BRUXISMO. Uma visão geral

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLINICA MOTRICIDADE ORAL BRUXISMO Uma visão geral Monografia da conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral. Orientadora: Mirian Goldenberg GIORGIA CLARO SÃO PAULO

2 RESUMO O presente estudo é sobre o Bruxismo, sendo esta uma patologia comum no homem moderno, a qual pode ser causada por fatores psicológicos, emocionais, oclusais e até mesmo por maus hábitos, levando a sintomas de dor e desconforto, não somente nos músculos da mastigação, mas também na área da cabeça, pescoço, costas e ombros. A proposta deste estudo é abordar aspectos da etiologia, diagnóstico, características, tratamento e relacionar a aparição do bruxismo com tipos de mordidas propondo levantar aspectos de grande importância para a prática fonoaudiologia. 2

3 INTRODUCE The present study is about BRUXISMO (gnash), this is a common pathology in the modern man, that can be caused for psychological, emotional and occlusion factors and until for bad custom, taking to ache symptom and discomfort, not only in the muscli of mastication, but in the head, neck, back and shoulder areas, too. The proposal of this study is broach feature of etiology, diagnosis, characteristic, treatment and connect the apparition of BRUXISMO (gnash) urth the kinds of bite intending to peck up features urth a great importance to the phonoaudiologic practici. Dedico a todos os fonoaudiólogos e em especial, a amiga e, que em momentos de desistência me incentivou. 3

4 Dedico a todos os fonoaudiólogos e em especial, a amiga e fonoaudióloga Giovana, que em momentos de desistência me incentivou. Agradeço aos meus queridos pais que tanto acreditaram e me apoiaram para chegar onde estou, e ao meu marido pela compreensão em todos os momentos deste estudo. Qualquer atividade torna-se criativa quando quem pratica se interessa por fazê-la bem feita ou melhor. (John Updike) 4

5 SUMÁRIO Introdução 6 O que é Bruxismo 7 Bruxismo diurno e noturno 9 Classificação do Bruxismo 10 Hábitos oclusais relacionados ao Bruxismo 11 Etiologia do Bruxismo 12 Sintomatologia do Bruxismo 14 Diagnóstico do Bruxismo 16 Bruxismo em crianças 17 Efeitos do Bruxismo sobre ATM 18 Efeitos do Bruxismo sobre estruturas dentais 19 Efeitos do Bruxismo sobre a musculatura 19 Efeitos do Bruxismo sobre o periodonto 20 Tratamento do Bruxismo 21 Bruxismo X má-oclusão 24 Análise dos resultados 27 Considerações finais 31 Referências Bibliográficas 33 5

6 INTRODUÇÃO Atualmente é notória a grande preocupação direcionada às disfunções do sistema estomatognático. Muito se tem pesquisado a respeito da etiologia, diagnóstico e tratamento das alterações dentárias, musculares, neurológicas e articulares envolvidas na manifestação do Bruxismo. O Bruxismo tem sido relatado como um fenômeno comum no homem moderno, causando dor e desconforto, não somente nos músculos da mastigação, mas também em áreas mais distantes como a cabeça, pescoço, costas e ombros, provocando limitações de movimento mandibular e disfunção temporo-mandibular. Dentistas e fonoaudiólogos compartilham um mesmo desafio em se tratando de Bruxismo, todos com a expectativa de um trabalho eficaz, através de diferenciadas formas de tratamento. Poucas informações existem sobre a cura de indivíduos Bruxômanos. Em indivíduos com Bruxismo, é muito comum estar com seu aspecto psicológico abalado, alterado, tornando-se este um dos casos da aparição. A proposta deste trabalho é abordar aspectos relativos à etiologia, diagnóstico, características de sua manifestação, formas de tratamento do Bruxismo e de, mesmo com sua etiologia multifatorial, relacionar brevemente com a causa oclusal. 6

7 Neste estudo consta depoimentos de pessoas de diferentes faixas etárias que achei de extrema importância, para que deixe claro que o Bruxismo é um hábito que tem uma grande parte seu aspecto psicológico, ocorrendo melhoras a partir do momento que Bruxômanos obterem consciência de seu hábito e tiver domínio sobre ele, buscando dessa forma, tratamentos com profissionais como ortondontistas, psicólogos e fonoaudiólogos. Foi através da necessidade clínica para desenvolvimento do trabalho terapêutico com indivíduos Bruxômanos que me levou a pesquisa. A escassez de literaturas escritas por fonoaudiólogos compartilhou para minha busca neste aspecto. Esta pesquisa me enriqueceu em termos de conhecimento científico, a partir daí sinto-me confiante em poder esclarecer e sanar dúvidas dos indivíduos que apresentam estas alterações. Gostaria que este estudo fosse consultado pelos fonoaudiólogos e profissionais de áreas afins com o intuito de incentivá-los tanto no estudo como na pesquisa de abordagens associadas ao assunto proposto. O QUE É BRUXISMO? O Bruxismo vem a ser a tendência de ranger, desgastar e apertar os dentes excessivamente, sendo uma atividade parafuncional, não podendo ser comparado com o contato oclusal dental normal que ocorre durante a deglutição e a mastigação. O paciente pode não saber de sua existência porque pode ocorrer com ruído algumas vezes e outras não. 7

