MÓDULO 3: ABORDAGEM DAS ARRITIMIAS INTERPERTAÇÃO DO HOLTER

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1 MÓDULO 3: ABORDAGEM DAS ARRITIMIAS INTERPERTAÇÃO DO HOLTER PROF. RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Professor na Faculdade de Medicina do Porto Cardiologista no Hospital Privado de Alfena Cardiologista na Medicil Porto Resumo 1. ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS a. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA FIB. AURICULAR b. ABORDAGEM E TRATAMENTO DO FLUTTER AURICULAR c. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA EXTRASSISTOLIA d. ABORDAGEM E TRATAMENTO DAS BRADIARRITMIAS 2. INTERPRETAÇÃO DO HOLTER 3. ELECTROCARDIOGRAMA EXEMPLOS PRÁTICOS 1

2 CASO CLÍNICO # 1 Apresentação Caso Clínico #1 71 anos, reformada (conserveira), ativa nas AVD FRCV: HTA, excesso ponderal, dislipidemia mista ANTECEDENTES Artrose do joelho esquerdo Histerectomia há 20 anos por metrorragias HISTÓRIA DOENÇA ATUAL Mais cansada desde há cerca de 2 meses, por vezes com palpitações à noite. 2

3 Apresentação Caso Clínico #1 EXAME OBJECTIVO Pulso arritmico, FC 91 bpm AC: sopro de ejeção aórtico grau III/VI AP: normal Sem sinais de hipervolemia Apresentação Caso Clínico #1 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA 3

4 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUE ARRITMIA ESTÁ PRESENTE NESTE CASO? 1. Arritmia sinusal fisiológica 2. Flutter auricular 3. Fibrilação auricular e extrassistolia ventricular 4. Fibrilação auricular com resposta ventricular controlada 5. Ritmo sinusal com extrassistolia supraventricular frequente Apresentação Caso Clínico #1 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA FIBRILAÇÃO AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR CONTROLADA EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR ISOLADA AUSÊNCIA DE ONDAS Ps; INTERVALO RR IRREGULAR 4

5 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUE TRATAMENTO ANTI TROMBÓTICO ESTÁ RECOMENDADO? 1. Sem necessidade de tratamento anti trombótico 2. Aspirina 100 mg 3. Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg 4. Varfarina 5. Anticoagulante directo (NOAC) Avaliação do Risco Trombótico (Score CHA 2 DS 2 -VASC) C Congestive Heart Failure (FE < 40 % ou internamento recente) V Vascular Disease H Hypertension A Age (> 65 anos) A 2 Age (> 75 anos) S Sex (Mulher) 2 pontos D S 2 2 pontos Diabetes Stroke (AVC) 1 Ponto HIPOCOAGULAÇÃO ORAL 5

6 Novas Guidelines de Abordagem da FA Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] QUAL DEVE SER A TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE COM BASE NA MELHOR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA? 6

7 Vantagens Clínicas dos novos anticoagulantes Rápido Início Acção (~2h) Curta Duração (Reversibilidade) Poucas Interacções Resposta previsível OS NOACS SÃO MAIS CONFORTÁVEIS PARA O DOENTE E PARA O MÉDICO R. Fontes Carvalho 2015 J Am Coll Cardiol 2012; 59: Estudos de NOACs versus Varfarina RELY N= ROCKET AF N= ARISTOTLE N= ENGAGE AF N=

8 Novos Anticoagulantes no Tratamento da FA - Comparação com a Varfarina - META ANÁLISE DOS ENSAIOS CLÍNICOS COM NOACS VERSUSVARFARINA 19% AVC + EMBOLISMO SISTÉMICO 52% HEMORRAGIA INTRACRANEANA 10% MORTALIDADE TOTAL Ruff et al. Lancet. 2014;383(9921): Hipocoagulação Oral na Fibrilação Auricular? O QUE MUDA NASNOVAS GUIDELINES EUROPEIAS DEFIBRILAÇÃO AURICULAR? Eur Heart J Aug 27.[Epub ahead of print] 8

9 Novas Guidelines Europeias de Abordagem da FA Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: DEVO ESPERAR PELO ECOCARDIOGRAMA ANTES DE INICIAR HIPOCOAGULAÇÃO? 1. Antes de iniciar o NOAC devo esperar pelo ecocardiograma 2. Posso iniciar NOAC enquanto espero pelo ecocardiograma 3. Devo mandar à cardiologia e eles decidem 4. Devo mandar o doente à urgência 9

