FRATURA DO ANEL PÉLVICO E FRATURA LUXAÇÃO DO QUADRIL

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1 VINYCIUS F.SOUZA 4ºB FRATURA DO ANEL PÉLVICO E FRATURA LUXAÇÃO DO QUADRIL FRATURA DO ANEL PÉLVICO Incomum, mas extremamente grave; Ocasionalmente difícil de diagnosticar; Taxa de mortalidade = 5 a 30%; Imediata hemorragia (pct morre por hemorragia): sendo a principal causa de morte, quando o anel pélvico é fraturado o osso sangra muito sendo assim, não precisamos ter comprometimento vascular para que ocorra hemorragia. OBS: São pacientes graves; Fratura anel pélvico 50% óbito; MECANISMO Acidentes de trânsito(motociclista) Queda de altura; OBS: Em fratura de anel pélvico sempre pensar em lesão de estruturas existentes em seu interior, artérias (iliacas), Veias (iliacas), perfuração de reto (infecção), vagina e raízes sacrais anteriores. FUNÇÃO DO ANEL PÉLVICO proteção de órgãos, conexão entre a coluna e os MMII; Pelve é constituída pelos ósseos ísquios, púbis, ílio e o sacro; Na pelve temos vários ligamentos, os anteriores e os posteriores, o paciente pode referir dor nessa região, voce pede o RX e não aparece fratura, pode ser lesão de ligamentos que permanece de 3-4 meses após o trauma; É bom lembrar que dentro da pelve está passando todo sistema geniturinário, ilíaca, útero, ovário etc. E quando ocorre lesões de alguns desses órgãos a chance de complicações aumenta. QUADRO CLÍNICO (internar o pct mesmo estável sempre para observação) HISTÓRIA: trauma de alta energia (geralmente são por queda de altura,acidentes de moto, acidentes de carro); EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO Politraumatizado (a maioria): tratamento inicial ATLS;(examinar a região posterior dos pacientes politraumatizados); Encurtamento do membro; Rotação externa; Edema genital; Hematoma genital(importante); Instabilidade Pélvica; Hematoma Genital / SINAL DE DESTOT (Patognomônicos): sempre que encontrarmos uma hematoma genital pensar em fratura da pelve. E sempre analisar a região genital a procura de laceração que possa indicar fratura exposta. Sempre pesquisar lesão do reto e vagina; 1

2 OBS: Para pacientes politraumatizados ATLS é obrigatório 3 exames: Rx Coluna Cervical: Perfil (3% dos traumas tem lesão cervical); Rx Tórax AP; Rx Bacia AP;(devido a fratura ter um alto índice de morte) OBS: quando o pct dá entrada no hospital ele apresenta um encurtamento de MMII, sempre examinar o dorso desse pct, e o MMII estará em rotação do lado da pelve fraturada e assimetria das asas do ilíaco post. EXAME DE IMAGEM (quando suspeitar de fratura de pelve) Radiografias AP Pelve (bacia AP) Inlet: paciente é colocado em decúbito dorsal, com a ampola direciona em 45 caudal(cefálico para caudal) aqui voce olha o anel pélvico. Outlet: paciente em decúbito dorsal a ampola é direcionada em 45 no sentido cefálico(distal para proximal). Tomografia Computadorizada: planejamento cirúrgico em pacientes estáveis e não para diagnóstico. CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS Tile: Letournel; Tile; Tipo I é quando tem uma fratura, mais não tem grande deslocamento, minimamente desviada; Tipo II instabilidade rotacional (a bacia fraturada se abre); Tipo III instabilidade rotacional e vertical ( a bacia fraturada sobe ou desce, este tipo de paciente é considerado extremamente grave pois tem grande risco de sangramento); TRATAMENTO Politraumatizados: Síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas sequenciais, que pode levar à disfunção ou falha de órgãos ou sistemas vitais não diretamente lesados pelo trauma. OBS: Sempre o tto de um politraumatizado deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. Politraumatizados: 1º Abordagem: ATLS.) Cuidados intensivos; Sequencia abordagem: - Vias aéreas; - Reposição de sangue e outros liquidos(perde de 3-4 lts pelo retroperitônio); - SNC; - Aparelho digestivo; - Aparelho urinário; - Fratura; 2