8 O Bruxismo chega a desenvolver forças patológicas entre 500 e 1000 libras de pressão por polegada quadrada, isto pelos músculos pterigóideo lateral e o masseter, segundo Dr. Rubiano (1991). Ranfjord (1987), Molina (1976), Dr. Rubiano (1991), Okeson (1992), Dawson (1993) e Manson (1988), possuem a mesma visão sobre o Bruxismo. Já Araújo (1988), coloca o Bruxismo como consequência da falta de coordenação neuromotora dos músculos da mastigação, onde a falta de coordenação pode manisfestar-se através de hábitos ou movimentos viciosos, como repetidas oclusões em forma de tiques nervosos, projeção ou lateralização da mandíbula. Molina (1976), coloca o Bruxismo como sendo uma doença psicossomática, sendo este um hábito inconsciente onde a parte mais danosa do Bruxismo ocorre durante o sono. Os indivíduos podem acordar com sintomas na articulação temporo-mandibular, mas não relacionam com a causa, é também prejudicial a cavidade oral porque ele age de forma constante, disfuncional e utiliza de forças para o tecido dental e periodental. O Bruxismo é praticamente universal e pode provocar alterações patológicas no aparelho estomatognático com o resultado de três características: a persistência do hábito; a intensidade do hábito; a duração dos períodos de apertamento ou deslizamentos. São os proprioceptores do aparelho estomatognático que tem a função de escolher os locais de apertamento dos dentes e as trajetórias de deslizamento. O reconhecimento e trajetória desses locais é transmitido por próprio receptores do SNC pelo (V) par craniano da porção sensitiva, os sinais são transferidos para o núcleo motor do (V) par cranial e depois para a musculatura mastigatória. 8

9 BRUXISMO DIURNO E NOTURNO O Bruxismo diurno é menos significativo que o noturno, por se apresentar em forma de aperto, não deixando seqüela de desgaste dental, dano periodontal, dano articular, nem erosões cervicais nos dentes. quase todos os seres humanos apertam os dentes com maior ou menor grau. Já o paciente com Bruxismo noturno, sempre aperta no sentido lateral ou transversal, podendo ser prejudicial ao tecido periodontal, desgaste anterior e dos posteriores, erosões cervicais e com a continuação pode surgir articulações temporo-mandibular deteriorada, podendo ter espasmo no pterigóideo lateral, neste caso tendo desgaste de caninos opostos. Okeson (1992) prova com estudos que durante a fase REM o acesso do Bruxismo é maior do que na fase não REM; explica com isso a causa da dor quando o indivíduo acorda. Quando o paciente dorme de lado, pressionando a mandíbula, ocorre mais problemas, se há um contato prematuro ou uma contração muscular e/ou dano articulares que agravam ainda mais o estado do indivíduo. Se o indivíduo com Bruxismo noturno, utiliza uma guia anterior com desoclusão posterior nos movimentos extrínsecos de profusão, latero-protusão e lateralidade, não há possibilidade de nenhuma atividade parafuncional, porque no movimento em que o paciente tenta iniciar um processo de Bruxismo apertando os molares e pré-molares, dá início a uma excursão, os dentes anteriores são os únicos que apresentam fricção. 9

10 Os dentes anteriores são os únicos que fisiológicamente suportam o atrito dental. Indivíduos com Bruxismo noturno podem diminui-lo durante o sono, se tomar uma baixa dosagem de anti-depressivos, antes de deitar. As condições oclusivas exercem uma influência muito pequena na atividade noturna; o stress emocional tem uma influência muito maior. CLASSIFICAÇÃO DO BRUXISMO O Bruxismo se classifica em: I - Bruxismo Cêntrico: Consiste de uma contração habitual dos músculos sem que haja uma situação óbvia de urgência física ou psíquica. O apertamento é mais comum durante o dia podendo ocorrer durante a noite. Indivíduos com Bruxismo cêntrico podem apresentar: Aperto dos dentes em OC ou RC ou entre ambas, não há deslizamento, só apertamento. Ocorre uma contração isométrica, os tecidos musculares tem dificuldade para eliminar resíduos metabólicos; podem ter contatos prematuros cêntricos com etiologia ou tensão emocional exacerbada, segundo Ranfjord, (1987). II - Bruxismo Excêntrico: O autor relata ainda que este tem dupla etiologia; indivíduos com este tipo de Bruxismo podem ter: Apertamento e deslizamento dos dentes na protusão e lateralidadeprotusiva. 10