10 Preciso de Um Ecocardiograma Antes de Iniciar Hipocoagulação MARM-AF MECHANICAL AND RHEUMATIC MITRAL VALVULAR AF Eur Heart J Dec 14;35(47): Definição de Fib Auricular Valvular Europace 31 August 2015; epub ahead of print 10

11 Resultados nos doentes com FA + Doença Valvular RE LY 2950 dts DOENTES COM DOENÇA VALVULAR ARISTOTLE 4808 dts ROCKET AF 2003 dts Lars Wallentin et al; Circulation 2016 Novas Guidelines de Abordagem da FA Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] 11

12 Ecocardiograma Transtorácico (Realizado Após 2 semanas) ECOCARDIOGRAMA DA NOSSA DOENTE... Ecocardiograma Transtorácico (Realizado Após 2 semanas) RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA: DILATAÇÃO MODERADA DE AMBAS AS AURÍCULAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DAS VÁLVULAS COM INSUFICIÊNCIA AÓRTICA MODERADA FUNÇÃO SISTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO CONSERVADA 12

13 Apresentação Caso Clínico #1 QUE EXAMES VOU NECESSITAR PARA ESTE DOENTE? 1) ESTUDO ANALÍTICO: HEMOGRAMA, FUNÇÃO RENAL, FUNÇÃO TIROIDE, ESTUDO COAGULAÇÃO 2) ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 3) HOLTER (NÃO POR ROTINA NESTA FASE DE AVALIAÇÃO DO DOENTE) Abordagem do Doente com Fib. Auricular de novo TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO? CONTROLO DO RITMO OU DA FREQUÊNCIA? DESPISTE DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL E/OU DOENÇA SISTÉMICA 13

14 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUAL A ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO AURICULAR: 1. Controlo da frequência cardíaca com bloqueador beta 2. Controlo da frequência cardíaca com digoxina 3. Enviar a Cardiologia para Cardioversão Elétrica 4. Iniciar Amiodarona para cardioversão química 5. Enviar para ablação da fibrilação auricular (isolamento elétrico das veias pulmonares) Controlo do Ritmo vs Controlo da Frequência ESTUDO AFFIRM AFFIRM investigators. N Engl J Med 2002; 347:

15 Controlo do Ritmo vs Controlo da Frequência: Recomendações das Guidelines NO DOENTE IDOSO, POUCO SINTOMÁTICO, PREFERIR O CONTROLO DA FREQUÊNCIA EM DOENTES MUITO SINTOMÁTICOS, PREFERIR O CONTROLO DO RITMO Guidelines de Fibrilação Auricular Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] Controlo do Ritmo vs Controlo da Frequência Aspectos a favor CONTROLO FREQUÊNCIA Aspectos a favor CONTROLO RITMO 1) Dilatação moderada da AE 2) Doença valvular estrutural associada 3) Fib. Auricular pouco sintomática 1) Duração relativamente curta da Fibrilação Auricular 2) Sem doença valvular mitral significativa, função ventricular esquerda conservada 4) Idade (doente idosa) 15

16 Controlo do Ritmo vs Controlo da Frequência QUIZZ ONLINE: QUE FÁRMACO ESCOLHERIA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA: 1) Digoxina 0,25 mg, 1 id 2) Bloqueador beta (exemplo bisoprolol ou nebivolol) 3) Diltiazem (antagonista dos canais de cálcio) 4) Amiodarona em dose de carga, seguida de dose de manutenção de 200 mg/dia 5) Flecainida 100 mg 2x/dia Fármacos Vantagens para da controlo Terapêutica da Com Frequência Bloqueador Beta Cardíaca 16

17 Riscos da Cardioversão Química ou Eléctrica RISCOS DA CV ELÉTRICA OU QUÍMICA (AMIODARONA) Há risco de AVC embólico se: FA com > 48 horas duração Hipocoagulação há < 3 semanas Tratamento do Caso Clínico #1 TRATAMENTO DESTA DOENTE RIVAROXABAN 20 MG, 1X/DIA FA COM CHADSVASC = 3 FUNÇÃO RENAL NORMAL (CLEARANCE CREATININA 70 ML/MIN) BISOPROLOL 5 MG, 1 X/DIA ESTRATÉGIA DE CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA IDOSA, POUCO SINTOMÁTICA, DILATAÇÃO MODERADA DAS AURÍCULAS 17

