DOENTE CARDÍACO AGUDO: ONDE TRATAR?

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1 DOENTE CARDÍACO AGUDO: ONDE TRATAR? UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDÍACOS Sílvia Monteiro Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, HUC

2 Julian D et al, Lancet 1961;ii: Price S. Rev Esp Cardiol 2011;64: Tubaro M et al. ESC textbook 2011 Evolução das unidades coronárias ª Unidade coronária (UTIC) Prof. Arsénio Correia, H. Santa Maria Unidade coronária 1961 Avanços tecnológicos Anos ECG contínuo, desfibrilhadores Equipa treinada em reanimação Œ 50% da mortalidade intra-hospitalar Angiografia coronária Beta-bloqueantes, fibrinólise Angioplastia primária ª ACTP Prof. Seabra Gomes, H. Santa Cruz Evidência científica Anos Cuidados críticos Ensaios clínicos aleatorizados (GISSI e ISIS 2) Guidelines das sociedades nacionais/internacionais Criação da ESC WG ACC Subespecialidade de cuidados cardíacos agudos 1º Registo Nacional de Trombólise Dr João Morais

3 Unidades Coronárias UMA HISTÓRIA DE SUCESSO

4 TERAPÊUTICA DE REPERFUSÃO EMERGENTE EAM com Supra ST

5 Estratégias de reperfusão Diagnóstico de EAMcST Centro com ICP1ª EM ou centro sem ICP <60 min ICP 1ª Transferência imediata para centro com ICP 90 min ICP possível < 120 min? Sim Não imediatamente 3-24 h ICP de resgate Não Sim Coronariografia Sucesso fibrinólise Transferência imediata para centro de ICP 30 min Fibrinólise imediata ESC guidelines. EHJ 2012;33:

6 REGISTO NACIONAL DE SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS 1ª Fase: 1/1/ /9/10, n= ª Fase: 1/10/ /12/12, n=6 539

7 Adaptado de Ferreira J Fonte CNCDC; dados recolhidos no RNSCA entre 01/01/2002 e 31/12/2011 Estratégias de reperfusão 100 % Doentes ,4 75,4 71,9 64,3 62,0 60,3 28,1 24,6 21,6 66,2 33,8 69,0 69,2 78,7 73,2 92,6 91,0 85,0 76,2 58,1 51,7 48,3 41,9 26,8 21,3 7,4 9, Fibrinólise Angioplastia Reperfusão

8 Alteração definição de EAM Determinação da troponina Envelhecimento da população Comorbilidades associadas Síndromes Coronárias Agudas sem Supra ST

9 Estratificação de risco Risco isquémico - GRACE score ESC guidelines. EHJ 2011;32:

10 Estratificação de risco Risco hemorrágico - CRUSADE score ESC guidelines. EHJ 2011;32:

11 Estratégia de revascularização Estratégia invasiva urgente (< 2h) Angina refractária, ICC, Arritmias ventriculares malignas, instabilidade hemodinâmica Estratégia invasiva precoce (< 24h) GRACE score >140 ou pelo menos 1 critério de alto risco primário Estratégia invasiva <72h Pelo menos 1 critério de alto risco Sintomas recorrentes Estratégia não-invasiva Doentes de baixo risco sem recorrência de sintomas (documentação de isquemia em testes não-invasivos) ESC guidelines. EHJ 2011;32:

12 Adaptado de Ferreira J Fonte CNCDC; dados recolhidos no RNSCA entre 01/01/2002 e 31/12/2011 Estratégia de revascularização ,1 74,2 79,3 78,2 80,0 78,8 84,8 79,0 % Doentes ,5 57,0 53,5 32,6 26,9 28,4 31,8 25,0 27,5 13,6 13,0 14,2 59,4 59,0 47,4 42,4 42,1 37,9 41,4 39,8 12,7 11,6 14,2 14,7 60,7 70,2 51,4 48,0 47,8 11,1 12,5 12, Estratégia Invasiva Estratégia Invasiva Precoce (<72h) Angioplastia CABG