11 Os movimentos mandibulares são bordejantes. Podem ter contatos prematuros, cêntricos ou excêntricos. Contração muscular isotônica. Apresentam facetas de desgaste nos dentes anteriores e posteriores. A musculatura apresenta maior facilidade na eliminação de resíduos energéticos, ácidos e irritantes. Podem estar presentes a dor, disfunção, hipertonismo muscular e sensibilidade à palpação. HÁBITOS OCLUSAIS RELACIONADOS AO BRUXISMO A tendência habitual de morder objetos levados à boca, como hastes de cachimbo, grampos de cabelo, ou de morder sobre o tecido mole bucal como lábios, língua e bochechas, empurrar a língua contra os dentes, representa uma descarga de tensão emocional ou psíquica. Entretanto estas condições não tem, necessariamente, qualquer associação com a desarmonia oclusal, como é o caso do Bruxismo. O único efeito indireto, possível das interferências oclusais nessas condições é um aumento na tonicidade muscular. O tônus muscular pode ser diminuído pela terapêutica oclusal e pela remoção de fatores irritantes da boca. A remoção das interferências oclusais podem tornar mais fácil superar alguns destes hábitos; porém a mordida de lábios, língua, bochechas e unhas podem também ser tomadas como um substituto para a tensão quando o canal, o Bruxismo estiver sendo eliminado pela remoção de tais fatores oclusais desencadeantes. 11

12 Existe também outros hábitos que podem ser associados a ocupação de um indivíduo, mordida de fios por costureira, estofadores ou marceneiros mantendo pregos entre seus dentes. O ranger e o comprimir dos dentes conjuntamente pode ser precipitado por desordem espástica de natureza local ou sistêmica. Muitos destes hábitos podem ser controlados explicando o assunto para o paciente ETIOLOGIA DO BRUXISMO Para Dawson (1993), a etiologia do Bruxismo não está completamente clara. Embora para ele este problema já esteja bastante elucidado, há muitas observações não esclarecidas que indicam que ainda há muito o que aprender, havendo mais que uma etiologia responsável pelo Bruxismo. O Bruxismo tem sua etiologia através de agressões reprimidas, tensão emocional, raiva, temor e a frustração, estes são os maiores causadores do Bruxismo. Molina (1976) expõe a etiologia do Bruxismo na visão psicológica com exemplo de uma criança que atinge a fase de expressão oral e são reprimidas durante a formação de fatores de auto segurança e de sintomas agressivos, começam a apertar e deslizar os dentes como mecanismo de liberação de emoções reprimidas. 12

13 Em indivíduos com raiva, medo reprimido, os hábitos de ranger e deslizar os dentes são uma forma de liberar a tensão, devido estar armazenando a tensão com longa duração. A tendência de apertar ou esfregar os dentes sob sentimentos de raiva ou agressão tem sido reconhecida desde os tempos bíblicos. Na literatura dental, Tishler (1928), reconheceu o relacionamento potencial entre a condição neurótica e o Bruxismo. Tem sido dito que o Bruxismo é mais comum em pessoas neuróticas e representa uma resposta a problemas que não podem ser resolvidos ou uma inabilidade de expressar emoções como o ódio, agressão, sadismo, fúria e outros. Seria uma sadia inconsciente para estas pessoas. Tishler (1928) observou, também em seu estudo, que em indivíduos neuróticos, o Bruxismo poderia ser iniciado até mesmo por fatores etiológicos combinados, casos leves de traumas oclusais ou defeitos oclusais mínimos. Segundo Molina (1976), em seu estudo, mostra que o indivíduo com Bruxismo, tem maior freqüência de problemas com desequilíbrio emocional, dor de cabeça, prevalência muscular quando comparado com indivíduos normais. Indivíduos que rangem os dentes, podem ter começado o hábito como um mecanismo compensador. Ranfjord (1987) e Dawson (1993), em seus estudos, dizem que o Bruxismo pode ser crônico e também agudo. O hábito pode variar de intensidade em épocas diferentes do indivíduo. O Bruxismo também pode ser de etiologia oclusal, onde é possível ter contato oclusais defeituosos entre a relação e oclusão cêntrica em indivíduos com Bruxismo, disfunção na musculatura e na articulação temporo-mandibular. 13

14 O Bruxismo pode ter sua etiologia relacionada com o distúrbio do sono, problemas emocionais crônicos, podendo estar presente o hábito no início da erupção dos incisivos decíduos, continuar uma dentição permanente e também em indivíduos que usam dentaduras. Segundo Hanson (1988), Meklas (1971) relaciona a causa do Bruxismo com a cavidade oral, sendo elas: discrepância entre a relação central e a oclusão; dentes inclinados ou mal posicionados; restaurações altas; inflamação crônica da região periodontal; cúspides excessivas e, restaurações mal esculpidas. Hanson (1988) destaca também o estudo de Gallagher (1980), incluindo também entre as etiologias os distúrbios gastrointestinais, alergias e distúrbios endócrinos que são esses chamados de fatores sistêmicos. Destes convém ressaltar o fator alérgico em que para Greco (1977), significa uma relação íntima entre a taxa de IGE e a eosinofilia e o Bruxismo. SINTOMATOLOGIA DO BRUXISMO Estudos de Mosstch (1985), relatam que dentes móveis podem perturbar o feed-back proprioceptivo e assim também estabelecer o Bruxismo. O Bruxismo apresenta um esforço do paciente em aliviar a dor, desconforto ou pressão causados por irregularidades dentárias ou moléstia por interferência oclusal, causando sintomas como: 14