3 HEMODINAMICAMENTE: ESTÁVEL(faz planejamento cirúrgico) X INSTÁVEL Pct instável: é muito importante controle dos danos, evitar complicações do quadro, nesses pcts não se faz planejamento cirúrgico; OBS: se vc tem um sangramento pélvico a primeira coisa que o médico tem que fazer é o fechamento do anel pode haver lesão de grandes vasos ou mesmo pelo sangramento do osso pélvico. OBS: Esse anel pode ser fechado com fixadores externos(ortopedista) ou mesmo com uma tala própria para pelve para transporte deste paciente e o médico é obrigado a vir junto, evitando-se asssim futuras complicações para o pct e para o seu bolso. OBS: Paciente Instável:Mortalidade 24% sem o uso de fixador externo; 7% com o uso de fixador externo; Pct estável: fixação adequada da fratura de forma eletiva, tem fratura de bacia mais sua P.A normal, Pulso normal, voce deixa o pct em observação de preferência dentro do P.S e observe ele 24 hs, se não tiver acontecido nada essa fratura é diagnosticada como estável, ai sim iremos fazer o planejamento cirúrgico. O tto cirúrgico pode ser abordado pela via anterior ou pela posterior. FRATURAS E LUXAÇÕES DO QUADRIL Fratura da Cabeça do Fêmur: ocorre mais em jovens por trauma de alta energia. Fratura do Colo do Fêmur: mais em idosos por trauma de baixa energia. Fratura Transtrocanteriana: mais em idosos, baixa energia Fratura Subtrocanteriana Luxação do Quadril Raras; Pacientes jovens; Trauma de alta energia; Luxação coxo-femoral; Classificação Pipkin (não precisa saber): DIAGNÓSTICO: Tipo I abaixo da fóvea Tipo II acima da fóvea FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL Tipo III concomitante do colo femoral Tipo IV concomitante com rebordo acetabular História: trauma de alta energia(impacto de alta violência); Exame físico: paciente relata dor a nível do quadril; Radiografia: Quadril Ap e Perfil (dir. ou esq) TC: as vezes necessário para planejamento cirúrgico; 3

4 Geralmente esses pacientes estão associados com luxação do quadril, tem que ver tbém se esse paciente não tem lesão grave de órgãos internos. TRATAMENTO CONSERVADOR: o Após redução incruenta Estável Indolor TRATAMENTO CIRÚRGICO:(em geral é sempre cirúrgico) o Luxação posterior Kocher-Langenbeck TRATAMENTO CIRÚRGICO Parafuso 3,5mm rosca parcia Da cabeça para o fragmento Tipo III: Artroplastia; Tipo IV: Associar osteossíntese rebordo; PÓS-OPERATÓRIO: Retirar carga 2 semanas; Carga parcial 6 semanas; COMPLICAÇÕES: Necrose do fragmento: Raro Instabilidade: Fragmentos grandes ressecados Artrose pós-traumática:por necrose tbém da cartilagem por esmagamento da cápsula articular, (sempre que temos uma fratura em articulação podemos ter artrose pós traumática, comum em tornozelo e joelho. Luxação; FRATURAS DO COLO DO FÊMUR Idoso; Feminino (osteoporose e a mulher vive mais que o homem); Trauma de baixa energia; Queda em casa; Tem chance de morrer em 50% no primeiro ano; Prevenção: Residência com moradores acima 70 anos; Retirar tapetes; Piso antiderrapante; Barras no banheiro; Muito cuidado na cozinha; 4

5 FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL NO IDOSO 25 a 30% óbito em um ano (coágulos provenientes de lesão vascular durante o trauma) 2 a 9% tem fratura oculta: ocorre uma fratura impactada,isto é, um osso entra dentro do outro. Vc pede o Rx e não percebe essa fratura. OBS: Quando ocorrer isso de não ver a fratura pelo Rx, repetir o Rx após 15 dias e o paciente tem que manter em repouso(aparece o sinal da fratura por reabsorção no foco).se caso o paciente tiver uma condição financeira pode se pedir RNM e TC para verificar a fratura. Não aparece na radiografia inicial Solicitar TC ou RNM (preferível) Cirurgia 24 a 48hs após a lesão: quanto mais tarde se realiza a cirurgia, maior será o índice de mortalidade e complicações clínicas. Aumenta o risco de mortalidade e complicações clínicas. OBS: ideal a cirurgia antes de 48 horas. FRATURA DO COLO DO FÊMUR Vascularização da cabeça: Artéria circunflexa anterior e posterior; As artérias penetram ao nível da região intertrocanteriana; Risco de necrose avascular; OBS: um dos grande problemas neste tipo de fratura é o comprometimento das artérias que nutrem a cabeça do fêmur isso causa necrose da mesma. MECANISMO Trauma direto Trauma indireto: Rotação,Cizalhamento Fratura Strees? DIAGNÓSTICO História: paciente idoso que caiu da mesma altura. Exame físico: Dor; Deformidade; RE(rotação externa) e Encurtamento (extracapsular) Impotência funcional; DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Perna rodada para fora(rotação externa). Rx do quadril em AP + Perfil; Rx em AP com tração; OBS: sempre colocar o lado que se deseja. 5

