ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA

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1 1 ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA INTRODUÇÃO O período da dentição mista inicia-se por volta dos 6 anos de idade com a erupção dos primeiros molares permanentes, e termina ao redor dos 12 anos de idade, com a esfoliação do último dente decíduo, normalmente representado pelo canino ou segundo molar superior. Como característica marcante desse período podemos citar a chamada fase do patinho feio, onde os incisivos superiores, por serem maiores que seus predecessores, irrompem inclinados vestibularmente, produzindo diastemas e sobremordida exagerada. No arco inferior, a erupção dos incisivos, também maiores que seus predecessores, acontecem à custa dos espaços interdentais e da distalização dos caninos decíduos. Portanto, o período dos 6 aos 12 anos caracteriza-se pela substituição dos dentes decíduos pelos dentes permanentes, sendo essa transição um evento bastante dinâmico sob o ponto de vista da cronologia da erupção dentária. Tal dinâmica faz com que não raro ocorram colapsos em algumas regiões das arcadas, seja em função de uma inerente discrepância entre volume dos dentes e bases ósseas, seja em função de situações criadas pelo meio ambiente, tais como perdas precoces ou alterações na cronologia da erupção dos dentes decíduos, entre outros fatores. Nestes casos, a região mais comumente afetada é aquela correspondente ao espaço onde erupcionam os caninos e pré-molares, justamente por serem estes os últimos dentes decíduos a serem substituídos. Assim, é essencial que nessa fase o profissional se preocupe em verificar se a evolução da dentição está ocorrendo de forma satisfatória, e se há espaço no arco o suficiente para a acomodação de todos os dentes. Essa análise que prevê a presença ou não de espaço suficiente, trás a possibilidade de eventuais intervenções que facilitem o estabelecimento de uma oclusão adequada, e é denominada de Análise da Dentição Mista.

2 2 CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS Sequência de erupção: A sequência de erupção dos dentes permanentes mais favorável e, felizmente, a mais comumente encontrada é a seguinte (Moyers): Mandíbula: Maxila: ou Percebe-se, então, que a região de caninos e pré-molares, por ser a última em que ocorre a substituição dos dentes é a mais susceptível a problemas de falta de espaço. Elementos de diagnóstico: Os elementos de diagnóstico utilizados na análise da dentição mista são os modelos de gesso e radiografias. Dentre as radiografias, a mais confiável para se realizar a análise é a Telerradiografia em 45, por ser a que apresenta menor distorção (cerca de 6%) e, portanto mais indicada para se medir o diâmetro dos dentes. Na impossibilidade de se obter essa radiografia, pode-se utilizar as radiografias periapicais. Porém, é necessário que se faça uma avaliação da distorção dessas radiografias para que se possa predizer com relativa segurança o tamanho dos dentes. Assim, para sabermos o diâmetro de um dente permanente intra-ósseo basta que se meça o dente decíduo que esteja presente no modelo e na radiografia, vizinho ao permanente que se quer medir. A partir desse dente teremos o fator de distorção daquela radiografia, fazendo uma simples regra de três. Por exemplo:- X/X = Y/Y Onde, X = diâmetro do decíduo no modelo X = diâmetro do decíduo na radiografia Y = diâmetro do permanente real Y = diâmetro do permanente na radiografia

3 3 HISTÓRICO O autor que melhor e mais intensamente estudou a dentição mista foi Hays N. Nance. Dos trabalhos que Nance desenvolveu sobrevive até hoje toda a filosofia de diagnóstico e tratamento ortodôntico durante a fase de dentição mista. Todas as análises que envolvem a dentição mista utilizam conhecimentos introduzidos pelos trabalhos de Nance na década de 40. Em seus estudos clássicos, Nance analisou casos tratados por ele durante 26 anos de prática clínica ortodôntica, casos estes iniciados no período de dentição mista e terminados na dentição permanente. Analisando a estabilidade desses casos, constatou que movimentos como a distalização de molares inferiores, expansão das arcadas e projeção vestibular de incisivos inferiores eram altamente recidivantes na maioria dos casos. Porém, alguns casos onde movimentos dessa ordem eram realizados, não apresentaram recidiva. Nance, então, passou a medir os dentes decíduos nos modelos iniciais e os dentes permanentes nos modelos finais e chegou a conclusão de que a soma dos diâmetros mésio-distais de caninos e molares decíduos era maior do que a soma dos diâmetros mésio-distais de caninos e prémolares, e que, portanto, havia um encurtamento do arco quando da transição da dentição mista para a dentição permanente. Essa diferença de diâmetro que é de 1,8 mm na maxila e 3,4 mm na mandíbula foi chamada de Leeway space ou Espaço Livre de Nance, e é até hoje a base de todos os estudos envolvendo a dentição mista. Relacionando seus casos com a medida citada, Nance observou que os casos de sucesso (não recidiva) tinham um Leeway space favorável antes do início do tratamento (maior do que 4 mm) e os casos que recidivaram tinham um Leeway desfavorável (menor do que 3 mm), fazendo com que o autor concluísse que o espaço para o correto alinhamento dos dentes era determinado pela discrepância entre o volume dentário e o da base óssea disponível, e que a tentativa de se obter espaço no arco através de movimentos dentários como a expansão do arco, projeção de incisivos e distalização de molares inferiores era uma terapia recidivante.

