Artigo de Revisão. Gilmar Valdir Greque 1, Ralf Karbstein 2, Marcus Vinicius Burato Gaz 2, Carlos Vicente Serrano Jr. 3

Transcrição

1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do Artigo de Revisão Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário Gilmar Valdir Greque 1, Ralf Karbstein 2, Marcus Vinicius Burato Gaz 2, Carlos Vicente Serrano Jr. 3 RESUMO Por síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST compreende-se a dupla de estados isquêmicos que incluem a angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Essas duas situações clínicas são usualmente causadas por doença aterosclerótica das artérias coronárias, associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e/ou morte súbita. AI e IAMSSST têm apresentações clínicas semelhantes, às vezes, indistinguíveis. Diferenciam-se pela intensidade da isquemia que produzem. A estratificação de risco pela avaliação clínica e eletrocardiográfica tem papel fundamental no tratamento inicial da AI/IAMSSST. O sucesso do tratamento será alcançado pela associação da estratificação de risco e a correta seleção da terapêutica. DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Angina instável, terapia. Infarto do miocárdio, terapia. Terapia trombolítica. Medição de risco. SUMMARY Indication of Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndrome With Non-ST-Segment Elevation: Risk Stratification and Initial Clinical Treatment are Required Acute coronary syndromes with non-st-segment elevation are understood to be two ischemic conditions including unstable angina (UA) and acute myocardial infarction (AMI) with non-st-segment elevation. Those two clinical conditions usually result from coronary artery atherosclerotic disease associated to increased risk of acute myocardial infarction with ST-segment elevation and/or sudden death. Unstable angina and AMI with non-st-segment elevation have similar clinical presentation, at times indistinctive. Differences are based on resulting ischemia. Risk stratification based on clinical and electrocardiographic assessment is key for initial treatment of UA/AMI with non-st-segment elevation of the ST segment. Treatment success will be reached by the association of risk stratification and proper therapeutic choices. DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Angina, unstable, therapy. Myocardial infarction, therapy. Thrombolytic therapy. Risk assessment. Asíndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST é uma das principais causas de internações nas unidades de cardiologia. Compreende a angina instável e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST 1. A fisiopatologia deste processo consiste na trombose oclusiva ou 1 Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP. 2 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP. 3 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP. Correspondência: Dr. Carlos Vicente Serrano Jr. Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda. Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira César. São Paulo, SP. CEP carlos.serrano@incor.usp.br Recebido em: 02/02/2006 Aceito em: 07/02/2006 suboclusiva sobre uma placa aterosclerótica instável que sofreu ruptura, em uma artéria coronária. Tal placa é constituída por uma capa fibrosa e por um núcleo lipídico, este constituído por material altamente trombogênico que, após ruptura ou erosão da capa fibrosa, em contato com a corrente sangüínea, estimula a adesão e a agregação plaquetária, formação de trombina e fibrina, culminando na formação do trombo sobre a placa 2. A ruptura da placa parece relacionar-se com as suas características morfológicas e bioquímicas, e não com o grau de estenose 3. A estabilidade da placa aterosclerótica é determinada por fatores extrínsecos, como pressão arterial sistêmica, pressão diastólica intracoronária e freqüência cardíaca, e por fatores intrínsecos, como espessura da capa fibrótica e tamanho e consistência 27 CarlosVicente.p65 27

2 do núcleo lipídico. Assim, quanto mais espessa a capa fibrótica e menor e com menos células inflamatórias o núcleo lipídico for, mais estável será a placa. O tratamento desta síndrome tem evoluído nos últimos anos, com a introdução de novos fármacos, como os antiagregadores plaquetários, clopidogrel e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, e os antitrombóticos, a heparina de baixo peso molecular e os pentassacarídeos. Porém, a associação destes fármacos ainda gera dúvidas e controvérsias. A análise de vários estudos demonstrou que os pacientes de alto risco para morte, reinfarto e angina recorrente foram os que mais se beneficiaram de uma conduta agressiva mais precoce, tanto intervencionista quanto medicamentosa, sendo necessário estratificar os pacientes de alto, médio ou baixo risco, pois já foi demonstrado que o benefício de um tratamento invasivo é proporcional ao risco inicial do paciente. