Velocidade de Propagação de Enchimento Precoce e Estudo da Função Diastólica no Enfarte Agudo do Miocárdio Submetido a Reperfusão Aguda [5]

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1 ARTIGO ORIGINAL CONCISO Velocidade de Propagação de Enchimento Precoce e Estudo da Função Diastólica no Enfarte Agudo do Miocárdio Submetido a Reperfusão Aguda [5] LUÍS ROCHA LOPES, ISABEL JOÃO, HUGO VINHAS, CARLOS COTRIM, CARLOS CATARINO, MANUEL CARRAGETA Serviço de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, E.P.E., Almada, Portugal Rev Port Cardiol 2008; 27 (1): RESUMO ABSTRACT Introdução: O enfarte agudo do miocárdio (EAM) induz disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE), a qual condiciona a evolução clínica e o prognóstico. A velocidade de propagação do enchimento precoce (VPEP) tem demonstrado ser um parâmetro de função diastólica com uma excelente correlação com a constante de relaxamento "tau" e é relativamente independente da pré e pós-carga. Objectivo: O objectivo foi a avaliação do relaxamento ventricular esquerdo, em pacientes com EAM submetido a terapêutica de reperfusão urgente. Material e métodos: Foram estudados doentes (dts) internados por EAM com supradesnivelamento ST, submetidos a terapêutica de reperfusão urgente, avaliados por ecocardiografia nas primeiras 48 horas e ao fim de uma semana. Os parâmetros estudados foram: velocidade máxima de enchimento precoce (E), velocidade máxima de enchimento tardio (A), razão E/A, tempo de desaceleração da onda E (TDE), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) e VPEP. Compararam-se os valores obtidos na primeira e segunda avaliação; avaliou-se a relação do tempo dor-reperfusão (TDR) 3 horas versus >3 horas) e a existência de doença univaso ou multivaso com os parâmetros mencionados. Resultados: Foram estudados 40 dts e incluídos 19 dts, 15 (80%) do sexo masculino, idade-média de 57±14 anos. Os factores de risco mais prevalentes eram: hipertensão arterial (11 dts-58%), tabagismo (14 dts-74%), diabetes mellitus (6 dts-30%), dislipidemia (12 dts-63%). A localização do EAM era: anterior Early flow propagation velocity for assessment of diastolic function in myocardial infarction treated with acute reperfusion Introduction: Acute myocardial infarction (MI) causes left ventricular (LV) diastolic dysfunction, which influences prognosis and clinical evolution. Early flow propagation velocity (FPV), evaluated by color M-mode Doppler, has been demonstrated to be a diastolic function parameter with excellent correlation with relaxation constant tau, and is relatively independent of pre- and afterload. Objective: The aim of this study was to evaluate left ventricular relaxation in MI patients treated with acute reperfusion therapy. Methods: Patients with ST-elevation MI treated with reperfusion therapy were evaluated by echocardiography in the first 48 hours and after one week. The parameters studied were: early peak filling velocity (E), late peak filling velocity (A), E/A ratio, E-wave deceleration time (EDT), isovolumic relaxation time (IVRT) and FPV. The values obtained at the first and second evaluation were compared; we evaluated the relation between pain-to-reperfusion time (PRT; 3 hours vs. >3 hours) and the presence of single-vessel or multivessel disease with the parameters previously mentioned. Results: 40 patients were studied and 19 included, 15 (80%) male, mean age 57±14. The most prevalent risk factors were: hypertension (11 patients 58%), smoking (14 74%), diabetes (6 30%), and dyslipidemia (12 63%). MI location was Recebido para publicação: Outubro de 2006 Aceite para publicação: Setembro de 2007 Received for publication: October 2006 Accepted for publication: September

