3º Encontro de ONGs e Associações de Pacientes Saúde Brasil

Transcrição

1 3º Encontro de ONGs e Associações de Pacientes Saúde Brasil DIREITOS À SAÚDE E AO TRATAMENTO Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo Diretoria de Fiscalização ANS

2 PRECEITOS CONSTITUCIONAIS Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

3 Saúde Suplementar Operadoras (empresas) Antes da regulamentação Livre atuação Legislação do tipo societário Controle deficiente Depois da regulamentação Atuação controlada Autorização de funcionamento Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação Exigência de garantias financeiras Profissionalização da Gestão Assistência à saúde e acesso (produto) Livre atuação Livre definição da cobertura assistencial Seleção de risco Exclusão de beneficiários Livre definição de carências Livre definição de reajustes Modelo centrado na doença Ausência de sistema de informações Contratos nebulosos Atuação controlada Qualificação da atenção integral à saúde Proibição da seleção de risco Proibição da rescisão unilateral dos contratos Definição e limitação das carências Reajustes controlados Sem limites de internação Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Sistemas de informações como insumo estratégico. Contratos mais transparentes.

4 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 Dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (Operadora de planos de saúde). Atividade de assistência suplementar à saúde atividade privada de relevância pública.

5 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

6 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 ANS FINALIDADE INSTITUCIONAL Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

7 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONCEITO Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente.

8 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS PRINCIPAIS COMPETÊNCIAS: estabelecer normas e procedimentos para autorização de funcionamento das OPS; estabelecer mecanismos para recuperação financeira das OPS em dificuldade financeira; autorizar reajustes dos planos individuais; fiscalizar as atividades das OPS e aplicar as penalidades cabíveis.

9 ALGUNS NÚMEROS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

10 SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE SAÚDE TOTAL DE BENEFICIÁRIOS: PLANOS NOVOS PLANOS ANTIGOS % Total Individual Coletivo % Total Individual Coletivo Não informado 72, , Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007 Nota: O termo beneficiário refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

11 SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL VÍNCULOS POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Assist. méd. com ou sem odontologia Assist. exclusivamente odontológica ,1% ,9% Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007 Nota: O termo beneficiário refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

12 SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE SAÚDE Total NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE ,1% 13,2% 66,5% 12,7% 4,5% Estado de São Paulo: (43%) Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007 Nota: O termo beneficiário refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

13 COBERTURA ASSISTENCIAL

14 CONTRATOS ANTIGOS: Previsão Contratual - Art. 25 da Lei 9656/98 CONTRATOS NOVOS OU ADAPTADOS : Art. 10 e 12 da Lei 9656/98 ROL DE PROCEDIMENTOS Previsão Contratual - Art. 25 da Lei 9656/98

15 SEGMENTAÇÃO DOS PLANOS PLANO REFERÊNCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR HOSP. C/ OBSTETRÍCIA ODONTOLÓGICO

16 Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações O Rol de Procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656/98; de acordo com a Lei 9.961/00, é competência da ANS elaborar e atualizar o ROL;

17 Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações garante cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da OMS, respeitadas as segmentações contratadas e as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da Lei 9656/98; compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

18 Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações Resolução CONSU n.º 10/98 Vigência: nov/1998 a dez/2000 RDC n.º 41/00 Vigência: dez/2000 a mai/2001 RDC n.º 67/01 Vigência: maio/2001 a set/2004 RN n.º 82/04 Vigência: set/2004 a 01/04/2008 RN n.º 167/08 Vigência: a partir de 02 de abril de 2008.

19 RN 167 Considerações gerais A RN 167/2008 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e fixa as diretrizes de Atenção à Saúde; Estabelece que o ROL poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

20 RN 167 Princípios atenção multiprofissional; integralidade das ações, respeitando a segmentação contratada; incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural; uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.

21 RN 167 Algumas observações relevantes Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária CPT. As OPS poderão oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista no ROL, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.

22 RN 167 Algumas observações relevantes Na Saúde suplementar, estão asseguradas cobertura de todas as especialidades médicas, assim reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM. cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade e portadores de necessidades especiais (Decreto 3298/99, que regulamenta a Lei 7853/89), conforme indicação do médico assistente.

23 RN 167 Algumas exclusões permitidas tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como do transplante autólogo de medula óssea; consultas domiciliares.

24 RN 167 Definição de conceitos Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Cobertura opcional. Medicamentos para tratamento domiciliar: são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência); urgência e emergência). Cobertura opcional.

25 RN 167 Principais inclusões 6 sessões/consultas de nutrição, terapia ocupacional e fonoaudiologia por ano; 12 sessões de psicoterapia por ano, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente; procedimentos para anticoncepção, tais como inserção de DIU (inclusive o dispositivo), Vasectomia e Ligadura tubária; procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia,biópsias etc): esta técnica é menos invasiva do que as técnicas a céu aberto;

26 RN 167 Principais inclusões remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser, procedimento este que evita que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata; mamotomia, que consiste em uma biópsia de mama a vácuo, com um corte menor; tratamento cirúrgico da Epilepsia; tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais; transplantes autólogos de medula óssea; mamografia digital (com diretriz de utilização);

27 RN 167 Principais inclusões Diversos exames laboratoriais, tais como análise de DNA para diversas doenças genéticas, fator V Leiden, análise de mutação, hepatite B - teste quantitativo, hepatite C Genotipagem, HIV Genotipagem e Dímero D, todos estes de acordo com diretriz de utilização; Cobertura de no mínimo um acompanhante indicado pela mulher, em acomodação adequada, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida (com diretriz de utilização); Diminuição do grau para cirurgia refrativa, conforme Diretriz.

28 Diretrizes de utilização Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que: São de muito alto custo; Poderiam ser utilizados de forma indiscriminada; Têm legislação ou normatização específica.

29 A FISCALIZAÇÃO REATIVA

30 FISCALIZAÇÃO REATIVA NURAF.SP 2007 Nº de demandas recebidas: Nº de ofícios emitidos: 5945 Nº de diligências in loco realizadas: 123 Nº de autos lavrados: 519 Nº de arquivamentos: 2202 Fonte: Banco de Dados Nuraf.SP em 1º/12/2007

31 FISCALIZAÇÃO Lei 9656/98, art. 20, 1º e 2º Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos planos de saúde. Caracteriza-se como embaraço à fiscalização a obstrução, imposição de dificuldade ou impedimento por qualquer meio, o exercício da atividade fiscalizadora da ANS, sujeitando-se à sanção de advertência ou multa de R$ ,00.

32 A FISCALIZAÇÃO - INDÍCIOS DE INFRAÇÃO À LEI (OU AO CONTRATO) - DILIGÊNCIAS (OFÍCIO OU IN LOCO ) - APURAÇÃO - AUTO DE INFRAÇÃO OU ARQUIVAMENTO - JULGAMENTO - PROCEDENTE OU IMPROCEDENTE - RECURSO (DIFIS / DIRETORIA COLEGIADA)

33 INSTRUMENTOS DE FISCALIZAÇÃO Punitivos: aplicação de penalidades: Advertência; Multa pecuniária; Suspensão do exercício do cargo; Inabilitação para exercício do cargo; Cancelamento de autorização e alienação de carteira. Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta: Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

34 CENTRAL DE RELACIONAMENTO ANS Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo Rua Bela Cintra, 986 5º andar Jd. Paulista São Paulo SP (FALE CONOSCO)