15 fadiga da oclusão não mastigatória, devido a contração constante dos músculos mandibulares; músculo da mastigação forte excessivamente; estalos e dor na ATM irritabilidade e ou sensibilidade dentária; espasmos, fadiga e dor muscular; bochechas lábios e língua mordidas; dores de cabeça crônica, sendo a base para a dor uma circulação perturbada dos músculos; dentes frouxos. Podem ter alteração dos tecidos periodontais, levando a seqüelas de hipertrofia compensatória das estruturas periodontais. Graber (1984), em seu estudo diz não haver evidência clínica de que o Bruxismo desencadeie distúrbio periodontal. Ao contrário do que afirma Ranfjord (1987) e Ash (1987). Quando se ultrapassa o limite de adaptação fisiológica, os músculos mastigatórios respondem com uma hipertonicidade, sendo um mecanismo facilitador para os impulsos nervosos oclusal ou diminuir o umbral de excitabilidade neuronial pela função nervosa ou dor, ou ambos de uma só vez. Pacientes com hipertonicidade muscular e Bruxismo, os músculos mastigatórios se tornam sensíveis a palpação e geralmente os pontos são os bordos anterior e inferior do masseter e pterigóideo interno e a região temporal. Indivíduos com Bruxismo queixam-se de sensação nos músculos maxilares logo que acabam de acordar de manhã, ou sentem a mandíbula travada, sendo necessário massagem no masseter e no temporal antes de poder realizar a abertura da mandíbula. 15

16 DIAGNÓSTICO DO BRUXISMO Para realizar o diagnóstico do Bruxismo, devem ser observados muitos aspectos. O som oclusal provocado pelas forças e atritos durante os períodos de rangimento dental do indivíduo com Bruxismo nem sempre está presente e quando está pode ser o diagnóstico mais importante. O som audível do Bruxismo e o som surdo na percussão dental constituem os sinais principais para diagnosticar os hábitos. A grande maioria dos indivíduos bruxômanos, emite um som característico, enquanto apertam os dentes. Algumas vezes o som é tão forte que pode acordar o parceiro ou aqueles indivíduos que dormem nos quartos vizinhos. Os indivíduos bruxômanos apresentam sinais e sintomas, como a sensibilidade à palpação, a rigidez muscular do masseter e do temporal, as facetas dos dentes anteriores com desgaste e ruído noturno de rangimento. Para se fazer um bom diagnóstico, devem ser considerados todos os elementos em conjunto para se ter certeza de que o indivíduo é um bruxômano. O exame de mobilidade dental, análise de espaço periodontal, localização de zonas Com hipercementose e a reabsorção alveolar são elementos que não devem se menosprezados. 16

17 Nunca se deve confiar apenas na anamnese para diagnosticar rangimento dental. A grande maioria dos indivíduos responde que não range ou não sabe se range os dentes durante a noite pelo motivo do hábito ser inconsciente. BRUXISMO EM CRIANÇAS Ninguém que tenha ouvido, algumas vezes, o som rangente proveniente de um quarto de criança, duvidaria que crianças fossem sujeitas a intenso Bruxismo. Muitas crianças rangem os dentes, uma vez ou outra, pois interferências oclusais se desenvolvem naturalmente durante a erupção dos dentes. Assim coloca Dawson (1993), em afirmar que durante a idade da dentição mista, o Bruxismo é comum e algumas crianças desenvolvem padrões de Bruxismo tão sérios que podem desgastar seus dentes desciduos, até deixá-los planos. Há inúmeras histórias populares para explicar o motivo das crianças rangerem os dentes. A mais conhecida é provavelmente a que dizem que a criança tem vermes. Pode haver fatores diversos, que contribuem e aumentam a tendência ao Bruxismo, sendo seus efeitos insignificantes na ausência de interferências oclusais. O problema apesar do barulho, não costuma ser sério a ponto de causar irritação ou quando o desgaste oclusal parecer ser mais extenso do que o normal, algum ajuste oclusal pode ser planejado. Pode ser estudado a colocação de um aparelho ortodôntico ou placa de mordida. 17

18 EFEITOS DO BRUXISMO SOBRE ATM Podemos comparar o efeito do Bruxismo sobre a ATM por ser praticamente iguais a indivíduos com distúrbios da ATM. O fator principal de alteração patológica é a pressão excessiva, constante e intensa sobre os componentes intra articulares, sobre os discos, a capsula e o músculo pterigóideo lateral. Aparentemente o grau de distribuição articular depende do tipo de oclusão, idade, força mastigatória, número e posição de dentes e tipo de Bruxismo. Os indivíduos mais afetados são aqueles portadores de mordida cruzada, especialmente classe II de Angle e interferências oclusais grosseiras no lado de balanceio. Indivíduos bruxômanos nem sempre apresentam sintomas e sinais abaixo relacionados: limite de abertura bucal restrição de movimentos mandibulares dirigidos para o lado esquerdo ou direito. fechamento mandibular em zigue zague e outros sinais e sintomas temporo-mandibular que podem estar associados. Um sintoma que é causado normalmente é a dor, não sendo manifestada durante a mastigação de alimentos duros. uma ferroada pode ser sentida tendo início na região inferior do masseter e terminar na região da ATM. 18