2 Rev Port Cardiol Vol. 27 Janeiro 08 / January 08 em 6 dts (31%) e inferior em 13 dts (69%). Foram submetidos a fibrinólise 5 dts (26%) e intervenção coronária percutânea directa 14 dts (74%). O tempo dor-reperfusão médio foi de 3,7±2,8 horas. Apresentavam doença de 1 vaso 4 dts (21%) e doença multivaso 14 doentes (74%). A razão E/A apresentou tendência para diferença significativa e a VPEP apresentou diferença significativa entre as duas avaliações (0,81±0,23 para 0,92±0,30, p=0,05 e 39,2± 13,2 cm/s para 48,8 ± 19,8 cm/s, p=0,044, respectivamente). Encontrou-se ainda significado estatístico quanto à relação entre o tempo dor-reperfusão (TDR) e: razão E/A (nos dois momentos de avaliação, p=0,003 e p=0,05) e TRIV (ao fim de uma semana, p=0,011). Nos doentes submetidos a reperfusão mais precoce 3 horas) a razão E/A, o TRIV e o VPEP foram normais, em média, nos dois momentos de avaliação. Não se encontrou significância para a relação entre número de vasos com doença e os parâmetros de função diastólica estudados. Discussão e conclusões: Na fase mais precoce do EAM submetido a reperfusão observaram- -se, em média, valores compatíveis com um padrão de atraso do relaxamento, que evoluiu para um padrão normal na segunda avaliação, confirmado estatisticamente pela VPEP. A terapêutica de reperfusão precoce preserva a função diastólica. A VPEP é um parâmetro sensível e independente de função diastólica no EAM submetido a reperfusão aguda. anterior in six patients (31%) and inferior in 13 (69%). Five patients (26%) underwent fibrinolysis and 14 (74%) direct percutaneous coronary intervention. Mean pain-to-reperfusion time was 3.7±2.8 hours. Four patients (21%) had single-vessel disease and 14 (74%) had multivessel disease. Near significance was found for the difference in the E/A ratio between the two evaluations and a significant difference in the FPV. A significant correlation was also found between PRT and E/A ratio at the two evaluations (p=0.003, p=0.05), and between PRT and IVRT after one week (p=0.011). E/A ratio, IVRT and FPV were normal at the two evaluations in patients who had undergone earlier reperfusion therapy. No significance was found between the number of diseased vessels and the parameters of diastolic function assessed. Discussion and conclusions: In the early phase of MI treated with acute reperfusion, a delayed relaxation pattern was observed, which evolved to a normal pattern by the second evaluation, as statistically confirmed by FPV. Earlier reperfusion therapy preserves diastolic function. FPV is a sensitive and independent parameter for assessment of diastolic function in MI patients treated with acute reperfusion therapy. Palavras-Chave Velocidade de propagação de enchimento precoce; Função diastólica ventricular esquerda; Enfarte agudo do miocárdio; Terapêutica de reperfusão Key words Early flow propagation velocity; Left ventricular diastolic function; Acute myocardial infarction; Reperfusion therapy. 66 INTRODUÇÃO Oenfarte agudo do miocárdio (EAM) induz disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE), o que condiciona a evolução clínica e o prognóstico (1). A velocidade (ou taxa) de propagação do enchimento precoce (VPEP) é um parâmetro ecocardiográfico calculado por Doppler modo-m cor, INTRODUCTION Acute myocardial infarction (MI) leads to left ventricular (LV) diastolic dysfunction, which affects clinical evolution and prognosis (1). Early flow propagation velocity (FPV) is a parameter measured by color M-mode Doppler echocardiography that assesses LV flow propagation between the mitral valve plane and the apex

3 Luís Rocha Lopes et al. Rev Port Cardiol 2008; 27: que avalia a propagação do fluxo no ventrículo esquerdo, entre o plano valvular mitral e o ápex, na fase inicial da diástole. É expresso através de uma razão distância-tempo e pode ser calculado por vários métodos, dos quais destacamos: o de Stugaard et al (2) ; o de Brun et al (3) (cuja modificação de Garcia et al (4) utilizámos para os cálculos deste trabalho, por estar descrito na literatura como o método que apresenta reprodutibilidade superior e que é dotado de maior fiabilidade para utilização na prática clínica) e o de Takatsuji et al (5). Tem demonstrado uma excelente correlação com a constante de relaxamento tau (6), determinada de forma invasiva por cateterização cardíaca e considerada o gold-standard na avaliação da taxa de relaxamento, na fase de relaxamento isovolumétrico. É relativamente independente da pré-carga ou da frequência cardíaca (6). Tem sido demonstrado que o compromisso do relaxamento ventricular induzido por isquémia segmentar, global ou após EAM, reduz significativamente a VPEP (6). Este parâmetro também se encontra diminuído em várias doenças que cursam com alteração das propriedades diastólicas ventriculares, nomedamente a cardiomiopatia hipertrófica. Os valores de normalidade são sobreponíveis entre vários autores, sendo o cut-off proposto por Garcia et al de 55 cm/s para jovens e 45 cm/s