Assistência circulatória no choque cardiogênico: implicações para a enfermagem

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1 Assistência circulatória no choque cardiogênico: implicações para a enfermagem Rosana Priscilla Domingues Lopes Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A assistência circulatória por meio de dispositivos mecânicos é indicada a pacientes com choque cardiogênico que não respondem às terapias convencionais. O objetivo do estudo foi o de apresentar os aspectos técnico-operacionais dos principais dispositivos de assistência circulatória. Trata-se de uma revisão da lietratura cuja fonte principal de dados foram materiais existentes nas bases de dados LILACS e SciELO. Os dispositivos de assistência circulatória podem ser de substituição em série ou em paralelo. Os dispositivos em série são o Balão Intra-Aórtico e a hemobomba, enquanto os que funcionam em paralelo são o ventrículo e o coração artificial. Ambos são utilizados como ponte para o transplante e como terapia definitiva quando o transplante está contra-indicado. O conhecimento sobre estes dispositivos contribui para a assistência de enfermagem. Descritores: Choque cardiogênico; Circulação assistida; Balão intra-aórtico; Coração artificial; Cuidados intensivos/enfermagem. Lopes RPD, Marques IR. Assistência circulatória no choque cardiogênico: implicações para a enfermagem. INTRODUÇÂO O Choque Cardiogênico é a síndrome da insuficiência circulatória, caracterizada por perfusão tecidual inadequada devido à grave disfunção cardíaca e representa uma das situações clínicas de abordagem mais complexa e de prognóstico mais reservado (1). O coração torna-se incapaz de atender às demandas metabólicas dos tecidos periféricos por causa de uma diminuição do débito cardíaco. Os pacientes com sinais e sintomas congestivos apresentam-se dispnéia, estase venosa, hepatomegalia, ascite, má-digestão e edema que pode ser generalizado. Os sinais de má perfusão incluem sonolência e/ou confusão mental, oligúria, extremidades frias, distensão abdominal e hipotensão sistêmica grave (2). O diagnóstico clínico de choque cardiogênico é feito na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmhg ou 30 mmhg abaixo do valor basal), evidências de hipoperfusão tissular, tais como, oligúria, cianose, extremidades frias e alteração nos níveis da consciência. Quando se dispõe de monitorização hemodinâmica invasiva, o diagnóstico é feito quando são encontradas as seguintes alterações (parâmetros cujos valores têm certa variabilidade na literatura médica): PAS < 90 mmhg; pressão capilar pulmonar > 18 mmhg; índice cardíaco < 2,2 L/min; índice de resistência vascular sistêmica elevado > 2000 dina/s/m²; acentuada redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%;aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio > 5,5 ml/dl. Estima-se que seja necessária perda de, no mínimo, 40% da massa ventricular esquerda para que se instale o choque cardiogênico. Com o tratamento clinico a mortalidade é de 70% (3-7). Porém, nem todos os pacientes apresentam essa síndrome clássica. Além desses achados, ocorre a presença de terceira bulha, abafamento das bulhas e turgescência jugular (2,5,6). A causa mais comum de choque cardiogênico é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (2,5,7), porém pode ocorrer devido à outras causas como infecções virais. Os pacientes que desenvolvem choque cardiogênico em geral são idosos, do sexo feminino e com história de infarto no passado. Na maioria dos casos esses pacientes apresentam níveis elevados de CKMB e infarto de parede anterior e frequentemente apresentarem lesões multiarteriais e de tronco de artéria esquerda (5). O tratamento do choque cardiogênico pode ser dividido 90

