PROPOSTA E VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO MODIFICADO PARA AVALIAÇÃO DOS AJUSTES DO TRATO VOCAL DURANTE O CANTO

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1 SÚNIA RIBEIRO PROPOSTA E VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO MODIFICADO PARA AVALIAÇÃO DOS AJUSTES DO TRATO VOCAL DURANTE O CANTO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutora em Pesquisa em Cirurgia. SÃO PAULO 215

2 2 SÚNIA RIBEIRO PROPOSTA E VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO MODIFICADO PARA AVALIAÇÃO DOS AJUSTES DO TRATO VOCAL DURANTE O CANTO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutora em Pesquisa em Cirurgia. Área de Concentração: Reinserção Social Orientador: Prof. Dr. André de Campos Duprat SÃO PAULO 215

3 3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Ribeiro, Súnia Proposta e validação de protocolo modificado para avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto./ Súnia Ribeiro. São Paulo, 215. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia. Área de Concentração: Reinserção Social Orientador: André de Campos Duprat 1. Prega vocal 2. Voz 3. Canto 4. Música 5. Protocolos clínicos 6. Estudos de validação BC-FCMSCSP/43-15

4

5 4 Ao grande Homem em minha vida, José Ribeiro Lima, que sempre soube mostrar o caminho certo a seguir. PAI só tenho a lhe agradecer por tudo que sou hoje. O Senhor é meu orgulho e meu tesouro...te amo.

6 5 Concedei-nos Senhor a serenidade necessária para aceitar as coisas que não podemos modificar; Coragem para modificar aquelas que podemos e Sabedoria para distinguirmos umas das outras. São Francisco de Assis.

7 6 AGRADECIMENTOS A Deus, por iluminar meus passos e me proteger de todo o mal e por oferecer, no momento certo, força para dá prosseguimento nos momentos mais difíceis que passei com a saúde do meu pai; À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de trabalho e pesquisa, no Departamento de Otorrinolaringologia; Ao Programa da Pós-Graduação de Pesquisa em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial ao Sr. Daniel Gomes, Sra. Sônia Regina Alves e Sra. Daniella Rossette, por todo o auxílio prestado, sempre com muita atenção; Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat, Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, orientador da minha tese, meu imenso agradecimento por ter permitido o desenrolar desta tese, obrigada pela acolhida, amizade e ensinamentos; À Dra. Claudia Alessandra Eckley, Médica Segundo Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pelas críticas sábias e pertinentes durante o exame de qualificação; À Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, Fonoaudióloga Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo e ao Cantor e Professor de canto Dr. Lenine Santos, pelas suas riquíssimas contribuições durante ao exame de qualificação; Ao Prof. Dr. HC João Bosco Lopes Botelho da Universidade do Estado do Amazonas - UEA, por ter me incentivado a iniciar o Doutorado sempre com uma palavra de otimismo, amigo acima de tudo, minha gratidão; Ao Dr. Guilherme P. Nunes e à Dra. Camila M. Loiola, Fonoaudiólogos do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, por terem me ajudado com o compartilhamento dos vídeos dos cantores para a tese durante o período de trabalho no Ambulatório de Artes Vocais; foram essenciais no andamento da tese; Ao Dr. Gustavo Noffs, Otorrinolaringologista Assintente do Ambulatório de Artes Vocais da Santa Casa de São Paulo, pela contribuição na realização dessa pesquisa.

8 7 À Erika Tiemi Fukunaga, Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela análise estatística realizada neste estudo; À Sra. Maria Zélia Cirino Vieira e Sra. Telma Vieira Arlindo, Secretárias do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pela constante disposição em ajudar; Aos Cantores que participaram dessa pesquisa o meu sincero agradecimento pela disponibilidade na coleta dos dados e por todo o interesse depositado no estudo; Ao querido amigo e parceiro Dr. Álvaro Siqueira, por suas palavras acolhedoras, por sua confiança, e por sempre ofertar sem jamais esperar nada em troca; À minha doce irmã Maria Sônia Alves Ribeiro, pelo apoio e compreensão nas horas difíceis que passamos juntas; por sempre ter palavras sábias e doces a oferecer, obrigada pelo carinho de sempre; A Liliany Ducret, minha prima, pela disponibilidade em me ajudar com a formatação da tese; À Profa. MSc Viviane Saldanha Oliveira da Universidade do Estado do Amazonas - UEA, e Preceptora do Programa de Residência Médica da Fundação Hospital Adriano Jorge - FHAJ, pelo apoio, ajuda e compreensão nos meus momentos de ausência; A todos os meus Residentes de Otorrinolaringologia da FHAJ por entenderem as minhas ausências e torcerem pelo meu sucesso profissional e acadêmico; Às amigas Gisele Barros e Alessandra Jansen, por me ajudarem em momentos de descontração, e por sempre torcerem por mim; A Eduardo Fernandes da Silva Jr., pela orientação técnica da língua inglesa; A CAPES, pelo auxílio financeiro durante esse estudo; A todos, o meu muito obrigada.

9 8 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AVA AVB AVC CG DVL EAV FAA FACA FACLL FACP FAN GRBAS HF ISCMSP K NHF PV RLF SGCAP SGCLL SGI SGN S-VHI Avaliador A Avaliador B Avaliador C Coaptação Glótica Deslocamento Vertical da Laringe Escala Visual Analógica Faringe Ampla Faringe Constricção Anterior Faringe Constricção Látero-Lateral Faringe Constricção Posterior Faringe Neutra Escala de Avaliação da Disfonia (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) Hiperfunção Laríngea Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Índice Kappa Sem Hiperfunção Laríngea Prega Vocal Refluxo Laringo-Faríngeo Supra Glote Constricção Ântero-Posterior Supra Glote Constricção Látero-Lateral Índice Supraglótico Supra Glote Neutra Singing Voice Handicap Index VHI-1 Voice Handicap Index -1 # Sem Cálculo

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Revisão de literatura 6 2 OBJETIVO 23 3 CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método Análise estatística 29 4 RESULTADOS Resultados Protocolo Modificado - Versão Pré-Final (estudo 1) Resultados Protocolo Modificado - Versão Final (estudo 2) Resultados da Evolução do Índice Kappa nas 2 fases do estudo 38 5 DISCUSSÃO 42 6 CONCLUSÃO 51 ANEXOS 52 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS 99 RESUMO 1 ABSTRACT 11 LISTAS E APÊNDICES 12

11 1 1 INTRODUÇÃO A voz é uma das principais formas de expressão do ser humano. O conhecimento do funcionamento da produção vocal é fundamental para sua compreensão. Diversas estruturas estão envolvidas na fonação e o conjunto destas é conhecido como aparelho fonador. Ele é composto por uma fonte geradora de pressão aérea (constituída pelo aparelho respiratório), uma fonte sonora (constituída pela laringe e mais especificamente pelas pregas vocais), e uma região de modulação sonora que é o trato vocal. Este sistema ressonador é composto pela faringe, boca, cavidades nasais e paranasais, que funcionam como filtro. Todas essas estruturas são fundamentais na produção da voz (Andrada e Silva, Duprat, 25; Nunes et al, 29; Andrada e Silva, Duprat, 21; Sataloff et al, 211). Todas as estruturas tem a mesma importância: as pregas vocais como fonte sonora e a região supraglótica com o sistema ressonador como filtro, ambas fundamentais na produção da voz. Por essa razão, para compreender a voz e o canto em sua totalidade, é preciso ter clara essa relação entre fonte e filtro (Andrada e Silva, Duprat, 25 e 21). Existe um grupo especial de indivíduos que se destacam no uso da voz por tê-la como um instrumento de trabalho. Essas pessoas são denominadas profissionais da voz (Costa et al, 2; Sataloff, 25; Sataloff et al, 211). O profissional da voz é o indivíduo que depende da produção vocal e de uma qualidade vocal específica para sua sobrevivência profissional. Assim sendo, temos vozes profissionais artísticas e não-artísticas (Behlau et al, 25). Alterações na voz falada ou cantada têm se tornado cada vez mais frequentes frente a uma sociedade que faz intenso uso vocal profissional e pessoal. Estatísticas nacionais estimam que até 7% da população brasileira

12 2 economicamente ativa faz uso profissional da voz (Sarvat et al, 24; Tsuji, Imamura, 25; Eckley et al, 28). Observa-se que há maior risco de ocorrência das disfonias nesses grupos profissionais, embora a prevalência e incidência sejam extremamente variáveis, entre 3 a 9% (Ortiz et al, 24). Há duas modalidades principais do uso profissional da voz: a voz falada e a voz cantada. O grupo da voz falada profissional é bastante extenso, podendo citar como exemplo: os professores, os instrutores de modalidades físicas, os atores, os locutores, os narradores e repórteres de rádio, os repórteres e apresentadores de televisão, os dubladores, os leiloeiros, os teleoperadores e telemarketing, os vendedores, os religiosos, os políticos, os tradutores e intérpretes, os ventríloquos, entre outros. Já o grupo da voz cantada profissional, mais específico, inclui os cantores de diversos estilos, cada um com as suas particularidades (Behlau et al, 25). A voz cantada representa uma área de interesse e contribuição multidisciplinar. O trabalho interdisciplinar junto ao canto é fundamental para o entendimento dos seus processos vocais, além de ser imprescindível nos casos nos quais as vozes encontram-se alteradas (Andrada e Silva, Duprat, 21 e 214). Para que o cantor consiga realizar as demandas técnicas exigidas pela obra que interpreta, é necessário que diferentes ajustes vocais sejam realizados, a fim de se alcançar o efeito pretendido no canto. Esses ajustes também se caracterizam de acordo com as necessidades de cada gênero musical e o estilo do cantor. Existem dois grandes gêneros na música: o clássico e o popular. Dentro do clássico temos os cantores líricos, e no popular temos vários subgêneros, como o samba, o sertanejo, o rock, a música popular brasileira (MPB) e axé, entre outros gêneros e subgêneros, como pagode (subgênero derivado do samba), o heavy metal

13 3 (subgênero do rock), entre outros. Conhecer o gênero musical é fundamental para conhecer o procedimento técnico exigido, ou seja, as necessidades vocais e, consequentemente, os ajustes do trato vocal, bem como questões relacionadas com a postura, respiração, demanda vocal (Andrada e Silva, Duprat, 214). Estudo como o de Zampieri et al (22) investigaram as estruturas envolvidas nesse processo, com especial atenção à configuração dos ajustes supraglóticos e seus correlatos acústicos; nessa avaliação os cantores populares apresentaram ajustes supraglóticos mais próximos da voz falada, em contrapartida, no canto clássico os ajustes foram mais particulares e mais distantes da voz falada. A qualidade da voz no canto é afetada tanto pela laringe quanto pela configuração do trato vocal. O som produzido pela laringe por sua vez é determinada pelos padrões vibratórios das pregas vocais. Estes padrões variam dependendo do registro vocal que pode ser classificado como: registro basal ou vocal fry (que é o registro mais grave que se pode emitir), o registro modal (dividido em peito e cabeça); no registro modal de peito, a maior energia sonora de vibração está acima do início do pescoço e abaixo do queixo. No registro modal de cabeça, a vibração acontece na máscara, ou seja nos seios da face e no nariz; o registro de falsete (é o registro mais agudo que se pode emitir), e por último o registro de flauta (apitohiperagudo). Esses padrões também variam dependendo do modo de fonação (pressionado, normal, ofegante e sussurro), bem como pelo estilo de cantar (ópera, rock, pop, etc.) (Andrada e Silva, Duprat, 25; Guzman et al, 213). O uso da voz pode diferir substancialmente entre os gêneros musicais. Alguns estilos, particularmente aqueles que utilizam forte adução glótica e altas pressões subglóticas, são comumente considerados como potencialmente prejudiciais para o mecanismo de fonação (Borch, Sundberg, 211).