18 TRATAMENTO DO CASO CLINICO #1 TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO? CHADSVASC = 3; RIVAROXABAN 20 MG, 1X/DIA FUNÇÃO RENAL NORMAL (CL. CREATININA 70 ML/MIN) CONTROLO DO RITMO OU DA FREQUÊNCIA? CONTROLO DA FREQUÊNCIA BISOPROLOL 5 MG, 1X/DIA IDOSA, POUCO SINTOMÁTICA, DESPISTE DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL ECOCARDIOGRAMA COM INSUF. AÓRTICA MODERADA DILATAÇÃO MODERADA DAS AURÍCULAS CASO CLÍNICO RAPID FIRE # 2 Ned Flanders 18

19 Caso Clinico #2 42 anos, engenheiro, pratica desporto regularmente (BTT) FRCV: não tem Sem antecedentes relevantes Recorreu ao Serviço de Urgência do HSJ: Palpitações com cerca de 1 hora de duração que surgiram cerca de uma hora após o exercício Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA NO SERVIÇO DEURGÊNCIA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA 19

20 Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUE ARRITMIA ESTÁ PRESENTE NESTE CASO? 1. Extrassistolia ventricular frequente 2. Flutter auricular 3. Taquicardia supraventricular 4. Fibrilação auricular paroxística 5. Fibrilação auricular persistente Caso Clinico #2 ELECTROCARDIOGRAMA NO SERVIÇO DEURGÊNCIA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA FIBRILAÇÃO AURICULAR COM RESPOSTA RÁPIDA RITMO SINUSAL 20

21 Caso Clinico #2 Reversão espontânea a ritmo sinusal no Serviço de Urgência FIBRILAÇÃO AURICULAR PAROXÍSTICA Que tratamento recomendaríamos a este doente? Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUAL O TRATAMENTO ANTI TROMBÓTICO RECOMENDADO? 1. Nãoénecessáriotratamentoanti trombótico 2. Aspirina 3. Clopidogrel 4. Aspirina + clopidogrel 5. NOAC 6. Varfarina 21

22 Apresentação Caso Clínico #2 AS MINHAS QUESTÕES: 1) NECESSITA DE TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE? 2) HÁ LUGARPARAAUTILIZAÇÃODAASPIRINANAFIBRILAÇÃOAURICULAR? 3) VALE A PENA HIPOCOAGULAR UMA FIBRILAÇÃO AURICULAR PAROXÍSTICA? Hipocoagulação Oral no CHA 2 DS 2 -VASc 0 CHADSVASC = 0 ESC Guidelines. Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] 22

23 Hipocoagulação Oral no CHA 2 DS 2 -VASc 0 NUM DOENTE COM CHADSVASC = 0, O RISCO DE AVC É MUITO BAIXO Eur Heart J Aug 27.[Epub ahead of print] 23

24 Novas Guidelines de Abordagem da FA Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] Terapêutica antitrombótica no CHA 2 DS 2 -VASc 0 NO MUNDO REAL OS DOENTES COM CHADSVASC = 0, ESTÃO SOBRETRATADOS (CERCA DE 40% ESTÃO HIPOCOAGULADOS E 30% A FAZER ASPIRINA) Eur Heart J Aug 27.[Epub ahead of print] 24

25 Apresentação Caso Clínico #2 AS MINHAS QUESTÕES: 1) NECESSITA DE TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE? 2) HÁ LUGARPARAAUTILIZAÇÃODAASPIRINANAFIBRILAÇÃOAURICULAR? 3) VALE A PENA HIPOCOAGULAR UMA FIBRILAÇÃO AURICULAR PAROXÍSTICA? A Aspirina Não é uma Opção de Tratamento na Fib Auricular Sem evidência de redução da mortalidade Risco hemorrágico semelhante, sobretudo no doente idoso (Estudo BAFTA) Mant et al, Lancet 2007;370:493 25

26 A Aspirina Não é uma Opção de Tratamento na Fib Auricular EuroPace 2014; 16: O Que dizem as Novas Guidelines de Fibrilação Auricular? 2 1 Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] 26

27 Sem Lugar para aspirina no Tratamento da Fibrilação Auricular Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] Apresentação Caso Clínico #2 AS MINHAS QUESTÕES: 1) NECESSITA DE TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE? 2) HÁ LUGARPARAAUTILIZAÇÃODAASPIRINANAFIBRILAÇÃOAURICULAR? 3) VALE A PENA HIPOCOAGULAR UMA FIBRILAÇÃO AURICULAR PAROXÍSTICA? 27

28 Hipocoagulação na FA Paroxística A Fibrilação Auricular Paroxística deve ser tratada da mesma forma que a FA persistente J Am Coll Cardiol 2007;50: Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUAL O TRATAMENTO ANTI ARRITMICO RECOMENDARIÁMOS PARA ESTE DOENTE? 1. Nãoénecessáriotratamentoanti arritmico 2. Bisoprolol 5 mg 3. Amiodarona 200 mg 4. Flecainida 100 mg, 2x/dia 5. Propafenona 150 mg, 3x/dia 6. Ablação da fibrilação auricular (isolamento das veias pulmonares) 28