2 em etapas. As medidas são tomadas quase simultaneamente no sentido de restabelecer-se o mais prontamente possível a perfusão dos tecidos, visando interromper o ciclo vicioso de piora progressiva e morte (2,7). Estas medidas visam estabilizar parâmetros diretamente ligados ao choque são elas: Ventilação e oxigenação, com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio tecidual; adequar volemia, guiando-se por sinais clínicos, como perfusão periférica, débito urinário, pressão venosa central e, se necessário, monitorização com cateter de artéria pulmonar; detecção e tratamento de taquiarritimias e bradiarritimias; identificação e correção de distúrbios do equilíbrio hidreletrolítico e ácido-basico (2,5). As drogas vasoativas são indicadas quando não há recuperação após tomada de medidas gerais. As drogas inotrópicas e vasopressoras mais usadas são: aminas simpatomiméticas (dopamina, dobutamina e norepinefrina), inibidores de fosfodiesterase (milrinona) e sensibilizadores de cálcio (levosimendan). No choque cardiogênico, frequentemente é necessário a associação de duas ou mais drogas para se obter um melhor resultado terapêutico. A utilização de monitorização invasiva permite que se encontre a combinação ideal rapidamente, minimizando a perda adicional de músculo cardíaco e o sofrimento de outros órgãos. É importante ressaltar que, apesar de extremamente úteis no controle da instabilidade hemodinâmica, as drogas vasoativas são de uso temporário, não melhoram a mortalidade dos pacientes e, em geral, contribuem para o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio (2,7,8). Quando a terapêutica farmacológica é insuficiente para restabelecer de forma satisfatória a perfusão sistêmica, é indicada a assistência circulatória mecânica (2). Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador (3). A utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica tem como objetivo converter uma condição terminal em uma condição clínica estável que permita a realização de um transplante cardíaco, funcionando assim como ponte para o transplante. Os dispositivos geralmente mais utilizados com este fim são o balão intra-aórtico, as bombas centrífugas, os ventrículos artificiais e o coração artificial total (9). Frente a este cenário, é de suma importância que a enfermagem disponha de conhecimentos consistentes sobre estas técnicas e a manipulação destes dispositivos. Este corpo de conhecimentos teóricos irá fundamentar os processos de decisão diagnóstica e terapêutica relativos ao papel do enfermeiro ao assistir pacientes que estejam em uso dos dispositivos de assistência circulatória. Diante do contexto apresentado, o objetivo desta pesquisa foi apresentar os aspectos técnico-operacionais dos principais dispositivos de assistência circulatória utilizados no tratamento do choque cardiogênico e apresentar as bases para a assistência de enfermagem. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo revisão de literatura. Os materiais utilizados foram localizados nas bases SciELO e LILACS, sendo que outros materiais de interesse foram localizados por meio de ferramentas de buscas na Web e ainda por meio da citação em materiais selecionados. Os critérios de busca nas bases de dados bibliográficos foram às palavras: coração auxiliar, circulação assistida, assistência circulatória. Estabeleceu-se também como critério o recorte temporal de 1999 a 2009, sem preferência por tipo de publicação, com restrição ao idioma português e espanhol. Os materiais selecionados para compor a amostra foram apreciados por meio de leitura analítica. A definição das categorias temáticas decorreu da leitura sintética. RESULTADOS E DISCUSSÃO No Brasil a experiência com o emprego de dispositivos mecânicos de assistência circulatória no tratamento do choque cardiogênico é pequena em relação ao seu emprego nos países desenvolvidos, onde é considerada uma prática bem estabelecida (10). As limitações econômicas encontradas em nosso país impedem a utilização dos modelos internacionais, que já têm estudo de viabilidade e durabilidade bastante estabelecidos (3). A função da assistência circulatória é restabelecer o débito cardíaco efetivo total ou parcialmente, garantir a perfusão sistêmica e evitar a disfunção de múltiplos órgãos, sendo capaz de manter as condições hemodinâmicas dos pacientes por período prolongado e substituir, total ou parcialmente, de forma temporária ou definitiva, as funções de bomba do coração (11). Tipo de Dispositivos de Assistência Circulatória Os tipos de assistência circulatória mecânica podem ser divididos em dispositivos de substituição total do coração (coração artificial total) e os dispositivos de assistência ventricular (DAVs) que podem ser classificados em dois grupos principais: os dispositivos que trabalham em série com o coração e os dispositivos que trabalham em paralelo. Os dispositivos que funcionam em série com o coração incluem o balão intra-aórtico, a contrapulsação externa e a hemobomba, enquanto os