MANUAL DO BENEFICIÁRIO PLANO A

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1 Página 1 de 12 MANUAL DO BENEFICIÁRIO PLANO A Prezado Beneficiário, Este é o Manual do Beneficiário da ELOSAÚDE. Nele você encontrará informações importantes para melhor usufruir dos benefícios oferecidos por seu plano. As orientações aqui descritas estão concentradas em aspectos operacionais e administrativos, além de informações que visam a facilitar o acesso aos serviços do plano. No tocante à legislação a ELOSAÚDE é regulada pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo principal diploma legal é a Lei 9.656/98. Nesse sentido, toda a operação, bem como as coberturas oferecidas pelos planos, estão subordinadas à regulação oficial. O Regulamento do Plano instrumento cujas regras podem ser variáveis de acordo com o plano no qual o beneficiário está inscrito é o documento que, em atenção à legislação vigente, disciplina a relação entre a ELOSAÚDE e seus beneficiários. O presente Manual do Beneficiário integra e está subordinado ao Regulamento do Plano A. Leia-o atentamente e o mantenha consigo para consultas futuras. A ELOSAÚDE espera que você e seus familiares gozem sempre de perfeita saúde, contudo, caso necessitem - para prevenção ou tratamento está à sua inteira disposição. Boa leitura!

2 Página 2 de 12 SUMÁRIO 1 Quem pode ser beneficiário do plano? Pág. 3 2 Como aderir ao plano? Pág. 4 3 Como incluir dependentes? Pág. 4 4 Quais os documentos necessários para adesão ao plano? Pág. 4 5 Como alterar plano ou dados cadastrais? Pág. 4 6 Como cancelar o plano? Pág. 4 7 Quais os prazos de movimentação cadastral? Pág. 5 8 Quais as coberturas do plano? Pág. 6 9 Existem coberturas diferenciadas? Pág Como utilizar o plano Pág O que são carências? Pág O que é coparticipação? Pág Como são feitas as cobranças? Pág Como são feitos os reajustes de mensalidades? Pág Para entender melhor Pág. 12

3 Página 3 de QUEM PODE SER BENEFICIÁRIO? Pela própria natureza da ELOSAÚDE (autogestão patrocinada), seus planos são destinados a um público restrito, não estando disponíveis para comercialização nos mesmos moldes dos demais planos de saúde do mercado. Quem pode aderir aos planos ELOSAÚDE: Diretores, gerentes e empregados das patrocinadoras: Fundação Elos, Previg Sociedade de Previdência Complementar, Eletrosul S.A., Tractebel Energia e empresas do mesmo grupo econômico dessas patrocinadoras, desde que tenham firmado convênio de patrocínio. Esses beneficiários são incluídos na condição de titulares do plano. Os Aposentados e pensionistas ligados a essas patrocinadoras também podem aderir aos planos, na condição de titulares. Na condição de Dependentes desses titulares poderão ser incluídos: a. Cônjuge ou companheiro com o qual o titular conviva em união estável; i.i A união estável precisa ser comprovada por documento oficial, registrado em cartório. Para os casos em que o casal tenha filhos em comum, não se faz necessária a declaração, bastando apenas a cópia da certidão de nascimento do filho(a). b. Filhos; c. Enteados, filhos adotivos e/ou menor de idade que esteja sob a guarda do titular; d. Irmãos(as) e cunhados(as) do titular; e. Genros e noras do titular; f. Sobrinhos(as) do titular; g. Pai e mãe do titular; h. Tios(as); i. Sogro e sogra do titular; j. Netos(as) do titular. Para que sejam incluídos dependentes é indispensável que o titular esteja ativo como beneficiário ELOSAÚDE. OBSERVAÇÃO: Para fins de comercialização, o plano A não aceita adesões de novos beneficiários desde agosto de 2008.

