Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica

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1 215 Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica Spinal Cord stimulation for the treatment of chronic neuropathic pain Walter J. Fagundes 1 ; Sérgio Dantas 2 ; Bruno Veys 2 ; Nádia Buisset 2 ; Nicola Reyns 2 ; Serge Blond 2 ; SINOPSE Objetivos: A estimulação da medula espinhal (EME) tem sido considerada eficaz no tratamento da dor neuropática crônica. O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados em longo prazo da EME, em pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica, considerando suas indicações, os mecanismos de ação e as complicações. Casuística: Foram estudados 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica rebelde ao tratamento clínico submetidos à EME, no Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Regional e Universitário de Lille, França, no período de 16 anos. O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos. Resultados: A maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% (sem melhora da dor), de acordo com escala visual analógica. Não foram observadas complicações graves. Conclusão : Conclui-se que a EME é um método útil no tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, com bons resultados a longo prazo, em pacientes resistentes a outras modalidades terapêuticas. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível. Palavras-chave: Estimulação da medula espinhal, dor neuropática, ciatalgia. ABSTRACT Spinal cord stimulation has been reported to be effective for the treatment of chronic neuropathic pain. Material and methods: We report our experience with 308 patients treated by spinal cord stimulation for chronic neuropathic sciatic pain with a long term follow-up. All of them had failed to respond to previous pain therapies. The mean follow up was 7.8 years. Results: Pain relief was observed in the majority of the patients (95%): 49% of them experienced an excellent pain relief (no more pain), 28% good pain relief (greater than 70%), 18.4% moderate (between 25 and 70%) and 4.6% observed no pain relief. Conclusions: Spinal cord stimulation is a useful therapy, with good results in a long term follow-up for patients suffering from chronic neuropathic pain, refractory to other modalities. It is a non-destructive, adjustable and reversible technique. Keywords: Spinal cord stimulation, neuropathic pain, sciatic pain. 1 - Neurocirurgião, Mestre em Medicina. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP. Ex-fellow do Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor do CHRU de Lille, França. Professo Adjunto da Faculdade de Medicina da Univix. 2 - Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - CHRU de Lille, França. Recebido em setembro 2010, aceito em setembro 2010

2 216 Introdução A estimulação elétrica do corno posterior da medula espinhal foi introduzida por Shealy et al. em 1967, como alternativa aos procedimentos neuroablativos, com objetivo de tratar a dor crônica rebelde 15. Desde então a estimulação da medula espinhal (EME) tem sido utilizada em uma grande variedade de síndromes dolorosas 3. A lombociatalgia que persiste ou reaparece no pós-operatório da hérnia de disco lombar pode ser causada por lesões nervosas de diferentes origens, sem que haja um conflito disco-osteoarticular evidente nos exames de imagem. As características clínicas da ciatalgia permitem o diagnóstico de dor neuropática crônica por desaferentação sensitiva. Em geral, tal condição acomete pacientes que foram submetidos a uma ou várias operações para o tratamento de hérnia de disco lombar, com persistência da sintomatologia dolorosa, que pode estar relacionada à fibrose do espaço periradicular 1. A ciatalgia neuropática é considerada de difícil controle, quando não responde ao tratamento clínico conservador, que deve incluir medicações de diferentes classes (analgésicos, antiinflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), além de fisioterapia, psicoterapia e estimulação nervosa transcutânea (TENS da abreviatura em inglês). Nos pacientes, cuja dor é refratária aos tratamentos conservadores disponíveis e a dor é de caráter incapacitante, a estimulação da medula espinhal (EME) deve ser considerada como opção terapêutica 14. Todos foram avaliados e conduzidos por uma equipe multidisciplinar contendo além do neurocirurgião, clínico, neurologista, reumatologista, psicólogo e fisioterapeuta. Critérios de Seleção Quatro aspectos foram considerados na seleção dos pacientes para EME: 1 - Clínico: intervenção cirúrgica prévia para hérnia de disco lombar sem melhora da sintomatologia; dor crônica com características de desaferentação (tipo queimação, mono ou pluriradicular com paroxismos, associado à hipoestesia dolorosa, diminuição ou abolição de reflexos osteo-articulares, alodínia, dentre outros). 2 - Anatômico: Ausência de conflito disco-osteo-articular, por meio de estudos de imagem como radiografia, tomografia computadorizada (TC) da coluna e ressonância magnética (RM) (Fig. 1). A seleção criteriosa dos pacientes, baseada em dados clínicos, anatômicos, neurofisiológicos e psicológicos, parece influenciar diretamente os resultados 1,7,14. No presente estudo, os resultados da EME em 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica são analisados, a longo prazo. Casuística e Métodos População Foram estudados retrospectivamente 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica, submetidos à EME, no Serviço de Neurocirurgia funcional e Estereotaxia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor do Centro Hospitalar Regional e Universitário de Lille, França, entre 1985 e Todos os pacientes apresentavam dor rebelde ao tratamento clínico e as demais modalidades terapêuticas não-invasivas. Figura 1. Ressonância Magnética mostrando fibrose peridural pós-operatória à esquerda, sem recidiva da hérnia de disco. 3 - Neurofisiológico: Eletroneuromiografia evidenciando sinais de sofrimento neurogênico. Potencial evocado somatosensitivo por estimulação do nervo ciático interno e externo, considerando o grau de degeneração lemniscal com ou sem repercussão cortical, que pode ter valor tanto diagnóstico como prognóstico. 4 - Psicológico: Avaliação da intensidade da dor, bem como dos seus diferentes componentes psíquico, afetivo e cognitivo.

3 217 Técnica Cirúrgica. Com o paciente em posição geno-peitoral, e sob anestesia geral, o eletrodo foi implantado no espaço epidural posterior entre T9 e T11 (Fig. 2A e 2B), na linha mediana ou lateralizado, de acordo com o trajeto doloroso, se unilateral, bilateral e se associado ou não a lombalgia. B Figura 3. Eletrodo Symmix (Medtronic ), com quatro contatos em forma losângica, A. Imagem peroperatória mostrando implantação epidural do eletrodo, B. Figura 2. Radiografia simples mostrando eletrodo quadripolar Symmix (Medtronic ), implantado ao nível de T11. Em 27 casos foram utilizados eletrodos Pisces (Medtronic ) implantados por método percutâneo. No outros 281 casos, foram utilizados eletrodos Symmix (Medtronic ), placa contendo quatro pólos dispostos em forma losângica (Fig. 3A), que foram implantados por hemilaminotomia (Fig. 3B) e conectado a estimulador externo. Após a implantação do eletrodo seguiu-se um período de estimulação-teste que variou de 3 a 5 dias. A finalidade desse teste foi avaliar se o posicionamento do eletrodo estava adequado e também a eficácia inicial da estimulação, antes de se proceder a internalização e implantação do estimulador (gerador de pulso - Itrel, Medtronic ). Durante a estimulaçãoteste o paciente deve sentir parestesias no território doloroso, assim como alívio da dor, sem efeitos indesejáveis. Deve-se ainda considerar nesta etapa, o comportamento do paciente e o consumo de medicação, o que pode ajudar na avaliação. Caso o resultado da estimulação-teste seja satisfatório, o estimulador é implantado na região abdominal anterior e o sistema internalizado. Caso contrário, ou seja, se o paciente não sentir as paresetesias no território doloroso, o eletrodo deve ser reposicionado. Avaliação da Resposta Terapêutica A intensidade da dor foi avaliada por meio de escala visual analógica (EVA), do questionário de Mc Gill modificado e do questionário de Oswestry. O resultado foi considerado excelente quando houve alívio completo da dor; bom quando houve alívio superior a 70%; moderado entre 25 e 70%, e ruim, quando não houve melhora da dor. A avaliação de controle foi realizada a três e seis meses da intervenção e, em seguida, anualmente. Para fins de análise considerou-se a cifra do pré-operatório e da última avaliação pós-operatória. O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos. A

4 218 Resultados A maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% (sem melhora da dor). Quanto ao uso de medicação, a EME permitiu a redução ou mesmo a suspensão da medicação em 58 pacientes. Nos outros 250 pacientes, a medicação foi mantida, sendo que na maioria deles para o tratamento da lombalgia associada. Em 121 pacientes (39%) a redução da dor após a EME, possibilitou a volta ao trabalho. Houve redução da pontuação no questionário de Oswestry de 55 (pré-operatório) para 36,4 (6 meses pós-operatório) e 34,8 após 12 meses, perfazendo redução de 37%. Quanto ao questionário de Mc Gill, redução da pontuação de 35,9 (pré-operatório) para 12,4 (6 meses pósoperatório) e 15,6 após 12 meses, perfazendo redução de 56%. O efeito terapêutico da EME diminui ao longo do tempo, contudo, os resultados ainda permanecem satisfatórios quanto ao efeito analgésico (tabela 1). Tabela 1 Resultado cumulativo da Estimulação da Medula Espinhal no tratamento da Ciatalgia Neuropática Crônica. Resultados casos casos casos Excelente 60,3% 53,4% 49,0% Bom 34,5% 25,3% 28,0% Moderado 3,4% 17,3% 18,4% Ruim 1,8% 4,0% 4,6% Observou-se que em 65% pacientes houve melhora da lombalgia associada, apesar de não ter sido a indicação principal para a EME neste estudo. Quanto às complicações clínicas (relacionadas à cirurgia), 15 pacientes (4.9%) apresentaram infecção da ferida operatória. As complicações foram técnicas, quando relacionadas ao material. Nove pacientes (2,9%) apresentaram deslocamento do eletrodo e em 24 casos (7,8%) foi constatado fratura do eletrodo, após diminuição súbita do efeito terapêutico. Não houve complicações graves nem óbitos nesta série. A vida média do estimulador foi de 42 meses. Discussão Após mais de três décadas da introdução da EME, a técnica ganhou diversos refinamentos 14 e, atualmente, estima-se que cerca de eletrodos sejam implantados por ano em todo mundo 13. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda não está completamente elucidado 12,13, contudo, sabe-se que este mecanismo está relacionado à teoria de controle de comportas 11. A EME parece atuar provocando inibição direta segmentar dos neurônios e fibras convergentes do corno posterior da medula, dos interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando e, possivelmente, de centros supraespinhais 1,9,13. Lidenroth et al. demonstraram experimentalmente que a EME promove um aumento na concentração de serotonina e substância P e, mais recentemente, do GABA - que tem ação inibidora potente no corno posterior da medula. Ao mesmo tempo parece haver diminuição na liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato) 13. A EME só deve ser empregada após rigorosa seleção dos pacientes, em caráter multidisciplinar, preferencialmente em Centro especializado na avaliação e no tratamento da dor. A indicação deve ser baseada no quadro clínico, respaldado por estudos eletroneurofisiológicos, exames de imagens e avaliação psicológica. Os resultados da EME têm melhorado com a seleção mais precisa dos pacientes, com o desenvolvimento de novos eletrodos, com a determinação da região específica de implante de acordo com o território doloroso e ainda pela realização de estimulação-teste 1,7. Os resultados aqui observados são compatíveis aos de Lazorthes e col (8), que observaram sucesso em 82% dos casos a curto prazo e 56% a longo termo, numa série de 128 pacientes 8. A EME mostrou-se eficaz, com efeito duradouro (tempo de seguimento de 7,8 anos). Em nosso meio, Teixeira (1990) em 9 doentes tratados, obteve melhora imediata em 4 pacientes; em 2, melhora significativa e em 3, não houve melhora.. A melhora se manteve em três pacientes após período médio de seguimento de 11 meses (16). A EME pode ser utilizada também no tratamento da dor neuropática de outras origens, como lesão de nervo periférico, dor do membro fantasma, dor pós-herpética, lesão referente a plexo, lesões medulares, polineuropatias, dor póslaminectomia, dor de origem vascular e também na síndrome dolorosa regional complexa 1,3,7,14,15. Outras indicações como estenose de canal vertebral, angina refratária e dor perineal são mais controversas 5. Cameron (3), em estudo de meta-análise, encontrou como principais complicações da EME a infecção da ferida

5 219 operatória (3,4%), deslocamento do eletrodo (13,2%) e fratura do eletrodo (7,8%), cifras compatíveis com as observadas no presente estudo. Kumar et al. compararam os custos da EME e do tratamento convencional da dor neuropática crônica e observaram que apesar de inicialmente mais cara, após cinco anos de acompanhamento, a EME torna-se mais vantajosa 6. Além disso, é importante ressaltar que 27% dos pacientes submetidos a EME observaram melhora na qualidade de vida e 15% retornaram ao trabalho. Já nos pacientes submetidos ao tratamento convencional da dor neuropática, a melhora na qualidade de vida ocorreu em 12% dos casos e nenhum paciente retornou ao trabalho 12. Blond et al. em 43 pacientes submetidos a EME para tratamento da ciatalgia neuropática crônica observou redução dos custos de tratamento (medicação, consultas, internações, exames, bloqueios, etc.) de 64% por paciente/ano 2. Nekhail et al. relataram resultados semelhantes com economia de US$ ,00 por paciente/ano 10. Apesar disso, esta técnica ainda é subutilizada no Brasil, tendo em vista o custo inicial do sistema de estimulação. Conforme também observado por outros autores, o efeito terapêutico pode diminuir em alguns casos ao longo do tempo 4,7,14. Estudos têm sugerido que a EME também é eficaz no tratamento da lombalgia associada 2,6. A utilização de novos eletrodos, contendo maior número de contatos pode melhorar os resultados da EME no tratamento da lombalgia. Conclui-se que a EME é um método que parece ser útil no tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, quando resistente a outras modalidades terapêuticas, com resultado satisfatório a longo prazo, sem complicações graves. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível 3. 5 Costantini A. Spinal cord stimulation. Minerva Anestesiol. 2005; 71: Kumar K, Malik S, Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: costeffectiveness analysis. Neurosurgery. 2002; 51: Kumar K, Toth C, Nath R, Wyant GM. Treatment of chronic pain by epidural spinal cord stimulation: 10-year experience. J Neurosurg ; 75: Lazorthes Y, Siegfried J, Verdie JC, Casaux J. La stimulation médullaire chronique dans le traitement des douleurs neurogènes. Étude coopérative et rétrospective sur 20 ans de suivi. Neurochirurgie. 1995; 41: Linderoth B, Gazelius B, Franck J, Brodin E. Dorsal column stimulation induces release of serotonin and substance P in the cat dorsal horn. Neurosurgery. 1992; 31: Mekhail NA, Aeschbach A, Stanton-Hicks M. Cost benefit analysis of neurostimulation for chronic pain. Clin J Pain. 2004; 20: Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965; 150: Meyerson BA, Linderoth B. Mechanisms of spinal cord stimulation in neuropathic pain. Neurol Res. 2000; 22: Meyerson BA, Linderoth B. Mode of action of spinal cord stimulation in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage. 2006; 31(4 Suppl):S North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord stimulation for chronic intractable pain: experience of two decades. Neurosurgery. 1993; 32: Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical reports. Anesth Analg. 1967; 46: Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinhal e a estimulação elétrica do sistema nervoso central para tratamento da dor por desaferentação. [Tese]. São Paulo. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Referências 1 Blond S, Touzet G, Reyns N, Buisset N, Armignies P, Veys B et al. Les techniques de neurostimulation dans le traitement de la douleur chronique. Neurochirurgie. 2000; 46: Blond S, Buisset N, Dam Hieu P, Nguyen JP, Lazorthes Y, Cantagrel N et al. Cost-benefit evaluation of spinal cord stimulation treatment for failed-back surgery syndrome patients. Neurochirurgie. 2004; 50: Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. J Neurosurg (Spine). 2004; 100: Correa CF. Estimulação elétrica da medula espinhal para o tratamento da dor crônica: resultados. Arq Bras Neurocir. 1996; 15: Autor Correspondente Instituição: Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - Centro Hospitalar Regional e Universitário (CHRU) de Lille, França. Correspondência para: Walter J. Fagundes-Pereyra Rua Walter José Pasolini, 100. Vitória, ES neurowalter@hotmail.com Fone/fax: (27)