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST A população de pacientes com síndrome coronária aguda é muito heterogênea, incluindo desde pacientes de baixo risco até pacientes com alto risco para complicações cardiovasculares 4, como reinfarto, isquemia refratária ou necessidade de revascularização urgente. Tais complicações ocorrem geralmente até o quinto dia de internação. A utilização de modelos de estratificação ou escores ajuda na condução do tratamento, porém eles não são infalíveis. Existem modelos de estratificação de risco que são extensamente utilizados, como a classificação de Braunwald e das diretrizes americanas e a estratificação de risco do grupo TIMI 5. Os pacientes são classificados em baixo, moderado e alto risco, baseando-se na história clínica, no exame físico, no eletrocardiograma e nos marcadores séricos de dano miocárdico, sendo fundamental sua definição no primeiro atendimento, para que a conduta seja a mais adequada. Pacientes de alto risco devem ser tratados em unidades coronárias, onde há disponibilidade do uso de recursos tecnológicos de alta complexidade, além de se beneficiarem do emprego de drogas de alto custo, que têm seu uso justificado por estudos de custo-efetividade 6 para estes pacientes. Já os pacientes de baixo risco podem ser tratados em enfermarias ou receber alta após tratamento em unidades de emergência. Na anamnese da avaliação inicial, é possível identificar variáveis que sugerem um quadro de alto risco cardiovascular, como as características dos sintomas e o exame físico. Nos pacientes com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST, há indicativos de gravidade, como: 1. Um quadro isquêmico agudo pode apresentarse como de repouso, de recente começo ou angina em crescendo. Angina após infarto agudo do miocárdio, de repouso, com mais de 20 minutos de duração, sem fatores extracardíacos e os que ocorrem em vigência de tratamento são considerados mais graves 7 ; 2. Idade maior que 65 anos, sexo masculino e presença de fatores de risco, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronária ou doença vascular periférica prévia. Pacientes mais idosos tendem a apresentar infarto mais extenso e grave, e disfunção ventricular esquerda mais importante 3 ; 3. No exame físico, devem-se procurar sinais de disfunção ventricular esquerda, como terceira bulha, congestão pulmonar, hipotensão, taquicardia, bradicardia, novo sopro ou piora de um sopro de insuficiência mitral já existente. O eletrocardiograma (ECG) na sala de emergência tem tanto valor diagnóstico, quanto prognóstico 7. Podese classificar o paciente com dor torácica em um dos três grupos: 1. IAM com supradesnivelamento de ST quando da presença deste ou na presença de bloqueio completo de ramo esquerdo; 2. Angina instável ou IAM sem supradesnivelamento de ST, presença de infradesnivelamento de ST, inversão da onda T maior que 0,2mV e onda Q patológica. A presença de desvio transitório do segmento ST maior que 0,1mV é sinal de gravidade; 3. Dor torácica indiferenciada quando o ECG está normal ou apresenta alterações inespecíficas. O ECG inicial geralmente não é diagnóstico, necessitando de ECGs seriados para tal. Cinco por cento dos pacientes liberados da emergência com ECG normal apresentam síndrome coronária aguda 8. Dados da literatura apontam o ECG como preditor de risco, independente dos marcadores de necrose miocárdica e de variáveis clínicas. Os três testes mais utilizados para identificação de marcadores de necrose miocárdica são os para troponina T e I, creatina quinase (CK) e sua isoforma (CK-MB) e mioglobina, sendo que a limitação destes testes é a baixa sensibilidade nas primeiras 4-6 horas após o início dos sintomas. Decidir quais pacientes devem receber um tratamento invasivo precoce, bem como em qual momento tal tratamento deve ser aplicado, ainda é motivo de controvérsia. Por isso, alguns estudos analisaram estas variáveis, e demonstraram que a seleção de pacientes para o tratamento invasivo é importante 1, enquanto outros avaliaram o tratamento invasivo precoce como rotina 9. Outros estudos avaliaram se o tratamento invasivo precoce deve ser iniciado com ou sem uma preparação medicamentosa do paciente. No estudo ISAR-COOL 10, onde se randomisou pacientes para tratamento medi- 28 CarlosVicente.p65 28

3 camentoso intensivo por três a cinco dias antes da prática intervencionista, obteve-se um resultado desfavorável neste grupo, por eventos ocorridos durante o período de tratamento medicamentoso. Outros estudos obtiveram sucesso com tal terapia medicamentosa antes do cateterismo, melhorando os resultados do tratamento e o prognóstico do paciente, como nos estudos FRISC-II 11 e PRISM-PLUS 12. Observou-se, também, que a presença de trombo intracoronário é uma das características mais importantes preditoras de complicações, tanto durante, quanto após a angioplastia 12,13. A escolha dos pacientes para a realização de tratamento invasivo é indicada pela ACC/AHA, cujas recomendações para tal tratamento são 1 : Angina recorrente ou isquemia ao repouso ou aos mínimos esforços que não respondem a tratamento antisquêmico intensivo; Troponina T ou I elevadas; Supradesnivelamento do segmento ST novo; Angina ou isquemia recorrentes com sinais de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, galope protodiastólico, congestão pulmonar em evolução e regurgitação mitral nova ou em piora; Presença de alto risco em teste de esforço não invasivo; Função sistólica de ventrículo esquerdo