função do seguro privado no sistema

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1 IX Encontro Nacional de Economia da Saúde : 20 ANOS DE ABRES, DO SUS E A REAFIRMAÇÃO DA PROTEÇÃO UNIVERSAL Rio de Janeiro, 8 de Dezembro de 2009 MIX PÚBLICO-PRIVADO no sistema de saúde brasileiro: (*) Elementos para a REGULAÇÃO da COBERTURA DUPLICADA Isabela Soares Santos ANS/MS e ENSP/Fiocruz (*) Apresentação a partir de Tese de Doutoramento da autora (defendida na ENSP/Fiocruz, jul/09) e de Texto elaborado em co-autoria com Cordeiro H, Conill E, Bressan A (para o CEBES, no prelo).

2 ? PERGUNTAS? O segmento suplementar desonera o SUS financeiramente e/ou na demanda por serviços? Como a regulação governamental pode interferir sobre o arranjo público-privado?

3 Debate do mix público-privado no setor de saúde: mudanças nas últimas décadas Reformas setoriais ocorridas nas últimas décadas do século XX - Objetivos: contenção de custos, maior eficiência, qualidade e satisfação - Fundamento / crença: setor privado + eficiente que setor público - Proposta de retração do papel do Estado sobre administração e provisão da seguridade social Mudanças ocorridas no papel do setor privado nos sistemas de saúde - aumento do peso do setor privado no financiamento setorial (OOP) - Estado: Provedor Comprador - introdução de mecanismos de mercado no setor público - Penetração das ideias neoliberais na sociedade: Fortalecimento dos valores individuais diminuição da solidariedade na organização/gestão e financiamento do cuidado REFORMAS SANITÁRIAS MANTIVERAM O DIREITO À SAÚDE COMO CONDIÇÃO DE CIDADANIA, MAS: Conceitos de Público e Privado vem se tornando mais difusos e Arranjos público-privados cada vez mais complexos (Fenômeno não estático, resultante de embate político-econômico e valores de proteção social da sociedade, que interferem na relação Estado/mercado)

4 Debate do mix público-privado no setor de saúde: mudanças nas últimas décadas A presença do mix público-privado nos sistemas de saúde é inevitável (Saltman 2003) Questão que deve ser colocada: Em que base deve se dar esse arranjo para que os objetivos das políticas de saúde sejam preservados?

5 TIPOLOGIAS de mix público-privado no sistema de saúde Tipologia do mix público-privado no sistema de saúde: função do seguro privado no sistema ELEGIBILIDADE UNIVERSAL PARA UTILIZAÇÃO DO SISTEMA PÚBLICO SIM NÃO COBERTURA DO SEGURO PRIVADO Mesmos serviços cobertos pelo sistema público Co-pagamento de serviços cobertos pelo sistema público Serviços não oferecidos pela cobertura do sistema público do do seguro privado primário (top-up, extras, adicionais) DUPLICADO (Brasil, Espanha, RU, Itália, Portugal) COMPLEMENTAR (França) - Principal (EUA) - Substituttivo (Chile, Holanda, Alemanha) SUPLEMENTAR (Brasil, RU, Espanha, Itália, Portugal) Fonte: adaptado de OECD Coincide com outras tipologias (Colombo e Tapay 2003, Mossialos e Thompson 2004, Couffinhal 1999, Vera-Hernandez 1999, Tuohy et al 2004, Wasem et al 2005, Chernichovsky 2000)