para adultos de meia-idade. Para além da estimativa da função diastólica, o VPEP, nomeadamente através da relação E/VPEP, também tem apresentado boa correlacção com as pressões de enchimento ventricular em contextos como a cardiomiopatia hipertrófica ou a fibrilhação auricular. Foi ainda demonstrada uma forte relação com a morbi-mortalidade, precoce e tardia, no EAM (6). OBJECTIVO O objectivo deste trabalho foi a avaliação do relaxamento ventricular esquerdo, nas primeiras 48 horas e após uma semana, em pacientes com EAM com supradesnivelamento ST, submetidos a terapêutica de reperfusão urgente. MATERIAL E MÉTODOS População Foram estudados prospectivamente doentes internados por EAM com supradesnivelamento in early diastole. It is expressed by the distance/time ratio and can be calculated using various methods, including those of Stugaard et al. (2), Brun et al. (3) (the modification to the latter proposed by Garcia et al. (4) was used in the present study as it is described in the literature as having better reproducibility and greater reliability in clinical practice), and Takatsuji et al. (5). This parameter has been shown to have an excellent correlation with relaxation constant tau (6), as determined invasively by cardiac catheterization, and is considered the gold standard for assessing isovolumic relaxation time (IVRT), since it is relatively independent of preload and heart rate (6). It has been demonstrated that impaired ventricular relaxation induced by segmental, global or post-mi ischemia significantly reduces FPV (6). It is also reduced in various diseases that involve changes in ventricular diastolic properties, particularly hypertrophic cardiomyopathy. Different authors specify similar normal values, the cut-off proposed by Garcia et al. being 55 cm/s for younger and 45 cm/s for middle-aged adults. Apart from its value in assessing diastolic function, FPV, and especially the E wave/fpv ratio, also shows a good correlation with ventricular filling pressures in conditions such as hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation. It also has a strong correlation with early and late morbidity and mortality in MI (6). OBJECTIVE The aim of this study was to evaluate LV relaxation in the first 48 hours and after one week, in patients with ST-elevation MI treated with acute reperfusion therapy. METHODS Population We prospectively studied patients hospitalized between October and December 2004 with ST-elevation MI treated with acute reperfusion therapy - percutaneous coronary intervention (PCI) or thrombolysis. Of a total of 40 patients meeting these criteria, 21 were excluded for previous PCI or revascularization surgery, previous MI, significant valve disease, atrial fibrillation, 67

4 Rev Port Cardiol Vol. 27 Janeiro 08 / January 08 ST, submetidos a terapêutica de reperfusão urgente - intervenção coronária percutânea (ICP) ou trombólise, no período compreendido entre Outubro e Dezembro de De um número total de 40 doentes com estes critérios de inclusão, foram excluídos 21, por apresentarem: ICP ou cirurgia de revascularização prévias, EAM prévio, valvulopatia significativa, fibrilhação auricular, pacemaker permanente ou instabilidade hemodinâmica. Incluíram-se 19 doentes: 15 (79 %) eram do sexo masculino e 4 (21 %) do sexo feminino. A idade-média era de 57 ± 14 anos (mínima de 39 e máxima de 88). O diagnóstico de EAM com supradesnivelamento ST foi feito de acordo com os seguintes critérios (todos teriam que se verificar): a) dor anginosa típica com o mínimo de 30 minutos de duração; b) supradesnivelamento ST > 1 mm no electrocardiograma, em pelo menos duas derivações contíguas; c) elevação dos marcadores de necrose miocárdica. permanent pacemaker or hemodynamic instability. Of the 19 patients included, 15 (79%) were male and four (21%) female, with a mean age of 57±14 years (39 to 88). The diagnosis of STelevation MI was based on the following criteria, all of which had to be met: a) typical chest pain lasting at least 30 minutes; b) ST elevation of >1 mm on the electrocardiogram in at least two adjacent leads; and c) elevation of myocardial necrosis markers. Echocardiographic study The patients were assessed by two-dimensional (2D), M-mode and Doppler transthoracic echocardiography in the first 48 hours following reperfusion therapy and admission to the coronary care