4 Página 4 de COMO ADERIR AO PLANO? (não se aplica) OBSERVAÇÃO: Para fins de comercialização, o plano A não aceita adesões de novos beneficiários desde agosto de COMO INCLUIR DEPENDENTES? (não se aplica) OBSERVAÇÃO: Para fins de comercialização, o plano A não aceita adesões de novos beneficiários desde agosto de QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO? (não se aplica) OBSERVAÇÃO: Para fins de comercialização, o plano A não aceita adesões de novos beneficiários desde agosto de COMO ALTERARAR PLANO OU DADOS CADASTRAIS? É importante que você mantenha seu cadastro na ELOSAÚDE sempre atualizado. Isso facilitará a comunicação, sempre que necessária, e dará maior agilidade aos processos rotineiros. Além de alteração de dados cadastrais é possível solicitar também alteração de seu plano. Para isso basta solicitar à ELOSAÚDE o formulário próprio para cada caso: Atualização de endereço e/ou dados bancários e ''Alteração de planos''. O procedimento é o mesmo descrito no item Como incluir dependentes. Quando houver transferência para um plano que seja superior ao anterior, será exigido o cumprimento dos períodos de carências para os serviços ou coberturas que tenham sido ampliadas. Durante este período de carência, você poderá utilizar os serviços e coberturas aos quais já fazia jus no plano anterior. 6. COMO CANCELAR O PLANO? Para EXCLUIR dependentes de seu plano você deverá solicitar à ELOSAÚDE o formulário apropriado para a Exclusão de dependentes. Se você estiver muito distante poderá solicitar o formulário via , telefone ou correspondência ou, ainda, imprimi-lo diretamente do site da ELOSAÚDE.

5 Página 5 de 12 No caso de o arquivo será remetido através do correio eletrônico e deve ser preenchido, impresso em tamanho original e assinado pelo titular do plano e o documento original deve ser remetido à ELOSAÚDE. A exclusão é processada somente mediante a devolução de todos os cartões do(s) beneficiário(s) excluído(s). Em caso de falecimento de dependentes, o titular deve comunicar à ELOSAÚDE imediatamente após o evento, para evitar que as cobranças de mensalidades continuem a ser geradas, sob pena de, em não comunicando o plano, ter de quitar todas as mensalidades geradas, mesmo após o falecimento. Em caso de falecimento do titular o pensionista ou outro dependente inscrito no plano devem comunicar à ELOSAÚDE, apresentando a respectiva certidão de óbito, para que cessem as cobranças de mensalidades. Importante: para que os dependentes tenham direito ao plano é fundamental que haja um titular inscrito, portanto, quando o titular solicita sua exclusão ou é excluído por óbito sem deixar pensionista - todo o grupo vinculado a ele é automaticamente excluído. 7. QUAIS OS PRAZOS DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL? a. ALTERAÇÕES DE DADOS: Todas as alterações de dados (alteração de endereço, conta bancária etc.) que não gerem reflexo financeiro (cobrança de mensalidade) poderão ser solicitadas e processadas a qualquer tempo, seguindo as rotinas internas da ELOSAÚDE. Aquelas que gerarem reflexo financeiro (inclusão ou exclusão de beneficiário, por exemplo), obedecerão às regras e prazos de inclusão/exclusão. b. EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS: Todos os beneficiários do plano A, cujo pedido de exclusão ingresse na ELOSAÚDE até último dia útil de cada mês terão sua exclusão processada para o último dia do mesmo mês; Aqueles que ingressarem com pedidos depois desta data terão sua exclusão processada para o último dia do mês seguinte.