19 EFEITOS DO BRUXISMO SOBRE AS ESTRUTURAS DENTAIS O Bruxismo pode causar nas facetas, um desgaste no segmento ântero ou posterior, nas bordas incisivo-linguais dos incisivos superiores. Estes desgastes nas facetas, resultam do atrito dental constante durante as fases de deslizamento e apertamento mandibular. As facetas desgastadas nos incisivos inferiores e superiores se ajustam entre si, determinando um Bruxismo diretamente protusivo, enquanto que as facetas sobre os caninos resultam de Bruxismo protusivo ou lateral protusivo. O apertamento dos dentes no segmento anterior da arcada, pode facilitar a fratura de restauração e coroas, fraturas de restaurações classe III ou IV. O desgaste excessivo dos dentes, especialmente dos dentes anteriores é antiestético e as facetas tornam a restauração do dente muito difícil. EFEITOS DO BRUXISMO SOBRE A MUSCULATURA Pacientes com tensões emocionais aumentada têm como conseqüência o tônus aumentado, originando uma oclusão desequilibrada. A hipertonia muscular também resulta de um aumento na atividade bruxística noturna e da nova posição mandibular que os proprioceptores escolhem para posicionar a mandíbula, dependendo do número de interferências oclusais. Os músculos depressores (suprahioídeos e infrahioídeos) produzem rotação da mandíbula e a boca abre pelos pterigoídeos laterais. Por outro lado, os elevadores; para fechar a boca promovem a protusão (pterigoídeo medial). 19

20 Nesses movimentos observamos que o masseter em Bruxômanos contrai quatro vezes mais que em não Bruxômanos. Na ação de fechamento da mandíbula sobre os dentes com contato prematuros induz a uma contração/estiramento da musculatura, diminuindo o potencial de repouso. Os efeitos do Bruxismo sobre a musculatura podem ser: tônus muscular aumentado; diminuição de espaço livre; espasmo muscular; contração muscular sustentada; perda dos períodos de repouso; dor de cabeça e outros. EFEITOS DO BRUXISMO SOBRE O PERIODONTO O efeito do Bruxismo sobre o periodonto são praticamente iguais aos do trauma oclusal, com a diferença de que as alterações do Bruxismo são sobre toda a dentição ou alguns dentes. As estruturas periodontais podem apresentar uma resistência diminuída com a idade e o esforço funcional. Indivíduos com pouca resistência periodontal podem sofrer alterações e enfraquecimento devido às forças do Bruxismo combinadas com a do músculo hipertônico. O Bruxismo pode alterar o aparelho de inserção, sendo este um fator contribuinte para a doença periodontal 20

21 TRATAMENTO DO BRUXISMO O tratamento do Bruxismo deve consistir em cinco objetivos básicos que são: reduzir ao mínimo a tensão emocional do indivíduo; tentar eliminar ou diminuir os sinais e sintomas muscular e articulares do paciente; eliminar ao máximo contatos prematuros e interferências oclusais do indivíduo; melhorar o padrão de contração, estiramento, repouso alterado da musculatura; aumentar a estabilidade oclusal. Os objetivos acima, podem ser alcançados através da auto sugestão que tem o objetivo de conscientizar o hábito de ranger os dentes ao indivíduo. Deve-se explicar sobre o hábito, etiologia, efeitos patológicos sobre a dentição e o aparelho mastigatório, na visão de Molina (1976), Hanson (1988) e Ranfjord (1987). Na segunda fase o paciente deve afirmar várias vezes antes de dormir que não vai apertar os dentes, caso isso ocorra, deverá acordar no momento em que comece a apertar e deslizar. É recomendável também, o paciente dormir com a ponta da língua sobre a face lingual dos incisivos e caninos superiores e com os dentes fora de contato. Este tratamento é paliativo. Outro tipo de tratamento auxiliar no Bruxismo é a terapia de massa, usada no estudo de Molina (1986). Neste tratamento a musculatura mastigatória do paciente é forçada a entrar em fadiga por um processo de contração sustentada, 21

22 seguida de relaxamento alternado. A medida, repetida, provoca diminuição da fadiga e conseqüente alívio. Araújo (1988) acredita que a forma de tratamento para o Bruxismo são exercícios coordenados com mordedor de borracha até o fortalecimento dos músculos e a formação do feed-back cinestético, produzindo o gradativo abandono do hábito e à medida que os músculos vão adquirindo sua tonicidade normal, o indivíduo passa a ranger menos os dentes até parar totalmente. Equilíbrio da oclusão, também usada por Molina (1976), é uma forma de terapia. onde se observa os contatos prematuros e interferências oclusais em todas as posições e movimentos mandibulares para mais tarde serem eliminados progressivamente. A técnica poderá ser utilizada na dentição decídua, mista ou permanente, inclusive em indivíduos com dentadura. O tratamento facilita a liberdade de movimentos, em todas as posições e movimentos mandibulares, elimina ou diminui a quantidade de imput proprioceptivo para o SNC, diminuindo a irritação, super contração e super estiramento muscular. Molina (1976) estudou também a placa de mordida que é o tratamento utilizado com maior freqüência antes de se iniciar o tratamento por equilíbrio da oclusão. As placas de mordida ajudam a eliminar a informação proprioceptiva que se origina no periodonto e ATM e por isto, auxiliam, rompendo o ciclo vicioso de contração muscular sustentada. Com o uso das placas oclusais e da terapia de equilíbrio da oclusão, os músculos recuperam o tônus de contração e repouso fisiológico, o que ajuda a eliminar ou diminuir os reflexos de apertamento dental. Já as placas férulas, outro método de tratamento, devem ser confeccionadas sem novas interferências oclusais e não devem invadir muito 22