6 Evidências sobre o TIPO DUPLICADO e SUPLEMENTAR Tuohy et al (2004): comparação do tempo e tamanho da lista de espera (+ de 4 meses, ) RESULTADOS: (1) SNS tende a ficar com os CASOS + COMPLEXOS e CUSTOSOS (maior custo/paciente) (OCDE 2004, Cervera et al 2006, González López-Válcarcel e Perez 2006, Jones et al 2005) (2) LISTAS DE ESPERA dos SNS + extensas e demoradas que nos outros tipos (3) setor privado retira recursos do público nos tipos duplicados ( paralelos ) Rodríguez e Stoyanova (2004): Espanha com 10% da pop com cobertura duplicada RESULTADOS: (1) a população COM cobertura duplicada usa + consultas médicas (Vargas et al 2008) (2) a população COM cobertura duplicada usa SNS + para GP e PHI + para SP (3) a população COM cobertura duplicada utiliza mais os serviços dos SP que dos GP (4) a população SEM cobertura duplicada utiliza mais os serviços dos GP que dos SP (Fusté et al 2005, Álvarez e Baranquero 2008) Jones et al (2005) 4 países com cob. Duplicada, Van Doorslaer et al (2002) - 14 países da OCDE RESULTADOS: (1) quanto maior renda, maior o uso de SP e a posse de PHI; (2) quanto menor a renda, menor o uso de SP, maior o uso de GP e menor a posse de PHI; (3) estes resultados expressam que a cobertura duplicada influencia a iniqüidade no uso de SP em favor dos ricos Notas: - uso SP: consultas a médicos especialistas(specialists visits) - uso GP: consultas a médicos generalistas (general practioner visitis) - SNS = Sistema Nacional de Saúde e PHI = seguro privado de saúde (private health insurance) (Vera-Hernandez 2005)

7 SUS: BRASIL: INTEGRALIDADE e COBERTURA DUPLICADA ampla cesta de serviços de saúde, p/ todos cidadãos e gratuito no ato do uso conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do Sistema (Lei n.º 8.080, art. 7.º, II) Segmento Suplementar (Lei n.º 9.656/1998): Todas as patologias do CID-10 (saúde mental, urgência e emergência, etc.) Padronização dos planos e exigência da oferta do REFERÊNCIA: Cobertura de serviços de saúde nos planos privados brasileiros PACOTE DE SERVIÇOS Ambulatorial X Hospitalar sem obstetrícia TIPO DE SERVIÇOS COBERTOS Consulta, Exames e Tratamentos e outros procedimentos Internações Partos Odontológicos ambulatoriais Hospitalar com obstetrícia X X Odontológico X Referência X X X Fonte: Adaptado de ANS/MS 2005 X

8 Iniquidades relacionadas a Cobertura Duplicada no Brasil: Concentração da renda e da população duplamente coberta Distribuição da pop. segundo posse de seguro privado de saúde e a renda familiar per capita. Brasil, 2003 Distribuição da pop. segundo renda familiar per capita. Brasil, 2003 % , , População ordenada pelo decil de renda familiar per capita não tem plano plano privado plano público % Acumulado de Renda familiar p/c , ,21 5,65 2,91-0 1, ,54 27,12 37,56 % Acumulado da População (ordenada pela Renda familiar p/c) 80,10 75,09 70,87 67,23 63,99 61,12 58,52 56,10 53,90 - Taxa de cobertura: 24% - desses, 90% com cobertura para: consultas méd., exames complem. e intern. Fonte: Albuquerque et al 2008 Notas: - Elaboração própria a partir dos microdados PNAD/IBGE Para o cálculo da renda familiar não foram considerados os agregados Fonte: Ugá e Santos 2006 Nota: elaboração própria a partir dos microdados POF/IBGE-2003.

9 Iniquidades relacionadas a Cobertura Duplicada no Brasil: Financiamento do sistema Composição do financiamento do setor de Saúde. Brasil, estimativa para 2006 Desembolso Direto (exceto Medic.) 10% Desembolso Direto / Medicamentos 16% 2006 Gasto p/c Financiamento R$ % (R$) Público 78,91 48,3 422,50 Seguros Privados de Saúde 41,87 25,6 Privado 1040,43 Gasto Privado direto das Famílias 42,66 26,1 228,41 TOTAL 163,44 100,0 874,71 Federal 25% Gasto Público média países OCDE (2004): 73 % BR Contas Nacionais / IBGE (2005): 38% Estadual 11% Planos e Seguros Privados 26% Municipal 12% Fontes: Planos e Seguros: Ministério da Saúde/ANS/Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro, dezembro de Público: Carvalho 2007 (União dados SPO/MS; Estados e Municípios dados SIOPS/MS) Privado direto: Carvalho 2007 (POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no item planos e seguros de saúde. Dados inflacionados para 2006) Notas: Para o cálculo dos gastos p/c Público e Privado Direto foi usada a População estimada pelo IBGE para 2006 (186,8 milhões). Para o cálculo do gasto p/c com Planos e Seguros foi usada a População do SIB/ANS de dez de 2006 ( 44,7 milhões), excetuados os beneficiários das Autogestão Patrocinadas ( 4,5 mi).