dispositivos paralelos incluem uma variedade de bombas e ventrículos auxiliares. Os dispositivos seriais, em geral, são mais simples e fáceis de usar (3,12). Atualmente os dispositivos de assistência circulatória são utilizados como ponte para transplante, durante a recuperação do músculo cardíaco, e como terapia definitiva para alguns pacientes com contra-indicação ao transplante cardíaco (3-10,11). O uso desses dispositivos pode ser a única alternativa terapêutica nos casos de grande perda de massa ventricular (7). O suporte circulatório é indicado em todas as situações onde não é possível a manutenção de um débito cardíaco adequado às necessidades orgânicas (7). Atualmente, as condições clínicas que apresentam indicações para o uso de suporte circulatório mecânico são (2) : Choque pós-pericardiec- 91

3 tomia: pós-revascularização do miocárdio; pós-tratamento cirúrgico de valvopatias; pós-transplante cardíaco mal-sucedido; complicações cirúrgicas do infarto do miocárdio. Insuficiência cardíaca aguda: infarto do miocárdio; miocardite aguda; arritmia ventricular intratável; Insuficiência cardíaca crônica descompensada e choque cardiogênico. No Quadro 1 estão apresentadas a classificação e as principais características dos dispositivos de assistência circulatória (11,12). Balão Intra-Aórtico O Balão Intra-Aórtico (BIA) é o dispositivo de assistência circulatória em série mais utilizado e de fácil aplicabilidade é Modo de bombeamento Não pulsáteis: a) fluxo radial centrífugas; b) fluxo axial hemopump; Pulsáteis Pulsáteis Localização do dispositivo Implantáveis: Heartmate, Novacor ; Paracorpórea: Thoratec ; Tipo de assistência Em série: Balão intraaórtico; Em paralelo: Bomba centrífuga; ventrículo artificial Substituição mecânica: Coração artificial total Modo de aplicação Ponte para transplante Suporte temporário para cirurgia Assistência permanente Tipo de acionamento Pneumático Eletromecânico Quadro 1. Classificação dos dispositivos de assistência circulatória. Figura 1. Vista anterior e posterior do console da Bomba do Balão Intra-Aórtico. uma assistência temporária e de curta duração, (uso aceito até quatorze dias), sendo necessária a existência de atividade cardíaca para a sua aplicação, uma vez que a pulsação do balão é sincronizada com a atividade elétrica e mecânica do coração do paciente (2,5,12). O BIA pode ser implantado à beira do leito, e destina-se a melhorar o equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio miocárdico, enquanto aumenta a pressão sistêmica para um grau modesto.é implantado por meio da dissecção ou da punção das artérias femoral direita ou esquerda, utilizandose a dilatação progressiva da artéria femoral comum com auxilio do fio-guia. A punção da artéria femoral é a melhor opção em casos de emergência e com o paciente em choque cardiogênico, com ausência de pulsos femorais. É feita anestesia tópica e é puncionada a artéria em angulação de 45. O balão é posicionado no inicio da aorta descendente, o fio-guia serve como orientação. O tamanho do balão deve ser decidido considerando as características físicas do paciente. A fixação do dispositivo é muito importante e deve ser feita com pontos fixos à pele. O membro deve ser mantido em extensão, fixado imóvel ao leito e aquecido (5). O BIA funciona por meio do principio de contrapulsação; ou seja, o cateter é insuflado no período da diástole ventricular, aumentando a perfusão sistêmica e, principalmente, coronária e desinsuflado no início da sístole, reduzindo a pós-carga de ventrículo esquerdo e, consequentemente o volume sistólico e o débito cardíaco (1,2,5,12). A enfermagem desempenha um importante papel na avaliação da perfusão, a qual deve ser realizada a cada duas horas. O Doppler dos pulsos distais pode auxiliar nos casos duvidosos. A anticoagulação pós-inserção é usualmente realizada com infusão de heparina contínua (1.000 unidades de heparina em 500 ml de solução salina normal, 3 ml/ h). A administração de heparina sódica não é necessária em pacientes pos-cardiotomia. 92