unit and after one week. The equipment used was a Philips SONOS 7500, with an S3 1-3 MHz probe. All data were recorded on optical disk for subsequent review by two different observers. Fig. 1 Determinação da VPEP: exemplo. a: nas primeiras 48 h. b: uma semana de evolução. a Fig. 1 Determination of FPV: a: within 48 hours; b: at one week. b 68 Estudo ecocardiográfico Os doentes foram avaliados por ecocardiografia transtorácica bidimensional (2D), modo M e Doppler nas primeiras 48 horas após a terapêutica de reperfusão (e admissão na unidade coronária) e ao fim de uma semana. Utilizou-se um ecocardiógrafo Philips Sonos 7500, com uma sonda s3 1-3 MHz. Todos os dados foram gravados em suporte digital (disco óptico) para revisão posterior, por dois observadores distintos. Para além das medições standard em Modo M e 2D, calcularam-se, em cada momento de avaliação, os seguintes parâmetros por Doppler pulsado do fluxo transmitral, com uma velocidade de varrimento de 100 mm/seg, em incidência apical, Besides standard 2D and M-mode measurements, pulsed Doppler of transmitral flow was used, at a scanning speed of 100 mm/s, in apical view with the sample positioned at the tip of the valve leaflets, to calculate the following parameters at each moment of the assessment: peak E-wave velocity (E), peak A-wave velocity (A), E/A ratio, E-wave deceleration time (EDT) (time elapsed between peak E velocity and the point where the deceleration slope crosses the baseline), and IVRT. To determine early FPV, the images were acquired in 4-chamber apical view, positioning the color Doppler sample from the mitral valve up to the apex, with the line of the M-mode sample

5 Luís Rocha Lopes et al. Rev Port Cardiol 2008; 27: colocando a amostra ao nível da ponta dos folhetos valvulares: velocidade máxima da onda E, velocidade máxima da onda A, razão E/A, tempo de desaceleração da onda E (TDE: do pico da onda E ao ponto em que a descendente da onda intercepta a linha de base), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV). Para determinação da velocidade de propagação do enchimento precoce, a aquisição foi feita em incidência apical 4 câmaras, colocando a amostra de Doppler-cor da válvula mitral até ao apéx e a linha de amostra do Modo M interceptando o centro da válvula mitral e a parte central da coluna de sangue. A linha de base da escala Nyquist foi ajustada para cerca de 75% da velocidade de pico da onda E e a velocidade de varrimento para 100 mm/s. Para calcular a VPEP, utilizou-se o declive da primeira velocidade aliasing transição azul para vermelho (método descrito por Garcia et al). Foi também feito estudo de Doppler-cor das válvulas, para se excluirem regurgitações significativas. Todos os parâmetros Doppler foram calculados utilizando a média de 3 ciclos cardíacos. Análise estatística Através do teste t de Student, utilizando o programa informático SPSS versão 11.5, compararam-se os valores obtidos na primeira e segunda avaliação, em relação aos vários parâmetros referidos. Avaliou-se também a relação do tempo dor-reperfusão 3 horas versus >3 horas) e a existência de doença univaso ou multivaso com os parâmetros mencionados. O nível de significância estatística foi definido como um p inferior a 0,05. RESULTADOS Caracterização clínica da amostra Estudaram-se 40 doentes e foram incluídos 19 doentes. 15 (79%) eram do sexo masculino e 4 (21%) do sexo feminino. A idade-média era de 57,7 ± 14 anos (mínima de 39 e máxima de 88). Os factores de risco presentes eram: hipertensão arterial (11 doentes 58%), tabagismo (14 doentes 74%), diabetes mellitus (6 doentes 32%), dislipidemia (12 doentes 63%), antecedentes familiares (5 doentes 26%). A localização do EAM foi anterior em 6 doentes crossing the center of the mitral valve and the central portion of the blood column. The Nyquist limit was set at 75% of E-wave peak velocity and the scanning speed to 100 mm/s. The slope of the first aliasing velocity the red-blue interface as described by Garcia et al. was used to calculate FPV. Color Doppler study of the valves was performed to exclude significant regurgitation. All Doppler parameters were calculated based on the mean of three cardiac cycles. Statistical analysis The values obtained at the first and second evaluation for the various parameters assessed were compared using the Student s t test and SPSS version