14 4 Mayerhoff et al (214) relataram que a compressão supraglótica da laringe pode estar presente em cantores líricos saudáveis e que a hiperconstricção supraglótica medial (látero-lateral) é menos grave do que a hiperconstricção supraglótica ântero-posterior. Quanto mais elaborado o uso da voz, maior será a demanda vocal no que diz respeito à qualidade e à resistência. No entanto, muitos desses profissionais não recebem treinamento específico ou orientação para um uso intenso da voz, em circunstâncias muitas vezes desfavoráveis, estando sujeitos a lesões, como: nódulos de pregas vocais, cistos submucosos, pólipos, granulomas e edema de Reinke (Sataloff et al, 211). Frente a estes pontos, a avaliação do aparelho fonador propriamente dito pode ser feita com o telescópio rígido ou com o flexível (nasofibrolaringoscópio). Com vantagens e desvantagens em cada uma das formas. O rígido apresenta uma melhor definição da imagem laríngea e permite, portanto detectar com maior precisão alterações estruturais. Porém, esse exame, por ser realizado pela boca, impossibilita uma avaliação funcional fidedigna. Já o nasofibrolaringoscópio avalia toda a via aérea superior, portanto, faz uma avaliação completa do trato vocal. Esse exame permite analisar o comportamento vocal do cantor, observar os ajustes desse trato vocal e avaliar assim todo o filtro. Por ser realizado pelo nariz, permite analisar a dinâmina do aparelho fonador na voz falada e cantada bem próximo do ajuste real. Então podemos considerar que a avaliação funcional da voz cantada deve ser realizada por meio do exame de nasofibrolaringoscopia, sendo esse de fundamental importância na abordagem de cantores (Andrada e Silva, Duprat, 21). A avaliação do comportamento vocal é fundamental para detectar os ajustes potencialmente agressivos ao aparelho fonador e estabelecer relação entre a fonte e

15 5 o filtro. Sendo assim, devemos estar atentos, além das alterações estruturais, ao comportamento funcional. Pontos importantes a serem avaliados são a presença de fenda glótica durante a emissão, a participação das pregas vestibulares, o deslocamento vertical da laringe, a amplitude do trato vocal, a mobilidade longitudinal das pregas vocais (estiramento e/ou encurtamento) e o fechamento velofaríngeo. Esses parâmetros devem ser analisados em conjunto para cada indivíduo, pois cada cantor, conforme o estilo e gênero musical, realiza ajustes distintos em relação à fonte e ao filtro (Pehlivan, Denizoglu, 29; Nunes et al, 29; Finger et al, 29; Andrada e Silva, Duprat, 21). Dessa forma, reitera-se como os ajustes vocais supraglóticos podem servir de recurso interpretativo e/ou artístico do canto, qualquer que seja o seu estilo e gênero musical. Porém, acredita-se que tais ajustes devam ocorrer de maneira distinta, uma vez que existem exigências vocais diferentes, principalmente ao se comparar estilos distintos de canto. Com base nesses conceitos, foi desenvolvido por Andrada e Silva, Duprat (21) um protocolo para avaliação funcional do trato vocal de cantores, com cinco subdomínios que propõem avaliar a prega vocal, fenda glótica, pregas vestibulares, faringe e o deslocamento vertical da laringe em determinado momento da emissão, podendo ser aplicado durante a emissão de agudos, ou na emissão de graves ou até mesmo em um momento específico relacionado à queixa do cantor (Fig.1). A intenção de se elaborar um protocolo específico para a população de profissionais da voz cantada surgiu a partir da necessidade de se ter um instrumento que pudesse normatizar o atendimento, estabelecendo critérios para que diferentes examinadores tenham linguagem uniforme, permitindo uma interpretação

16 6 semelhante entre diferentes avaliadores, reduzindo a subjetividade das avaliações descritivas, permitindo comparações mais precisas entre cantores ou estilos. A real efetividade desse protocolo depende de estudos que possam definir a reprodutibilidade dessa análise entre o mesmo e entre diferentes examinadores; despertando assim o interesse pela presente pesquisa. Sendo assim, acreditamos que um instrumento adequado para avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto possa permitir um melhor entendimento dos ajustes vocais em diferentes estilos de canto. Assim como, detectar possíveis mecanismos de agressão ao aparelho fonador. O presente estudo se propõe a modificar esse protocolo proposto por Andrada e Silva, Duprat (21) e Ribeiro et al (215), até então não validado, construindo assim um instrumento novo (protocolo final) verificando sua reprodutibilidade e validação intra e inter observador. 1.1 Revisão de literatura Costa, Duprat (28) realizaram uma revisão bibliográfica sob a visão otorrinolaringológica sobre o padrão vocal belting, consagrado no teatro musical, caracterizado pela qualidade da sua projeção, clara e de alta energia. Essa técnica é descrita como uma ampliação do registro de peito, a agudização é atingida às custas de ajustes do trato vocal e da laringe sem utilizar a mudança de registro. A laringe é submetida a uma grande pressão subglótica. Esta técnica requer uma laringe alta, a faringe estreita e a língua alta e larga. O som metálico é obtido pela constricção do esfíncter ariepiglótico (compressão ântero-posterior da supraglote) e o encurtamento do trato vocal devido ao deslocamento vertical da laringe no sentido cranial, o que resulta numa supraglote mais estreita. No exame endoscópico de nasofibrolaringoscopia é vista somente a região posterior das aritenóides e a região

17 7 superior da cricóide, as pregas vocais estão completamente escondidas. Para evitar a sobrecarga das pregas vocais, a boca do trato vocal deve ser gradualmente alargada conforme o pitch (frequência) aumenta. O belting é controverso entre cantores e professores de canto, pois se tem a ideia de que é uma técnica que potencialmente pode prejudicar a voz. Uma técnica adequada na sua emissão pode atenuar os efeitos nocivos ao aparelho fonador. Andrada e Silva, Duprat (21) desenvolveram um protocolo para avaliação do trato vocal de cantores, através da nasofaringolaringoscopia, com intuito de facilitar a leitura e reprodutibilidade das avaliações, permitindo uma interpretação semelhante entre os diferentes examinadores. Observaram que o repouso e a respiração era o ponto de partida para descrever qualquer ajuste no aparelho fonador e que durante o canto, o trato vocal e a fonte sonora estão em constante movimento e são influenciados também pelos ajustes articulatórios, o que dificulta muitas vezes uma avaliação global do comportamento funcional do aparelho fonador. Com base nesses conceitos o autores desenvolveram esse protocolo para avaliação do trato vocal de cantores, porém até então ainda não validado (Fig.1). Concluíram que protocolos são fundamentais para normatizar o atendimento, estabelecendo critérios para que diferentes examinadores tenham linguagem uniforme, reduzindo a subjetividade de avaliações descritivas, permitindo comparações mais precisas entre cantores ou estilos.

18 Figura 1. Protocolo de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto (versão original). Fonte: Andrada e Silva, Duprat (21). 1

19 9 Nunes et al (21) realizaram um estudo caracterizando a voz de cantores de rock por meio da descrição dos ajustes dinâmicos do trato vocal, análise perceptivoauditiva e acústica durante a emissão de trechos de cinco canções consagradas. A amostra foi composta por 26 cantores de rock profissionais, do sexo masculino, com idade entre 18 a 46 anos e sem queixas ou sinais de alteração vocal. Foram selecionadas cinco décadas de músicas de rock: Johnny B. Good (Chuck Berry); Satisfaction (The Rolling Stones); Rock and Roll (Led Zeppelin); Back in Black (AC/DC); Smells Like Teen Spirit (Nirvana). Os sujeitos foram submetidos ao exame de nasofibrolaringoscopia durante o canto dos trechos selecionados e a outra situação controlada em ambiente acusticamente tratado e padronizado para a gravação das vozes. Dois otorrinolaringologistas analisaram os exames com base no protocolo de Andrada e Silva, Duprat (21), em um mesmo momento do refrão da música que ocorre agudização. Parâmetros avaliados: configuração das pregas vocais, coaptação glótica, supraglote, laringofaringe, deslocamento vertical da laringe e base da língua. Três fonoaudiólogos especialistas em voz realizaram a análise perceptivo-auditiva com base nos parâmetros: frequência aumentada, projeção, brilho, qualidade vocal e voz distorcida. Foi observado, em relação a dinâmica do trato vocal durante o canto, maior prevalência de pregas vocais estiradas e coaptadas em todas as décadas. Na década de 5 a prega vocal foi neutra, em 196 a constrição ântero-posterior foi de grau leve, na década de 7 e 8 foram observados constrição medial e ânteroposterior intensa, e em 199 ocorreu constrição medial e ântero-posterior leve. A laringofaringe foi ampla nas décadas de 5 e 6, apresentando constrição medial intensa e constrição ântero-posterior leve nas décadas de 7 e 8 e leve na década de 9. O deslocamento vertical da laringe foi cranial em todas as décadas com base