4 Para impedir a formação de fibrina e de trombos na superfície do balão (4,12). O efeito hemodinâmico é imediato e após o implante do BIA espera-se a melhora clínica do paciente. Há melhora da perfusão coronária, aumento do débito cardíaco e diminuição do trabalho do coração. O BIA pode ser retirado quando as condições hemodinâmicas do paciente estiverem estabilizadas com freqüência e ritmo cardíaco estáveis com índice cardíaco maior que 2 l/min/m², pressão capilar pulmonar menor que 18 mmhg e volume adequado volume de urinário (4,5,13). O adequado funcionamento do BIA e os benefícios esperados dependem, alem do posicionamento e do tamanho adequado, da perfeita sincronização com o ciclo cardíaco. O funcionamento incorreto do balão é danoso ao paciente e pode agravar o quadro clínico que na maioria das vezes já é grave (4-5). Quanto à operação, o BIA tem dois componentes: a) um cateter contendo um balão cilíndrico em sua extremidade e b) Um console capaz de bombear e aspirar, alternadamente, um volume de gás no interior do balão. O gás que insufla o balão alcança o seu interior mediante pequenos orifícios existentes no cateter, na região recoberta pelo balão. Para o esvaziamento do balão, o gás é aspirado do seu interior pelos mesmos orifícios (10-11). Um aspecto importante para o trabalho do enfermeiro em relação ao funcionamento adequado do equipamento é verificar regularmente a quantidade do gás hélio, por meio da avaliação periódica do manômetro junto ao cilindro do gás. Esta intervenção garante que não haverá interrupções indesejadas na terapia por falta de gás. O manômetro de pressão do gás fica localizado junto ao cilindro e pode ser visualizado na parte posterior do console (Figura 1). A complicação mais comum durante o uso do BIA é a isquemia nos membros inferiores, em geral, distalmente ao seu ponto de inserção na artéria. O cateter pode obstruir o fluxo sanguíneo para as extremidades e levar à perda de pulso, à síndrome compartimental e à trombose venosa profunda. A colocação inadequada do cateter-balão pode resultar em perfusão diminuída para o braço esquerdo ou para a artéria renal e mesentérica. Outras complicações tromboembolismo, formação de pseudo-aneurisma e hematoma e hemorragia. As complicações menos freqüentes são infecção, dissecção aórtica e êmbolos gasosos devido a rompimento do balão (10). A parte anterior do console apresenta os controles e monitorização do BIA (Figura 1). Acima do console está o monitor fisiológico que tem o objetivo de monitorar a freqüência cardíaca, o ritmo eletrocardiográfico e a pressão arterial invasiva; seção pneumática, que controla a insuflação e desinsuflação do balão; unidade controladora (2,11). É importante frisar que a função do balão intra-aórtico é servir como um equipamento de assistência circulatória; portanto, só deve ser utilizado em pacientes que tenham alguma função ventricular preservada. Não sendo recomendado para pacientes com doença cardíaca crônica em estágio final e que são candidatos a transplante (14). Se a utilização do balão intra-aórtico não for suficiente para estabilização do paciente são indicados os dispositivos de assistência que substitui a função ventricular (7). Funcionam como uma bomba sanguínea destinada a assistir ou substituir a função do ventrículo direito ou esquerdo (4). Dispositivos de Assistência Ventricular Na assistência circulatória mecânica são empregados diversos tipos de dispositivos, que variam em sua complexidade e custo, sendo a sua escolha baseada principalmente nos objetivos da indicação do procedimento, com especial atenção para o nível da assistência pretendida ao coração e ao tempo de permanência dessa assistência (10). Os dispositivos de assistência circulatória têm o objetivo de substituir parcial ou totalmente a função de bomba do coração, sendo classificados de acordo com o seu modo de bombeamento, com a sua localização e com os tipos de acionamento (3,4,15). Estes dispositivos assistência ventricular (Quadro 2) são basicamente bombas que reduzem o trabalho ventricular esquerdo, através do bombeamento real do sangue, retirando o sangue venoso da circulação e devolvendo-o sob pressão ao circuito arterial (14). Assistência ventricular mecânica em paralelo pode ser de fluxo continuo axial ou radial, fluxo pulsátil de membrana livre ou pistão. Quanto ao seu modo de acionamento podem ser pneumáticos, eletromecânicos, eletro-hidráulico. Eles trabalham em paralelo com o ventrículo natural, captando o sangue dos átrios ou ventrículos e ejetando-o para os grandes vasos aorta ou pulmonar. Podem sustentar a circulação sistêmica e pulmonar, juntas (assistência biventricular) ou separadamente (assistência univentricular). Esses dispositivos possuem condutos (cânulas de entrada e saída) e Tipos de Nomes Ventrículo Posição VAD Comerciais suportado Centrífugas Bio-pump E, D, B Externa Sarns Lifestream Pulsátil Suporte biventricular -BVS E, D, B Externa pneumático 5000 VAD Thoratec HeartMate 1000 IP LVAS Pulsátil Novacor N-100 E Interna elétrico HeartMate 1000 VE LVAS LionHeart Axial Hemopump, de Bakey E Interna Jarvik Coração artificial Heartmate Jarvik 2000 AbioCor B Interna Legenda: E= esquerdo; D=direito; B=biventricular. Quadro 2. Dispositivos de assistência ventricular. 93