We also analyzed the relationship between pain-to-reperfusion time (PRT) 3 vs. >3 hours), and the presence of single-vessel or multivessel disease, to the parameters being assessed. The level of statistical significance was defined as p<0.05. RESULTS Population characteristics Of the 40 patients studied, 19 were included, 15 (79%) male and four (21%) female, with a mean age of 57.7±14 years (39 to 88). The following risk factors were present: hypertension (11 patients 58%), smoking (14 74%), diabetes (6 32%), dyslipidemia (12 63%), and family history (5 26%). MI location was anterior in six patients (31%) and inferior in 13 (69%). Five patients (26%) underwent fibrinolysis and 14 (74%) direct PCI. Mean PRT was 3.7±2.8 hours (0.6 to 12 h). All patients were treated with aspirin, clopidogrel, angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins. Sixteen patients (84%) received beta-blockers, 26% diuretics, 68% nitrates and 68% low molecular weight heparin. Mean peak troponin T was 7.3±6.2 µg and creatine kinase 2178±1769 UI/l. Four patients (21%) had single-vessel disease and 14 (74%) had multivessel disease. Echocardiographic results Echocardiographic results and comparison between the two evaluations are shown in Table I. Near significance was found for the difference 69

6 Rev Port Cardiol Vol. 27 Janeiro 08 / January (31%) e inferior em 13 doentes (69%). Foram submetidos a fibrinólise 5 doentes (26%) e intervenção coronária percutânea (ICP) directa 14 doentes (74%). O tempo dor-reperfusão médio foi de 3,7 ± 2,8 horas (mínimo de 0,6 h e máximo de 12 h). Todos os doentes foram tratados com ácido acetilsalicílico, clopidogrel, inibidores da enzima conversora da angiotensina e estatinas. Dezasseis doentes (84%) foram tratados com beta-bloqueantes, 26% com diuréticos, 68% com nitratos e 68% com heparina de baixo peso molecular. A média do pico de troponina T foi de 7,3 ± 6,2 ug/l e o de creatininofosfocinase de 2178 ± 1769 UI/L. Apresentavam doença de 1 vaso quatro doentes (21%) e doença multivaso 14 doentes (74%). Resultados ecocardiográficos Os resultados da avaliação ecocardiográfica e a comparação entre os dois momentos de avaliação encontram-se na tabela 1. Quadro I Resultados ecocardiográficos. Comparação entre os dois momentos de avaliação Parâmetros 48 horas 1ª semana p FE (%) 54 ± ± 16 < 0,0001 E/A 0,81 ± 0,23 0,92 ± 0,30 0,05 TDE (ms) 184 ± ± 47 NS TRIV (ms) 100 ± ± 23 NS VPEP (cm/s) 39,2 ± 13,2 48,8 ± 19, A razão E/A apresentou tendência para diferença significativa (0,81±0,23 para 0,92±0,30, p=0,05) e a VPEP apresentou diferença significativa entre as duas avaliações (39,2± 13,2 cm/s para 48,8 ± 19,8 cm/s, p=0,044), com tendência para a normalização. Quadro II Resultados ecocardiográficos. Comparação dos parâmetros de função diastólica entre dois grupos, divididos de acordo com o tempo dor-reperfusão (TDR). Parâmetros TDR > 3 h TDR 3 h p E/A 0,61 ± 0,17 / 0,91 ± 0,18 / 0,003 / (48h / 1 semana) 0,72 ± 0,26 1,01 ± 0,28 0,05 TRIV(ms) (48h / 1 semana) 105 ± 12,6 / 116,7 ± 27,9 97,9 ± 20,2 / 88,3 ± 14,8 NS 0,011 VPEP(cm/s) 35,1 ± 16,1 / 43,5 ± 13,1 / NS (48h / 1 semana) 36,2 ± 19,4 54 ± 18,2 NS Encontrou-se ainda significado estatístico para a relação entre o tempo dor-reperfusão (TDR) e: razão E/A (nos dois momentos de avaliação, p=0,003 e p=0,05) e TRIV (ao fim de uma semana, p=0,011). Nos doentes submetidos a reperfusão mais precoce 3 horas) a razão E/A, o Table I Echocardiographic results: comparison between the two evaluations Parameter 48 hours At one week p EF (%) 54±12 60±16 < E/A 0.81± ± DT (ms) 184±48 189±47 NS IVRT (ms) 100±18 98±23 NS FPV (cm/s) 39.2± ± EF: ejection fraction; EDT: E-wave deceleration time, IVRT: isovolumic relaxation time; FPV: early flow propagation velocity in the E/A ratio (0.81±0.23 vs. 0.92±0.30, p=0.05) at the two evaluations and a significant difference in FPV (39.2±13.2 cm/s vs. 48.8±19.8 cm/s, p=0.044), tending towards normalization. There was a statistically significant correlation between PRT and E/A ratio (at both evaluations, p=0.003 and p=0.05), and between PRT and IVRT (after one week, p=0.011). Mean E/A ratio, IVRT and FPV were normal at the two evaluations in patients who had undergone earlier reperfusion therapy 3 hours) (Table II). Table II Echocardiographic results: comparison of diastolic function parameters between the two groups