10 Iniquidades relacionadas a Cobertura Duplicada no Brasil: Financiamento do sistema de saúde Composição do financiamento do setor de Saúde. Brasil, estimativa para 2006 OOP dos mais pobres: gastam proporcionalmente mais com medicamento e têm muito maior peso do OOP sobre a renda (Ugá e Santos 2005) Desembolso Direto (exceto Medic.) 10% Desembolso Direto / Medicamentos 16% 2006 Gasto p/c Financiamento R$ % (R$) Público 78,91 48,3 422,50 Seguros Privados de Saúde 41,87 25,6 Privado 1040,43 Gasto Privado direto das Famílias 42,66 26,1 228,41 TOTAL 163,44 100,0 874,71 Federal 25% Estadual 11% Planos e Seguros Privados 26% Municipal 12% Fontes: Planos e Seguros: Ministério da Saúde/ANS/Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro, dezembro de Público: Carvalho 2007 (União dados SPO/MS; Estados e Municípios dados SIOPS/MS) Privado direto: Carvalho 2007 (POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no item planos e seguros de saúde. Dados inflacionados para 2006) Notas: Para o cálculo dos gastos p/c Público e Privado Direto foi usada a População estimada pelo IBGE para 2006 (186,8 milhões). Para o cálculo do gasto p/c com Planos e Seguros foi usada a População do SIB/ANS de dez de 2006 ( 44,7 milhões), excetuados os beneficiários das Autogestão Patrocinadas ( 4,5 mi).

11 Iniquidades relacionadas a Cobertura Duplicada no Brasil: Financiamento do sistema (uso privado não contabilizado) Recursos para assistência à saúde do funcionalismo público LDO p/ 2008: quase R$ 2 Bi para funcionários federais (inclui: Executivo, Legislativo, Judiciário e administração indireta e Forças Armadas) (?) Falta consolidar: recursos para funcionalismo estadual e municipal PAC Saúde para investimento no segmento suplementar (portabilidade, fundo garantidor, etc.) Desonerações Fiscais no setor de saúde. Brasil, 2008 Benefício Tributário R$ % IRPF - Despesas Médicas ,00 34,7 IRPJ - Assist Médica, Odont. e Farmac. à empregados ,00 22,1 Entidades s/ fins lucrativos Assistênc. Social (*) ,00 18,8 Indústria Farmacêutica (Medicamentos)** ,00 24,5 Total Saúde ,00 100,0 Fonte: Brasil/MF/SRF 2007 Notas: (*) Entidades sem fins lucrativos: Isenção da CSLL e da Cofins só passou a ser contabilizado a partir de (**) Crédito presumido da contribuição (para PIS/PASEP e COFINS). Regime especial de crédito presumido da contribuição pelas empresas que procedam à industrialização ou à importação dos medicamentos constante da relação definida em Lei.

12 Iniquidades relacionadas a Cobertura Duplicada no Brasil: Características da Oferta e do Uso de Serviços TIPO DE SERVIÇO OFERTA segmento suplementar Leitos SUS X 1,6 Hemodiálise SUS X 0,3 Raio X p/ Hemodinâmica SUS X 3 Medicina Nuclear SUS X 2 RT SUS X 2 RM SUS X 7 TC SUS X 4 Litropsor SUS X 4 Mamógrafo SUS X 5 Pop. COM cobertura duplicada USO Pop. SEM cobertura duplicada População BR Uso SUS - Atendimento 7,1% 92,9% 100,0% Quimio, Radioterapia, 11,6% 88,4% 100,0% Hemoterapia, Hemodiálise Uso SUS - Internação 6,7% 93,3% 100,0% p/ realizar cirurgia 9,0% 91,0% 100,0% p/ exames 7,7% 92,3% 100,0% parto cesáreo 7,4% 92,6% 100,0% TAXA DE INTERNAÇÃO 8,3% 7,0% TAXA DE ATENDIMENTO 19,7% 14,2% Fontes: Santos et al 2008 e microdados PNAD/IBGE 2008 Notas: elaboração própria a partir de: - Oferta: AMS/IBGE, 2005, Pop. BR: Censo IBGE-2005 (183 milhões), Pop. c/ cobertura p/ serviços médico-hosp.: ANS/MS-2005 (35 milhões) - Uso: Pop. BR: PNAD/IBGE-2003 (176 milhões), Pop. c/ seguro privado c/ cobertura médico-hosp: PNAD/IBGE-2003 (43 milhões)

