Laringite em crianças e adolescentes

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1 1. INTRODUÇÃO A laringite é uma doença respiratória comum na infância, caracterizada por inflamação e estreitamento da região subglótica da laringe, causada principalmente por vírus. O parainfluenza é o principal causador da doença (responsável por 75% de todas as laringites), sendo o subtipo 1 responsável por 50% destes. O vírus influenza é menos comumente associado, porém mais grave e responsável por epidemias. Outros vírus associados são VSR, adenovírus, coronavírus, rinovírus, enterovírus e metapneumovírus. Acomete principalmente crianças de 3 meses a 6 anos, com pico aos anos e maior incidência nos meninos. A transmissão é por gotículas e o período de incubação de 1 a 3 dias e curso clínico aproximado de 1 a 6 dias. O pico de incidência de visitas ao PA é das h às 04h, porém as crianças que visitam o PA entre 1h e 18h tem maior risco de internação. Nos EUA, estima-se 30 visitas por 1000 crianças, 6 hospitalizações por crianças e, destas, 1% de intubações e 0,5% de mortes OBJETIVOS Uniformizar o tratamento da laringite nas UPAs Evitar uso indiscriminado de antibióticos Diminuir hospitalizações e retornos à UPA POPULAÇÃO ALVO Pacientes com até 16 anos incompletos com tosse estridulante POPULAÇÃO EXCLUÍDA Pacientes maiores de 16 anos Imunodeficientes Pacientes que tiveram contato recente com varicela (Alberta guideline) DI.ASS /08/015 por

2 . DIAGNÓSTICO O diagnóstico é clínico, baseado na presença dos seguintes sintomas: tosse estridulosa, acompanhada ou não de rouquidão, estridor inspiratório, dispneia, salivação e guinchos inspiratórios. Não são recomendados exames etiológicos laboratoriais ou radiológicos. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS O principal diagnóstico diferencial da laringite viral é a laringite alérgica ou espasmódica. Outros diagnósticos diferenciais são: Epiglotite: Início abrupto, toxemia, salivação, posição de conforto sentada inclinada para frente, sem tosse estridulosa, sem história de vacinação para H. Influenza. Corpo estranho: história de engasgo. Traqueíte bacteriana: etiologia mais difícil de ser diferenciada. Febre, toxemia, não responde bem à inalação com adrenalina. Traqueomalácea: lactentes de 0-3 meses com história prévia de intubação orotraqueal. Pacientes que apresentam mais que episódios de laringite, devem ser pesquisados para causas anatômica como papilomatose, anel vascular e cistos laríngeos. Outros diagnósticos diferenciais mais raros são: doença do refluxo gastroesofágico, disfunção paradoxal de cordas vocais, abscesso retrofaríngeo e peritonsilar, edema angioneurótico. 3. CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE Os escores validados para laringite e utilizados para pesquisa são: Westley, Geelhoed, Syracuse e Alberta (Tabela 1). DI.ASS /08/015 por

3 Tabela 1 - Escore de Alberta modificado Gravidade Sintomas Leve Tosse estridulosa, SEM estridor inspiratório em repouso, sem ou leve tiragem intercostal/ supraesternal Moderada Estridor em repouso, pouca ou nenhuma agitação Grave Estridor expiratório, agitação e confusão mental Ameaça à vida Estridores pouco audíveis, letargia, rebaixamento do nível de consciência, cianose. 4. TRATAMENTO O tratamento da laringite é realizado com corticosteroides, sendo a dexametasona a droga de escolha. A dose recomendada é 0,6mg/kg (máximo 10mg) dose única, e deve ser dada da maneira menos invasiva possível: oral (macerando o comprimindo e diluindo em água), intravenosa (se a criança já tiver acesso venoso) ou intramuscular (se estiver vomitando, sem acesso venoso) (Tabela ). A budesonida inalatória (mg) é um opção se a criança estiver vomitando, recusando a dexametasona oral. Na indisponibilidade de dexametasona oral, pode-se considerar a prednisolona, por 3 dias. A indicação de corticosteroide deve ser discutida em casos de imunodeficiência e em casos onde o paciente teve contato direto com varicela. A inalação com adrenalina é um recurso emergencial para pacientes com laringite grave. Sua utilização para estes pacientes é mandatória, visando aumentar o calibre da via respiratória facilitando a passagem do ar. Seu efeito é imediato e tem duração máxima de duas horas. Importante ressaltar que uma vez passado seu efeito, o paciente pode voltar ao seu score de laringite de base, tornando o efeito rebote um mito. Sua utilização é feita com a forma de L-epinefrina na diluição de 1:1000, inalatória (0,5ml/kg máximo 5ml), com no máximo doses na primeira hora. DI.ASS /08/015 por