6 Página 6 de 12 ATENÇÃO: Para a exclusão de beneficiários é necessária a devolução de todos os cartões fornecidos pela ELOSAÚDE. 8. QUAIS AS COBERTURAS DO PLANO? A ELOSAÚDE está integralmente alinhada às exigências legais no que diz respeito às coberturas e regras para atendimentos em saúde. O Regulamento do Plano é a base legal onde estão descritos coberturas, direitos e deveres de ambas as partes (operadora e beneficiário). Assim como as coberturas, os procedimentos não cobertos também estão detalhados no mesmo Regulamento. Genericamente, são cobertos todos os procedimentos médicos especificados no Rol de procedimentos da ANS vigente na data do evento. Ao finalizar a leitura desse manual, não deixe de ler o Regulamento do seu plano. 9. EXISTEM COBERTURAS DIFERENCIADAS? Sim. Além das coberturas legais obrigatórias a ELOSAÚDE oferece alguns serviços extras, especificamente para o plano A. Essas coberturas NÃO ESTÃO descritas no Regulamento do Plano justamente por serem extraordinárias. Veja quais são; 1. Reembolsos especiais e ajudas de custo: a) Reembolso especial (trata trata-se de uma ajuda de custo, não faz parte da cobertura assistencial do plano) de óculos (armação e lentes) ou um par de lentes de contato, a cada 24 meses (ou antes desse prazo, caso haja mudança de grau devidamente verificada pelo oftalmologista), de acordo com a tabela própria da ELOSAÚDE; i. Poderão ser reembolsados dois óculos, desde que haja indicação médica (um para perto e outro para longe); ii. Não serão reembolsados óculos solares; b) Reembolso de remoções inter-hospitalares em que a opção pela remoção seja do beneficiário (sem

7 Página 7 de 12 obedecer à legislação específica para remoção), desde que haja solicitação médica e limitado ao valor da tabela própria ELOSAÚDE; 2. Remoção para pacientes internados: obedecendo à legislação vigente e mediante autorização prévia, nos seguintes casos: a. A remoção estará condicionada ao cumprimento das carências para internações; b. O beneficiário deverá estar, obrigatoriamente, internado em unidade hospitalar; c. A remoção dependerá da solicitação do médico assistente, devidamente justificada; d. Para emissão de autorização a ELOSAÚDE se reserva o direito de submeter a solicitação aos seus processos normais de auditoria; e. A remoção se dará de um hospital de menor recurso para outro hospital de recurso adequado ao caso, considerada a menor distância em relação ao hospital de origem; f. Os beneficiários internados em unidades do SUS farão jus à remoção exclusivamente nos casos em que o hospital de origem não disponha dos recursos necessários à continuidade do tratamento; g. Será coberta, também, a remoção para realização dos exames, desde que não exista recurso para tal procedimento no hospital no qual o beneficiário se encontra internado; OBS.: Reitera-se que a remoção domiciliar não é coberta pelo plano. 3. RPG Reeducação Postural Global: Mediante solicitação médica justificada, com autorização prévia, limitado a 48 (quarenta e oito) sessões anuais, considerando como data base a data de inclusão no plano, por beneficiário inscrito; 10. COMO UTILIZAR O PLANO? Todos os Planos ELOSAÚDE oferecem serviços que você poderá utilizar através de duas modalidades:

8 Página 8 de 12 A - REDE CREDENCIADA Você terá à sua disposição todos os profissionais ou instituições CREDENCIADOS À ELOSAÚDE mediante a apresentação da ''Carteira de Beneficiário''. Utilizando o Sistema de Credenciamento (rede credenciada própria), você não precisa pagar ao profissional ou instituição pelo atendimento recebido. O pagamento dos serviços será efetuado diretamente pela ELOSAÚDE. Sempre que você utilizar algum serviço credenciado será utilizado um formulário próprio da ELOSAÚDE (que já estará à disposição do credenciado ou que poderá ser obtido no site ELOSAÚDE e impresso). Antes de assinar o formulário de atendimento verifique e confira se os procedimentos que o profissional descreveu correspondem aos que foram realizados. Essa atitude contribui para que o plano não tenha distorções em sua estrutura de custos e, consequentemente, necessidade de ajustes significativos nas mensalidades. B - REEMBOLSO Caso o profissional ou instituição que deseja não esteja entre os credenciados pela ELOSAÚDE, ainda assim você poderá buscar o atendimento. Nessa hipótese a responsabilidade sobre o pagamento pelos serviços será integralmente sua. Solicite o comprovante de pagamento (recibo ou nota fiscal), para posteriormente solicitar reembolso junto à ELOSAÚDE. Tais documentos devem seguir um padrão previamente estabelecido, conforme descrito no Regulamento de seu plano. Fique atento às regras: a. O reembolso das despesas obedecerá às coberturas do seu plano, ou seja, só fazem jus a reembolso os procedimentos cobertos e cujas carências já tenham sido ultrapassadas. b. Os valores serão reembolsados de acordo com os tetos previstos pela tabela do plano; c. Todo documento oficial (recibo para pessoas físicas e nota fiscal para pessoas jurídicas) utilizado para solicitação de reembolso deverá conter, no mínimo, as seguintes informações: i. Nome completo e matrícula do beneficiário atendido;