diminuída; Instabilidade hemodinâmica; Taquicardia ventricular não sustentada; Intervenção coronária percutânea nos últimos 6 meses; Cirurgia de revascularização miocárdica anterior. Ainda para a estratificação de risco dos pacientes que apresentam angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, há as recomendações do escore de risco do grupo TIMI 14 : Idade maior que 65 anos; Mais de 3 fatores de risco coronário (hipertensão arterial sistêmica, história familiar, dislipidemia, diabetes e fumo); Doença arterial coronária conhecida ( 50%); Desvio do segmento ST ( 0,5 mm); Angina recente (< 24h); Aspirina nos últimos sete dias; Elevação de marcadores cardíacos. O risco de desenvolvimento de morte, reinfarto ou isquemia grave recorrente varia de 5%, nos pacientes com escore entre 0 a 1, a 41%, naqueles com escore entre 6 e 7. TERAPIA ADJUVANTE A terapia antiplaquetária na síndrome coronária sem supradesnivelamento de ST tem um importante papel no manejo dos pacientes e deveria ser iniciada o mais precoce possível e antes do início da manipulação coronária 15. Tal terapia inclui o ácido acetilsalicílico (AAS), as tienopiridinas e os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. O AAS deve ser administrado o quanto antes e mantido indefinidamente, com dose inicial de 162 a 325 mg e manutenção de 75 a 160 mg/dia. O clopidogrel é a tienopiridina de primeira escolha por ser superior à ticlopidina, tanto no tempo de início de ação, quanto na melhor segurança de seu uso. O estudo CURE 16 demonstrou que o clopidogrel diminuiu o número de infarto miocárdico, acidente vascular cerebral e mortes por causas cardiovasculares, em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, quando comparado com o grupo de pacientes que recebeu placebo. Além disso, um subestudo (PCI-CURE 17 ) demonstrou que pacientes que utilizaram clopidogrel antes e após o cateterismo tiveram menos infarto do miocárdio, necessidade de revascularização ou morte por causa cardiovascular, mesmo quando se computam os eventos antes e após a intervenção. O clopidogrel deve ser administrado o mais precocemente possível, antes mesmo da angioplastia, sendo que a dose de ataque pode variar de 300 a 600 mg, com dose de manutenção de 75 mg/dia. Os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa são importantes em pacientes que sofrem intervenção coronária percutânea por diminuir o número de eventos isquêmicos associados à agregação plaquetária durante os procedimentos do cateterismo. O estudo ESPRIT 18 demonstrou que os pacientes que receberam esta droga tiveram menos eventos (morte, necessidade de revascularização, infarto do miocárdio), apesar de terem maior número de sangramentos que o grupo que recebeu placebo (sendo que a maioria não necessitou de transfusão sangüínea). Outro estudo (TARGET 19 ) demonstrou que, em pacientes que receberam abciximab ou tirofiban antes de angioplastia com stent, houve superioridade do grupo que recebeu abciximab em relação aos que fizeram uso de tirofiban. Assim, o abciximab demonstrouse mais adequado para uso na sala de hemodinâmica e o tirofiban e eptifibatid, para tratamento clínico. A administração do abciximab em pacientes de alto risco deve ser iniciada antes do paciente ser encaminhado à angioplastia, e sempre associada à heparina. A heparina não fracionada e a de baixo peso molecular são utilizadas na terapia anticoagulante, nos pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST. Estudos recentes 20,21 demonstraram que a utilização da heparina de baixo peso molecular é segura nos pacientes que receberam intervenção coronária percutânea, com taxas de sangramento semelhantes às observadas com heparina não 29 CarlosVicente.p65 29

4 fracionada. Mesmo assim, a heparina não fracionada é preferida para os pacientes que serão submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em 24 horas, pois seu efeito é revertido rapidamente. Alguns estudos vêm demonstrando o risco aumentado de eventos quando se usa mais de um tipo de heparina no mesmo paciente. Portanto, se um paciente na emergência recebe um tipo de heparina, o mesmo deve ser mantido até o fim da heparinização (cross over) 22. Outros estudos 23,24 apontaram, ainda, que o uso da heparina de baixo peso molecular associado aos antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa é seguro, com taxas de sangramento semelhantes às apresentadas com uso de heparina não fracionada em pacientes que realizaram angioplastia. A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular administrada por via subcutânea (1 mg/kg CS 12/12 horas) ou heparina não fracionada por via intravenosa [bolus U/kg IV (máximo 5000U/h), manutenção 12-15U/kg/h (máximo 1000 U/h)] deve ser administrada em conjunto com a terapia antiplaquetária (aspirina ou clopidogrel). Nos casos de insuficiência renal e cirurgia de revascularização planejada dentro de 24 horas, a preferência deve ser dada à heparina não fracionada (Classe IIa) CONCLUSÃO Figura 1 - Esquema para o manejo de pacientes de alto risco com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento de ST. Discute-se muito na literatura qual seria o melhor esquema de tratamento adjuvante para pacientes