20 1 da língua posteriorizada em 195 e neutra nos anos seguintes. Na perceptivoauditiva, o timbre foi agudo em 197 e 8 e nas outras décadas tende a ser médio. As vozes apresentam maior projeção a partir da década de 197. O drive (voz distorcida) começa a ser mais utilizado a partir da década de 7. Os autores concluíram que no grupo estudado a avaliação dinâmica do trato vocal apresentou maior grau de constrição supraglótica a partir da década de 7; padrão laríngeo elevado com maior prevalência de pregas vocais estiradas e coaptação glótica em todas as décadas. A base da língua foi posteriorizada na década de 5 e neutra nas demais décadas. Na avaliação perceptivo-auditivo o timbre variou entre as décadas, exceto em 197 e 8; houve maior projeção e brilho e utilização do drive a partir da década de 7. A qualidade vocal foi tensa na década de 8 e predominantemente neutra nas outras décadas. Muniz et al (21) realizaram um estudo observacional e de revisão da literatura procurando caracterizar os gêneros e estilos musicais específicos, tomando-se como foco os gêneros e estilos mais próximos aos pesquisadores. Observaram que o cantor de rock é mais submetido a exigências que requerem tensões e contrições laríngeas, com uma qualidade vocal que pode ser intensamente desviada, áspera ou rouca, por vezes tensa e comprimida, marcada pelos excessos na produção dos sons, principalmente em agudos e em forte intensidade. Já no canto popular brasileiro, os ajustes fonatórios se aproximaram muito dos ajustes da fala na maioria dos estilos, sendo a interpretação o principal recurso utilizado para a transmissão da emoção. O cantor popular, na busca de desenvolver um estilo próprio, pode estabelecer um padrão de abusos vocais e uso de frequências incompatíveis com sua voz. No canto lírico, exige-se do cantor voz limpa e timbrada, com brilho, volume e projeção desenvolvidos, técnica vocal

21 11 apurada, além de uma estrutura anátomo-fisiológica preservada. O deslocamento caudal da laringe é esperado nos cantores líricos. A ressonância deve estar equilibrada em todas as notas da tessitura, sem a presença de quebras de registro, qualidade de voz estável e suporte respiratório adequado. No canto lírico pode ser observado o uso do registro de flauta e falsete, como também na música popular e, quando isso ocorre, não estão presentes na música inteira. Concluíram que o cantor irá refletir um padrão vocal característico ao estilo que se propõe a cantar, independente de o mesmo ser prejudicial ou não à saúde vocal; que ao escolher um estilo musical, é importante que o cantor tenha o conhecimento e a noção de como o uso que fará do seu aparelho vocal irá causar ou não prejuízo e/ou limitação à sua voz, e que também deve ter consciência de que a preparação técnica no canto é necessária para a longevidade vocal. Borch, Sundberg (211) realizaram um estudo para descrever a função da voz em quatro estilos não clássicos de canto (rock, pop, soul e dance band sueca). Com o intuito de analisar a emissão (ou seja, a fonte de voz) e ressonância (ou seja, a frequência do formante) através da eletroglotografia e da pressão subglótica estimada durante a oclusão da consoante [p]. Observaram que o estilo rock teve a faixa de afinação mais estreita e mais alta, devido a alta pressão subglótica, característica desse estilo de canto. O mesmo observado no estilo de canto de dance band sueca. Concluíram que os estilos de canto que utilizam forte adução glótica e altas pressões subglóticas são comumente considerados como potencialmente prejudiciais para o mecanismo da fonação. Loiola (213) teve como objetivo analisar as características vocais e a configuração do trato vocal, região glótica e supraglótica, em cantores profissionais populares e eruditos do sexo masculino. A amostra foi finalizada com 2 cantores,

22 12 dez populares e dez eruditos. As músicas escolhidas para compor a coleta de canto foram: Aquarela do Brasil, composição de Ary Barroso ( ) para os cantores populares e La Donna è Mobile, ária da ópera Rigoletto, de Giuseppe Verdi ( ), para os cantores líricos. Todos os cantores foram submetidos ao exame de nasofibrolaringoscopia sem uso de anestésico tópico posicionado logo após o palato mole para que fosse possível visualizar a configuração dos ajustes supraglóticos e glóticos durante a execução das tarefas. A análise da configuração do trato vocal foi realizada em consenso por três otorrinolaringologistas com experiência em examinar cantores. Foi utilizado protocolo modificado do original de Andrada e Silva, Duprat (21). A análise descritiva aconteceu com o material do exame de nasofibrolaringoscopia editado com a execução da vogal em tom habitual, como forma de calibração dos ajustes realizados na voz falada e do trecho de canto que tinha a vogal escolhida para análise. Foram analisados os seguintes parâmetros: pregas vocais, coaptação glótica, configuração da supraglote e da faringe e o deslocamento vertical da laringe. Em relação aos ajustes do trato vocal de maneira geral, verificou-se que as pregas vocais foram melhor visualizadas nos cantores populares, em decorrência da ausência de constricção supraglótica. A maioria dos cantores do grupo popular apresentou, durante o canto, pregas vocais estiradas e coaptação glótica completa. O grupo dos cantores líricos apresentou maior ocorrência de constrição supraglótica e faríngea. No deslocamento vertical da laringe os achados foram bem diferentes do esperado; três cantores populares e quatro eruditos não tiveram deslocamento vertical da laringe, dois cantores populares tiveram deslocamento vertical caudal e três eruditos craniais. Nesse estudo a autora chama a atenção para a complexidade da avaliação dos ajustes glóticos e supraglóticos durante o canto pela dificuldade do melhor posicionamento

23 13 do aparelho de nasofibrolaringoscopia durante o exame, e sugere em pesquisas futuras que envolvam a nasofibrolaringoscopia durante o canto que tente padronizar o posicionamento da fibra ótica na transição da nasofaringe com a orofaringe, além de um trecho maior de canto para análise. Guzman et al (213) realizaram avaliação da voz por meio da análise, perceptiva, da acústica e da nasolaringoscopia funcional, em um grupo de 21 cantores amadores de rock, e 18 cantores populares (american pop) como controle. Foram avaliadas as emissões em drive (voz distorcida) e em reinforced falsetto (falsete reforçado), emissões características do rock. A voz falada e cantada foi avaliada nos dois grupos. Dois laringologistas avaliaram o grau de compressão da laringe ântero-posterior e medial, constrição faríngea, e posição vertical da laringe numa escala de cinco pontos. Para a posição vertical da laringe (1= muito baixa e 5= muito alta); para a compressão da laringe medial e ântero-posterior (1=muito aberto e 5= muito estreita) e para a largura da faringe (1= muito ampla e 5= muito estreita). Avaliaram também presença de massas, edema, eritema, fenda glótica (presença=1 e ausência=). A avaliação perceptiva da disfonia foi realizada com a escala GRBAS. Foi aplicado questionário de Singing Voice Handicap Index (S-VHI). Em relação à qualidade vocal não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos. Dos 21 indivíduos cantores de rock, 7 (33,3%) apresentaram anatomia laríngea normal. Isto inclui normalidade de todas as estruturas da laringe e pregas vocais. Os demais demonstraram diferentes graus de alteração em algumas estruturas da laringe, como: eritema de prega vocal, leve grau de edema da comissura posterior da laringe, leve assimetria de pregas vestibulares e excesso de muco laríngeo. Não foi encontrada nenhuma lesão (pólipos, nódulos, cistos e edema) em nenhum dos participantes. Durante a fonação, 15 (71,4%) cantores de

24 14 rock apresentaram função da laringe normal, incluindo a das pregas vocais. Os demais participantes apresentaram uma pequena fenda glótica e leve assimetria de aritenóides. Durante o uso da voz falada, 16 (66,6% - grupo de rock) apresentaram uma hiperfunção supraglótica: nove apresentaram constrição ântero-posteriror, quatro constrição medial e três apresentaram ambas contrições ântero-posterior e medial. Na avaliação da voz distorcida (emissão em drive) a compressão supraglótica ântero-posterior e a posição baixa da laringe foram observadas na maioria dos participantes, enquanto que no forte falsete a maioria apresentou constrição medial da laringe, constrição da faringe e posição vertical da laringe alta. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos na maioria das análises. Concluíram que embora a voz distorcida e forte falsete represente atividade hiperfuncional da laringe e faringe, eles não parecem contribuir para a presença de qualquer transtorno da prega vocal. Lerner et al (213) investigaram a prevalência de patologia vocal em 3 alunos do primeiro ano de pós-graduação de atuação em artes cênicas. Utilizaram para essa análise a videolaringoestroboscopia, questionário de Voice Handicap Index (VHI-1) e medidas acústicas. Observaram uma prevalência de 62% de fechamento incompleto das pregas vocais (fenda posterior, ampulheta e paralela), 59% de hiperfunção laríngea (foi determinada pela presença de hiperatividade supraglótica em uma das duas dimensões - constrição medial e/ou ântero-posterior), 55% de diminuição da onda mucosa e 44,8% diminuição da amplitude. Em quarenta e oito porcento dos sujeitos foram encontrados achados laringoscópicos sugestivos de refluxo laringofaríngeo (RLF). Foi determinado RLF quando havia três ou mais desses critérios: presença de obliteração ventricular, edema subglótico, hipertrofia de comissura posterior e edema retrocricóideo. Os alunos foram divididos em dois

25 15 grupos para análise: subgrupo com hiperfunção laríngea (HF) e outro subgrupo sem hiperfunção laríngea (NHF). Comparando os subgrupos HF e NHF, observaram sinais sugestivos de RLF em 65% versus 25%, fechamento glótico incompleto em 76% versus 42%, alteração da mucosa onda em 59% versus 5%, diminuição da amplitude em 53% versus 33%, e anormalidades em bordo livre das pregas vocais (nódulos e granuloma) em 18% versus 8%, respectivamente. Entre os subgrupos não foram significantes estatisticamente os escores VHI-1 ou medidas acústicas, porém apresentaram piores índices o subgrupo HF. Concluíram que a HF é um cofator potencial para inumeráveis distúrbios vocais em usuários da voz profissional. Sapthavee et al (214) realizaram uma avaliação endoscópica funcional em quatro sujeitos do sexo masculino, com idade entre 22 e 32 anos, que foram submetidos a exame de vídeo-nasofaringolaringoscopia durante a performance de beatbox, que é uma forma de percussão vocal, na qual os performers imitam sons de tambor interpondo com vocalização e outros sons; usando todo trato vocal. O objetivo foi verificar se beatboxing (percussão vocal) pode ser fator de risco para fonotrauma ou se esta forma de vocalização pode ser protetora para as pregas vocais. Observaram que todos os sujeitos mostraram semelhança na entrega dos mesmos sons beatbox, embora sutis diferenças foram notadas entre os performers. No beatboxing, existem vários processos anatômicos originais e interessantes que ocorrem, eles usam todo o trato vocal, incluindo os constrictores da faringe. Embora sejam encontradas semelhanças entre o canto e o beatbox em relação ao posicionamento e às estruturas anatômicas, como o uso de todo o trato vocal, incluindo os constrictores da faringe, pode realmente estar associado à proteção contra lesões glóticas. Concluíram que o beatboxing é uma forma complexa de percussão vocal usando todo o trato vocal.