9 Página 9 de 12 ii. Descrição detalhada, bem como quantidade de serviços e/ou materiais utilizados; iii. Data da efetiva utilização dos serviços; iv. Nome legível do prestador, bem como CPF ou CNPJ; v. Nome legível do profissional que executou o serviço, bem como o número de seu registro profissional (CRM etc.); vi. Não serão aceitos comprovantes que apresentem rasuras. d. O comprovante de despesa cujo pagamento seja feito a prazo e/ou parcelado, somente será objeto de reembolso após a quitação total; e. Quando, por ocasião de cirurgia oftalmológica, o beneficiário optar pela aquisição particular da Lente Intraocular (LIO), poderá solicitar o reembolso posterior da(s) referida(s) lente(s): i. Manifestando antecipadamente (e por escrito) essa intenção; ii. Apresentando nota fiscal com referência exclusiva à(s) lente(s) (não devem ser informados os serviços, uma vez que sua cobertura acontecerá normalmente junto ao credenciado); f. Não serão aceitos recibos e/ou notas fiscais com menção de: doação, mensalidade, taxa de matrícula etc (procedimentos que não estejam elencados no rol de coberturas do plano); g. Para despesas efetuadas no exterior, todos os documentos deverão ser apresentados à ELOSAÚDE devidamente traduzidos (por tradutor oficial); h. Todo e qualquer reembolso devido será pago pela ELOSAÚDE através de depósito em conta corrente do Titular do plano; i. O pagamento de reembolso obedecerá ao seguinte calendário: DATA DE SOLICITAÇÃO DATA DE PAGAMENTO * Até o dia 10 de cada mês * Último dia útil do mesmo mês * Após o dia 10 * Último dia útil do mês seguinte C - ATENDIMENTO Para utilizar os serviços básicos do plano (consultas médicas,, exames laboratoriais e radiológicos simples) você pode ir diretamente ao serviço credenciado munido de seu cartão do plano na validade, acompanhado de seu documento de identificação com foto. Alguns exames especializados não necessitam de autorização prévia (por exemplo: ultrassonografia, mamografia (exceto digital),, endoscopia etc.).

10 Página 10 de 12 Antes de solicitar autorização na ELOSAÚDE é importante que você se informe no credenciado onde realizará os procedimentos se é necessário levar autorização prévia. Caso não seja necessário, basta comparecer ao local munido da solicitação médica, de seu cartão do plano na validade e de seu documento de identificação. Para os procedimentos que necessitem de autorização prévia você deverá apresentar à ELOSAÚDE o pedido médico devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo profissional solicitante. Isso também pode ser feito por fax: (48) ou elosaude@elosaude.com.br (desde que você envie a cópia do pedido). ATENÇÃO: Os pedidos médicos precisam estar devidamente preenchidos e assinados por seu médico. Confira sempre o formulário antes de sair do consultório. Para facilitar o seu atendimento os credenciados podem se dispor a solicitar a autorização junto à ELOSAÚDE, através de fax ou por meio eletrônico, entretanto, isso não é uma regra e vale a pena consultar o local antes de agendar o procedimento. Se você optar por utilizar serviços através dos parceiros da ELOSAÚDE (Unimed ou convênios de reciprocidade), as regras e prazos de liberação obedecerão aos procedimentos de cada um desses parceiros. 11. O QUE SÃO CARÊNCIAS? Carência é o período em que o beneficiário deverá permanecer no plano, pagando regularmente suas mensalidades, sem direito a utilizar todos os serviços disponíveis. As carências exigidas no plano A são: 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 30 Dias para consultas médicas e exames laboratoriais; 300 Dias para parto (natural ou cesariana); 180 Dias para os demais procedimentos; ATENÇÃO: As carências são contadas a partir da efetivação do cadastro do beneficiário no plano.