13 BRASIL Direcionalidade da Regulação do Seg Suplementar CRÍTICA à lógica do mercado de seguro privado: Hospitalocêntrico, curativo e centrado na realização de procedimentos Fragmentado Não contempla o processo saúde-doença PROPOSTA de política de mudança do modelo assistencial ( ): - Tendência a ampliar a cobertura assistencial mínima obrigatória - Programa de Qualificação da saúde suplementar - Operadora => gestora do cuidado à saúde p/ dar conta das necessidades em saúde Maior RESPONSABILIZAÇÃO SANITÁRIA das Operadoras CADA CLIENTELA de CADA OPERADORA tem 1 SISTEMA de SAÚDE que RESOLVA seus PROBLEMAS

14 BRASIL Direcionalidade da Regulação do Seg Suplementar Influências de ideário: Alma-Ata (atenção 1 aria e integralidade como princípio reorientador da atenção) MRSB (Direito à saúde x Direito do consumidor) Sistema de saúde EUA (onde o seguro privado conforma o tipo PRINCIPAL) Pressuposto que o asseguramento privado possa ser suficiente para garantir a proteção à saúde de um segmento da população brasileira Definição do Rol de procedimentos mínimos e obrigatórios/ans de forma independente a do SUS e vice-versa Tendência a maior Duplicação da cobertura sem prever os possíveis efeitos negativos desta duplicidade

15 BRASIL Direcionalidade da Regulação do Seg Suplementar Tendência a maior da Duplicação da cobertura Tendência ao Aumento das iniquidades observadas

16 REGULAÇÃO CENARIO INTERNACIONAL: Orientações para Comunidade Europeia A regulação do mix nos paises da União Europeia é limitada às regras elaboradas pelo Conselho Diretor, em 2 grandes Eixos Regulatórios (Third non-life Directive, European Comission, 1992) 1- Operadoras sem fins Lucrativos devem ser mantidas ( comerciais x mútuas ); 2- Função que PHI exerce no sistema de saúde em relação ao sistema estatutário: (Mossialos e Thomson 2004, 2006, 2008; Wasem et al 2004; Tuohy et al 2004) => TODOS OS TIPOS de mix: Regulação restrita à sustentabilidade econômico-financeira das operadoras. E PROIBIDO AOS PAÍSES CRIAREM REGRAS MATERIAL (preço e desenho do produto) => TIPOS SUBSTITUTIVO ou COMPLEMENTAR: Processos na Corte de Justiça Europeia estão autorizando regulação material em países com esses tipos de mix (ex: França, Bélgica, Irlanda) => TIPO SUPLEMENTAR: deve se restringir ao aspecto econômico-financeiro das operadoras e não deve tratar o seguro privado como se fosse o sistema estatutário A regulação brasileira é diferente da europeia em relação ao objeto regulado:? ela opera como se o nosso seguro fosse Substitutivo ao SUS?

17 CENARIO INTERNACIONAL: Financiamento Desonerações Fiscais em outros países EUA: subsídio OOP e PHI (os gastos feitos pelas empresas empregadoras são estimados grandes) PORTUGAL: subsídio para gastos realizados por PF, sejam diretos (dedução integral) ou com seguro privado (dedução limitada) IRLANDA: subsídios para gastos realizados por PF com PHI ALEMANHA e ITÁLIA: subsidiam OOP e PHI CANADÁ: subsidia OOP FRANÇA: não subsidia OOP outros países o faziam, mas acabaram com essa possibilidade: ESPANHA (em 1999), FINLÂNDIA, SUÉCIA e REINO UNIDO. Fonte: Evans 2001

