Efeito da Oscilação Oral de Alta Frequência Sonorizada na voz e na propriocepção de disfônicos

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1 Efeito da Oscilação Oral de Alta Frequência Sonorizada na voz e na propriocepção de disfônicos Beatriz Dantas Marotti, Larissa Thaís Donalonso Siqueira, Thaís Saters, Alcione Ghedini Brasolotto, Kelly Cristina Alves Silverio Palavras-chave: Voz; Ventilação de alta frequência; Análise e desempenho de tarefas. INTRODUÇÃO O tratamento principal das disfonias relacionadas ao comportamento vocal, como as funcionais e organofuncionais, é a fonoterapia, cujo trabalho é baseado na reeducação vocal e na realização de exercícios vocais a fim de promover ajustes motores que possam devolver o equilíbrio ao aparelho fonador, assim como reduzir a tensão vocal, com melhora do movimento ondulatório da mucosa das pregas vocais (1-3). Especificamente em relação ao trabalho com a melhora do movimento muco-ondulatório das pregas vocais, a técnica de vibração sonorizada de língua (TVSL), assim como a de lábios, é uma das técnicas mais empregadas na prática clínica fonoaudiológica, considerado um exercício universal (4). Porém, muitos indivíduos apresentam dificuldades em realizar esse exercício. Dessa forma, seria interessante a existência de algum dispositivo que possa substituir a TVSL. A oscilação oral de alta frequência (OOAF) é realizada por meio de um aparelho portátil muito utilizado pela fisioterapia respiratória para desobstrução das vias aéreas (5), denominado New Shaker. Este dispositivo é composto por um bocal em uma extremidade e uma cobertura perfurada na extremidade oposta. No seu interior há uma válvula composta por uma esfera de aço inoxidável de alta densidade apoiada em um cone circular (6). Ao ser soprado pelo indivíduo, o dispositivo provoca variação do fluxo de ar e vibração na laringe, uma vez que a esfera de aço inoxidável é vibrada no interior do aparelho por volta de 15 Hz (7), funcionando como uma resistência ao sopro. Assim, o New Shaker parece possuir um efeito de vibração laríngea, se associado à fonação, semelhante ao provocado pela TVSL, a qual promove uma vibração intensa de todo o esqueleto cartilaginoso, ajudando a liberar a tensão da laringe e reduzindo o esforço fonatório (2). Porém, não foram encontrados estudos que tenham adaptado a execução do New Shaker na clínica fonoaudiológica. Dessa forma, há a necessidade de se conhecer os efeitos da Oscilação Oral de Alta Frequência, porém de forma sonorizada, na qualidade vocal de indivíduos disfônicos, visto que não 1

2 existem estudos na área. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da oscilação oral de alta frequência sonorizada (OOAFS) com a técnica de vibração de lábios ou língua sonorizada em indivíduos disfônicos. MÉTODOS Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP ) e todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participaram desta pesquisa 30 indivíduos, de ambos os sexos com boa saúde geral autorreferida. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: Grupo OOAFS e Grupo TVSL. Todos os indivíduos apresentaram alteração vocal evidenciada por triagem fonoaudiológica realizada por especialista na área de voz e disfonia confirmada por exame otorrinolaringológico. Foram excluídos do estudo indivíduos com alterações da glândula tireoide ou alterações hormonais, que apresentaram problemas cardíacos, vasculares ou pulmonares, fumantes e aqueles com idade superior a 50 anos, com a finalidade de isolar variáveis como alterações resultantes do processo natural de envelhecimento ou mudanças da musculatura pela idade. Todos foram submetidos à gravação da voz por meio da vogal /a/ e contagem de números, antes e após as intervenções. Essas gravações foram avaliadas por análise perceptivo-auditiva por três fonoaudiólogos, especialistas em voz. Foram analisados os parâmetros: grau geral da qualidade vocal, rugosidade, soprosidade, tensão e instabilidade. Para cada parâmetro avaliado foi utilizado um protocolo em que o avaliador marcou com um x em uma tabela, correspondente a cada sujeito, qual parâmetro vocal estava melhor: se a emissão a ou b, ou se a e b eram iguais. Após a execução das técnicas vocais todos responderam um questionário de autoavaliação que investigou o efeito destes recursos quanto às sensações na voz, laringe, articulação e respiração. Intervenções Todos executaram ambas as técnicas por três minutos cada: OOAFS e TVSL. A ordem de execução das técnicas foi sorteada, sendo que a primeira técnica aconteceu imediatamente após o sorteio, enquanto que a execução da segunda técnica ocorreu uma semana após. A execução da OOAFS foi realizada por meio do aparelho New Shaker e solicitou-se que o indivíduo assoprasse o dispositivo fazendo vibrar o dispositivo com sonorização laríngea, em seu pitch habitual, por três minutos. Para a execução da TVSL foi solicitado que o voluntário elevasse a ponta da língua em direção aos alvéolos incisivos superiores, seguida de movimentos rápidos e repetidos, de vaivém de todo o corpo da língua, causados pela passagem em alta velocidade do 2