26 16 Echternach et al (214a) realizaram um estudo com objetivo de analisar a influência das condições de vogal /a,e,i,o,u,ae/ na configuração do trato vocal em diferentes registros vocais, iniciando com registro modal, indo para o falsete. Utilizaram em tempo real a ressonância magnética para avaliar o perfil do trato vocal em quatro tenores, cada um representando um repertório diferente (sujeito A: tenor ligeiro; sujeito B: tenor lírico; sujeito C: tenor lírico-dramático e sujeito D: Heldentenor 1 ). Observaram que os tenores mostraram algumas modificações independentes de vogal no que diz respeito aos registros. Em contraste, o falsete foi associado com projeção de lábios e abertura de mandíbula e uma posição vertical caudal da laringe para a maioria das condições de vogal. No entanto, alguns articuladores como: lábio, mandíbula e largura da faringe mostraram diferentes progressões, dependendo das condições de vogal nos diferentes tenores. Concluíram que as vozes dramáticas apresentam pregas vocais mais espessas e laringe mais larga, produzindo um falsete mais forte, permitindo melhor articulação do que as demais vozes. Echternach et al (214b) realizaram um estudo piloto analisando a forma do trato vocal em diferentes funções de canto utilizados em teatro musical. Foram utilizadas tempo real de imagens de ressonância magnética, executando diferentes tarefas, incluindo diferença de registro (modal ou de cabeça), belting e diferentes estratégias de vibrato ( clássico ou jazzy ). Diferenças articulatórias foram encontradas entre registro de cabeça, registro modal e belting. Como também, algumas estratégias de vibrato ( jazzy vibrato) que envolvem ajustes do trato vocal, enquanto que outros (vibrato clássico) não fizeram. Concluíram que no canto, existem inúmeras diferenças entre a voz de registro de cabeça e produção vocal 1 O termo Heldentenor ( tenor heróico ) se trata de uma voz de tenor com características de grande volume, timbre metálico e geralmente associado as óperas de Richard Wagner.

27 17 belting, como também diferenças articulatórias entre registro modal e belting. Estas diferenças incluem abertura do lábio, largura da faringe, posição da laringe, altura do dorso da língua e o diâmetro supralaríngeo. Alguns estilos de vibrato ( jazzy ) necessitam de ajustes do trato vocal, enquanto outros, como utilizado no canto lírico não necessitam. Good Jr et al (214) desenvolveram um sistema de treinamento visual (ensinamento técnico) on-line através de fotos para marcação do índice supraglótico (SGI) que avalia o grau de lesão supraglótica resultante da doença do refluxo laringofaríngeo (RLF) em pacientes com asma refratária por meio da broncoscopia. Observaram três estruturas supraglóticas (epiglote, pregas vestibulares e aritenóides) avaliando a existência de edema, eritema ou hiperemia; como também, comissura posterior interaritenoidea (hipertrofia) e recessos piriformes (secreções ou anormalidades de mucosa). Analisaram a reprodutibilidade intra e inter observador em cinco pneumologistas antes da aplicação do treinamento (SGI) e observaram que do início do estudo para a pontuação final do protocolo houve uma melhoria global significativa na variabilidade entre os examinadores comparando com examinador referência após o treinamento. Ao final dos testes após o treinamento apresentaram uma concordância excelente inter observador, assim documentando reprodutibilidade em responder o protocolo. O mesmo ocorreu na avaliação intra observador. Concluíram que uma boa abordagem educativa organizada pode desenvolver suas habilidades para ter uma avaliação altamente reprodutível antes da aplicação de uma nova proposta de instrumento. Traser et al (214) utilizaram imagem da ressonância magnética em 2 sujeitos não treinados cantando na posição ereta e supina com intuito de mostrar se a gravidade pode afetar a configuração do trato vocal durante a fonação ou se são

28 18 medições de viés. Observaram que na posição ereta a mandíbula estava menos projetada, a úvula estava alongada, a laringe mais inclinada e a língua foi posicionada mais para a frente da boca do que na posição supina. Concluíram que a imagem do trato vocal usando a ressonância magnética é uma ferramenta viável para o estudo do canto em fonação sustentada para indivíduos não treinados vocalmente. Mayerhoff et al (214) realizaram um estudo prospectivo com 36 cantores líricos saudáveis de diferente classificações de vozes (11 sopranos, 11 mezzosopranos, oito barítonos e seis tenores), em diferentes alturas, intensidades e tarefas da fonação por meio da nasofibrolaringoscopia. Esses cantores foram instruídos a realizar tarefas cantando vogais sustentadas /i/, /a/, /u/ e a canção Happy Birthday em três níveis de intensidade (pianíssimo, mezzo-forte e fortíssimo), dois laringologistas avaliaram o grau de compressão laríngea supraglótica medial (adução das pregas vestibulares) e ântero-posterior (epiglote e cartilagens aritenoideas se projetam uma contra a outra), usando uma escala visual analógica de 1mm (EAV) na qual quanto maior a medida, maior o grau percebido de compressão. A média de pontuações EAV foi < 3, sugerindo que a hiperfunção foi considerada não excessivamente severa. Observaram que indivíduos do sexo masculino demonstraram um grau maior (valores superiores) de ambas compressões ântero-posterior e medial do que a compressão em indivíduos do sexo feminino. Diferenças estatisticamente significativas entre os três níveis de intensidade também foram encontradas para compressão medial e ântero-posterior; ambos os tipos foram maiores durante a fonação do tipo fortíssimo. Quanto a altura, uma diferença significativa só foi demonstrada para compressão medial. Ambos os tipos de compressão obtiveram os maiores valores durante a vogal /a/ sustentada ) e

29 19 os valores mais baixos durante a canção. A classificação de voz também afetou significativamente o grau de compressão medial e ântero-posterior. Tenores demonstraram o maior valor para a compressão medial. Barítonos apresentaram o maior grau de estreitamento ântero-posterior. Entre as mulheres, somente sopranos mostraram os maiores valores de compressão ântero-posterior e medial. No geral, as pontuações de compressão medial mostraram valores mais baixos do que as pontuações gerais de compressão ântero-posterior. Essa diferença foi estatisticamente significativa. A hiperfunção supraglótica foi classificada como menos grave durante o canto de Happy Birthday, quando comparada com a fonação de vogal sustentada. Seus estudos mostraram que a vogal /a/ produziu mais compressão supraglótica medial e ântero-posterior do que as outras tarefas da fonação. Concluíram que um certo grau de hiperatividade supraglótica esteve presente em cantores saudáveis de formação clássica. A compressão supraglótica medial foi menos grave do que a compressão ântero-posterior. Os tenores apresentaram maior compressão medial enquanto os barítonos uma maior compressão ântero-posterior. O reconhecimento de fatores que possam afetar a hiperfunção supraglótica na voz saudável pode nos ajudar a entender quando a hiperfunção de fato contribui para patologia vocal do indivíduo. Guzman et al (215) avaliaram três estilos distintos de canto (rock, pop e jazz) através da análise acústica, perceptual e laringoscópica em 12 cantores saudáveis, do sexo feminino, com pelo menos cinco anos de experiência profissional, em diferentes níveis de intensidade (alto, médio e baixo). Um total de 18 amostras de vídeos (12 indivíduos cantando a música Happy Birthday, em três estilos de canto e em três níveis de intensidade). Foram convidados quatro juízes cegos para avaliar as variáveis de percepção laringoscópicas e auditivas, dando especial ênfase para

30 2 compressão laríngea ântero-posterior (1= muito aberta, 1 = muito estreita), compressão laríngea medial (1= muito aberta, 1 = muito estreita), deslocamento vertical da laringe (1= muito baixa, 1 = muito alta) e compressão da faringe (1= muito ampla e 1 = muito estreita), através de uma escala visual analógica de 1 mm. Para padronizar a classificação dos parâmetros analisados e a escala de visualização, os quatro juízes participaram de uma sessão de treino de 1 hora nos exames de videolaringoscopia. Além disso, 2% das amostras foram repetidas aleatoriamente para determinar se os juízes foram consistentes em suas percepções (confiabilidade intra análise). Observaram que todos os parâmetros laringoscópicos mostraram diferenças significativas para todos os estilos de canto. Porém o estilo rock apresentou o maior grau de compressão laríngea ântero-posterior, enquanto que o jazz o mais baixo. Os resultados de compressão laríngea medial e deslocamento vertical da laringe foram semelhantes para essas variáveis, respectivamente. Rock foi o estilo que demonstrou a faringe mais estreita, enquanto no estilo pop apresentou a faringe mais ampla. No geral os escores de compressão laríngea ântero-posterior mostrou valores significativamente mais elevados do que o geral dos escores de compressão laríngea medial e deslocamento vertical da laringe. O nível de sonoridade alta produziu o mais alto grau de compressão ânteroposterior, compressão medial e compressão da faringe, e o menor deslocamento vertical da faringe para todos os estilos de canto. Concluíram que o estilo rock parece ser o estilo com o mais alto grau de atividade, tanto laríngea quanto de faringe, em cantores saudáveis. A atividade supraglótica durante o canto pode não ser necessariamente um comportamento vocal hipertônico nocivo, e sim uma estratégia para evitar danos nas pregas vocais durante a produção da qualidade de voz desejada.