com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST encaminhados à sala de hemodinâmica. Contribui para a celeuma o número crescente de agentes medicamentosos disponíveis. Propõe-se 15 para pacientes de alto risco, antes da angioplastia, um esquema que inclui aspirina, heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular), agentes antiisquêmicos, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e cineangiografia coronária em horas (Figura 1). Tal estudo acabou por evidenciar que a terapêutica medicamentosa antes da intervenção é benéfica, mostrando que a revascularização coronária pela angioplastia nos pacientes de alto risco melhora o prognóstico, alivia os sintomas e previne complicações isquêmicas. No que diz respeito ao uso de stents, esses pesquisadores demonstraram redução da oclusão aguda e da reestenose tardia, melhorando ainda mais os resultados deste método. Finalmente, devemos considerar que a agregação plaquetária tem importante papel no desenvolvimento de complicações isquêmicas que podem ocorrer durante a angioplastia. Assim, outro importante avanço no tratamento dos pacientes com angina instável ou infarto sem supradesnivelamento de ST tem sido a introdução dos antiagregantes plaquetários como o clopidogrel, o inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em conjunto com o AAS e da heparina antes da angioplastia, o que tem reduzido eventos a curto e a longo prazo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction - summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40: Fuster V. The vulnerable atherosclerotic plaque: understand, identification and modification. American Heart Association [Monograph series]; Plutzky J. Atherosclerotic plaque rupture: emerging insights and opportunities. Am J Cardiol 1999;84:15J-20J. 4. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347: Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-stsegment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36: Kent DM, Langa KM, Selker HP. The potential use of ECGbased prognostic instruments in clinical trials and costeffectiveness analyses of new therapies in acute cardiac ischemia. J Electrocardiol 2000;33(suppl): Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, Simoons ML, Granger CB, Barr A et al. Prognostic significance of ST segment shift early after resolution of ST elevation in patients with myocardial infarction treated with thrombolytic therapy: the GUSTO-I ST Segment Monitoring Substudy. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Lemos PA, Silva ERE, Martinez EE. Intervenções coronárias percutâneas na doença arterial coronária aguda. In: Nobre F, Serrano Jr CV, eds. Tratado de Cardiologia SOCESP. São Paulo:Manole; p Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR et al. Interventional versus conser- 30 CarlosVicente.p65 30

5 vative treatment for patients with unstable angina or non- ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360: Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP et al. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ( cooling-off strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290: Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354: Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356: Zaacks SM, Allen JE, Calvin JE, Schaer GL, Palvas BW, Parrillo JE et al. Value of the American College of Cardiology/American Heart Association stenosis morphology classification for coronary interventions in the late 1990s. Am J Cardiol 1998;82: Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-q-wave myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100: Rebeiz AG, Roe MT, Alexander JH, Mahaffey KW, Granger CB, Peterson ED et al. Integrating antithrombin and antiplatelet therapies with early invasive management for non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Med 2004; 116: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345: Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Lancet 2001;358: ESPRIT Investigators. Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000;356: Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, Cohen DJ et al. Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Trial. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/ IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001;344: Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: Kereiakes DJ, Grines C, Fry E, Esente P, Hoppensteadt D, Midei M et al. Enoxaparin and abciximab adjunctive pharmacotherapy during percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2001;13: Mahaffey KW, Cohen M, Garg J, Antman E, Kleiman NS, Goodman SG et al. High-risk patients with acute coronary syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated heparin: outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial. JAMA 2005;294: Young JJ, Kereiakes DJ, Grines CL. Low-molecular-weight heparin therapy in percutaneous coronary intervention: the NICE 1 and NICE 4 trials. National Investigators Collaborating on Enoxaparin Investigators. J Invasive Cardiol 2000; 12(suppl E):E14-8;discussion E Cohen M, Theroux P, White HD. Anti-thrombotic combination using tirofiban and exoxaparin: the ACUTE II study. Circulation 2000;102: CarlosVicente.p65 31