4 Oxigênio humidificado evita os efeitos adversos do ar seco na via aérea, e deve ser ofertado aos pacientes hipoxêmicos (SatO < 9%). O heliox é uma alternativa nos pacientes com laringite grave, em risco de falência respiratória, e pequena resposta ao tratamento inicial. Não existe evidência científica que o ar umidificado melhore os sintomas de laringite, mas pode trazer uma sensação de conforto para o paciente e os pais. Se a criança ficar agitada, deve ser interrompido. Tabela Doses das medicações Droga Apresentação Dose Via Duração Dexametasona Comprimido 4mg (diluir 0,6mg/kg (máximo VO Dose única em água ou líquidos adocicados) 10mg) Dexametasona Ampola 4mg/ml 0,6mg/kg (máximo IV, IM Dose única 10mg) Budesonida Flaconete 0,5mg/ml mg (8ml) Inalatória Dose única inalatória Prednisolona Solução 3mg/ml 1- mg/kg/dia VO 3 dias Adrenalina Ampola 1:1000 0,5ml/kg (máximo 5ml) Inalatória Pode ser repetida até x/ 1 hora DI.ASS /08/015 por

5 5. FLUXOGRAMA DI.ASS /08/015 por

6 6. MEDIDA DE QUALIDADE Tipo Documental Uso de corticosteroides na laringite moderada e grave. 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B, Hort J. Effectiveness of a croup clinical pathway in the management of children with croup presenting to an emergency department. J Paediatr Child Health. 00 Aug;38(4): Russell Kelly F, Liang Yuanyuan, O'Gorman Kathleen, Johnson David W, Klassen Terry P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Art. No. CD DOI: / CD pub1 3. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L- epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 199;89: Butte M, Nguyen B, Hutchison T, et al. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration. Pediatr 1999;104:e9. CD00870.pub3 5. Moore Michael, Little Paul. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Vorwerk Christiane, Coats Tim. Heliox for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Bjornson Candice, Russell Kelly F, Vandermeer Ben, Durec Tamara, Klassen Terry P, Johnson David W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Cherry J. Clinical Practice: Croup. N Engl J Med. 008; 358: Denny FW, Murphy TF, Clyde Jr WA, Collier AM, Henderson FW. Croup: na 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics 1983; 71: Klassen TP, Rowe PC. The croup score as na evaluative instrument in clinical trials. ArchPediatrAdolescMed 1995; 149: Remington S, Meakin G. Nebulized adrenaline 1:1000 in the treatment of croup. Anaesthesia 1986;41: Rajapaksa S, Starr M. Croup - assessment and management. Aust Fam Physician. 010 May;39(5):80-. Review. PubMed PMID: Brown JC. The management of croup. British Medical Bulletin 00; 61: Osmond M. Croup. Clin Evid 00; 7: Patel, H., C. Macarthur, and D.Johnson. Recent corticosteroid use and the risk of complicated varicela in otherwise immunocompetent children. Arch Pediatr Adolesc Med, : Duggan, D.E, et al., Bioavailability of oral dexamethasone. Clin Pharmacol Ther, : Duman M, Ozdemir D, Atasever S. Nebulized L-epinephrine and steroid combination in the treatment of moderate to severe croup. Clinical Drug Investigation 005;5: Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe T. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;79: DI.ASS /08/015 por

