 1 ano Fez cintigrafia perfusão do miocárdio que mostrou isquemia extensa na parede anterior Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clinico #3 Cateterismo cardíaco Coronariografia esquerda Caso clínico adaptado da prática clínica diária 43
44 Caso Clínico #3 QUIZZ ONLINE: A DOENTE FEZ ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE 2 STENTS REVESTIDOS (3ª GERAÇÃO) EM MAIO DE ESTÁ MEDICADA COM ASPIRINA 100 MG + CLOPIDOGREL 75 MG. VEM A CONSULTA DE ROTINA: 1. MANTER A ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA PELO MENOS UM ANO 2. MANTER A ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA > 1 ANO 3. PODE SUSPENDER O CLOPIDOGREL E MANTER ASPIRINA 4. PODE SUSPENDER A ASPIRINA E MANTER O CLOPIDOGREL Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clínico #3 QUIZZ ONLINE: Qual seria a duração recomendada de anti-agregação dupla nesta doente: 1. 1 MÊS 2. 3 MESES 3. 6 MESES MESES 5. > 12 MESES Caso clínico adaptado da prática clínica diária 44
45 Tipos de Stents Utilizados na Angioplastia Coronária Stent Metálico Stent Revestido por Fármaco N Engl J Med 2013; 368: DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DUPLA NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL Doente após Enfarte (com ou sem colocação de Stent) Pelo menos 12 Meses Doente Electivo (angina Estável) Stent Revestido 6 Meses EM CENÁRIOS CLINICOS ESPECIFICOS ESTA DURAÇÃO PODE SER: - ENCURTADA (SE ALTO RISCO HEMORRAGICO) - PROLONGADA (SE ALTO RISCO TROMBÓTICO) 45
46 DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DUPLA NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL (GUIDELINES) Guidelines Dual Anti-platelet Therapy. European Heart Journal (2017) 0, 1 48 CASO CLÍNICO # 4 ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NO DOENTE HIPOCOAGULADO 46
47 PRINCIPIOS DE TRATAMENTO NO DOENTE COM INDICAÇÃO PARA HIPOCOAGULAÇÃO + ANTI-AGREGAÇÃO 5-8% doentes submetidos a PCI têm FA 20-45% doentes com FA têm DC com indicação para PCI ou CABG Caso clínico adaptado da prática clínica diária Caso Clinico #4 75 anos, sexo feminino, reformada FRCV: diabetes, HTA ANTECEDENTES Fibrilação auricular permanente Score CHADSVASC: 5 Enfarte do miocárdio com colocação de stent revestido na coronária direita QUAL A TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA RECOMENDADA? TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA TRIPLA? Caso clínico adaptado da prática clínica diária 47
48 PRINCIPIOS DE TRATAMENTO NO DOENTE COM INDICAÇÃO PARA HIPOCOAGULAÇÃO + ANTI-AGREGAÇÃO #1 AVALIAR O RISCO ISQUEMICO E HEMORRÁGICO (CHADSVASC E HASBLEB), PROCURANDO INTERVIR NOS FATORES MODIFICÁVEIS #2 TERAPÊUTICA TRIPLA O MAIS CURTO ESPAÇO DE TEMPO POSSIVEL #3 NOAC DEVE SER PREFERIDO (RIVAROXABAN 15 MG OU DABIGATRAN 150 MG) AO ANTAGONISTA DA VITAMINA K #4 SE FOR NECESSÁRIO VARFARINA TENTAR INR NO INFERIOR DA MARGEM TERAPÊUTICA #5 SE FOR NECESSÁRIO ANTIPLAQUETÁRIO + HIPOCOAGULAÇÃO DEVE SER PREFERIDO O CLOPIDOGREL #6 A DOSE DE ASPIRINA DEVE SER MG #7 UTILIZAR POR ROTINA OS INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES Guidelines Myocardial Revascularization. Eur Heart J , 1 96 GUIDELINES DE TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO EM DOENTES COM INDICAÇÃO PARA HIPOCOAGULAÇÃO 48
49 MENSAGENS FINAIS 1. OS DADOS DOS ULTIMOS ESTUDOS NÃO SUGEREM BENEFICIO DA ASPIRINA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA 2. A DOSE RECOMENDADA DE ASPIRINA É DE MG 3. EM DOENTES APÓS ENFARTE DO MIOCÁRDIO, ESTÁ RECOMENDADO ASPIRINA 100 MG + TICAGRELOR 90 MG (2X/DIA) DURANTE 12 MESES NA MAIORIA DOS DOENTES 4. A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA DUPLA DEVE SER INDIVIDUALIZADA DE ACORDO COM O RISCO ISQUÉMICO E HEMORRÁGICO DO DOENTE; A EXTENSÃO PARA ALÉM DOS 12 MESES PODE SER DECIDIDA COM BASE NO SCORE DAPT (ONLINE) 5. ESTÁ RECOMENDADO A ADMINISTRAÇÃO PROFILÁTICA DE INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES APENAS EM DOENTES DE RISCO HEMORRÁGICO ACRESCIDO 49
50 7. EM DOENTES COM DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL QUE FIZERAM ANGIOPLASTIA COM STENT, A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO DUPLA É DE 3-6 MESES 8. EM DOENTES COM INDICAÇÃO PARA HIPOCOAGULAÇÃO + ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA: SE O ENFARTE OU A ANGIOPLASTIA FOI HÁ MAIS DE 1 ANO: SUSPENDER A ANTIAGREGAÇÃO PREFERIR NOACS EM VEZ DE VARFARINA (MAIOR SEGURANÇA) A DURAÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO DEVE SER INDIVIDUALIZADA A CADA DOENTE GUIA PRÁTICO PARA A UTILIZAÇÃO DE ANTI-PLAQUETÁRIOS NA PATOLOGIA CARDIOVASCULAR RICARDO FONTES-CARVALHO MD, PhD, FESC, FACC - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto 50
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