23 espaço livre interoclusal e devem permanecer na boca por períodos curtos de tempo. em alguns casos podem ser usadas por período de tempo mais prolongados. As placas na terapia oclusal podem ser usadas apenas como coadjuvantes na terapia do Bruxismo, para evitar desgaste dental. Há também o tratamento restaurador, estudado por Ranfjord (1987), que é indicado quando uma oclusão estável e bem balanceada não pode ser estabelecida apenas através do ajuste oclusal. As restaurações oclusais também podem ser indicadas para substituir ou prevenir a perda excessiva de substância dentária pelo Bruxismo. Se o padrão de desgaste oclusal do paciente resultante de Bruxismo for simplesmente duplicado nas restaurações, o Bruxismo e o desgaste continuam. Quando o paciente tem dentaduras completas e Bruxismo severo é muito difícil assegurar uma relação central correta. Nos casos em pacientes com Bruxismo, em especial aqueles onde o problema de oclusão não são tão importantes quanto o desequilíbrio emocional do indivíduo, o bruxômano deverá ser tratado por uma equipe multi diciplinar. O tratamento do Bruxismo é complexo e pode incluir terapia muscular, reabilitação oclusal e o uso de substâncias medicamentosas para eliminar a dor e a inflamação, reduzir o espasmo muscular, reproduzir e recuperar a oclusão do indivíduo. A terapia muscular elimina temporariamente reflexos muscular e contração muscular viciadas. Massagens, exercícios miorrelaxantes e calor úmido também são de grande importância para indivíduos com Bruxismo. São capazes de romper temporariamente o ciclo espasmo dor espasmo do paciente. 23

24 Vapores, gelados para dor na área de ATM, injeções anestésicas diretamente na ATM ou nos músculos, tranqüilizantes, sedativos e relaxantes musculares também são usados para eliminar Bruxismo de etiologia psicológica. Já Hanson (1988), usa medicamentos relaxantes como forma de tratamento. Para Dawson (1993), a maior dificuldade a ser enfrentada é quando o paciente com Bruxismo desgasta toda a sua oclusão, até ficar plana e encurtar os dentes anteriores dentro de uma relação topo a topo. O efeito do Bruxismo é fácil de ser eliminado quando a guia anterior plana pode ser mantida, porém muitas vezes o paciente deseja ter a estética anterior melhorada. Dawson (1993), diz que angular a guia anterior quase sempre estimula a parafunção. O tratamento é feito aumentando a espessura do metal ou porcelana. O paciente é informado previamente sobre a provável continuação do desgaste. Algumas placas podem ser necessárias para oferecer estabilização adicional contra o stress. A guia anterior deve ser realizada da maneira mais meticulosa possível. BRUXISMO X MÁ-OCLUSÃO. Há muitas etiologias para desencadear o Bruxismo sendo o contato oclusal defeituoso, uma delas. Baseado nesta etiologia será valiosa a busca dessa relação entre o Bruxismo e a má-oclusão.. É de extrema importância o conhecimento das classificações da oclusão, para poder relacionar com o Bruxismo. 24

25 Para Hanson (1984), a oclusão é uma função mandibular que se relaciona com o movimento de aproximação dos dentes superiores e inferiores, considerando que o arco dental superior é imóvel. A oclusão vem a ser o movimento da mandíbula, saindo da posição de repouso, onde há espaço livre e passando pelo ponto de contato dos planos inclinados multidirecionais das cúspides. Segundo o estudo de Hanson (1984), na oclusão normal, as pontas incisais dos dentes superiores se fecham contra a superfície lingual do seu antagonista maxilar, deixando um terço da Coroa da Mandíbula escondida. Marchesan (1993), e Petrelli (1992), mostram a classificação mais conhecida entre o meio odontológico e fonoaudiológico, que baseia no 1º molar superior, ocluindo sua cúspide mesiovestibular no sulco do 1º molar inferior. Classificação esta que se divide em classes: Classe I - Denomina-se quando a cúspide mesiovestibular do 1º molar superior permanente oclui no sulco mesiovestibular do 1º molar inferior permanente. As anomalias encontradas nessa classe são de posição dentária, podendo ser: mordida aberta, mordida profunda, biprotusão e mordida cruzada. Classe II - nesta a cúspide distovestibular do 1º molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1º molar inferior. Esta classe apresenta duas divisões: Divisão 1ª, os incisivos centrais encontram-se inclinados para vestibular podemos encontrar associado a este tipo de má-oclusão, hábitos viciosos. 25