29 Fármacos para controlo de ritmo na FA: Guidelines NOSSO DOENTE Eur Heart J Aug 27.[Epub ahead of print] TRATAMENTO DO CASO CLINICO #2 TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO? CHADSVASC= 0; NÃO NECESSITA ANTI TROMBÓTICO CONTROLO DO RITMO OU DA FREQUÊNCIA? CONTROLO DO RITMO: FLECAINIDA 100 MG, 2X/DIA BISOPROLOL 1.25 MG, 1X/DIA DESPISTE DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL ECOCARDIOGRAMA NORMAL ESTUDO ANALÍTICO NORMAL 29

30 CASO CLÍNICO # 3 Caso Clínico #3 89 anos, era carpinteiro, autónomo, vive sozinho FRCV: HTA Antecedentes relevantes: Hipertrofia benigna da próstata, Artrose coxofemoral (caminha com apoio de bengala) Estenose aórtica ligeira em ecocardiograma de Consulta de rotina: Sem queixas de novo Pulso arrítmico, FC 70 bpm Traz exames de rotina: Ecocardiograma: estenose aórtica moderada degenerativa, função sistólica conservada 30

31 Caso Clínico #3 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA FIBRILAÇÃO AURICULAR Caso Clínico #3 AS MINHAS QUESTÕES: 1) NECESSITA DE TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE? A IDADE SERÁ CONTRA INDICAÇÃO PARA HIPOCOAGULAÇÃO? SERÁ QUE TEM RISCO DE QUEDAS QUE CONTRA INDIQUE A HIPOCOAGULAÇÃO? 2) QUE TRATAMENTO ANTIARRÍTMICO RECOMENDARÍAMOS A ESTE DOENTE? 31

32 DESAFIOS NA PREVENÇÃO DO AVC ASSOCIADO À FIBRILAÇÃO AURICULAR 1. RASTREAR / DIAGNOSTICAR A FIBRILAÇÃO AURICULAR Fib. Auricular é Frequentemente Silenciosa ESC Guidelines. Europace 2007;9:

33 Screening da Fibrilação Auricular na Pop. Geral Eur Heart J Aug 27 [Epub ahead of print] Screening da Fibrilação Auricular Ciência e Caridade Pablo Picasso, 1897 Museu Picasso, Barcelona 33

34 Estudo Safira Estudo SAFIRA Prevalência e padrões de tratamento de Fibrilhação auricular e risco cardiovascular em indivíduos com 65 ou mais anos Pedro Monteiro et al. Rev Port Cardiol 2016 (Supl) Resultados do Estudo Safira ESTUDO SAFIRA Idade média de 68,9+/-4,5 anos 41,9% do sexo masculino e 58,1% feminino Fatores de risco HTA - 85,3% Dislipidemia - 75,4% Diabetes - 22,7% Prevalência global de FA de 9,0% (8,9 no sexo masculino e 9,1% no feminino) Destes 35,9% desconheciam ter FA e 18,6% apresentavam FA paroxística (maioritariamente detectada no Holter ou registador de eventos). Pedro Monteiro et al. Rev Port Cardiol 2016 (Supl) 34

35 Resultados do Estudo Safira ESTUDO SAFIRA CHADS-VASc mediano /-1,2 Terapêutica antitrombótica 56,3% dos doentes não estavam anticoagulados 29,8% dos doentes estavam só a fazer antiagregantes plaquetares Doentes anticoagulados - 65,7% AVK e 34,3% NOACs Doentes medicados com antivitamínicos K - TTR médio de 41,7% Pedro Monteiro et al. Rev Port Cardiol 2016 (Supl) Resultados do Estudo Safira (Portugal) ESTUDO SAFIRA Só 25,8% dos doentes anticoagulados foram considerados bem medicados (dose e posologia correta, com anticoagulação efetiva - incluindo um TTR de pelo menos 55% nos com antivitamínicos K) 55.8% estavam a fazer dose incorreta (80% destes faziam AVK) 12.3% estavam a fazer número de tomas incorreto (quase sempre id em vez de 2id...) 6.1% estavam com dose excessiva (sobretudo AVK) ou não tinham clearance para fazer o NOAC prescrito (quase sempre Dabigatrano) ou a dose prescrita (quase sempre Rivaroxabano) Só 5,6% dos doentes tinham todos os fatores de risco CV no alvo Pedro Monteiro et al. Rev Port Cardiol 2016 (Supl) 35