18 EM RESUMO COBERTURA DUPLICADA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: contribui para iniquidade no acesso e no financiamento incentiva o desenvolvimento do setor privado nos serviços que são pontos de estrangulamento do sistema público (cons. especialistas, cirurgias eletivas, SADT, medicamentos) não diminui a pressão da demanda por serviços e no financiamento do SUS não contribui para objetivos do SNS (equidade, universalidade, solidariedade) Regulação BR tem sido feita focada no segmento suplementar e não sobre todo o arranjo público-privado A forma com que vem se desenvolvendo a Regulação sobre o segmento suplementar está colocando o BR na contramão das políticas públicas de saúde dos países que mantiveram seus sistemas de saúde orientados pelos princípios de uma proteção social aos riscos à saúde (e que ainda tem forte aderência ao welfarianismo) Um dos possíveis efeitos da nossa Regulação é contribuir para a manutenção da segmentação do nosso sistema de saúde e da própria sociedade brasileira (privilegiando a elite da sociedade e o mercado de bens e serviços privados de saúde e, ainda, sendo a ferramenta do Estado para continuar subsidiando a existência do segmento de saúde suplementar no país) Consequência positiva p/ SUS da regulação (não esperada): maior conscientização e exigência da população sobre sua assistência influência sobre expectativas do SUS

19 ALGUNS PONTOS PARA COMPOR UMA AGENDA QUE CONTEMPLE O MIX NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO 1. Rediscutir o papel do Segmento Suplementar no sistema de saúde BR - direito à saúde ou direito do consumidor? - Se sociedade é desigual e segmentada, qual arranjo público-privado responde ao interesse público? 2. Direcionar esforços do Estado para melhorar o Sistema Público Ampliar o acesso aos serviços do SUS, sobretudo em seus pontos de estrangulamento Rediscutir a Cesta de Serviços cobertos pelo SUS: todos os serviços devem ser cobertos?? Tuberculose ou Mudança de sexo? sair da exclusão implícita p/ a explícita, debatida e consensuada (c/ sociedade civil) Contemplar as demandas individuais por maior poder de escolha no debate do que é oferecido pelo nosso SUS (abrangem desde o desejo de escolha do paciente por estabelecimento, profissional, rapidez, disponibilidade de horário para realização do serviço e possibilidade de seu agendamento, até as possibilidades de escolha de tratamento e medicamento a serem consumidos, e de incrementar a hotelaria do serviço) Análises sobre a capacidade operacional e política do Estado para intervir no financiamento público a fins de prover suportes de investimento e custeio (imprescindíveis e estratégicos p/ sair da situação de desigualdades e diminuir iniquidade na oferta e no uso)

20 ALGUNS PONTOS PARA COMPOR UMA AGENDA QUE CONTEMPLE O MIX NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO 3. REGULAÇÃO INTEGRADA: ACESSO, INTEGRALIDADE E FINANCIAMENTO (que proteja os princípios do SUS dos efeitos negativos da cobertura duplicada!!) Regular os crescentes e complexos FLUXOS de demanda e oferta entre Seg. Suplementar e SUS com a cesta de serviços de saúde cobertos INTEGRALIDADE organizada e garantida p/ SUS (o mix que nos interessa!) Reorientar Oferta de Tecnologias (rever regiões de super e prover as de sub-oferta) Regulamentar Profissionais e Estabelecimentos c/ duplo vínculo (p ex.: possibilidade de paciente de plano Furar fila do SUS para determinado procedimento quando já está internado pelo plano privado) Pagamento de prestadores por Resultados + incentivo financeiro p/ atuar em regiões críticas usar informaç. do Ressarc. p/ organizar SUS Incorporar CIT usar conhecimento acumulado da ANS sobre o mix para subsidiar a reorientação da regulação do sistema Quantidade e Qualidade dos Profissionais (formação, certificação e educação continuada) e dos Estabelecimentos de saúde (Certificação e Acreditação) Parâmetros da qualidade assistencial para condições de saúde mais prevalentes Introdução na agenda política da discussão sobre as Desonerações Fiscais