26 Divisão 2ª, os incisivos centrais encontram-se inclinados para linguais e os laterais para vestibular. Segundo Petrelli (1992), na maioria destes casos são encontrados a presença de mordida profunda. Classe III - O molar inferior está à frente do molar superior. Estes casos estão associados à mordida cruzada. Uma mordida atraente, equilibrada, estável e sã, pode ser considerada normal ainda que existam ligeiras má posições. Marchesan (1993). Marchesan (1993), em seu estudo explica os tipos de mordida, sendo: Mordida Cruzada: Quando há uma inversão da oclusão do dente no sentido vestibulo-lingual. Mordida Aberta Anterior: É quando os incisivos centrais superiores devem encobrir em um terço os incisivos centrais inferiores. Mordida Aberta Lateral ou Posterior: Explica Howat (1992), que é raro esse tipo de mordida, tendo diversos tipos e diferentes aspectos. São quase sempre de etiologia dental e podem ser derivadas a implantação de um ou mais dentes. Mordida Profunda: Howat (1992), coloca essa mordida em seu estudo, sendo estipulada quando os incisivos inferiores contactam dentes ou tecidos moles no arco dental superior. Os indivíduos mais afetados pelo Bruxismo são aqueles portadores de mordida cruzada, especialmente Classe II de Angle e interferênciais oclusais grosseiras no lado de balanceio. Aparentemente devido a distribuição articular. 26

27 ANÁLISE DOS RESULTADOS Através do conhecimento que pude obter ao fazer este estudo sobre Bruxismo, visando sua etiologia, sintomatologia e tratamento, me ocorreu a curiosidade de buscar o conhecimento na prática. Observando indivíduos em uma Clínica Odontológica, noto que a maioria dos indivíduos com Bruxismo possuem alterações em sua oclusão, sendo estas alterações em sua mordida. Relaciono aparecimento do Bruxismo com o tipo de mordida em cada paciente. Avalio 60 indivíduos, sendo 20 com mordida aberta, 20 com mordida profunda e 20 com mordida cruzada. Todos na faixa etária de 09 a 16 anos de idade. Tipo de Mordida Nº de Indivíduos Mordida profunda Com Bruxismo 05 Mordida aberta Com Bruxismo 04 Mordida cruzada Com Bruxismo 19 Tipo de Mordida Nº de Indivíduos Mordida profunda Sem Bruxismo 01 Mordida aberta Sem Bruxismo 16 Mordida cruzada Sem Bruxismo 01 Através dessa observação, creio que indivíduos possuidores de mordida cruzada têm Bruxismo associado em maior número do que indivíduos com outros tipos de mordida. Não se desvinculando de outras etiologias importantes do 27

28 Bruxismo, como por exemplo a etiologia psíquica e outras que foram observadas neste estudo. Sendo assim, acho interessante acrescentar neste estudo depoimentos de indivíduos Bruxômanos com faixa etária diferentes. Para isso os indivíduos responderam três questões: a) Quando e como você percebeu que tinha Bruxismo? b) O que fez depois que soube que tinha Bruxismo e o que faz quando você o percebe? c) Você faz tratamento fonoaudiológico? Se sim, o que está achando? Se não, pretende fazer e porque? I - INDIVÍDUO - C.B, 24 anos O ortodontista que me falou, pois até então eu só percebia os estalos na região próxima ao ouvido, depois comecei a notar que isso se passava quando o meu dia era muito agitado, aí eu ficava ansiosa e acabava apertando ou rangendo os dentes. Cheguei a passar por uma avaliação fonoaudiológica encaminhada pelo ortodontista, porque eu tinha a fala travada, ainda hoje faço sessões fonoaudiológicas e as vezes uso uma placa que foi indicada pelo dentista, mas só quando me sinto agitada e ansiosa, assim evito a dor. Quando não uso a placa e meu dia é turbulento, sinto dor no rosto. Estou gostando das sessões fonoaudiológicas, já notei resultados na minha fala, que antes era muito mais 28

29 travada, as dores diminuíram bastante com os relaxamentos e massagens no rosto. II - INDIVÍDUO - E.M.S, 40 anos Eu primeiro percebi uma forte dor na região do ouvido e da cabeça, cheguei a ir até o otorrinolaringologista e ao neurologista, até chegar ao ortodontista e este me indicou uma placa, até aí eu não sabia o que era Bruxismo, depois que iniciei terapia psicológica e fonoaudiólogica pude compreender e saber quando começei a ter Bruxismo e foi quando eu era criança, eu ficava com raiva porque meus pais me proibiam de tudo e então eu lembro que apertava muito os dentes, fui relembrar disso a pouco tempo, agora sei que o problema que tenho hoje é puramente emocional, e vem da minha infância. Hoje uso placa só para dormir e estou tentando deixar de usá-la, quero resolver logo meus conflitos emocionais que me deixam com tensão, aí sim poderei retirar a placa e superar esses hábitos. Quando percebo que estou mordendo, faço algumas massagens na região dolorida. Já faço terapia psicológica há cinco anos, hoje faço fonoaudiologia e consegui perceber melhor meu corpo, observar quando e onde dói. 29