7 19. Vad Pedersen L, Dahl M, Falk-Petersen HE, Larsen SE. Inhaled budesonide versus intramuscular dexamethasone in the treatment of pseudocroup. Ugeskrift for Laeger 1998;160: Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascula RG. Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of moderate-to-severe croup: a randomized double-blind trial. Academy of Emergency Medicine 003;10: Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 000;106: Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics 1996;97: Fifot AA, Ting JYS. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emergency Medicine Australasia 007;19: Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Archives of Disease in Childhood 006;91: Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report. PediatricPulmonology1998;5: Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, et al. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: a large population-based study. Pediatr Pulmonol 010; 45:83 7. Counihan M, ShayD, Holman R, et al. Human Parainfluenza virus-associated hospitalizations among children less than five years of age in the United States. Pediatr Infect Dis J. 011;0: Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, Riordan A, Round J, De Munter C, Walters S, Curtis N. Bacterialtracheitis: a multi-centre perspective.scand J Infect Dis. 009;41(8): Johnson D, Williamson J. Croup: Duration of symptoms and impacto n Family functioning. Pediatr Res. 001; 49:83A. 8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autor: Ariel Levy. Núcleo de Protocolos das UPAs Pediatria (à época da discussão): Ariel Levy, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin Adolfo Silva Tito,. DI.ASS /08/015 por

8 LARINGITE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTE ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A Laringite é uma doença comum da infância, atingindo todas as faixas etárias, porém com sintomas mais pronunciados nos primeiros 6 anos. Caracteriza-se por um edema (inchaço) da laringe (estrutura abaixo da garganta que leva o ar para a traqueia) resultando em uma diminuição de sua luz. Com isso, menos ar pode ser levado ao pulmão, resultando em tosse rouca e por vezes falta de ar. Pode ser precedida por sintomas virais como febre, coriza, ou aparecer subitamente. A doença piora sempre à noite, principalmente na madrugada, quando o cortisol (corticóide que produzimos nas nossas glândulas suprarrenais) atinge seu menor valor no sangue. Sua etiologia é na maioria das vezes viral, porém em alguns casos pode ser alérgica. Para ambas as situações o tratamento é o mesmo, não havendo necessidade de elucidação da origem. Qualquer tipo de exame no momento da urgência traria maior desconforto para a criança e, portanto, piora do quadro. O quadro costuma recorrer, porém se torna menos pronunciado à medida que a criança vai crescendo, findando, salvo raras exceções, aos 6 anos. Sobre o tratamento O tratamento se baseia em deixar a criança o mais confortável possível, garantir passagem adequada de ar e reverter o quadro do edema de laringe. Para garantir a passagem do ar, muitas vezes basta deixar a criança calma. Quando mesmo calma há dificuldade respiratória, fazemos inalação com adrenalina, que visa a uma imediata, porém transitória, melhora do calibre da laringe. Junto à inalação com adrenalina, damos corticóide que agirá de maneira mais prolongada na melhora do calibre da laringe. Instruções para casa Caso a laringite tenha sido precedida de sintomas virais, entenda que o tratamento da laringite não visa a combater o vírus que a causou, mas apenas o quadro de edema de laringe. Portanto, é possível que a febre (se houver) persista por até 7 horas e a coriza e a tosse (não rouca) persista por mais tempo. Administre todas as medicações prescritas e incremente a oferta de líquidos durante o tratamento. Retorne com seu medico ou ao pronto atendimento se: Piora da tosse rouca Falta de ar Prostração Piora do estado geral Persistência da febre maior que 7hs DI.ASS /08/015 por

9 RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 (11/08/015 01:53:4 PM) - Diretriz de atendimento da laringite em crianças e adolescentes. (19/11/015 06:31:4 PM) - Diretriz atualizada. DI.ASS /08/015 por