according to pain-reperfusion time (PRT) Parameter PRT >3 h PRT 3 h p E/A (48h / 1 week) 0.61±0.17 /0.72± ±0.18 /1.01± / 0.05 IVRT (ms) (48h / 1 week) 105±12.6 /116.7± ±20.2 /88.3±14.8 NS FPV (cm/s) (48h / 1 week) 35.1±16.1 /36.2± ±13.1 / 54±18.2 NS NS EF: ejection fraction; IVRT: isovolumic relaxation time; FPV: early flow propagation velocity No significance was found between the number of diseased vessels and diastolic function parameters. DISCUSSION Overall analysis of the diastolic parameters assessed revealed that in the early phase of MI treated with acute reperfusion there was generally a delayed relaxation pattern that evolved to normal by the second evaluation, as statistically confirmed by FPV. This reflects improvement in LV diastolic function in the first week following MI, after it was initially compromised in the early stages of the ischemic event. It would thus appear that the ventricular remodeling that occurred during the first week did not result in impaired

7 Luís Rocha Lopes et al. Rev Port Cardiol 2008; 27: TRIV e a VPEP foram normais, em média, nos dois momentos de avaliação (tabela 2). Não se encontrou significado estatístico para a relação entre número de vasos com doença e parâmetros de função diastólica. DISCUSSÃO Através da análise global dos parâmetros diastólicos estudados, constatou-se que na fase precoce do EAM submetido a reperfusão urgente existia em média um padrão de atraso do relaxamento, que evoluiu para um padrão de normalidade na segunda avaliação, o que foi confirmado estatisticamente pela VPEP. Esta evolução reflecte uma melhoria da função diastólica ventricular esquerda ao longo da primeira semana de EAM, inicialmente comprometida na fase mais precoce do síndrome coronário e do evento isquémico. Assim, pode admitir-se que os mecanismos de remodelling ventricular, ocorridos durante essa primeira semana, não culminaram num compromisso da diástole ventricular mas, pelo contrário, permitiram a sua melhoria. Isto reflectiu-se numa normalização dos valores médios do VPEP destes doentes, que ao contrário de outros parâmetros diastólicos estudados apresentou variação significativa ao longo da primeira semana. Estes achados estão de acordo com estudos anteriores. Por um lado, no que diz respeito à disfunção diastólica inicial, também aqui constatada, característica de uma fase mais precoce de evolução do EAM (1,2). Por outro lado, no que se refere à recuperação dessa função após uma semana de evolução (1). Por último, também no nosso estudo, a VPEP se revela um parâmetro sensível na avaliação do relaxamento ventricular e respectiva evolução neste contexto clínico (2,6). Embora a VPEP não apresente correlação com significado estatístico (ao contrário do TRIV e da relação E/A) quanto à diferença entre os valores médios deste parâmetro, nos doentes reperfundidos antes e depois das 3 horas de evolução do EAM, existe uma tendência clara para valores médios mais próximos da normalidade nos doentes reperfundidos mais precocemente. É conhecido o benefício de um tempo dor-reperfusão mais curto na morbi-mortalidade destes doentes. Assim, os valores mais normalizados de função diastólica reflectem provavelmente ventricular diastole but in fact improved it. This is demonstrated by the normalization of FPV in these patients, which showed significant change during the first week, unlike the other diastolic parameters assessed. These findings are in agreement with previous studies: on the one hand, the initial diastolic dysfunction that is characteristic of the early stages of MI (1,2), and on the other, recovery of function after one week (1). In addition, our study also found that FPV is a sensitive parameter to assess ventricular relaxation and its evolution in this context (2,6). Although FPV (unlike IVRT and E/A ratio) does not present a statistically significant correlation in terms of changes in the mean values of patients reperfused less or more than three hours following MI, there is a clear tendency for these values to be closer to normal in patients with earlier reperfusion. The benefit of shorter pain-toreperfusion times in reducing morbidity and mortality in these patients is well-known. Thus, the more nearly normal diastolic function probably reflects the beneficial effect of earlier reperfusion in terms of ventricular remodeling and the more favorable