30 III- INDIVÍDUO - R.S.M, 32 anos Percebi que rangia os dentes quando minha namorada percebeu e me falou, antes disso eu sabia que tinha a dor, mas não sabia o porque. Isso me incomodava e hoje em dia consigo perceber quando estou apertando; são nos momentos de raiva e/ou ansiedade, quando tenho algo que tenho que fazer, terminar e tenho tempo para entregar, aí sinto que mordo e também aperto os dentes quando estou dirigindo. Procurei um dentista, que fez uma placa para usar, a qual quebrei com duas semanas de uso, até hoje não retornei para fazer outra. Até agora não deu tempo, pois tenho um serviço muito agitado e sei que estou piorando. Sinto, porque agora sei que aperto os dentes e quando aperto. Mas não consegui parar, sei que preciso da placa e de exercícios. Não faço fonoaudiologia, mas minha namorada fica pegando no meu pé para que eu faça os exercícios e massagens que ela me ensinou. 30

31 CONSIDERAÇÕES FINAIS A maior parte dos indivíduos realizam atividades de Bruxismo em alguma fase de suas vidas, em graus variados. Indivíduos com Bruxismo, devem ser analisados como um todo, pelo fato de sua etiologia principal ser a tensão e a infelicidade. Muitos indivíduos têm Bruxismo e não sabem, justamente por ser um hábito inconsciente. Os tecidos do sistema mastigatório geralmente se adaptam a este comportamento, com desgaste dental ou remodelação dos componentes articulares. Em alguns indivíduos, entretanto, a capacidade para adaptação é superada por forças acumulativas desta parafunção, resultando em dor e disfunção do sistema mastigatório. É de extrema importância o profissional deixar seu paciente consciente de sua patologia e de suas necessidades para saná-las, buscando um tratamento adequado. A etiologia multifatorial do Bruxismo leva à variedade de opções de tratamento, embora mais aceito é que o bruxismo seja de causa emocional, oclusal ou ambas associadas levando a tratamento psicológico e/ou correção oclusal. Pelo fato da etiologia oclusal existir, desencadeando o Bruxismo a relação de que o Bruxismo está predisposto em indivíduos com mordida cruzada, leva os profissionais ter em mente que mesmo utilizando o tratamento indicado para o fator etiológico primário, pode não se conseguir interromper o Bruxismo. Muitas vezes nos de Mesmo assim, deve se usar as terapias para prevenção dos danos aos componentes do sistema mastigatório. 31

32 paramos com casos que sem o estudo adequado não conseguimos resultados satisfatórios. Este estudo me incentivou em desenvolver um trabalho mais direcionado com indivíduos portadores deste distúrbios. Nós profissionais temos que nos aperfeiçoar cada vez mais na pesquisa e em atualizações, para podermos estar sempre à frente, tanto no mercado de trabalho como na atuação e desenvolvimento terapêutico com aqueles que nos procuram nos consultórios, com o objetivo de solucionar seus problemas. Sugiro para estudos futuros que profissionais pesquisem mais sobre este tema tão pouco difundido dentro da área fonoaudiológica, pois pesquisar é a arte de aprender e se aperfeiçoar a cada dia. Mesmo assim, deve se usar as terapias para prevenção dos danos aos componentes do sistema mastigatório. Através desse estudo obtive dados ricos desta patologia tão presente em nossos consultórios. 32

33 BIBLIOGRAFIA ARAÚJO, M.C.M. Ortodontia para clínicos. São Paulo, Santos, 4ª ed, BONACIN FILHO, V. Bruxismo. São Paulo, Antie, DAWSON, P.E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. São Paulo, Artes Médicas, 2ª ed, GRECO, D. Métodos de diagnósticos in vitro e in vivo das alergias resoiratórias na infância. Clínica Pediátrica, MARCHESAN, I. Q. Motricidade oral. São Paulo, Pancast, MOLINA, O.F. Fisiopatologia Crâniomandibular. Rio de Janeiro, Pancost, MOSTCH, A. Ajuste oclusal em dentes naturais. São Paulo, Santos MOYERS, R.E. Ortodontia, Rio de Janeiro, Guanabara, NANSON, PH. D. BARRETT, B. A. Fundamentos da miologia orofacial. NOWAT, A. Atlas colorido de oclusão e maloclusão. São Paulo, Artes Médicas,

34 OKESON, Fundamentos de oclusão e desordens temporo-mandibulares. São Paulo, Artes Médicas, PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, 1ª ed, RANFJORD, S. ASM, M. M. ATM-Disfunções do sistema estomatognático. Rio de Janeiro, Guanabara, RAMFJORD, S. ASH, M.M Oclusão, Rio de Janeiro, Guanabara, 3ª edição, RUBIANO, M.C. Placa neuromiorrelaxante. São Paulo, Koogan, TISHLER, B. Oclusal habit neuroses, D. Cosmos, July,