21 O sistema de saúde é o espelho da sociedade. Ele reflete sua história e seu caráter (Deppe, 2006: 3. Tradução livre)

22 CENARIO INTERNACIONAL: Cobertura da População com seguro privado Evolução da Participação do Gasto com Seguro Privado no Gasto Privado com Saúde. Países da União Europeia, (%) Cobertura pop. com PHI (predominante suplementar) % 75 Holanda França Irlanda Alemanha Reino Unido Áustria Espanha Luxemburgo Finlândia Dinamarca Itália Bélgica Grécia Portugal RU: 12% ES: 12% IT: 16% PT: 12% Fonte: Adaptado de Mossialos e Thompson 2004 Ano Satisfação com sistema estatutário + poder aquisitivo: SATURAÇÃO da demanda PHI SUPLEMENTAR (Mossialos e Thomspson 2004)

23 Oferta de Serviços - BRASIL Nº de Equipamentos MAC por hab. e de Leitos por hab., segundo disponibilidade SUS e não-sus. Brasil, 2005 e média OCDE, 2000 Leitos 1,81 2,90 4,10 (1,6 vezes) Hemodiálise 2,48 (0,3 vezes) 7,40 Raio X p/ Hemod. 0,53 0,19 (3 vezes) Medicina nuclear Radioterapia Res. Magnética Tomograf. Comp. 0,13 (2 vezes) 0,08 0,27 (2 vezes) 0,17 0,47 0,88 (7 vezes) 0,13 0,22 2,47 0,60 (4 vezes) Média OECD (ano 2000) BR-Segmento Suplementar BR-SUS Litotripsor 0,65 (4 vezes) 0,16 Mamógrafo 0,91 4,46 (5 vezes) - 2,00 4,00 6,00 8,00 Taxa por hab Fontes: Santos et al 2008 (dados Brasil) e Anderson et al 2003 (dados OCDE). Nota: elaboração própria a partir de: Oferta (Brasil): AMS/IBGE, Pop. Brasil: Censo IBGE (183 milhões) Pop. Setor Suplementar com cobertura para serviços médico-hosp.: ANS/MS (35 milhões)

24 Uso de Serviços- BRASIL Taxas de uso de serviços de saúde. Brasil, 2003 Número % da população brasileira (*) % da população com seguro privado médicohospitalar (**) INTERNAÇÕES Total de pessoas internadas ,0% n/a Pessoas internadas pelo SUS ,7% n/a Pessoas com seguro de saúde 8,3% internadas n/a Pessoas com seguro de saúde internadas pelo SUS n/a 1,3% ATENDIMENTO Total de pessoas que foram atendidas ,2% n/a Pessoas que foram atendidas pelo SUS ,1% n/a Tx de Uso: pop com cobertura duplicada > pop BR Pessoas com seguro que foram atendidas n/a 19,7% Pessoas com seguro que foram atendidas pelo SUS n/a 2,3% Fonte: Santos et al 2008 Notas: (*) Pop. BR: habitantes (PNAD/IBGE-2003) (**) População com seguro privado com cobertura médico-hospitalar: (PNAD/IBGE-2003).

25 Uso de Serviços: Atendimentos - BRASIL Distribuição das pessoas Atendidas pelo SUS, segundo tipo de serviço e posse de plano de saúde. Brasil, 2003 Exames complementares Gesso ou imobilização Cirurgia em ambulatório Vacinação, injeção, curativo, PA Quimio, radio, hemoterapia ou hemodiálise Consulta farmácia Consulta outro prof saúde Consulta AC ou parteira Consulta odontológica Consulta médica 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sem plano com plano Uso do SUS é proporcionalmente maior (+ que 7,1%) para a pop. com cobertura duplicada: Fonte: Santos et al 2008 e microdados PNAD/IBGE Nota: os Atendimentos foram realizados nas 2 semanas anteriores à entrevista. Quimio, RT, hemot, hemodiálise (11,6%)

26 Uso de Serviços: Internações- BRASIL Distribuição das pessoas que internaram pelo SUS, segundo tipo de serviço e posse de plano de saúde. Brasil, 2003 p/ Exames p/ Trat. Psiquátrico Cirurgia PC PN p/ Tratam. clínico 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sem plano com plano Uso do SUS é proporcionalmente maior (+ que 6,7%) para a pop. com cobertura duplicada em: Fonte: Santos et al 2008 e microdados PNAD/IBGE Nota: As Internações foram realizados nos 12 meses anteriores à entrevista. - realizar cirurgia (9,0%) - exames (7,7%) - PC (7,4%) => uso aumenta com a renda

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