36 DESAFIOS NA PREVENÇÃO DO AVC ASSOCIADO À FIBRILAÇÃO AURICULAR 1. RASTREAR / DIAGNOSTICAR A FIBRILAÇÃO AURICULAR 2. NECESSIDADE DE TRATAR CORRETAMENTE OS DOENTES COM FA Então Porque é que Não Hipocoagulamos os doentes com FA? 36

37 Então Porque é que Não Hipocoagulamos os doentes com FA? Não devem ser contra-indicação à Hipocoagulação Oral: 1) Idade avançada 2) Risco de quedas 3) Score de risco hemorrágico (baseado no HASBLED) 4) INR lábil ou dificuldades de monitorização Será que a idade do doente aumenta o risco de Falha do anticoagulante? NET CLINICAL BENEFIT DA VARFARINA DE ACORDO COM A IDADE CONCLUSÃO: A IDADE NÃO É MOTIVO PARA DEIXAR DE HIPOCOAGULAR OS DOENTES COM FA DE Singer et. al. Ann. Intern. Med. 2009;151:297 37

38 Hipocoagulação Oral e Risco de Quedas TRATAMENTO DO CASO CLINICO #3 TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO? CHADSVASC= 3; RIVAROXABAN 15 MG, 1x/dia (CLEARANCE CREATININA: 45 ML/MIN) CONTROLO DO RITMO OU DA FREQUÊNCIA? CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA : NEBIVOLOL 5 MG, 1X/DIA (IDOSO, POUCO SINTOMÁTICO, ESTENOSE AÓRTICA MODERADA) DESPISTE DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL ESTENOSE AÓRTICA MODERADA 38

39 Estratégias de Prevenção da Hemorragia O MELHOR TRATAMENTO DA HEMORRAGIA É A SUAPREVENÇÃO 1. AVALIAR O SCORE DE RISCO HEMORRÁGICO -HASBLED 2. AVALIAR A FUNÇÃO RENAL CALCULAR O CLEARANCE DA CREATININA 3. AJUSTAR A DOSE DE NOAC (APENAS SE FOR NECESSÁRIO) 4. EVITAR A TOMA SIMULTÂNEA DE ANTI-PLAQUETÁRIOS, AINES, CORTICOESTEROIDES, ALCOOL 5. CONTROLAR A PRESSÃO ARTERIAL 6. EVITAR AS OSCILAÇÕES DOS VALORES DE INR 7. UTILIZAR PROFILAXIA COM INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES (SE RISCO ELEVADO) 8. EVITAR O BRIDGING DA TERAPÊUTICA (EXCEPTO DOENTES DE MUITO ALTO RISCO TROMBÓTICO) Estratégias de Prevenção da Hemorragia Passados 8 meses o doente vem à consulta apresentando anemia hipocrómica e microcítica (Hb 10.0 g/dl) por falta de ferro Sem perdas hemáticas aparentes ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA + COLONOSCOPIA 39

40 Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: SERÁ NECESSÁRIO INTERROMPER A HIPOCOAGULAÇÃO? 1. Deve interromper já a hipocoagulação até reavaliação posterior 2. Interromper a hipocoagulação 5 dias antes do procedimento 3. Interromper a hipocoagulação 3 dias do procedimento 4. Interromper a hipocoagulação no dia anterior ao procedimento 5. Manter a hipocoagulação porque tem um CHADSVASC elevado 6. Preciso da ajuda do publico Interrupção da Hipocoagulação Oral de Acordo com o tipo de Procedimento Procedimentos sem necessidade de Interrupção da Hipocoagulação Heidbuchel et al. Europace 2015; in press 40

41 Interrupção da Hipocoagulação Oral de Acordo com o tipo de Procedimento Procedimentos Baixo Risco Hemorrágico Procedimentos Alto Risco Hemorrágico Regra de Interrupção: Heidbuchel et al. Europace 2015; in press Interrupção da Hipocoagulação Oral de Acordo com o tipo de Procedimento Interrupção de Acordo com a Função Renal (se Dabigatran) Regra de Interrupção: Com o Dabigatran é necessário interromper mais tempo Se o Doente tiver Insuficiência Renal 41

42 CASO CLÍNICO # 4 Mr Burns Caso Clínico #4 82 anos, sexo masculino, empresário ainda no activo FRCV: HTA, DM2 ANTECEDENTES Retinopatia e nefropatia diabética Claudicação intermitente HISTÓRIA DOENÇA ATUAL: Cansaço com médios a grandes esforços nos últimos 2 meses e episódios de palpitações quando se enerva MEDICAÇÃO HABITUAL: Aspirina 100 mg, atorvastatina 40 mg, valsartan amlodipina 5 mg, Pentoxifilina 400 mg, Insulina 42