13 Desafios atuais nas Síndromes Coronárias Agudas Idosos (>75 A) Diabéticos Doença renal crónica Anemia Complicações hemorrágicas ESC guidelines. EHJ 2011;32:

14 Adaptado de Ferreira J Fonte CNCDC; dados recolhidos no RNSCA entre 01/01/2002 e 31/12/2011 Tempos de internamento por SCA 12 Dias Internamento (Mediana; P25-P75) Dias Internamento 2002 Mediana; P25-P Mediana; P25-P75 EAM Supra-ST 8 (6-11) 4 (2-5) SCA Sem-ST 7 (5-11) 4 (2-7) 4 8,2% doentes incluídos em programas de reabilitação cardíaca

15 Adaptado de Ferreira J Fonte CNCDC; dados recolhidos no RNSCA entre 01/01/2002 e 31/12/2011 Mortalidade hospitalar: evolução temporal ,0 % Doentes ,7 5,3 7,6 7,2 4,9 5,0 3,9 3,2 6,4 5,3 4,7 3,9 4,0 3,5 3,9 3,5 3,3 2,2 5,3 3,2 7,5 5,1 5,7 4,4 3,5 3,4 5,5 3,7 2,6 0 0,9 0,9 0,6 0,7 0,3 0, População Global EAM Supra-ST SCA Sem-ST Angina Instável

16 Unidades Coronárias Unidades de Cuidados Intensivos Cardíacos

17 Evolução das Unidades Coronárias População de doentes Departamento emergência/pré -hospitalar Cardiologia intervenção Alteração história natural DCV UCI, Bloco operatório UCIC Laboratório hemodinâmica Envelhecimento população Laboratório de electrofisiologia

18 Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos EAM complicado Insuficiência cardíaca aguda Choque cardiogénico Valvulopatias agudas graves Disritmias severas, tempestades eléctricas Intervenção cardíaca especializada Tecnologia avançada Disfunção e infecção de dispositivos cardíacos Complicações da cardiologia de intervenção Tromboembolismo pulmonar agudo Hipertensão pulmonar severa Cardiopatias congénitas do adulto How to Spot Hot Trends Cuidados intensivos Equipa multidisciplinar Sépsis Falência multiorgânica Katz J. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: ; Hasin Y. Eur Heart J. 2005;26:

19 Desafios do doente Recursos técnicos e logísticos Equipa multidisciplinar

20 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda Diagnóstico diferencial Causa precipitante Severidade clínica ESC guidelines. EHJ 2012;33:

21 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda ESC guidelines. EHJ 2012;33:

22 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda ESC guidelines. EHJ 2012;33:

23 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda ESC guidelines. EHJ 2012;33:

24 Endocardite aguda Alteração do perfil epidemiológico Organismos mais virulentos Infecção de dispositivos intracardíacos Evolução da técnica cirúrgica Aumento do nº de doentes com indicação para cirurgia Estratificação de risco Preditores de mau prognóstico Idade, diabetes, complicações, infeções estafilocos, tamanho vegetações, sintomas neurológicos e próteses valvulares Preditores de mortalidade operatória Choque pré-operatório, ICC, insuficiência renal, disfunção VE, prótese valvular, abcesso perivalvular, Euroscore elevado Papel da ecocardiografia Diagnóstico e monitorização da evolução ESC guidelines. EHJ 2009;30:

25 Timing cirúrgico to early/to late Emergente <24h Urgente poucos dias Eletiva >1-2 semanas ABterapia ESC guidelines. EHJ 2009;30:

26 Indicações e timing cirúrgico ESC guidelines. EHJ 2009;30:

27 Substituição valvular aórtica percutânea Makkar, NEJM 2012;366:

28 Valvuloplastia mitral percutânea MitraClip Anuloplastia direta Maisano et al. JACC 2011;58:

29 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda ESC guidelines. EHJ 2012;33:

30 SCA: revascularização ESC guidelines. EHJ 2012;33:

31 Avaliação do doente com Insuficiência cardíaca aguda ESC guidelines. EHJ 2012;33:

32 Mortalidade no Choque Cardiogénico Goldberg et al. NEJM 1999; Hochman et al. NEJM 1999; Sjauw Henriques et al. NHJ 2012; Zeymer et al. Eurointervention 2011; Thiele et al. ESC

33 Choque Cardiogénico: revascularização Hochman et al. NEJM 1999

34 Choque Cardiogénico: revascularização Revascularização NNT 8 Hochman et al. NEJM 1999; JAMA 2006

35 Thiele H et al. Eur Heart J 2010;31:

36 Suporte circulatório mecânico de curto-prazo Indicação Bridge to treatment Bridge to decision Bridge to recovery Bridge to candidacy Bridge to transplantation Bridge to long term device Resultados Seleção rigorosa de doentes Implantação precoce Qualidade dos cuidados globais Prevenção e antecipação de complicações Centros especializados no tratamento de IC e programas de Tx cardíaca Thiele H et al. EHJ 2010;31: ESC guidelines. EHJ 2012;33:

37 Coordenadora: Dr.ª Fátima Franco Serviço de Cardiologia HUC, CHUC

38 Programa de Insuficiência Cardíaca Avançada Franco F, UTICA 2012

39 Resultados Mortalidade intra-hospitalar Período Morte IH (%) , ,7 Franco F, UTICA 2012

40 Realidade nacional UCIC EM PORTUGAL

41 Organização e staff das UCIC em Portugal

42 Inquérito UCIC em Portugal Internamento do doente cardíaco crítico Número de camas 100% 90% 22% 19% 11% 80% 70% 60% UCI polivalente (UCIP) UCI cardíacos (UCIC) [0, 5[ [5, 10[ 50% 78% 10 40% 30% 20% 10% 70% 0% UCIC/UCIP

43 Inquérito UCIC em Portugal Nível de cuidados Equipa médica dedicada Nível 1 Nível 2 Nível 3 19% 41% 29% 37% 24h/7d Horário laboral sem equipa 30% 44%

44 Inquérito UCIC em Portugal Criação de rede nacional de UCIC dedicadas, com equipa fixa de Cardiologistas com treino especializado em cuidados intensivos 0% 19% 81% Os Cardiologistas têm necessidade de treino especializado em cuidados intensivos cardíacos 0% 7% 93% A maioria dos Cardiologistas tem capacidade para tratar os doentes críticos nas UCIC 15% 30% 56% Discordo Neutro Concordo O doente cardíaco crítico deve ser transferido para a UCIP (cardiologista como consultor) 4% 37% 59% UCIC coordenadas por cardiologistas prestam melhores cuidados ao doente cardíaco crítico 0% 7% 93% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

45 Inquérito UCIC em Portugal Maioria dos doentes cardíacos agudos são internados em UCIC UCIC Maioria constituídas por 5-10 camas 1/3 classificadas como nível 1 4/5 com equipa fixa dedicada (horário laboral ou 24h/7dias) Opinião do cardiologista Larga maioria concorda: O doente cardíaco crítico deve ser tratado em UCIC Necessidade de treino especializado em cuidados intensivos cardíacos Criação de uma rede nacional de UCIC dedicadas Dúvidas: A transferência do doente cardíaco crítico para as UCIP Capacidade de todo o especialista em Cardiologia abordar o doente cardíaco crítico

46 Unidades de Cuidados Intensivos Cardíacos AVANÇOS TÉCNICOS, MÉDICOS E ORGANIZATIVOS

47 Lições aprendidas nas UCI gerais Foco na segurança do doente Complicações relacionadas com os cuidados intensivos são um determinante major de prognóstico Importância dos modelos organizativos da equipa e estrutura das UCI Equipa dedicada Médicos com formação específica em cuidados intensivos Assistência 24h/7dias Reconhecimento da necessidade de cuidados multidisciplinares Morrow D et al. Circulation 2012;126: Pronovost P et al. JAMA 2002;288: Reynolds H et al. JAMA 1988;260: Pollack M et al. Crit Care Med. 1988;16:11 17