31 21 Ribeiro et al (215) tiveram como objetivo modificar e revalidar um protocolo de avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto, já apresentado por Andrada e Silva, Duprat (21). Inicialmente realizaram uma síntese do protocolo original (Fig.1), o qual foi utilizado como teste em um estudo piloto, apenas com cantores de rock que já tinham feito parte de outra pesquisa (Nunes et al, 21). Nesse projeto piloto, foram selecionados 3 clássicos de rock em diferentes décadas, cada grupo com 5 indivíduos, totalizando 15 cantores. Os examinadores receberam 15 imagens nasofaringolaringoscópicas em DVD de cantores de rock, cantando trechos selecionados de uma música. Além das imagens receberam também a letra da música com uma marcação na parte mais aguda da letra. A orientação dada aos examinadores foi preencher o protocolo com o objetivo de descrever o ajuste do trato vocal no trecho mais agudo da melodia. Foram selecionadas as cinco melhores edições de DVD das músicas em cada década: 195 Johnny B. Goode (Chuck Berry), 197 Rock and Roll (Led Zeppelin) e 199 Smells Like Teen Spirit (Nirvana). Foi observado neste estudo que alguns subdomínios ainda precisariam ser revistos; e com isso foi realizado uma segunda versão modificada desse protocolo, para que a compreensão desses subdomínios fosse satisfatória. Por exemplo: tipos de fenda glótica no subdomínio coaptação glótica foi substituído por coaptação completa, incompleta e não visualizada ; o item neutra dos subdomínios supraglote e faringe também foi removido por achar que esse termo seria equivalente a não ter constrição; e acrescentado ausente nos ítens constrição medial, ântero-posterior do subdomínio supraglote como também, nos itens constrição medial e anterior do subdomínio faringe; retirado o ítem moderada da constrição medial do subdomínio faringe devido a diferença ser muito sutil entre o ítem moderado e intenso; removido o ítem constrição ântero-posterior

32 22 do subdomínio faringe pelo fato da parede posterior da faringe ser fixa não ter como invadir o retrocricoide acreditam que esse deslocamento se deva apenas anteriormente por isso a criação do item constrição anterior no subdomínio da faringe e também a criação de um novo subdomínio base da língua por achar importante avaliar seu comportamento em diferentes estilos de canto, chegando assim ao protocolo modificado (Fig. 2). Pregas Vocais Coaptação glótica Supraglote Faringe Base da língua Deslocamento vertical da laringe Protocolo modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto ( ) Neutra ( ) Estiradas ( ) Encurtadas ( ) Não visualizada ( ) Completa (sem fenda) ( ) Incompleta ( ) Não visualizada ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais ( ) Constrição ântero-posterior Ausente Leve: aproxima aritenóides da epiglote Intensa: cobre pregas vocais ( ) Ampla ( aberta todo o tempo) ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: visão parcial do recesso piriforme Intensa: faringe comprime laringe ( ) Constrição anterior Ausente Leve: base da língua em contato com epiglote Intensa: base da língua desloca epiglote posteriormente ( ) Não visualizada ( ) Não cobre a valécula ( ) Cobre a valécula ( ) Desloca epiglote para trás ( ) Ausente ( ) Cranial ( ) Caudal Figura 2. Versão Modificada do Protocolo Original (pré-final). Fonte: Ribeiro et al, 215.

33 23 2 OBJETIVOS Os objetivos desse estudo foram: 2.1 Proposta de um protocolo modificado da avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto a partir dos protocolos de Andrada e Siva, Duprat (21) e Ribeiro et al (215); 2.2 Verificar a reprodutibilidade e validação desse novo instrumento (protocolo modificado final).

34 24 3 CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1 Casuística O Projeto de Tese foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) sob o Protocolo nº 87/12 (Apêndice 1). O local para realização do exame de nasofibrolaringoscopia foi o Ambulatório de Artes Vocais do Setor da Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Esse ambulatório atende cantores e atores profissionais que apresentam alguma dificuldade com a voz. O serviço é gratuito (via Sistema Único de Saúde - SUS) e existe há 12 anos, em seu formato atual. Atende anualmente, em média, 24 pacientes, que dependem da voz na sua atividade profissional. Foram selecionados cantores profissionais de três diferentes gêneros musicais (popular, rock e lírico), dez sujeitos de cada estilo, totalizando 3 cantores, que já tinham participado de outros projetos de pesquisa desenvolvidos no ambulatório de artes vocais (Nunes et al, 21; Loiola, 213). Estes projetos tinham em comum a avaliação dos ajustes do aparelho fonador durante o canto. Os critérios de inclusão para o estudo foram: No mínimo três anos de experiência com canto profissional; Adultos (>18 anos); sexo masculino; sem queixa de alteração na voz cantada; Especificamente no caso dos cantores líricos, possuir a classificação vocal de tenor, requisito necessário para a execução da ária selecionada;

35 25 Cantores que aceitaram participar do estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com ciência sobre os objetivos, procedimentos utilizados e riscos envolvidos (Apêndice 2). Quanto aos critérios de exclusão foram: Cantores com história social de tabagismo, etilismo e exposição a químicos inalatórios abrasivos; Cantores com rinossinusites aguda ou crônica e demais afecções de vias aéreas em atividade, descartados através do exame clínico; Cantores com história de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da laringe e faringe; Cantores que foram submetidos a procedimento de microcirurgia da laringe; Cantores com alterações estruturais das pregas vocais e/ou lesões fonotraumáticas; Indivíduos que não toleraram a realização da vídeonasofibrolaringoscopia. 3.2 Método Todos os indivíduos foram submetidos a exame de videonasofaringolaringoscopia, sem uso de anestésico ou vasoconstricor tópico, pois estes podem causar alterações no trato vocal, como alterações de sensibilidade interferindo nos ajustes durante o uso da voz cantada, bem como aumento da produção de secreção endonasal e com isso prejudicaria a emissão da voz.

36 26 Foi utilizado o aparelho de nasofibrolaringoscopia flexível de 3,4 mm. O exame foi executado por um otorrinolaringologista colaborador, com o acompanhamento do orientador e da pesquisadora. Inicialmente ambas as narinas foram examinadas para descartar alterações nasossinusais, depois o aparelho foi introduzido por uma das narinas, em geral a de melhor passagem. Na tentativa de uma maior semelhança com a forma natural da emissão cantada, o exame em alguns casos foi realizado com o cantor na posição ortostática, como ocorreu nos cantores líricos, uma vez que este grupo de cantores se sentia mais confortável cantando nesta posição. O aparelho foi posicionado logo após o palato mole, na transição da nasofaringe com a orofaringe, próximo a úvula para que fosse possível visualizar a configuração dos ajustes supraglóticos e glóticos durante a execução do canto. Para todas as canções foi elaborada uma versão (acompanhamento instrumental) gravada em estúdio. Os sujeitos receberam o áudio da canção correspondente à gravação original da música escolhida para cada gênero (popular, rock e lírico) e outra com a gravação instrumental mencionada acima. Além disso, os cantores receberam a letra das músicas e a partitura na íntegra. Essa versão serviu para o treinamento em casa (com uma semana de antecedência ao exame) e também como acompanhamento no momento da gravação do canto para a manutenção da tonalidade e do andamento. Os exames foram gravados em DVD e posteriormente editado o trecho mais agudo da música. As imagens receberam um código alfa numérico e foram misturadas aleatoriamente para análise. Cada imagem foi avaliada duas vezes (teste e reteste) com intervalo de 15 dias, em ordem diferente, com intuito de testar sua reprodutibilidade, para serem novamente avaliadas, por três otorrinolaringologistas

37 27 experientes em laringologia e voz, os quais foram chamados de avaliadores A, B e C; sendo o examinador C o mais experiente (mais de 12 anos trabalhando com cantores), considerado assim como referência no nosso estudo. A versão modificada do protocolo original após passar por um estudo piloto (Ribeiro et al, 215) foi aplicada na nossa população de estudo nos três diferentes gêneros musicais (rock, lírico e popular), com intuito de verificar os graus variados das alterações funcionais encontradas em cada estilo. Os examinadores receberam 3 imagens nasofaringolaringoscópicas em DVD de cantores de rock, lírico e popular, cada gênero com 1 indivíduos. As músicas escolhidas para compor a coleta de canto para essa amostra foram: rock 7 (Rock and Roll - Led Zeppelin), popular (Aquarela do Brasil Ary Barroso) e o lírico ( La Donna è Mobile - Guiseppe Verdi). Por serem mundialmente conhecidas e amplamente difundidas no meio artístico, e também por apresentarem trechos prolongados de vogais em agudos. Cada cantor de cada gênero cantou os mesmos trechos selecionados do refrão da música, tendo como objetivo descrever os ajustes do trato vocal no trecho mais agudo da música escolhida - grifada em negrito (Apêndice 3). Foi escolhido o trecho mais agudo para uniformizar entre os avaliadores o momento de descrição do ajuste para o preenchimento do protocolo modificado (Fig. 2).

38 28 Pregas Vocais Coaptação glótica Supraglote Faringe Base da língua Deslocamento vertical da laringe Protocolo Modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto ( ) Neutra ( ) Estiradas ( ) Encurtadas ( ) Não visualizada ( ) Completa (sem fenda) ( ) Incompleta ( ) Não visualizada ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais ( ) Constricção ântero-posterior Ausente Leve: aproxima aritenóides da epiglote Intensa: cobre pregas vocais ( ) Ampla ( aberta todo o tempo) ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: visão parcial do recesso piriforme Intensa: faringe comprime laringe ( ) Constrição anterior Ausente Leve: base da língua em contato com epiglote Intensa: base da língua desloca epiglote posteriormente ( ) Não visualizada ( ) Não cobre a valécula ( ) Cobre a valécula ( ) Desloca epiglote para trás ( ) Ausente ( ) Cranial ( ) Caudal Figura 2. Versão Modificada do Protocolo Original (pré-final) - Estudo 1. Fonte: Ribeiro et al, 215. Seis meses após avaliação do estudo 1 foi padronizada a aplicação deste novo instrumento entre os três avaliadores, em conjunto, através de uma sessão de treinamento com duração de 2h, avaliando todos os subdomínios dando ênfase aos de maiores pontos de discordância entre os examinadores; para posteriormente ser aplicado no nosso estudo para avaliação do trato vocal desses 3 cantores, avaliando a reprodutibilidade do instrumento. Finalmente foi feita uma análise comparativa entre os protocolos (estudo 1 e estudo 2) para saber se houve evolução nas respostas com o treinamento em conjunto dos examinadores. Em seguida foi realizado a evolução do Índice Kappa

39 29 na avaliação inter observador (reteste) no decorrer de cada etapa do nosso estudo para cada subdomínio analisado. 3.3 Análise estatística Foram analisadas as variabilidades intra e inter examinador para cada um dos parâmetros (subdomínios) para cada fase estudada, até chegarmos a elaboração da versão final do protocolo proposto. A validade e reprodutibilidade foram calculadas por meio de medidas de concordância entre o teste e reteste. Por ser uma variável qualitativa utilizamos o índice Kappa (K). TABELA 1. Avaliação do Índice Kappa Lim. Inferior Lim.Superior Classificação <, Ruim,2 Fraca,21,4 Sofrível,41,6 Regular,61,8 Boa,81,99 Ótima 1 Perfeita Fonte: Landis & Koch, (1977). Valores de K superiores a,81 foram considerados excelentes, valores entre,61 e,8 foram considerados bons, e valores entre,41 e,6 foram considerados regulares. Valores abaixo de,4 foram considerados sofríveis, fracos ou ruins conforme tabela acima (Tab.1). Foi considerado no nosso estudo valores de índice kappa,6 para cada subdomínio testado.