43 Caso Clínico #4 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA Apresentação Caso Clínico #4 QUIZZ ONLINE: QUAL É O RIMO CARDÍACO? 1. ARRITMIA SINUSAL 2. RITMO SINUSAL 3. RITMO SINUAL COM BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO 4. FIBRILAÇÃO AURICULAR 5. FLUTTER AURICULAR 43

44 Caso Clínico #4 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA RITMO NÃO SINUSAL INTERVALO R R REGULAR FLUTTER AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR CONTROLADA Caso Clínico #4 EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO: Ecocardiograma: dilatação moderada da AE; HVE ligeira; FVE conservada Estudo Analítico: Glicose 203 mg/dl Hb A1c 8.6% Creatinina 1.3 mg/dl Ionograma normal Clearance creatinina: 39 ml/min 44

45 Caso Clínico #4 AS MINHAS QUESTÕES: 1) QUE TERAPÊUTICA ANTI TROMBÓTICA NUM DOENTE COM FLUTTER AURICULAR? 2) QUE PRECAUÇÕES DE DOSAGEM DEVEMOS TER NESTE DOENTE? É NECESSÁRIO FAZER O AJUSTE DA DOSE? 3) COMO TRATAR O RITMO / FREQUÊNCIA DESTE DOENTE? Utilização dos Novos Anticoagulantes na Prática Clinica TAXAS DE ELIMINAÇÃO RENAL DOS NOACS J Am Coll Cardiol 2012; 59:

46 Novos Anticoagulantes na Fib. Auricular Recomendações para ajuste de dose FAZER O AJUSTE DE DOSE DE NOAC (QUANDO NECESSÁRIO) DABIGATRAN 150 MG, 2 X / DIA APIXABAN 5 MG, 2 X / DIA RIVAROXABAN 20 MG, 1 X / DIA > 80 anos Diltiazem Cl. Creat ml/min Risco hemorrágico elevado Se 2 dos seguintes critérios: Creat. > 1.5mg/dL > 80 anos Peso < 60 Kg Cl Creat ml/min Cl. Creat ml/min DABIGATRAN 110 MG, 2x/dia APIXABAN 2.5 MG, 2x/dia RIVAROXABAN 15 MG, 1x/dia TRATAMENTO DO CASO CLINICO #4 TRATAMENTO ANTI-TROMBÓTICO? CHADSVASC= 4; RIVAROXABAN 15 MG, 1x/dia (CLEARANCE CREATININA: 39 ML/min) SUSPENDE A ASPIRINA CONTROLO DO RITMO OU DA FREQUÊNCIA? CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA (IDOSO, POUCO SINTOMÁTICO, DIL MODERADA AURÍCULAS) SEM BLOQ BETA (PEDIRHOLTER PARA AVALIARFC) DESPISTE DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL FEZ ECOCARDIOGRAMA 46

47 TRATAMENTO INVASIVO DO FLUTTER AURICULAR ABLAÇÃO DO ISTMO CAVO-TRICÚSPIDE POR CATETERISMO DIREITO SE DIFICULDADE CONTROLO DA FREQ. CARDÍACA E/OU SINTOMAS Resumo 1. ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS a. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA FIB. AURICULAR b. ABORDAGEM E TRATAMENTO DO FLUTTER AURICULAR c. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA EXTRASSISTOLIA d. ABORDAGEM E TRATAMENTO DAS BRADIARRITMIAS 2. INTERPRETAÇÃO DO HOLTER 3. ELECTROCARDIOGRAMA EXEMPLOS PRÁTICOS 47

48 CASO CLÍNICO # 5 Caso Clínico #5 27 anos, sexo feminino, interna de ortopedia ANTECEDENTES Irrelevantes Stress HISTÓRIA DOENÇA ATUAL: Palpitações frequentes nos ultimos dois meses, coração parece que pára MEDICAÇÃO HABITUAL: Pilula 48

49 Caso Clínico #5 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA Caso Clínico #5 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR MUITO FREQUENTE (PADRÃO DE BIGEMINISMO ) 49