48 Morrow D et al. Circulation 2012;126: Price S. Rev Esp Cardiol 2011;64: Katz J et al. JACC 2007;49: Tubaro M et al. ESC textbook 2011 UCIC contemporânea Complexidade da doença cardíaca avançada Aumento de complicações sistémicas graves Emergência rápida de novas tecnologias Reconhecimento da experiência prática na redução de complicações iatrogénicas Complexidade geral do ambiente das UCIC Necessidade de formação específica

49 Subespecialidade de cuidados cardíacos agudos Especialidade de Cardiologia Variedade de intervenções de relevância imediata realizadas pelo cardiologista Competências em Medicina de cuidados intensivos A intervenção de clínicos com formação específica em cuidados intensivos reduz a mortalidade e o tempo de internamento Qualidade dos cuidados nas UCIC contemporâneas EuropeanSocietyofCardiology.TheESCCoreCurriculumforAcuteCardiac Care.Availableat: acute-cardiac-care/documents/esc-curriculum- Training-Intensive-ACC- Europe.pdf; TheIntensiveCareSociety.LevelsofCriticalCareforAdultPatients.Availableat: 7. CompetencyBasedTrainingprogrammeinIntensiveCareMedicine.Available

50 Unidades de cuidados intensivos cardíacos Direção Cardiologista especialista em cuidados cardíacos agudos Equipa dedicada Intensivistas cardíacos Assistência 24h/7dias Clínicos com expertise em cuidados cardíacos agudos Recursos humanos e logísticos limitados Hasin Y et al. EHJ. 2005;26: Morrow D et al. Circulation 2012;126: Price S. Rev Esp Cardiol 2011;64: Tubaro M et al. ESC textbook 2011

51 Rede de referenciação de UCIC Unidades de tratamento de Choque Cardiogénico Unidades de tratamento de Insuficiência Cardíaca Aguda/Avançada Modelo de cuidados centrado no doente e não nas terapêuticas (Tratamento do doente com doença cardíaca avançada ao longo de todo o curso de doença crítica) Circulation 2012;126:

52 Interligação com as redes do pré-hospitalar Colaboração entre UCIC Rede de referenciação de UCIC Evolução tecnológica Angioplastias complexas Implantação de próteses aórticas percutâneas Dispositivos de assistência ventricular Corações artificiais Interação com outras especialidades Investigação científica nacional e internacional Novos desafios Formação profissional Controlo de qualidade

53 Assistent e social Cirurgião cardíaco Bom senso Intensivista Excelência Qualidade Cardiologista Humanismo Nefrologista Farmacêutico UCIC Enfermeiro Neurologista Profissionalismo Interação Dietista Fisioterapêuta Apoio espiritual Inovação Psiquiatra Espírito crítico Fisiatra Dinamismo

54 Assistent e social Cirurgião cardíaco Bom senso Intensivista Excelência Qualidade Cardiologista Humanismo Nefrologista Farmacêutico Doente Enfermeiro Neurologista Profissionalismo Interação Dietista Fisioterapêuta Apoio espiritual Inovação Psiquiatra Espírito crítico Fisiatra Dinamismo

55 DOENTE CARDÍACO AGUDO: ONDE TRATAR? UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDÍACOS Sílvia Monteiro Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, HUC

56 UCIC contemporânea Complexidade da patologia cardíaca Susceptibilidade para desenvolver disfunção multiorgânica Necessidade de decisões rápidas, com margens de segurança estreitas Estratificação de risco dinâmica Reconhecimento precoce e prevenção de complicações Evolução tecnológica Imagem cardíaca Cardiologia intervenção Dispositivos de assistência ventricular Modos complexos de ventilação mecânica Técnicas de substituição renal Programas específicos de reabilitação cardíaca