3 fluxo aéreo expiratório nessa região, concomitantemente à produção articulatória sustentada do fonema /r/, em seu pitch habitual, por três minutos. É importante ressaltar que a terapeuta não participou do processo de avaliação, o qual foi realizado por outra fonoaudióloga. Tal procedimento proporcionou cegamento da avaliadora e da pesquisadora quanto aos procedimentos da pesquisa. Análise dos dados Utilizou-se teste de Kappa para verificar a concordância entre os juízes na avaliação perceptivo-auditiva. Aplicou-se teste de sinais para comparação dos valores pré e pós técnicas (p<0,05). RESULTADOS Análise perceptivo-auditiva Os índices de concordância entre os juízes, segundo o teste de Kappa, se apresentaram em sua maioria regulares, com índices variando entre 0,04 a 0,55, tanto para a vogal quanto para a fala encadeada. Na análise perceptivo-auditiva dos indivíduos do grupo OOAFS, o Teste de Sinais revelou que não foram encontradas mudanças significantes em nenhum dos parâmetros da qualidade vocal avaliados nos homens disfônicos, tanto na análise da vogal /a/ como na contagem de números. Já nas mulheres disfônicas, houve melhora significante do parâmetro soprosidade a partir da análise da contagem de números (p=0,004). A análise perceptivo-auditiva dos indivíduos do grupo TVSL também não revelou mudanças significantes na qualidade vocal, tanto para a vogal /a/, como para a contagem. Autoavaliação das sensações imediatas após a aplicação da OOAFS e da TVLS Tabela 1. Valores em porcentagem das sensações na voz, laringe, respiração e articulação autorreferidas após a aplicação da Técnica de Oscilação Oral de Alta Frequência Sonorizada (OOAFS) e Técnica de vibração de língua sonorizada (TVSL) em homens disfônicos. 3

4 Sensações Homens Positivas Negativas OOAFS diferença Positivas Negativas TVSL diferença Valor de p Valor de p Voz 14(93%) 0(0%) 1(7%) 0,000* 13(87%) 2 (13,3%) 0(0%) 0,002* Laringe 11(73%) 3(20%) 1(7%) 0,006* 7(47%) 1 (6,6%) 7 (46,6%) 0,021* Respiração 7(47%) 0(0%) 8(53%) 0,016* 6(40%) 2 (13,3%) 8 (53,3%) 0,039* Articulação 10(67%) 0(0%) 5(33%) 0,002* 10(67%) 1 (6,6%) 4 (26,6%) 0,016* Teste de sinais (p<0,05) Tabela 2. Valores em porcentagem das sensações na voz, laringe, respiração e articulação autorreferidas após a aplicação da Técnica de Oscilação Oral de Alta Frequência Sonorizada (OOAFS) e da Técnica de vibração de língua sonorizada (TVSL) em mulheres disfônicas. Sensações OOAFS Mulheres Positivas Negativas Positivas Negativas diferença Valor de diferença Valor de p p Voz 13(87%) 1(7%) 1(7%) 0,002* 11(73,3%) 1(6,6%) 3(20%) 0,002* Laringe 5(35%) 3(21%) 6(44%) 0,727 11(73,3%) 2(13,3%) 2(13,3%) 0,125 Respiração 7(47%) 3(20%) 5(33%) 0,453 9(60%) 2(13,3) 4(26,6%) 0,289 Articulação 7(47%) 0(0%) 8(53%) 0,016* 8(53,3%) 0(0%) 7(46,6%) 0,001* Teste de sinais (p<0,05) TVSL DISCUSSÃO A análise perceptivo-auditiva revelou melhora significante do parâmetro soprosidade a partir da análise da contagem de números apenas para as mulheres disfônicas. Esse achado pode ter ocorrido devido a uma possível vibração e ampliação do trato vocal proporcionada pela realização da técnica OOAF associada à sonorização. Esse exercício, realizado por meio do dispositivo New Shaker, pode ter gerado ressonância retroflexa, devido à presença da esfera metálica dentro do dispositivo. Essa ressonância retroflexa consiste no retorno da energia produzida pela glote, promovendo a dissipação e redução da tensão laringofaríngea (8) e melhora a coaptação glótica. Além 4