11 Página 11 de O QUE É COPARTICIPAÇÃO? Coparticipação é a parte percentual efetivamente paga pelo beneficiário por determinado serviço utilizado, como, por exemplo: consultas, exames e procedimentos ambulatoriais. Os percentuais poderão ser de 20% a 50%, de acordo com o procedimento (sobre o valor da tabela médica). Todas as regras e percentuais de coparticipação estão descritas e devem ser seguidas de acordo com o Regulament egulamento do plano. A ELOSAÚDE não cobra coparticipação sobre as internações hospitalares do plano A, nem por procedimentos utilizados ao longo do período de internação (exceto internações psiquiátricas, conforme regulamento e legislação vigente). Para a cobrança das coparticipações utilizadas a ELOSAÚDE obedece ao seu ciclo interno de faturamento, ou seja, só cobrará do beneficiário depois de receber a fatura do credenciado (consultórios, clínicas, laboratórios etc.), conferir a fatura e efetuar o pagamento a este credenciado. O tempo médio para cobrança da coparticipação é entre 90 e 120 dias depois que o beneficiário utilizou o serviço, contudo, esse prazo pode ser maior, dependendo do tempo que o credenciado levar para enviar a cobrança à ELOSAÚDE. 13. COMO SÃO FEITAS AS COBRANÇAS? Para todos os beneficiários inscritos no plano A será cobrado um valor mensal denominado mensalidade mensalidade. Além da mensalidade o beneficiário que utilizar os serviços do plano está sujeito à cobrança de coparticipação. As mensalidades e coparticipações são cobradas uma vez por mês. Caso não seja possível a quitação na folha de pagamento (ou de benefício) do beneficiário titular a ELOSAÚDE emite um boleto bancário e o envia diretamente ao titular. O não pagamento de mensalidade e/ou coparticipação gera a suspensão dos atendimentos enquanto durar o período de inadimplência. No caso de atraso no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, o beneficiário poderá ter seu plano ELOSAÚDE cancelado, conforme previsão legal e regulamentar.

12 Página 12 de COMO SÃO FEITOS OS REAJUSTES DAS MENSALIDADES? As mensalidades dos planos são reajustadas uma vez ao ano, normalmente no mês de agosto e, independentemente da data de adesão do beneficiário, seu plano será reajustado no mesmo período. Por ocasião do reajuste de mensalidades a ELOSAÚDE emite uma correspondência ao titular do plano informando os preços do próximo ciclo. 15. PARA ENTENDER MELHOR Para facilitar a leitura do Regulamento do Plano simplificamos alguns termos técnicos. São eles: a. OPERADORA: Empresa/instituição que atua no segmento de saúde suplementar (ex. ELOSAÚDE); b. ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula a atividade dos planos de saúde. Maiores informações podem ser obtidas diretamente no site: c. BENEFICIÁRIO: Toda pessoa regularmente inscrita em um dos planos ELOSAÚDE; d. ROL DE PROCEDIMENTOS: Lista de procedimentos médicos e odontológicos, publicada pela ANS e atualizada periodicamente. Tais procedimentos caracterizam a exigência legal mínima em termos de cobertura para os planos; e. RN, IN, RDC E SÚMULA: Resolução Normativa, Instrução Normativa, Resolução de Diretoria Colegiada e Súmula Normativa. São documentos publicados pela ANS para regular as atividades do segmento saúde suplementar; f. CID: Classificação Internacional de Doenças; g. OPME: Órtese, Prótese e Material Especial; h. MAT/MED: Materiais e Medicamentos; i. SADT: Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia; j. COBERTURAS: Atendimentos que o plano oferece a determinado beneficiário/grupo; k. CARÊNCIAS: Prazo em que o beneficiário permanece no plano sem direito a utilizar determinados procedimentos (previamente conhecidos); MANUAL DO BENEFICIÁRIO ELOSAÚDE Revisado em: Maio de Aprovado pela Diretoria da ELOSAÚDE em: Junho de Número do RAD de aprovação: Versão I com 12 1 páginas. (fechado em AT/at.)