Enfarte agudo do miocárdio

Transcrição

1 Coração Outono/Inverno: casos clínicos. O que posso fazer pelo meu doente idoso com Enfarte agudo do miocárdio Kevin Domingues; Beatriz Santos

2 20:57

3

4 Sr. Evaristo 82 anos Autónomo Reformado Banqueiro Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial Diabetes Mellitus 2 Dislipidémia Excesso de peso (IMC 28.5) Tabagismo (antes 50 UMA, agora 1-2 cigarros quando joga o Sporting) Antecedentes familiares: Pai ţ AVC 80 anos Mãe ţ EAM aos 75 anos Filho saudável Alergias: Desconhecidas Medicação habitual: Ramipril 5 Metformina id Sinvastatina 20

5 Começou há 1 hora, está cada vez pior Estou um bocado mal-disposto, acho que foram as moelas que me caíram mal Já tomei 2 nitromints que o Artur me deu e não passou

6 COC AC: rítmico, SS II/VI Eupneico AP sem alt Abdómen livre TA=134/77mmHg so2=97% FC=92bpm Sem edemas periféricos

7 21:05 STEMI inferoposterolateral

8 O que fazer? 1. Dizer ao doente que devia ir para o HDS assim que possível! 2. Diazepam 5 e Oxigénio a 3L/min 3. Ligar 112 e activar a Via Verde coronária. Manter uma atitude calma, sentar o doente, evitar que este faça qualquer tipo de esforço físico, tais como, levantar-se, caminhar ou até falar. Dar AAS mg e, se possível, Ticagrelor 180mg (ou clopidogrel 600mg).

9

10

11 Antes Oclusão Cx proximal Depois angioplastia + colocação de stent revestido /com fármaco/farmacológico/com antiproliferativo

12 Transferido para o HDS. Unidade Coronária Enfermaria Reabilitação cardíaca Internamento sem intercorrências. Ecocardiograma transtorácico: - VE não dilatado, com paredes ligeiramente espessadas, com FSG conservada, sem alterações aparentes da cinética segmentar. - Disfunção diastólica tipo I. - Dilatação auricular esquerda. - Sem alterações valvulares significativas.

13 Alta após 3 dias de internamento. Medicação: Ácido acetilsalicílico 100 Clopidogrel 75 Ramipril 5 Bisoprolol 5 Metformina id Atorvastatina 20 Orientação Consulta de Cardiologia Consulta de Desabituação tabágica Consulta de Nutrição

14

15 Mas no idoso, não é sempre tão linear.

16 As guidelines para EAM no idoso são as mesmas que para os jovens o Personalizar a terapêutica o Estado funcional, comorbilidades, risco isquémico e hemorrágico, alterações fisiológicas (como declínio da função renal). Os scores de risco classificam os idosos como de alto risco Intervenção precoce Prescrição de toda a terapêutica indicada Acute Coronary Syndrome Management in Older Adults: Guidelines, Temporal Changes and Challenges Age Ageing. 2014;43(4):

17 2/3 dos doentes que morrem com EAM têm 75 anos. <15% dos doentes nos ensaios clínicos de EAM têm 75 anos - Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis - Acute Coronary Care in the Elderly, Part II AHA Statement. Circulation.2007; 115:

18 Apresentação de STEMI no idoso

19 Atraso no pré-hospitalar Muito comum no idoso Sintomas atípicos atrasam a próprio reconhecimento do doente Cooperative Cardiovascular Project and the Worcester Heart Attack Study idade avançada, sexo feminino e raça não caucasiana preditores de atraso Tempo sintomas-apresentação >75 anos 4,7 vs 2,1 horas Acute Coronary Care in the Elderly, Part II AHA Statement. Circulation.2007; 115:

20 Apresentação Bloqueio de ramo esquerdo >1/3 dos ECGs em doentes com >85 anos. Dor torácica à admissão no STEMI: 89,9% dos doentes <65 anos 56,8% dos doentes 85 anos IC aguda (Classe Killip 2) 11,7% dos doentes <65 anos 44,6% dos doentes 85 anos IC + sintomas atípicos Complicam diagnóstico Acute Coronary Care in the Elderly, Part II AHA Statement. Circulation.2007; 115:

21 Bloqueio completo de ramo esquerdo SupraST 1 mm em concordância com o QRS (5 pontos); InfraST 1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos); SupraST 5 mm em discordância com o QRS (2 pontos) - sensível mas não específico para isquémia no BCRE (mas está associado a pior prognóstico) Um score de 3 pontos tem a especificidade de 90% para EAM

22 Bloqueio completo de ramo esquerdo

23 Candidatos a reperfusão? Justificações comuns: 1. Atraso na apresentação 2. ECG anormal prévio 3. Duração indeterminada 4. Comorbilidades Muitos idosos com STEMI não têm critérios ideais para reperfusão. Anemia pode limitar dupla antiagregação Presença de demência associada a uma probabilidade 27% menor de reperfusão Krumholz HM, Friesinger GC, Cook EF, Lee TH, Rouan GW, Goldman L (1994). Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among patients with suspected acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc, 42:

24 Candidatos a reperfusão? Registo GRACE 30% dos doentes com STEMI com apresentação <12h, não receberam terapêutica de reperfusão Factores associados: Idade 75; odds ratio [OR], 2.63; 95% CI, 2.04 a 3.38 Sexo feminino, ausência de dor torácica e ICC. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J; GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet. 2002; 359:

25 Fibrinólise no idoso Benefício na mortalidade vs sem reperfusão Incluindo mortes relacionados com a terapêutica (HIC, AVC, choque, ruptura miocárdica) O risco de reperfusão no muito idoso 85 anos precisa de mais estudos Contudo, no estudo GUSTO-1 Quase 10% dos doentes idosos têm contra-indicações absolutas para fibrinólise. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II AHA Statement. Circulation.2007; 115:

26 Fibrinólise no idoso

27 Intervenção coronária percutânea no idoso Rácio risco/benefício favorece ICP sobre fibrinólise em pequenos estudos randomizados, meta-análises e estudos observacionais. São precisos mais dados em doentes 80 anos O maior benefício da ICP é a redução de reenfarte e necessidade de revascularização, com ligeira redução na mortalidade. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II AHA Statement. Circulation.2007; 115:

28 Seguimento do Sr. Evaristo 1.º mês pós-eam O meu periquito já não pia Estou muito desanimado

29 Depressão no pós-eam Sintomas depressivos em ~42% dos doentes pós-eam. Factor de risco significativo para eventos cardíacos em doentes 65 anos Depressive symptoms predict 12-month prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction J Cardiovasc Risk Jun;9(3): Os doentes com EAM devem ser avaliados para a presença de depressão em intervalos regulares durante o período pós-eam, incluindo a hospitalização. ISRS preferíveis a antidepressivos tricíclicos AAFP Guideline for the Detection and Management of Post Myocardial Infarction Depression Ann Fam Med Jan; 7(1):

30 Seguimento do Sr. Evaristo 4.º mês pós-eam Sinto o coração muito rápido. Na internet dizem que pode ser uma fibrilação ventricular

31 Holter 24h períodos de fibrilhação auricular CHA2DS2-VASc 5 HAS-BLED 2

32

33

34 Primum non nocere. Haja bom senso. Enfermeira Fatinha