5 desse efeito, a técnica OOAFS pode ter melhorado o fechamento glótico, pela vibração que tal recurso promove na laringe e na mucosa das pregas vocais, reduzindo assim, a soprosidade da qualidade vocal nas mulheres disfônicas. Esse efeito pode ser considerado semelhante aos exercícios de trato vocal semi-ocluído (ETVSO). Já nos homens, não ocorreu melhora significante da qualidade vocal e um dos fatores que pode ter influenciado em tal resultado pode ser o tempo de execução da técnica, pois apenas o tempo de três minutos foi proposto no presente estudo, o que pode ser considerado uma limitação. Estudos futuros podem ser realizados com tempos maiores de execução do exercício, a fim de melhorar a investigação dos efeitos imediatos deste tipo de recurso na qualidade vocal de homens disfônicos. Não foram observadas mudanças significativas após a realização da TVSL em ambos os sexos, nos parâmetros avaliados, tanto na análise da vogal /a/ quanto na contagem de números. Este dado não corrobora com a literatura, uma vez que esta revela que mulheres e homens sem disfonia apresentaram melhora na qualidade vocal após três e cinco minutos da execução da TVSL, respectivamente (9). Talvez o tempo de execução da TVSL para indivíduos disfônicos seja diferente, necessitando de mais tempo de execução da técnica, para atingir melhora na qualidade vocal. Por outro lado, após a aplicação de ambas as técnicas (OOAFS e TVSL) em homens disfônicos, observou-se diminuição significante de todas as sensações imediatas autorreferidas da voz, laringe, respiração e articulação. Após a aplicação de ambas as técnicas em mulheres disfônicas foi possível observar sensações imediatas autorreferidas significativas na voz e na articulação. Quanto ao relato de melhora da voz nos homens, após a OOAFS, pode-se observar um maior número de sensações positivas, sem relatos de sensações negativas. Após a TVSL, pode-se observar maior número de sensações positivas e nenhum relato de sem diferença, porém já referiram sensações negativas. A técnica de OOAFS pareceu ser melhor que a TVSL para os homens disfônicos, pois além de proporcionar mais relatos de sensações positivas (93%), não foram relatadas sensações negativas. Em relação ao grupo feminino, a sensação referida sobre a voz, em ambas as técnicas, apresentou-se com maior número de relatos de sensações positivas. Ao analisar ambas as técnicas, a OOAFS apresentou melhor resultado, assim como nos homens. Em relação à sensação autorreferida na laringe, após OOAFS, foi possível observar um valor discrepante de sensações positivas, o que pode ser justificado por possível efeito semelhante dessa técnica aos ETVSO, de ressonância retroflexa, reduzindo consequentemente a tensão laringofaríngea (8). Após a TVSL foi possível notar que os valores de sensações positivas e sem diferença foram semelhantes, podendo-se observar que a propriocepção relatada sobre os efeitos positivos da 5

6 OOAFS na laringe foi melhor quando comparada à técnica de TVSL. Como já discutido anteriormente, talvez o tempo de execução da TVSL, por três minutos, em indivíduos disfônicos do sexo masculino não tenha sido suficiente para gerar mudanças tanto na qualidade vocal, quanto na propriocepção, já que em homens com qualidade vocal equilibrada, o tempo de execução da TVSL recomendado é de cinco minutos (9). CONCLUSÃO A técnica OOAFS proporcionou melhora do parâmetro soprosidade apenas em mulheres disfônicas, enquanto que a TVSL não modificou a qualidade vocal de ambos os sexos. Ambas as técnicas foram mais efetivas no grupo masculino do que no grupo feminino quanto às sensações autorreferidas. Foi possível concluir que a OOAFS pode substituir a TVLS no tratamento vocal de indivíduos disfônicos, já que seus resultados se mostraram semelhantes. REFERÊNCIAS 1. Tavares JG; Silva EHAA. Considerações teóricas sobre a relação entre respiração oral e disfonia. Rev. soc. bras. fonoaudiol. 2008; 4 (13): Schwarz K,Cielo CA. Modificações laríngeas e vocais produzidas pela técnica de vibração sonorizada de língua. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2009; 21(2): Maia MEO; Maia MO; Gama ACC; Behlau M. Efeitos imediatos do exercício vocal sopro e som agudo. J. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2012; 1 (24): Azevedo LL; Passaglio KT; Rosseti MB; Silva CB; Oliveira BFV; Costa RC. Avaliação da performance vocal antes e após a vibração sonorizada de língua. Rev Soc Bras Fonoaudiol ; 15(3): Guimarães FS; Moço VJR; Menezes SLS; Dias CM; Salles REB; Lopes AJ. Efeitos da ELTGOL e do Flutter nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia. Rev. bras. Fisioter. 2012; 2 (16): GAVA, M.V; PICANÇO, P.S.A. Fisioterapia Pneumológica. São Paulo: Manole, GAVA, M.V.; ORTENZI, L. Estudo analítico dos efeitos fisiológicos e da utilização do aparelho Flutter VRP 1. Fisioterapia em Movimento. 1998; 11 (1): Cielo CA; Lima JPM; Christmann MK; Brum R. Exercícios de trato vocal semiocluído: revisão de literatura. Rev. CEFAC, (15): Menezes MH, de Campos Duprat A, Costa HO. Vocal and laryngeal effects of voiced tongue vibration technique according to performance time. J Voice. 2003;19(1):