4 4 PREDIÇÃO DO ESPAÇO A previsão da sobra ou falta de espaço para o correto alinhamento dos dentes permanentes é feita pela medição entre o espaço que os dentes permanentes irão ocupar para estarem alinhados no arco, o qual Nance denominou de Espaço Requerido, e o espaço disponível para o alinhamento desses dentes (base óssea disponível), denominado de Espaço Presente. Espaço Requerido: Assim, mais detalhadamente podemos definir como espaço requerido, a somatória do diâmetro mésio-distal dos dentes permanentes erupcionados ou intra-ósseos, localizados de mesial de primeiro molar permanente de um lado a mesial desse dente no lado oposto. Para se obter esse valor nos dentes erupcionados, utiliza-se um compasso de pontas secas medindo o dente no modelo de gesso ou na própria boca do paciente. Os dentes intra-ósseos podem ser medidos na radiografia cefalométrica em 45 ou na radiografia periapical, tomando-se o cuidado de, nessa última, fazer o cálculo da distorção radiográfica. Os diâmetros dos dentes são transferidos para uma ficha pautada e depois medidos com uma régua, resultando em uma medida em milímetros, correspondente ao espaço requerido pelos dentes para estarem corretamente alinhados. Outro método utilizado para se obter o espaço requerido é dado pela Análise de Moyers. Nesse método, mede-se a somatória dos diâmetros mésiodistais dos incisivos inferiores e consulta-se uma tabela que dará o valor estimado para a somatória dos diâmetros de caninos e pré-molares. A análise de Moyers pode ser utilizada quando não se dispõe de radiografias, mas tem algumas desvantagens, tais como:- Considera o paciente como parte de uma amostra, e não individualmente, Não avalia macrodontias ou microdontias, As tabelas foram desenvolvidas para a população americana e, portanto, pode haver uma diferença para as outras raças.

5 5 Espaço presente: É o perímetro do osso basal compreendido entre a mesial do primeiro molar de um lado até a mesial do primeiro molar do lado oposto. Pode-se obter esse valor utilizando-se um fio de latão ou um compasso de pontas secas. No primeiro método, adapta-se um pedaço de fio de latão passando sobre os pontos de contato na superfície oclusal e incisal dos dentes. Retifica-se o fio e mede-se com uma régua milimetrada. Com o compasso de pontas secas, o espaço presente é medido em 6 seções (3 de cada lado do arco dentário):- 1. Mesial do primeiro molar permanente de um dos lados até a mesial do primeiro pré-molar (ou primeiro molar decíduo) 2. Mesial do primeiro pré-molar (ou primeiro molar decíduo) até a distal do incisivo lateral (ou mesial do canino) 3. Mesial do incisivo lateral (ou mesial do canino) até a linha média. Essas medições são feitas sob a região da base óssea, nos colos dentários e não nos pontos de contato dentários. Transporta-se para a ficha a medida dos 6 segmentos, somam-se essas medidas e anota-se o valor. Essa técnica mede mais a realidade do que o fio de latão. DISCUSSÃO DA ANÁLISE Uma vez medidos os valores, obtém-se a discrepância do arco pela diferença entre espaços presente e o espaço requerido. Essa diferença (discrepância do arco) pode ter um valor:- positivo, nulo ou negativo.

6 6 Discrepância positiva: Significa que os dentes têm espaço para um alinhamento espontâneo. A conduta nesses casos é apenas observar o desenvolvimento da oclusão. Discrepância nula (ou ligeiramente negativa): O tamanho ósseo é justo para abrigar os dentes permanentes. A conduta seria a supervisão do espaço, que significa dirigir os dentes da região onde falta espaço para a região onde sobra espaço. Normalmente, na região anterior há falta de espaço, pois os incisivos permanentes são maiores do que os decíduos. [Assim, pode-se extrair os caninos decíduos e, com a força da língua e do lábio, haverá um alinhamento espontâneo dos incisivos, que utilizarão um pouco do espaço para o canino. No momento da erupção dos caninos, extrai-se o primeiro molar decíduo, fazendo com que os caninos erupcionem mais para distal, ocupando um pouco o espaço para os primeiros pré-molares. Quando esses forem erupcionar, faz-se um desgaste (slice) na face mesial do segundo molar decíduo para proporcionar espaço para correta erupção]. Quando o segundo pré-molar estiver erupcionando, é necessário se colocar um arco lingual para evitar a migração do primeiro molar permanente. Isto nos casos em que os molares estão com degrau mesial. Se por ventura os molares estiverem em plano terminal reto, se faz necessário o uso do extra-oral para distalizar o molar superior e conseguir a relação molar de chave de oclusão, já que o molar inferior estará impedido de migrar mesialmente em função do arco lingual. Discrepância negativa: Significa que não vai haver espaço para os dentes permanentes não erupcionados. A conduta, nesses casos, é o tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa e extração de 4 pré-molares.

7 7 negativa. Conclui-se, então, que a discrepância pode ser: nula, positiva ou A partir do resultado poderemos:- Guiar a erupção dos dentes permanentes Manter espaços Requisitar extrações seriadas (ou extrações planejadas) Realizar tratamento ortodôntico precoce Não intervir, observando o desenvolvimento da oclusão. IMPORTÂNCIA CLÍNICA Oportunidade de intervenção Facilitar as migrações Decisão sobre extrações Impedir as migrações recuperar pequenos espaços. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS NANCE, NH. The limitations of orthodontic treatment I. Mixed dentition diagnosis and treatment. Am J Orthod and Oral Surg, 33 (4): , NANCE, NH. The limitations of orthodontic treatment II. Mixed dentition diagnosis and treatment. Am J Orthod and Oral Surg, 33 (5): , MOYERS, RE. Ortodontia. Guanabara Koogan, 4a. ed. Rio de Janeiro, p Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic Disciplina de Ortodontia - 3 Ano - 5º Período de Março de 2012 Prof. HÉLIO ALMEIDA DE MORAES Prof. VALMIR VICENTE GIACON