50 Caso Clínico #5 CAUSAS DE EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR CARDÍACAS ENFARTE MIOCÁRDIO DOENÇA VALVULAR (SOBRETUDO PROLAPSO VALVULA MITRAL) CARDIOMIOPATIAS (HIPERTROFICA, DILATADA) CONTUSÃO MIOCÁRDIO NÃO CARDÍACAS ALTERAÇÕES ELECTROLITICAS (HIPOCALEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA) MEDICAÇÃO (ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS, AMINOFILINA, FLUOXETINA, AMITRIPTILINA) DROGAS: CAFEINA, ALCOOL, ANFETAMINAS, COCAÍNA INFEÇÃO STRESS Caso Clínico #5 AVALIAÇÃO RECOMENDADA NO ESTUDO DA EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR HOLTER ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ESTUDO ANALÍTICO COM IONOGRAMA E FUNÇÃO DA TIROIDE PROVA DE ESFORÇO 50

51 Caso Clínico #5: HOLTER REGISTO HOLTER Caso Clínico #5: HOLTER IDENTIFICAÇÃO MOTIVO MEDICAÇÃO 12 DERIVAÇÕES (vs 3 DERIVAÇÕES) MONOMÓRFICAS vs POLIMÓRFICAS FREQUÊNCIA PERFIL CIRCADIANO MORFOLOGIA: ISOLADAS / PARES / TRIPLETOS PADRÃO: BIGEMINISMO / TRIGEMINISMO / QUADRIGEMINISMO 51

52 Caso Clínico #5 TRATAMENTO (DEPENDE DO CONTEXTO CLÍNICO) PASSO 1: EDUCAÇÃO DO DOENTE EVITAR FACTORES DESENCADEADORES (ALCOOL, CAFEINA,...) (EXERCÍCIO FÍSICO) PASSO 2: BLOQUEADOR BETA (OU VERAPAMIL/DILTIAZEM) SE MUITO SINTOMÁTICO PASSO 3: CASOS ESPECIAIS ANTIARRITMICOS OU TRATAMENTO DE ABLAÇÃO MUITO RARO Caso Clínico #5 DOENTES QUE DEVEM TER AVALIAÇÃO MAIS DETALHADA (CARDIOLOGIA) CARDIOPATIA ESTRUTURAL ASSOCIADA ANTECEDENTES DE ENFARTE DO MIOCÁRDIO DEPRESSÃO DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA (TAQUICARDIOMIOPATIA) SINTOMÁTICO APESAR DA MEDICAÇÃO HOLTER COM PERIODOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR QUE AGRAVA COM ESFORÇO 52

53 CASO CLÍNICO # 6 Caso Clínico #6 33 anos, sexo feminino, engenheiro informatico ANTECEDENTES Irrelevantes HISTÓRIA DOENÇA ATUAL: Palpitações frequentes nos ultimos 4 meses Cansaço com esforços de média intensidade Sem sincope, lipotimia, edemas dos M.I Exame físico sem alterações MEDICAÇÃO HABITUAL: Nao toma 53

54 Caso Clínico #6 ELECTROCARDIOGRAMA EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR FREQUENTE Caso Clínico #6 REGISTO HOLTER 54

55 Caso Clínico #6: Holter Caso Clínico #6 MORFOLOGIA COM ORIGEM NO TRATO DE SAÍDA DO VENTRÍCULO DIREITO 55

56 Caso Clínico #6 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Caso Clínico #6 EVOLUÇÃO DO CASOCLÍNICO Manteve extrassistolia ventricular muito frequente mesmo com bisoprolol 10 mg Manteve disfunção ventricular esquerda, com depressão moderada da função sistólica do ventriculo esquerdo RMN cardíaca: sem realce tardio; sem isquemia 56

57 Caso Clínico #6 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA DE EXTRASSÍSTOLES (FOCO AUTOMÁTICO) NO TRATO DESAÍDA DOVENTRÍCULOESQUERDO Caso Clínico #6 REGISTO HOLTER (DEZ 2016) ECOCARDIOGRAMA COM FUNÇÃO SISTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO CONSERVADA 57

58 Resumo 1. ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS a. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA FIB. AURICULAR b. ABORDAGEM E TRATAMENTO DO FLUTTER AURICULAR c. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA EXTRASSISTOLIA d. ABORDAGEM E TRATAMENTO DAS BRADIARRITMIAS 2. INTERPRETAÇÃO DO HOLTER 3. ELECTROCARDIOGRAMA EXEMPLOS PRÁTICOS Bradiarritmias A DOENÇA DO NÓ SINUSAL 1) Bradicardia sinusal FC < bpm (< 46 bpm ; < 51 bpm ) Sintomático FC < 40 bpm em vigília FC bpm em vigília e FC < 30 bpm aceitáveis em atletas treinados 2) Incompetência cronotrópica FC máxima prevista para a idade (220 idade) < 90% 3) Pausas sinusais IMPORTÂNCIA DE CORRELACIONAR OS SINTOMAS COM OS ACHADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS 4) Bloqueios sino auriculares LEMBRAR DE REMOVER A IATROGENIA (FÁRMACOS BRADICARDIZANTES) 58