5 uma bomba (16). Ventrículo Artificial O ventrículo artificial (Figura 2) consiste em uma bomba pulsátil, dividida em duas câmaras, uma pneumática e outra sanguínea, que trabalham em consonância com os ductos de entrada e saída, e cada câmara permite a passagem de sangue em sentido único. É composto por um diafragma que separa a bomba em duas partes: inferior (denominada câmara de sangue, com valvas de entrada e saída) e a superior (denominada câmara de acionamento, que para acionar o diafragma apresenta mecanismos pneumáticos ou eletromecânicos. (2,9-10) Os ventrículos artificiais podem ser paracorpóreos (Figura 3) ou implantáveis. A vantagem do implantável é que este propicia menor chance de infecção ou contaminação, já os paracorpóreos ficam com o dispositivo exteriorizado por meio de cânulas (dutos que são ligados ao coração do paciente e ao ventrículo artificial), que são locais por onde podem infiltrar uma contaminação (16). Os dispositivos pneumáticos paracorpóreos podem ser empregados na assistência à circulação sistêmica e pulmonar e apresentam um custo menor. Exigindo uma permanecia dos pacientes em ambiente hospitalar não sendo indicada como implante permanente. Já os ventrículos eletromecânicos implantáveis podem apenas ser empregados na assistência ao coração esquerdo e apresentam um custo muito elevado. Permite a manutenção dos pacientes em assistência por períodos superiores há um ano, sendo indicado como terapia definitiva em caso de contra indicação clínica para o transplante cardíaco (7) Esses dispositivos são indicados como: Ponte Para recuperação do Miocárdio; Ponte para Transplante e Terapia de destino (definitiva) (3,4,9). O revestimento interior com microesferas de titânio minimiza a formação de coágulos, o que diminuiu a capacidade trombogênica da prótese. O implante é feito em posição intra-abdominal, com desvio do sangue do átrio esquerdo e reinfundido na aorta resultando em diminuição da pressão de enchimento de ventrículo esquerdo, do trabalho cardíaco e da demanda de oxigênio do miocárdio. O console pneumático extracorpóreo aciona o dispositivo, com capacidade para gerar até 8L/min/m 2 de débito (10,17). O ventrículo artificial tem o objetivo diminuir o trabalho cardíaco e consequentemente, o consumo de oxigênio pelo coração, mantendo adequada perfusão coronária cerebral e tecidual (2). As principais complicações com o uso destes dispositivos são: sangramento, tromboembolismo, hemólise, insuficiência renal, hepática e respiratória (10). Bomba Centrífuga (Biobump) É um dispositivo que promove assistência ventricular de fluxo contínuo. O sangue chega ao conector de entrada radialmente pelo efeito centrifugo em direção a base do cone, Este tipo de dispositivo pode fornecer fluxo de até 8l/minutos, sob pressão continua de 100mmhg (2,10). A bomba centrifuga com cones superpostos são pouco hemolíticas e mais seguras quanto à prevenção de embolias aérea. Todos os modelos devem apresentar fluxômetro na linha arterial, podendo haver aumento ou diminuição do fluxo sem alteração da velocidade de rotação, são dispositivos avalvulados que utilizam o atrito do sangue com as superfícies lisas para impulsioná-lo (5,18). Quando acionada, a bomba promove a rotação dos cones internos do dispositivo e conseqüentemente o sangue que esta no seu interior. Por ação da força centrífuga o sangue é impulsionado para a via de saída do cone (10). A aplicabilidade pode ser realizada à beira do leito, pela via percutânea, ou mesmo no centro cirúrgico. A região femoral é a via percutânea de melhor acesso, estando a via axilar reservada para situações especiais (5,18). O equipamento é constituído por um console, onde se acham dispostos os monitores, controle de rotação de bomba, alarmes e a placa magnética rotatória do console (10). A assistência pode ser direita, esquerda ou biventricular, os pacientes devem ser monitorados constantemente e permanecer anticoagulados com heparina endovenosa, cuja dose é monitorada a cada quatro horas e coagulograma completo a cada doze horas. Deve ser empregado nos casos em que o tempo de assistência for curto ou moderado (máximo de três meses). As mais freqüentes complicações são coagulopatia, insuficiência renal, injuria pulmonar, septicemia, fenômenos tromboembólicos e acidente vascular cerebral (5,18). Assistência ventricular direita. Via de entrada drena o átrio e o sangue é re-infundido na artéria pulmonar. Promovendo a assistência ao ventrículo direito. A assistência biventricular: a conexão da bomba para assistência esquerda drena os átrios direito e esquerdo e infunde o sangue na aorta e artéria pulmonar, respectivamente (5). Bombas Axiais São dispositivos implantáveis que permitem assistência circulatória com fluxo continuo. O tempo de assistência pode ser longo. As principais indicações são pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica que estão em espera para transplante cardíaco. O principal fator limitante de sua utilização no nosso meio é seu alto custo, existindo projetos nacionais em desenvolvimento. Pode ser implantado por via percutânea pela região femoral ou, então, por meio de toracotomia e drenagem da ponta do ventrículo esquerdo com infusão na aorta. O mecanismo de funcionamento hidráulico das bombas se baseia na aplicação do principio do parafuso sem fim, através das forças de cisalhamento da coluna liquida. As principais complicações são infecção, falha mecânica e fenômenos tromboembólicos (5,18). O sangue do ventrículo esquerdo é aspirado e impulsionado para a aorta, descomprimindo o ventrículo e aumentando o debito cardíaco em até quatro L/min. O sistema dispensa a necessidade de sincronismo e reduz signifi cativamente o trabalho ventricular, por descompressão do ventrículo esquerdo (10). Assistência por períodos prolongados são indicados os ventrículos artificiais e o coração total artificial. São indicações como ponte para o transplante cardíaco ou, então, para recuperação miocárdica, o sistema de saúde ainda não disponibilizou este dispositivo para aplicação clinica. Seu fun- 94

6 cionamento é complexo e requer atenção constante. O tempo de permanência desses dispositivos pode ser prolongado, sendo que a incidência de complicações aumenta progressivamente a partir do sexto mês e alguns pacientes recebem o implante definitivo como terapia de destino. As principais complicações são infecção, fenômenos tromboembólicos, coagulopatia e falha mecânica (5). Figura 2. Ventrículo Artificial. Figura 3. Ventrículo artificial paracorpóreo. Figura 4. Coração artificial Coração Artificial O coração artificial total (Figura 4) é um aparelho biventricular capaz de manter tanto a circulação pulmonar quanto a sistêmica. É implantado dentro do pericárdio dos pacientes (posição ortotópica) de maneira muito semelhante ao implante do coração de doadores no momento do transplante cardíaco (4,10,19,22). Deve ser compacto e possuir um sistema de controle capaz de equilibrar o débito dos dois ventrículos protéticos, enquanto varia o débito cardíaco de acordo com a necessidade fisiológica. Existem dois tipos: o coração artificial total pneumático e o coração artificial total elétrico, que podem ser temporário ou definitivo (4,19). O coração artificial é conectado ao átrio direito, átrio esquerdo, aorta e artéria pulmonar. Pacientes com um coração artificial implantado terão os átrios batendo ao mesmo tempo, mas o mesmo que substitui ambos os ventrículos, só podem forçar o sangue a sair de um ventrículo de cada vez. Assim ele enviará sangue, aos pulmões e, depois, ao corpo, em vez de fazer as duas coisas ao mesmo tempo, como o coração natural (20). Para esses implantes, os ventrículos são removidos ao nível do sulco átrio ventriculares. As bordas côncavas do aparelho, contendo as próteses valvares átrio-ventriculares são anastomosadas às paredes dos átrios nativos. Dois tubos condutores de gás são tunelizados através do tecido subcutâneo e exteriorizados na pele da parede abdominal, para conexão ao gerador de energia (19). Os critérios de inclusão do coração artificial total são: estágio final - falência cardíaca; probabilidade de morte em 30 dias >70%; impossibilidade de transplante cardíaco; sem opções de outros tratamentos cirúrgico ou medicamentoso; Falência biventricular. E os critérios de exclusão são: Potencial significativo de reversão da falência cardíaca; Hemodiálise crônica, AVC recente; Falência hepática irreversível; Discrasia sanguínea (21). Coração Artificial Total Pneumático Cada ventrículo é formado por duas câmaras, a sangüínea e a de pressurização, separado por membrana flexível de poliuretano (10). Os ventrículos protéticos contém um saco sanguíneo flexível que é colocado em um invólucro rígido. Os pulsos 95

7 de ar, gerados pelo console são transmitidos por acessos estimuladores percutâneos de pequeno diâmetro e comprimem periodicamente os sacos sanguíneos flexíveis. As valavas de entrada e saída asseguram um fluxo sanguíneo unidirecional através do ventrículo protético estando a mobilidade do paciente limitada (4,22). Coração Artificial Total Elétrico É um dispositivo eletromecânico, onde o fluxo pulsátil é obtido através de ejeção alternada das câmaras de bombeamento, esquerda e direita. Servirá como um substituto cardíaco prontamente disponível para pacientes com insuficiência cardíaca crônica ou aguda irreparável. É completamente implantável e permanente. São localizadas dentro do pericárdio duas bombas sanguíneas e ao contrario do coração pneumático que emprega uma unidade responsável externa separada para cada ventrículo, o coração elétrico utiliza um conversor de energia simples implantável para acionar os dois ventrículos, aumentando a complexidade do controle do aparelho. Conta com uma fonte externa da força e transmissão de energia transcutânea, com uma bateria de memória recarregada (4,22,23). As complicações mais freqüentes com a utilização do coração artificial são infecções, sangramento pós-operatório intenso, tromboembolismo e arritmias. Complicações potencialmente sérias, ainda que menos freqüente, incluem disfunções renais, hepáticas, pulmonares e neurológicas, além de outras decorrentes de problemas técnicos (21,24). A precocidade da indicação do dispositivo de assistência mecânica está diretamente relacionada aos resultados favoráveis de sobrevida obtidos com esse procedimento que é capaz de gerar alto fluxo e descompressão ventricular. A rápida intervenção, a seleção de pacientes e o treinamento de equipe multiprofissional, entretanto, serão essenciais para a obtenção de melhores resultados (25). CONCLUSÃO Este estudo apresentou os principais dispositivos de assistência circulatórios atualmente utilizados no tratamento do choque cardiogênico. Existe grande investimento em pesquisas e desenvolvimento destes dispositivos, sendo sua utilidade bastante positiva no tratamento do choque cardiogênico. As indústrias de equipamentos médicos têm realizado grandes investimentos para desenvolver estes dispositivos para que mais pacientes sejam beneficiados. No entanto, poucos hospitais têm condições de implementar a sua utilização. O dispositivo de assistência circulatória mais utilizado no tratamento do choque cardiogênico é o Balão Intra-Aórtico. A utilização dos demais dispositivos é variável e restrita aos grandes centros de cardiologia. A utilização destes dispositivos na assistência ao paciente com choque cardiogênico envolve diretamente a enfermagem. O conhecimento sobre o funcionamento destes dispositivos é imprescindível para garantir os benefícios oferecidos pela tecnologia. Cabe ao enfermeiro conhecer a correta operação e utilização destes equipamentos para que possa garantir uma assistência circulatória efetiva. O enfermeiro deve saber reconhecer as possíveis falhas de funcionamento e saber intervir para minimizar possíveis problemas que podem agravar o quadro do paciente. Os cuidados com a monitorizarão do paciente e do sistema de assistência circulatória exigem do enfermeiro conhecimentos científicos, técnicos e uma capacidade rápida de tomada de decisão. As informações disponibilizadas neste artigo representam uma contribuição para a ampliação do conhecimento quanto à função e aplicação dos principais dispositivos de assistência circulatória utilizados no tratamento do choque cardiogênico. REFÊRENCIAS 1. Gonçalves S, Santos J, Mendes L, Seixo F, Madeira J, Caria R, et al. Insuficiência cardíaca aguda. Balão Intra- Aórtico: uma terapêutica esquecida. Rev Port Cardiol 2008; 27 (3): Ferreira FG, Carvalho RT, Santos VB. 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