40 3 Só é possível aplicar uma avaliação inter examinador frente a um índice K intra observador satisfatório, caso contrário não terá sentido essa avaliação inter examinador. Didaticamente foi construída a Tab. 2 para análise dos ítens de cada subdomínio (C1, C2, C3, C4 e C5). A cor verde corresponde a diagonal principal (proporção de concordância), quando for dada a mesma resposta entre o teste e reteste. A cor amarela e vermelha corresponde a discordância, ou seja, quando a resposta foi diferente no teste e no reteste; sendo a cor vermelha discordância discrepante. Por exemplo: no subdomínio prega vocal, quando no teste foi avaliada como estirada e 15 dias depois (reteste) foi considerada não visualizada (discordância discrepante). É importante destacar que a Tab. 2 precisa estar totalmente preenchida para o índice Kappa ser calculado devidamente e funcionar bem, ou seja, para se calcular o índice Kappa pressupõe-se que existam pelo menos duas categorias sendo avaliadas, quando existe somente uma categoria, ele não calcula, mesmo que a concordância seja de 1%. Além disso, quando um avaliador concentra as respostas numa única categoria, ele penaliza o Kappa, tornando-o igual a zero.

41 31 TABELA 2. Exemplo de Teste e Reteste RETESTE C1 C2 C3 C4 C5 C1 C2 TESTE C3 C4 C5 Fonte: dados da pesquisa - elaborado pela autora e estatístico. Os resultados obtidos foram tabelados e analisados utilizando-se o software SPSS (Statical Package for Social Sciences) versão 13.. Fluxograma da metodologia da validação da versão final do protocolo proposto (Fig. 3 e 4).

42 32 Fase 1: Modificação do Protocolo original de Andrada e Silva, Duprat (Ribeiro et al, 215) Fase 2: Protocolo modificado (estudo 1) (versão pré final) 3 cantores (Rock, Lírico e Popular) Fase 3: Protocolo Final (estudo 2) (Pós-treinamento - 6 meses depois) 3 cantores (Rock, Lírico e Popular) Figura 3. Fluxograma utilizado para o processo de elaboração do protocolo modificado final

43 33 Protocolo modificado da versão original de Andrada e Silva, Duprat (21) (Versão pré-final) 3 cantores (rock, lírico e popular) Teste Reteste (15 dias) Verificação da reprodutibilidade (Índice kappa) Novas modificações no protocolo Treinamento em conjunto com os avaliadores Protocolo Final Construção 3 cantores (rock, lírico, popular) Teste (pós-treinamento) Reteste 15 dias (pós-treinamento) Verificação da reprodutibilidade (índice Kappa) FIGURA 4. Fluxograma da metodologia da validação da versão final do protocolo modificado proposto

44 34 4 RESULTADOS 4.1 Resultados do Protocolo Modificado (Versão Pré-Final) Estudo 1 A versão modificada do protocolo original (Fig.2) foi aplicada na nossa população de estudo nos três diferentes gêneros musicais (rock, lírico e popular). Posteriormente foi calculado o índice kappa de cada subdomínio do protocolo, conforme tabelas (Anexo 3.1). Na avaliação intra examinador observou-se que no subdomínio prega vocal (PV) e coaptação glótica (CG) apresentaram índice kappa bons (>,61) para todos os avaliadores (Tab. 3) (Anexo A.46; A.47; A.48; A.51; A.52; A.53). Observamos que os subdomínios supraglote constricçção látero-lateral (SGCLL), faringe constricção anterior (FACA) e deslocamento vertical da laringe (DVL) apresentaram índice kappa insatisfatório para todos os examinadores (A, B, C) (Tab. 3) (Anexo A.56, A.57, A.58, A.76, A.77, A.78, A.86, A.87 e A.88). O subdomínio supraglote constricção ântero-posteriro (SGCAP) foi ruim apenas no obsrervador A, como também o subdomínio faringe constricçção láterolateral (FACLL) foi regular apenas para o avaliador B (Tab. 3) (Anexo A.61 e A.72) O examinador C (referência) apresentou índice Kappa ruim <,4 para os subdomínios criados FACA e base de língua (BL) e Kappa regular para os subdomínios SGCLL e DVL (Tab. 3) (Anexo A.58, A.78, A.83 e A. 88) O índice K no subdomínio faringe ampla (FAA) na avaliação do examinador B não pôde ser calculado, representado pelo símbolo #, por ter preenchido somente

45 35 uma categoria tanto no teste quanto no reteste, ou seja, considerou esse subdomínio ausente para todos os gêneros musicais (Anexo A.67) TABELA 3. Valores de Kappa intra examinadores (A, B e C) para cada subdomínio Resumo geral Protocolo modificado versão pré-final (estudo 1) RESUMO POPULAR-ROCK-LÍRICO SUBDOMÍNIO A B C PV,734,695,634 CG,734,719,725 SGCLL,394,537,472 SGCAP,35,674,614 FAA,76 *, FACLL,65,459,626 FACA,465,543,356 BL,7,664,381 DVL,242,118,551 Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FAA: faringe ampla, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), FACA: faringe constrição anterior, BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. * Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 4.2 Resultados do Protocolo Modificado Versão Final - Estudo 2 Novas modificações foram realizadas em cima dos pontos de maior discordância desse protocolo após avaliação das respostas intra e inter observadores. E conforme a necessidade de compreensão foram modificados os itens dos subdomínios até chegar à elaboração do protocolo final do estudo. Como por exemplo: no subdomínio da faringe; retirou item ampla por acharmos que significaria sinônimo de ausência de constrição, foi removido também a constrição anterior desse subdomínio porque estávamos avaliando a mesma coisa, já que tínhamos criado um novo subdomínio base da língua ; acrescentou o termo não visualizada nos ítens constrição medial e ântero-posterior do subdomínio supraglote, como também no ítem constrição medial do subdomínio faringe devido a ocorrência de alguns ajustes do trato vocal em determinados estilos musicais

46 36 dificultarem a visualização dessas estruturas; e para melhor entendimento de alguns ítens e como também para facilitar no preenchimento do protocolo foi realizado alguns ajustes, por exemplo: no ítem constrição ântero-posterior leve do subdomínio supraglote foi acrescentado a palavra base da epiglote, assim como no ítem constrição medial da faringe intensa do subdomínio faringe o termo faringe comprime a laringe foi substituído por faringe em contato com prega ariepiglótica (Fig. 5). Pregas Vocais Coaptação glótica Supraglote Faringe Base da Língua Deslocamento vertical da laringe Protocolo modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto ( ) Neutra ( ) Estiradas ( ) Encurtadas ( ) Não visualizada ( ) Completa (sem fenda) ( ) Incompleta ( ) Não visualizada ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais Não visualizada ( ) Constricção ântero-posterior (deslocamento anterior da aritenoide) Ausente Leve: aproxima aritenóides da base da epiglote Intensa: cobre pregas vocais Não visualizada ( ) Constrição medial (látero-lateral) Ausente Leve: visão parcial do recesso piriforme Intensa: faringe contato com prega ariepiglótica Não visualizada ( ) Não visualizada ( ) Não cobre a valécula ( ) Cobre a valécula ( ) Desloca epiglote para trás ( ) Ausente ( ) Cranial ( ) Caudal Figura 5. Versão final do protocolo modificado Foi realizado um treinamento em conjunto com os avaliadores antes do preenchimento deste novo protocolo; para posteriormente (seis meses após do estudo 1) ser aplicado no nosso estudo 2 para avaliação do trato vocal desses 3

47 37 cantores (popular-rock-lírico), avaliando a reprodutibilidade do instrumento, chegando aos seguintes resultados do índice K (Tab.4): A maioria dos subdomínios apresentou índice Kappa bons, ou seja, maior que,61 intra examinadores; um ou outro observador apresentou valores ruins, abaixo de,4 para algum subdomínio, porém nenhum subdomínio foi fraco em todos os avaliadores (Tab. 4). Observou-se que o examinador C (referência) apresentou índices kappa bons (K >,61) para todos os subdomínios, exceto no subdomínio BL, no qual apresentou índice kappa regular (K >,41) (Tab. 4) (Anexo A.93, A.98, A.13, A.18, A.113, A.118 e A.123). O observador A apresentou índice kappa ruim no subdomínio PV e Kappa regular nos subdomínios FACLL e BL (Tab. 4) (Anexo A.91, A.111 e A.116); enquanto que no examinador B o índice kappa foi ruim (K =,386) no subdomínio FACLL e regular (K=,522) no subdomínio CG (Tab.4) (Anexo A. 97 e A.112). Não foi possível calcular o índice K no subdomínio DVL no observador B porque suas respostas concentraram-se apenas na categoria cranial tanto no teste quanto no reteste em todos os gêneros musicais (Tab.4) (Anexo A. 122).

48 38 TABELA 4. Valores de Kappa intra examinadores (A, B e C) para cada subdomínio Resumo geral Protocolo Modificado Final (estudo 2) RESUMO POPULAR-ROCK-LÍRICO SUBDOMÍNIO A B C PV,375,759,76 CG,614,522,847 SGCLL,676,722,638 SGCAP,767,688,67 FACLL,588,386,61 BL,466,648,42 DVL,72 *,681 Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. * Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 4.3 Resultados da evolução do índice Kappa nas 2 fases do estudo (intra e inter observador) Foi realizado a evolução do Índice Kappa na avaliação intra observador no decorrer de cada etapa do nosso estudo para cada subdomínio analisado. O avaliador C (referência) apresentou resultados de Kappa evoluindo ao longo das 2 etapas, apresentando valores acima de,6 para todas as variáveis, na última fase do estudo, exceto BL (K=,42). O kappa do avaliador C (referência) foi marcado na cor laranja na última etapa do estudo (pós-treinamento), conforme Tab. 5. A maioria dos observadores (A, B e C) apresentou índice Kappa bons ou regulares na última fase do estudo (protocolo final). Exceto o examinador A no subdomínio PV (K=,375) e o observador B no subdomínio FACLL (K=,386). O índice K no subdomínio DVL, no observador B, foi penalizado por concentrar a maioria das suas respostas em apenas uma categoria (item cranial), tendo como valor de k =,. Foi colocada uma formatação condicional na tabela marcando de rosa quando o kappa foi menor que,41 (Tab. 5).