prognosis that is known to accompany better preserved diastolic function following MI (1,6). STUDY LIMITATIONS We consider the following to be limitations of the study: - The small sample size meant that, for statistical reasons, the patients could not be divided into groups according to the American Society of Echocardiography classification of diastolic dysfunction (I to IV). We believe that this classification, which includes various diastolic function parameters, would enable the sample to be characterized more accurately; - The short follow-up period means that it is not possible at this time to determine possible correlations between the results and future events. CONCLUSIONS As has been described elsewhere (2,4,6), FPV is an early, sensitive and independent parameter of 71

8 Rev Port Cardiol Vol. 27 Janeiro 08 / January 08 a acção benéfica da reperfusão mais precoce no que respeita aos mecanismos de remodelling ventricular e está de acordo com o prognóstico mais favorável que se sabe existir quando a função diastólica se encontra melhor preservada pós-eam (1,6). LIMITAÇÕES DO ESTUDO Consideramos que as limitações do estudo são: - Reduzido número de doentes da amostra: não permite, para motivos de análise estatística, uma divisão dos doentes em grupos, de acordo com a classificação de disfunção diastólica da Sociedade Americana de Ecocardiografia (I a IV). Consideramos que tal classificação, que integra vários parâmetros de avaliação da função diastólica, permitiria caracterizar mais correctamente a amostra; - Curto período de seguimento, que não permite ainda estabelecer possíveis correlações entre a avaliação realizada e eventos futuros. diastolic function, in this case in patients with STelevation MI treated with acute reperfusion therapy. We therefore believe that the results of the study support the use of this parameter in clinical practice as a reliable measure of LV diastolic function. According to the literature, normalization of FPV can be a sign of good prognosis in terms of morbidity and mortality in postinfarction patients, but this needs to be confirmed with a longer follow-up. However, based on the results obtained, we can conclude that earlier reperfusion therapy helps to preserve diastolic function as assessed by this parameter. CONCLUSÕES Na sequência do que tem sido descrito (2,4,6), a VPEP revelou-se um parâmetro de função diastólica precocemente sensível e independente. Neste caso, em doentes com EAM com supradesnivelamento ST submetido a reperfusão aguda. Assim, pensamos que os resultados deste estudo contribuem para a valorização deste parâmetro como instrumento fiável de avaliação da função diastólica ventricular esquerda, na prática clínica. A normalização da VPEP pode, de acordo com a literatura já publicada, constituir um sinal de bom prognóstico, no que respeita à morbi-mortalidade pós-enfarte destes doentes, o que deve ser confirmado por um período de seguimento mais prolongado. Por outro lado, segundo os resultados descritos, podemos concluir que a terapêutica de reperfusão mais precoce tende a preservar a função diastólica, avaliada por este parâmetro. Pedido de separatas: Address for reprints: Luís Rocha Lopes Serviço de Cardiologia Hospital Garcia de Orta Av. Torrado da Silva, Pragal Almada luisrlopes@hotmail.com 72

9 Luís Rocha Lopes et al. Rev Port Cardiol 2008; 27: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS / REFERENCES 1- Williamson BD et al. Transient left ventricular filling abnormalities (diastolic stunning) after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 66: Stugaard M et al. Intraventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia. Assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography. Circulation 1993; 88: Brun P et al. Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation: A color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992:20: Takatsuji H, Mikami T et al. A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol Feb;27(2): De Boeck BWL, Oh JK, Vandervoort PM et al. Colour M- mode velocity propagation: a glance at intra-ventricular pressure gradients and early diastolic ventricular performance. Eur J Heart Failure 7 (2005): Garcia MJ et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a relatively preload-independent index of left ventricular filling. J Am Soc Echocardiogr 1999;12: