Os alargamentos da aorta podem ser aneurismas,

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - Stent Graft - em Aorta, no Estado do Relato de Caso Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - Stent Graft - em Aorta, no Estado do Tocantins: Relato de Caso Sandro Oliveira Sacre 1, Karen de Nardi Chagas 2, Juan Fernando Terrones Caceres 3, Rodrigo Calligaris Cagi 3, Rodrigo Ferreira Lins 4, Caio Augusto Ferreira do Amaral 4, Foade Suleiman Magalhães 4, Hueverson Junqueira Neves 4, Henrique Barssanulfo Furtado 3, Moacir Fernandes de Godoy 5 RESUMO O artigo relata o caso do primeiro implante de endoprótese vascular em aorta para tratamento de aneurisma torácico pós-traumático, no estado do Tocantins. O tratamento endovascular foi realizado em paciente jovem, com sucesso primário e sem complicações, podendo representar uma alternativa segura de tratamento para os pacientes da região norte do país. DESCRITORES: Aneurisma aórtico, terapia. Aneurisma dissecante. Contenedores. Prótese vascular. SUMMARY First Experience with Stent-Graft Endoprosthesis Implantation in the Aorta Tocantins State: a Case Report The article describes the first vascular endoprosthesis implantation in the aorta to treat post-trauma thoracic aneurysm at Tocantins state. The endovascular treatment was carried out in a young patient, and reported primary success, and no complications. The experience may prove to be a safe alternative for patients in Northern Brazil. DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, therapy. Aneurysm dissecting. Stents. Blood vessel prosthesis. Os alargamentos da aorta podem ser aneurismas, pseudo-aneurismas ou dissecções e, em alguns casos, de origem traumática. Estes podem ser corrigidos com a colocação de próteses endovasculares, Stents, por via percutânea, especialmente em pacientes em que o tratamento cirúrgico é de alto risco. No segmento torácico, são indicados para tratamento das lesões da aorta descendente, desde que a lesão se inicie após a emergência da artéria subclávia esquerda 1. A técnica para tratamento endovascular das doenças da aorta torácica com stents, na sala de hemodinâmica, 1 Médico Hemodinamicista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO. 2 Acadêmica do 6º ano da Faculdade de Medicina do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos - Araguaína - TO. 3 Médico Cirurgião Cardiovascular do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO. 4 Médico Cardiologista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO. 5 Professor, Doutor em Medicina e Médico Hemodinamicista do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP (FUNFARME/FAMERP). Correspondência: Sandro Oliveira Sacre. Hospital e Maternidade Dom Orione. Rua Dom Orione, Centro - Araguaína - Tocantins CEP Tel.: (63) sandrosacre@cardiol.br Recebido em: 28/07/2005 Aceito em: 07/10/2005 é relativamente recente e vem sofrendo contínua evolução e aperfeiçoamento. O aneurisma de aorta torácica das mais diversas etiologias tem uma evolução que, muitas vezes, pode ser catastrófica e a intervenção em tempo hábil é fundamental. Além disso, a escolha do tratamento também é importante. Desde 1992, com Michael D. Dake, o tratamento percutâneo com implante de endoprótese vascular passou de perspectiva para um tratamento de eleição em muitos casos, com alto índice de sucesso e baixo risco de complicações 2. No caso do aneurisma de aorta secundário ao trauma, esta opção é sempre bem aceita, principalmente por se tratar de pacientes jovens em que as contraindicações são mínimas, o aneurisma é bem definido, localizado e de anatomia favorável. E, em muitos casos, sem doença arterial crônica ou outros fatores de risco que possam complicar o pós-operatório. Muitas vezes, o paciente não é favorecido por um método como este por estar distante de um grande centro médico, onde uma infra-estrutura ampla e adequada garante o sucesso do procedimento. Neste caso, 50 SandroSacre.p65 50

2 tivemos a oportunidade de oferecer um método seguro de tratamento para uma doença grave, estando longe dos grandes centros. RELATO DO CASO V.A.C., 33 anos, casado, pardo, comerciante, apresentando como queixa principal dificuldade para engolir e tosse. Paciente relata que, há quatro meses, foi vítima de acidente automobilístico no qual teve fratura exposta em perna esquerda, fratura em braço esquerdo, fratura de arcos costais em hemitórax esquerdo, ferimento corto-contuso em região temporal esquerda e levou um golpe intenso do volante no tórax, o qual ficou bastante edemaciado. No mesmo dia do acidente, foi realizada cirurgia para colocação de fixador externo em perna esquerda, sem nenhuma intercorrência e, 3 dias depois, foi realizada operação para a colocação de platina no rádio e na ulna. Refere que, cerca de 3 dias após o acidente, começou com um quadro de disfagia para alimentos sólidos, a qual melhorava quando associava a ingesta de água. Cerca de 20 dias depois do acidente, começou a apresentar tosse constante e intensa do tipo seca, sem fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes, sem hemoptóicos e que desencadeava episódios de vômito. Chegou a procurar o pneumologista, mas este não detectou nenhuma alteração nos exames físico e radiológico (sic). Como não houve melhora deste quadro, procurou o cardiologista, quando fez novos exames. HPP: Refere que sua pressão sempre foi em torno de 100/70 mmhg, mas que no ano anterior apresentou picos hipertensivos (com PA máxima de 130/90 mmhg), durante aproximadamente 1 semana, o que lhe foi atribuído ao sedentarismo, sendo sugerida a realização de caminhada diária. Ele seguiu a recomendação e melhorou (sic). Nega diabetes, síncope, enxaqueca, edema de membros inferiores e problemas intestinais. HPF: Nega presença de problemas cardiovasculares e de diabetes na família. HS: Nega tabagismo, ex-etilista social desde o acidente. Exame físico: PA: 120/80 mmhg; FC: 92 bpm; Pulso: 88 ppm; FR: 19 irpm. Paciente lúcido, auto, alo e cronologicamente orientado, acianótico, anictérico, afebril, com mucosas normocoradas e hidratadas, fâneros com implantação, distribuição e características dentro dos padrões da normalidade, ausência de edemas, pulsos presentes e simétricos. Tórax: ausência de depressões e/ou abaulamentos, com expansibilidade e elasticidade preservadas. AR: à percussão, som claro pulmonar, à palpação, FTV dentro dos padrões da normalidade, à ausculta, murmúrio vesicular presente universalmente em ambos os pulmões, sem ruídos adventícios. Precórdio: ausência de depressão e/ou abaulamentos, à ausculta, RCR em 2T com BNF e ausência de sopros e/ou estalidos. Abdome: plano, flácido, com ausência de massas e/ou nódulos e pontos dolorosos, tanto à palpação superficial, quanto profunda, com ruídos hidroaéreos presentes. Sem visceromegalias. Exames Complementares Eletrocardiograma: ritmo sinusal e dentro dos limites da normalidade. Radiografia de tórax: detalhes podem ser observados na Figura 1. Tomografia: pode ser observada na Figura 2. Aortografia: Presença de aneurisma (pseudo-aneurisma) tipo I, justadistal à artéria subclávia esquerda, Figura 1 - Radiografia de tórax prévia ao procedimento. Figura 2 - Tomografia de tórax prévia ao procedimento. 51 SandroSacre.p65 51

3 com orifício de entrada limitado e localizado após o arco aórtico (Figura 3). Procedimento Procedimento realizado no laboratório de Hemodinâmica do Hospital Dom Orione de Araguaína - TO, onde contamos com equipe multidisciplinar composta por cirurgião cardiovascular, hemodinamicista, ecocardiografista e anestesiologista. Paciente sob anestesia geral e com hipotensão controlada, submetido a implante de stent recoberto com Dacron auto-expansível de 30x90 mm Free Flow, onde a primeira gaiola não é recoberta com Dacron numa extensão de 20 mm (Braile Biomédica), através de acesso arterial femural por dissecção e anastomose de tubo de Dacron término-lateral na artéria para introdução do conjunto, com auxílio de fio guia metálico Amplatz SuperStiff 0,035"x260 cm (Boston Scientific). Posicionado um cateter pig-tail 6F, passado por via braquial esquerda, no arco aórtico, para orientar a liberação da prótese e realizar aortografia de controle em aorta ascendente. Uma vez posicionada a primeira gaiola, junto à emergência da artéria subclávia esquerda, foi liberado o stent (Figura 4) com perfeita expansão das gaiolas, sem necessidade de dilatação adicional com balão. Conferimos o posicionamento da prótese e oclusão total do defeito através de aortografia de controle (Figura 5). O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, permanecendo 24 horas internado em UTI. Após a alta para enfermaria, foi realizado controle com ecocardiograma transesofágico, que mostrou boa expansão das hastes do stent, com completa oclusão do aneurisma. Foi realizado novo controle ecocardiográfico (Figura 6) em seguimento de 2 meses, que revelou manutenção do resultado. Atualmente, o paciente permanece assintomático, em acompanhamento ambulatorial. é um método acessível ou possível para todos os pacientes. Ainda existem algumas limitações ao procedimento e, na experiência do nosso estado, a dificuldade do paciente é ter acesso ao centro de referência, Figura 4 - Aortografia, onde observa-se a liberação do stent. DISCUSSÃO A técnica para implante de stents na aorta torácica vem sofrendo rápida evolução. Entretanto, ainda não Figura 3 - Aortografia, onde observa-se presença de aneurisma aórtico. Figura 5 - Controle angiográfico e completa oclusão do aneurisma. 52 SandroSacre.p65 52

4 Figura 6 - Ecocardiograma transesofágico de controle. muitas vezes, por limitação geográfica, distância e falta de profissionais para realizar o atendimento inicial e diagnóstico. Em nosso serviço, foram realizados 1700 procedimentos diagnósticos, no período de junho/2002 a julho/ 2004; destes, 31 (1,8%) pacientes tinham diagnóstico de doença arterial aórtica. Vinte e dois (70%) pacientes eram do sexo masculino, com média de idade 59,5 anos. Oitenta por cento eram hipertensos, sendo que 21 doentes apresentavam dissecção de aorta (9 dissecções tipo A e 12 do tipo B). Em 57% dos casos, os pacientes foram encaminhados para cirurgia de correção com cardioplegia, hipotermia profunda, circulação extracorpórea e parada circulatória total. Outros 6 doentes tinham diagnóstico de aneurisma de aorta, sem menção de dissecção e 5 pacientes, de coarctação. Dois casos de coarctação foram submetidos a aortoplastia com sucesso. Em sua série, Grabenwoger et al. 3 relatam experiência com 66 pacientes submetidos a implante de prótese endovascular e somente dois (3%) apresentavam aneurisma de etiologia relacionada ao trauma. Já Riyad et al. 6 relatam 47 casos de ruptura traumática da aorta, num período de quatro anos, dos quais somente 11 foram tratados com endopróteses 4. Em nosso seguimento, somente um (3,2%) dos casos de doença aórtica foi de aneurisma traumático, o qual foi selecionado para tratamento com implante de endoprótese, por apresentar menor complexidade, ideal para uma curva de aprendizado. No que concerne especificamente ao tratamento da dissecção e ou ruptura aórtica, o implante de endoprótese é particularmente interessante nos pacientes com orifício único e localizado 5. Foram estes aspectos de orifício localizado, natureza da lesão e idade do paciente, peculiares a este caso, que fizeram do método minimamente invasivo um procedimento de eleição com baixa morbidade e mortalidade, possivelmente, reduzindo a chance de ruptura. Embora este método tenha todas estas vantagens, não devemos fechar os olhos para as prováveis complicações que têm sido relatadas, nos diferentes estudos com relação à técnica; a maior parte delas decorrente da própria doença, já que o risco de ruptura iminente vai depender das condições do paciente, diagnóstico, tratamento e lesões associadas (fraturas, traumatismos cranioencefálicos fechados, pulmonares, etc). Inicialmente, o procedimento pode-se complicar já no intra-operatório se houver uma nova dissecção por manipulação dentro do lúmen aórtico, geralmente associado a casos de aneurismas de outra natureza que não traumática. Deve ser considerado, também, o deslocamento da endoprótese depois de ter sido liberada, evento que acontece geralmente no pós-operatório. O local de implante da endoprótese pode influir no resultado final. Muitas vezes, há necessidade de ultrapassar o limite da emergência da artéria subclávia esquerda para dar um melhor suporte à prótese, sacrificando em alguns casos o fluxo pela artéria, mas que 53 SandroSacre.p65 53

5 em poucos casos tem afetado a circulação do membro 4. Neste mesmo caso, pode haver invasão da curvatura do arco aórtico, provocando um mau posicionamento da prótese, deixando pequenos endovazamentos que podem ou não ser tratados como nova intervenção intravascular ou com cirurgia convencional 4, dependendo da gravidade dos mesmos ou da sua pronta detecção. Existem relatos de alterações da temperatura corporal no pós-operatório, possivelmente devidos à reação inflamatória da prótese apoiada na parede endotelial da aorta. Porém, não se pode considerar uma complicação grave e sim um alerta. O método apresenta-se como alternativa segura à cirurgia, com importante redução da morbidade e mortalidade. A técnica utilizada, em pacientes selecionados, veio permitir internações mais curtas, menor utilização de derivados do sangue e semelhantes e melhores taxas de sucesso em comparação com a operação tradicional, inclusive em relação às síndromes paraplégicas 6, que podem ser consideradas praticamente nulas com este metodo 4, permitindo importante redução de custos hospitalares. Entretanto, em pacientes relativamente jovens com aneurisma traumático, tornam-se necessários estudos de longo prazo para melhor avaliação dos resultados 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kambara AM, Martin SM, Izukawa NM. Terapia intervencionista da doença arterial periférica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002;12: Braile D, Camin A, Fonseca JHP, Buffolo E. Endovascular prosthesis: history, types, applications and development in Brazil. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11: Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M, Hutschala D, Ehrlich M, Schoder M et al. Endovascular stent graft placement in patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Cardiothoracic Surg 2003;23: Karmy-Jones R, Hoffer E, Meissner MH, Nicholls S, Mattos M. Endovascular stent grafts and aortic rupture: a case series. J Trauma Injury 2003;55: Alves CMR. Endopróteses para tratamento da dissecção aórtica: técnica do implante na sala de hemodinâmica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11: Cardarelli MG, McLaughlin JS, Downing SW, Brown JM, Attar S, Griffith BP. Management of traumatic aortic rupture: a 30-year experience. Ann Surg 2002;236: Lamme B, Jonge IC, Reekers JA, Mol BA, Balm R. Endovascular treatment of thoracic aortic pathology: feasibility and midterm results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25: SandroSacre.p65 54