49 39 TABELA 5. Evolução do Índice Kappa intra observador nas 2 fases do estudo para cada subdomínio SUBDOMÍNIOS estudo1 estudo2 PV - AV A,734,375 PV - AV B,695,759 PV - AV C,634,76 CG - AV A,734,614 CG - AV B,719,522 CG - AV C,725,847 SGCLL - AV A,394,676 SGCLL - AV B,537,722 SGCLL - AV C,472,638 SGCAP - AV A,35,767 SGCAP - AV B,674,688 SGCAP - AV C,614,67 FACLL - AV A,65,588 FACLL - AV B,459,386 FACLL - AV C,626,61 BL - AV A,7,466 BL - AV B,664,648 BL - AV C,381,42 DVL - AV A,242,72 DVL - AV B,118, DVL - AV C,551,681 Notas: AV-A, AV- B e AV-C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição láterolateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. * Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) Observou-se na última etapa do estudo (estudo 2), no subdomínio FACLL entre a análise inter observadores B/C; assim como nos subdomínios BL e DVL entre a avaliação inter dos examinadores A/C apresentaram índice kappa ruim (K <,41), porém foi observado uma evolução do índice K com o decorrer do projeto, em todas as variáveis, apresentando um aumento na concordância inter avaliador após a sessão de treinamento (Tab. 6) (Anexo A.115, A.119 e A.124).

50 4 TABELA 6. Evolução do Índice Kappa inter observador nas 2 fases do estudo para cada subdomínio SUBDOMÍNIOS estudo1 estudo2 PV - AVA E AVC,248,441 PV - AVB E AVC,432,651 CG - AVA E AVC,514,585 CG - AVB E AVC,36,848 SGCLL - AVA E AVC,447,447 SGCLL - AVB E AVC,362,576 SGCAP - AVA E AVC,575,547 SGCAP - AVB E AVC,317,678 FACLL - AVA E AVC,281,467 FACLL - AVB E AVC,,291 BL - AVA E AVC,237,279 BL - AVB E AVC,283,471 DVL - AVA E AVC,96,38 DVL - AVB E AVC,32, Notas: AV-A, AV- B e AV-C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição láterolateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. * Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) Por último foi realizado uma avaliação dos subdomínios, conforme cada estilo, entre os observadores A, B e C. Observou-se que o estilo rock e lírico apresentaram menor concordância entre os examinadores. O subdomínio SGCLL no estilo rock, e o subdomínio FACLL no estilo popular apresentaram índice K menor que,6 para todos os observadores. Foi colocado uma formatação condicional na tabela marcado de rosa quando o Kappa foi menor que,6 (Tab. 7).

51 41 TABELA 7. KAPPA - Resumo Geral por Estilo Kappa - resumo geral por estilo RESUMO POPULAR ROCK ERUDITO GERAL SUBDOMÍNIO A B C A B C A B C A B C PV,48 1,,84,474,623,348,6,655,737,375,759,76 CG,683,275 1,,444,783,737,6,455,63,614,522,847 SGCLL,756,63,63,552,565,429,552,71,552,676,722,638 SGCAP 1, 1,,,474,677,667,855,459,589,767,688,67 FACLL,111,474,211,783,167,434 -,111,,615,588,386,61 BL,273,76,333,623,423,,324,667,375,54,635,34 DVL,583 *,783 1, * -,111,63, -,111,72,,681 Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. * Não foi possivel calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste)

52 42 5 DISCUSSÃO Muito se fala na literatura sobre os ajustes do trato vocal em diferentes estilos de canto (Costa, Duprat, 28; Muniz et al, 21; Borch, Sundberg, 211; Guzman et al, 213; Lerner et al, 213; Sapthavee et al, 214; Mayerhoff et al, 214; Guzman et al, 215), mas nenhum trabalho, exceto de Andrada e Silva, Duprat (21) se propôs a realizar um protocolo para avaliação dos ajustes vocais durante o canto. Essa primeira versão, elaborada pelo otorrinolaringologista e fonoaudióloga coordenadores do Ambulatório de Artes Vocais da Santa Casa de São Paulo, surgiu após 12 anos de avaliações e exames no atendimento e acompanhamento de cantores profissionais realizados nesse serviço. Essa proposta de um protocolo para análise dos ajustes no trato vocal durante o canto foi pioneira e tem passado por ajustes a cada pesquisa nesse ambulatório (Nunes et al, 21; Loiola, 213). Elaborar uma ferramenta que sirva de protocolo para avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto, é um processo complexo, visto que existem grandes variações na dinâmica no que se refere a fonte e filtro; observamos o quanto é difícil a descrição funcional do aparelho fonador. O presente estudo se propôs modificar e validar esse instrumento (Protocolo) para avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto. Tivemos como princípio, tornar o protocolo mais sucinto, com menos palavras possíveis, mas tentando manter o conteúdo do instrumento original, criado por Andrada e Silva, Duprat (21). Para isso foi importante verificar a reprodutibilidade do novo protocolo (como um aspecto de validação), pois esse processo permite avaliar dois aspectos:

53 43 1. Reprodutibilidade intra observador: garante que o mesmo avaliador produza a mesma resposta para um mesmo evento; reflete a estabilidade do instrumento; 2. Reprodutibilidade inter observador: garante que se trocar o avaliador a avaliação não será afetada, caso contrário talvez a experiência ou treinamento façam a diferença na avaliação. O protocolo sofreu modificações do original e como trata de ajustes e posturas realizadas de forma muito dinâmica, mostrou que ainda precisava sofrer alterações até chegar a um modelo único para aplicação em cantores de diferentes gêneros musicais. No decorrer do projeto notou-se a dificuldade na concordância nas respostas entre os examinadores, em alguns subdomínios, havendo assim a necessidade de ajustes e adaptações até chegarmos a construção final do protocolo do presente estudo (Fig. 5). Após análise da reprodutibilidade por meio do índice kappa novas adaptações foram realizadas em cima dos pontos de maior discordância após avaliação das respostas intra observadores. Observou-se que no subdomínio da faringe o ítem ampla também poderia ser removido por acharmos que esse termo seria equivalente a não ter constrição, e com isso seria pontos redundantes do preenchimento e a constrição anterior da faringe que apresentou índice kappa não satisfatório também foi removido. Temos a língua como um fator de confusão, apresentando assim dificuldade de diferenciar a constrição faringe anterior da posteriorização da língua a qual desloca a epiglote obliterando assim a rima glótica. E como já se havia criado no protocolo um outro

54 44 subdomínio, base da língua, achamos melhor retirar esse ítem do subdomínio da faringe, no intuito de facilitar a compreensão, já que estávamos nos referindo da mesma estrutura. Foi acrescentado o termo não visualizada nos itens constrição medial e ântero-posterior do subdomínio supraglote, como também no ítem constrição medial do subdomínio faringe, pois em alguns vídeos não foi possível visualizar algumas estruturas devido ao posicionamento do nasofibrolaringoscópio, assim como a ocorrência de alguns ajustes do trato vocal em determinados estilos musicais dificultam a visualização dessas estruturas. Chegando assim à elaboração do protocolo final do estudo (Fig. 5). Foi encontrado, no nosso estudo, em alguns cantores líricos, nos quais a posição da língua esteve alta e com isso deslocou a epiglote posteriormente impedindo a visualização das estruturas supraglóticas e glóticas. No estudo de Costa, Duprat (28) também foi relatado essa posição alta da língua no padrão musical belting. Foi observado no presente estudo que o estilo rock, principalmente na década de 197 (Rock and Roll), utilizava a emissão em drive (voz distorcida), que exige altos índices de tensão muscular laríngea e esses altos índices podem não ser anormais ou patológicos, em alguns cantores, isto pode ser necessário e aceitável para alcançar o resultado vocal desejado (Nunes et al, 21). Esses ajustes no trato vocal também foram observados nos estudos de Guzman et al (213 e 215) onde os cantores de rock apresentam essa constrição ântero-posterior e deslocamento caudal da laringe. A inteligibilidade da questão e reprodutibilidade intra observador variou de acordo com os subdomínios. Por exemplo: onde se avalia a configuração das pregas

55 45 vocais e coaptação glótica, são termos bem definidos para os otorrinolaringologistas, porém não se obteve um índice Kappa satisfatório para todos os observadores, no decorrer das duas fases do projeto; talvez isso se deva pela qualidade das edições das imagens, pois é difícil ter uma avaliação geral do trato vocal e ao mesmo tempo ter uma visão específica da coaptação glótica com o nasofibroscópio posicionado em uma determinada localização. Para a avaliação da fenda glótica precisaria de uma visão mais detalhada e próxima da laringe do posicionamento do nasofibrolaringoscópio e com isso perderíamos assim a visão geral do trato vocal. A complexidade dos ajustes glóticos e supraglóticos durante o canto pode dificultar o posicionamento do aparelho de nasofibrolaringoscopia durante o exame. Por essa razão para ser possível analisar todos os ajustes, os examinadores tiveram que repetir várias vezes a imagem uma vez que os mesmos acontecem simultaneamente e fica muito difícil olhar duas ou três estruturas ao mesmo tempo. Tudo acontece de forma muito dinâmica, vale pontuar que o fato de ser dinâmico e para contemplar de forma equilibrada os ajustes glóticos, supraglóticos e faríngeos, assim como o deslocamento vertical da laringe, que representam aspectos fundamentais para se compreender e analisar a emissão cantada, o ideal é que se tente padronizar o posicionamento da fibra ótica em diferentes pontos. É importante ressaltar que nesse caso não podemos solicitar a canção inteira ou repetição do trecho, pois quanto mais tempo o aparelho fica introduzido na narina, mais secreção o sujeito vai produzir e dependendo da quantidade de muco a visualização da imagem pode ser prejudicada, como também a qualidade da emissão vocal. Diversos pontos devem ser avaliados no trato vocal: o posicionamento do nasofaringolaringoscópio logo após o palato mole, na transição entre a rinofaringe e orofaringe pode avaliar muito bem alguns tópicos da faringe e supraglote, mas deixa