59 BRADICARDIA SINUSAL Bradiarritmias Mais Frequentes PAUSA SINUSAL Bradiarritmias Mais Frequentes BLOQUEIO SINO AURICULAR SÍNDROME BRADI TAQUI 59

60 Indicações para colocação de Pace-Maker Bradiarritmias Mais Frequentes B DOENÇA DO NÓ AURÍCULO VENTRICULAR (NAV) Incidência aumenta com a idade ETIOLOGIAS FREQUENTES. Processo degenerativo do tecido de condução. Isquemia miocárdica.iatrogenia pós procedimentos cirúrgicos (SVAo) /percutâneos (TAVI)/ fármacos. Doenças infiltrativas do miocárdio. Miocardite/Endocardite. Tónus vagal aumentado BAV 1º grau e BAV 2º grau Mobitz I Risco de progressão para BAV completo depende do nível do bloqueio QRS alargado com pior prognóstico 60

61 Bradiarritmias Mais Frequentes B DOENÇA DO NÓ AURÍCULO VENTRICULAR (NAV) ESTUDO DIAGNÓSTICO Estudo analítico ionograma, função tiroideia Ecocardiograma ECG HOLTER REGISTADORES DE EVENTOS doentes com episódios esporádicos Registador de Eventos Implantável Bradiarritmias Mais Frequentes BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR DO 1º GRAU BLOQUEIO AAURICULO VENTRICULARV DO 2º GRAU MOBITZ I VER ECGs DO MÓDULO 1 61

62 Bradiarritmias Mais Frequentes INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROCARDIOGRAMA QUIZZ ONLINE: QUAL É O RIMO CARDÍACO? 1. RITMO SINUSAL COM EXTRASSISTOLES SUPRAVENTRICULARES 2. FIBRILAÇÃO AURICULAR 3. RITMO SINUAL COM BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR 2:1 4. RITMO SINUSAL COM BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR MOBITZ I 5. RITMO SINUSAL COM BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR 2:1 6. RITMO SINUSAL COM BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO 62

63 Bradiarritmias Mais Frequentes BLOQUEIO AURICULO VENTRICULAR 2:1 ONDAS Ps CONDUZIDAS ONDAS Ps NÃO CONDUZIDAS ANÁLISE CONDUÇÃO AURICULO-VENTRICULAR AVALIAÇÃO DA CONDUÇÃO AURICULO VENTRICULAR BAV 1º GRAU e BAV 2º GRAU MOBITZ I Geralmente secundários a tónus vagal aumentado, frequente em jovens/desportistas Raramente sintomáticos Bom prognóstico e raramente progridem para bloqueios mais avançados Geralmente não necessitam de investigação adicional eventualmente HOLTER, PE e ETT (se sintomas) BAV 2º GRAU MOBITZ II e BAV COMPLETO Frequentemente associados a cardiopatia estrutural Quase sempre sintomáticos Pior prognóstico Referenciação para consulta de Cardiologia pacemaker 63

64 Indicações para Pacemaker Indicações para Pacemaker HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO E SÍNCOPE VASO VAGAL ECG basal geralmente normal Importante correlacionar alterações ECGráficas com sintomas Testes provocatórios: Massagem seio carotideoe Teste TILT Pacing reduz recorrência das síncopes mas não aumenta a sobrevida PACING quando? Síncopes recorrentes e pausas > 6 segundos Resposta cardio inibitória predominante no teste de TILT em doentes seleccionados após ineficácia de outras terapêuticas 64

65 Questões Resumo 1. ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS a. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA FIB. AURICULAR b. ABORDAGEM E TRATAMENTO DO FLUTTER AURICULAR c. ABORDAGEM E TRATAMENTO DA EXTRASSISTOLIA d. ABORDAGEM E TRATAMENTO DAS BRADIARRITMIAS 2. INTERPRETAÇÃO DO HOLTER 3. ELECTROCARDIOGRAMA EXEMPLOS PRÁTICOS 65

66 MÓDULO 3: ABORDAGEM DAS ARRITIMIAS INTERPERTAÇÃO DO HOLTER PROF. RICARDO FONTES-CARVALHO Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Professor na Faculdade de Medicina do Porto Cardiologista no Hospital Privado de Alfena Cardiologista na Medicil Porto 66