56 46 a desejar quando precisamos avaliar a base da língua e tipos de fenda glótica, para isso precisaríamos reposicionar o aparelho. Os ajustes de palato seriam também um outro ponto, mas para isso teríamos que deixar o nasofibrolaringoscópio posicionado na rinofaringe e com isso deixaríamos de ter uma visão geral do trato vocal. O que podemos sugerir para pesquisas futuras é que a avaliação funcional do trato fonador deve ser feita em diferentes posicionamentos do nasofibrolaringoscópio que permitam em um momento, por exemplo, visualizar bem a valécula e no outro visualizar a coaptação glótica. Acreditamos que devido a isso os examinadores tiveram dificuldade na visualização da região glótica e não por falta de compreensão ou falha no instrumento do estudo. É possível que em algum subdomínio haja dificuldade individual de compreensão, visto que os observadores não receberam orientação específica (treinamento) de como preencher o protocolo, na fase inicial do nosso estudo (estudo 1). Necessitando assim de um treinamento dos examinadores para estes subdomínios ou readaptar o protocolo para que a compreensão desse subdomínio fosse satisfatória. Devido alguns subdomínios apresentarem respostas discordantes no decorrer do processo de construção do protocolo, achamos necessário padronizar uma explicação (sessão de treinamento) reforçando os itens desses subdomínios entre os examinadores antes da aplicação do protocolo final (estudo 2). Esse sistema de treinamento também foi observado nos estudos de Good Jr et al (214) e de Guzman et al (215) demonstrando que uma abordagem educativa e organizada pode desenvolver as habilidades para uma avaliação reprodutível antes da aplicação de um protocolo (análise da confiabilidade intra e inter examinador).

57 47 Pôde-se observar a evolução do Índice Kappa na avaliação intra observador no decorrer de cada etapa do presente estudo para cada subdomínio analisado. O avaliador C (referência) apresentou resultados de Kappa evoluindo ao longo das duas etapas, chegando na última etapa com valores acima de,6 para todas as variáveis, exceto base da língua (K=,42). Acreditamos que isso ocorreu devido ao posicionamento fixo do nasofaringolaringoscópio, dificultando a visualização em alguns gêneros musicais, principalmente no popular e lírico, desse subdomínio. No exame de nasofibrolaringoscopia é fundamental o posicionamento do aparelho, a qualidade da captação da imagem, o tempo de emissão do som, entre outros. O exame como é dinâmico, tem momentos que para se observar uma estrutura, acaba não visualizando outra. O que podemos sugerir é uma avaliação com nasofibrolaringoscópio em movimento, repetindo o ajuste em diferentes posições do aparelho para com isso obter uma melhor concordância, ou seja, o ajuste precisaria ser avaliado mais vezes, com diferentes posicionamento do aparelho de nasofibrolaringoscopia. Numa única tomada visualizar todas as estruturas por vezes, e em determinados estilos, é praticamente impossível. Já para Guzman et al (215), um posicionamento firme do endoscópico é crucial para observação dos ajustes de altura da laringe (deslocamento vertical da laringe), como também outras configurações da laringe pode ser afetada pelo movimento do endoscópio. Acreditamos que frente a um protocolo de qualidade, com treinamento associado e um posicionamento mais dirigido do endoscópio frente ao local a ser avaliado faça com que haja uma melhoria na concordância intra e inter observador. Utilizamos para avaliar a evolução do índice kappa inter observador, o reteste, pensando numa possibilidade de respostas mais consistentes e

58 48 concordantes; pelo fato de que já houve um contato prévio e treinamento do instrumento. Na Tab. 6 podemos observar que o Kappa evoluiu, com o decorrer do projeto, o ideal seria que o Kappa fosse maior que,6, no entanto, um fato importante é que o Kappa, em geral, foi melhorando de uma etapa para outra. É importante ressaltar que o treinamento e a experiência de quem avalia o sujeito pesa na avaliação dos quesitos. Para utilização futura deste instrumento, o avaliador precisa ser treinado e faz a diferença o grau de experiência do mesmo. Os menores kappas indicam aonde existe maior discordância e aonde o treinamento deve ser reforçado. O deslocamento caudal da laringe é esperado nos cantores líricos de acordo com a literatura (Muniz et al, 21); talvez por isso nesse estilo de canto os observadores apresentaram maior discordância nas respostas, pela dificuldade de visualização das estruturas, justamente devido esse deslocamento vertical da laringe, que dificulta por vezes avaliar a região glótica, uma vez que a base da língua pode se projetar posteriormente. Diferença marcante existe entre os estilos de canto, determinado estilo pode ser mais fácil avaliar do que outro, justamente devido ao deslocamento vertical da laringe. (Guzman et al, 213; Mayerhoff et al, 214). Segundo o estudo de Borch, Sundberg (211) observou que naqueles estilos de canto que utilizam forte adução glótica e altas pressões subglóticas, são comumente considerados como potencialmente prejudiciais para mecanismo da fonação. Por isso a importância de criar protocolo para descrever os possíveis ajustes agressivos ou não para o trato fonador. Porém, em contrapartida alguns estudos demonstram que a hiperatividade da laringe e faringe pode não ser prejudicial para saúde vocal durante o canto, tanto no estilo clássico e quanto não

59 49 clássico, muitas vezes se fazendo necessária para se conseguir a demanda vocal desejada (Guzman et al, 213; Mayerhoff et al, 214; Guzman et al, 215). Existem alguns estudos (Echternach et al, 214a; Traser, 214) que utilizaram a ressonância magnética (RM) em tempo real como ferramenta para avaliação dos ajustes do trato vocal e mecanismos articulatórios, porém esse exame tem suas limitações operacionais, como por exemplo a posição do paciente durante a realização do exame; diferentemente do exame de videonasofaringolaringoscopia o qual podemos analisar esses ajustes do trato vocal durante o canto com o paciente na posição habitual que ele utillizaria no seu uso profisional da voz, oferecendo uma excelente visualização da região laringofaríngea sem prejudicar o desempenho vocal. Na RM o método de gravação de captura de imagens em movimento é limitado e inferior as gravações de captura das videolaringoscopias, que são capazes de gerar gravações de videos de alta definição e com uma velocidade maior. No entanto a videolaringoscopia, tem suas limitações quando se faz necessário avaliar outras estruturas envolvidas em mecanismos articulatórios; como: lábios, dentes, bochechas, língua e envolvimento do palato (Sapthavee et al, 214). O nosso estudo mostrou que os subdomínios avaliados foram reprodutíveis, porém devemos destacar a necessidade dos ajustes de adaptação nos protocolos, esclarecer os avaliadores as dúvidas dos subdomínios e para uniformizar o entendimento se faz necessário o treinamento no preenchimento, associado ao um exame bem feito que permita a visualização de todas as estruturas. Não que estes dados sejam difíceis de serem replicados, diversos artigos descrevem os ajustes supraglóticos (Zampieri et al, 22; Borch, Sundberg, 211; Guzman et al, 213; Mayerhoff et al, 214; Guzman et al, 215). Entretanto esses artigos não

60 5 especificam na metodologia o posicionamento ideal do nasofibrolaringoscópio, exceto o estudo de Guzman et al (213 e 215) que descreve que o endoscópio flexivel foi colocado perto da ponta da úvula, permintindo uma visão completa da faringe e da laringe, porém não descrevem sobre base da língua. Imaginamos que a inclusão desse protocolo seja de extrema valia para avaliação funcional do trato vocal de cantores, o qual possa reduzir a subjetividade de avaliações descritivas e permitir comparações mais precisas entre cantores e estilos. Como também, reconhecer os fatores que possam afetar a hiperfunção supraglótica podendo nos ajudar a entender quando essa hiperfunção está realmente contribuindo para uma patologia vocal de um cantor.

61 51 6 CONCLUSÕES 1. O ítem ampla e constrição anterior da faringe do subdomínio faringe foram removidos; foi acrescentado o termo não visualizada nos ítens constrição medial e ântero-posterior do subdomínio supraglote, como também no ítem constrição medial do subdomínio faringe; acrescentado a palavra base da epiglote no ítem constrição ântero-posterior leve do subdomínio supraglote e substituído o termo faringe comprime a laringe por faringe contato com prega ariepiglótica no ítem constrição medial intensa do subdomínio faringe. Chegando assim à proposta final de um protocolo modificado para avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto (Fig. 5) 2. O instrumento proposto (protocolo modificado final) de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto mostrou-se confiável, consistente e reprodutível.

62 ANEXOS 52

63 53 ANEXO 1 - Dados do protocolo modificado versão pré-final (estudo 1) Notas: AT, BT e CT: avaliadores A, B, e C no teste, AR, BR e CR: avaliadores A, B e C no reteste, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SG Constrição_LL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SG Constrição _AP: supraglote constrição ântero-posterior, FA Constrição _LL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. LEGENDA: Prega vocal coaptação glótica supraglote CLL supraglote CAP =estirada 1= neutra 2= encurtada 3= não visualizada = completa 1= incompleta 2= não visualizada =ausente 1= leve 2= intensa 3= não visualizada =ausente 1= leve 2= intensa 3= não visualizada Faringe CLL =ausente 1= leve 2= intensa 3= não visualizada base da língua = não visualizada 1= não cobre valecula 2= cobre valecula 3= desloca epiglote deslocamento vertical da laringe = ausente 1= cranial 2= caudal

64 54 ANEXO 2 - Dados do protocolo modificado versão final (estudo 2) Notas: AT, BT e CT: avaliadores A, B, e C no teste, AR, BR e CR: avaliadores A, B e C no reteste, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SG Constrição_LL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SG Constrição _AP: supraglote constrição ântero-posterior, FA Constrição _LL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. LEGENDA: Prega vocal Coaptação glótica Supraglote CLL Deslocamento vertical da laringe =estirada = completa =ausente = ausente 1= neutra 1= incompleta 1= leve 1= cranial 2= encurtada 2= não visualizada 2= intensa 2= caudal 3= não visualizada 3= não visualizada Supraglote CAP Faringe CLL Base da Língua =ausente =ausente = não visualizada 1= leve 1= leve 1= não cobre valecula 2= intensa 2= intensa 2= cobre valecula 3= não visualizada 3= não visualizada 3= desloca epiglote