6 TRATAMENTO Cirúrgica todas. COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO Pseudo-artrose: osso não cola; Necrose; Infecção; Tromboembolismo; Sempre no dia após a cirurgia colocar o paciente sentando para evitar risco de tromboembolismo. PREVENIR COMPLICAÇÕES Cirurgia Precoce; Prevenção de Tromboembolismo: Medidas mecânicas: (mobilização precoce, esta medida é mais importante que as medicas medicamentosas); Medidas medicamentosas; FRATURA TRANSTROCANTERIANA Fraturas extracapsulares; Idoso: Queda da própria altura; Mulheres; Jovens: Alta energia; Paciente apresentará dor na região do quadril, apresentará rotação externa(mesmo quadro clínico da frat.de colo de fêmur). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Rx do quadril em AP e Perfil;(diagnóstico diferencial entre frat.de colo e transtrocanteriana pelo RX); Rx do quadril em Tração; Todo paciente acima de 45 anos de idade para realizar cirurgia é necessário o RX de Tórax, (porque o tratamento é sempre cirurgico, sendo assim vc adianta o serviço). Importante saber a classificação da fratura para realizar o tratamento correto. TRATAMENTO CIRÚRGICO Preferencialmente antes das 48hs; Demora: Aumenta problemas clínicos; Morte; Imobilizar o membro com sacos de areia ao lado da coxa, não há necessidade de colocar tração. 6

7 Impossibilidade de operar:paciente idoso grave; Imobilizar; Analgesia; Sentar o quanto antes; Osteossíntese Estável: o carga de imediato; Osteossíntese Instável: o Sentar; o Apoio parcial se possível; OBS: Após a cirurgia colocar o paciente em pé; FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR (politraumatizado) Incidência: 1 fratura a cada pessoas por ano; Não ocorre em pacientes com osteoporose; Ocorre devido acidentes; Pacientes jovens mais afetados; Acidente motociclista; Pode ocorrer perfuração da artéria femural profunda, sendo a mais comum a poplítea quando naquele nível. Sempre palpar pulso tibial e pedioso e escrever no prontuário se está presente ou não(necrose); Em caso de transferência do paciente para um outro hospital, imobilizar esse paciente para evitar lesão vascular. Sempre verificar fraturas e lesões associadas, pedir sempre o Rx com uma articulação acima e outra abaixo da fratura. MECANISMO DE LESÃO: Jovens: Trauma de alta energia Idoso: Baixa energia Exame Físico: dor, deformidade, perna com rotação externa. Isolada Fácil diagnóstico (mas a este tipo de fratura nunca vem sozinha, então no raio-x temos que ver uma articulação acima e uma articulação a baixo) Politraumatizado: frat.fêmur,frat.bacia,frat.quadril de alto impacto. Fratura exposta; Lesão nervosa; Lesão vascular; ATLS / sangramento de 1,5 lts sem lesão vascular. 7

8 RADIOLOGIA RX de fêmur: AP + P;(tem que ver o osso inteiro, não somente o local da fratura). TRATAMENTO Conservador (raro): Cirúrgico: Tração transesquelética; Crianças abaixo de 8 anos de idade; Fixador externo: fratura fechada (evitar danos até o momento da cirurgia); Hastes bloqueadas: + aceita, percutânea; Placa em ponte; Placas e parafusos; Hastes flexíveis; Momento da cirurgia: Politraumatizado: Até a 14 dias após a lesão; Ideal 24hs; Aceitável 2 a 4 dias; O aceitável hoje é realizar a cirurgia antes de 48 horas ou após 7 dias, porque 3-7 dias tem o período inflamatório e tem um risco maior de complicação. Fixador externo imediato: diminui embolia gordurosa e complicações pulmonares, diminui risco lesão de vasos. Coloca-se o fixador externo no momento que chega no PS. Fratura exposta sempre fixador externo. COMPLICAÇÕES Infecção; Pseudoartrose: não consolidação; Consolidação viciosa. PUBALGIA Inflamação na sínfese púbica; Comum e raramente diagnosticada; Dor na região púbica,geralmente ocorre no atleta, pode ser uni ou bilateral, é um termo que se refere a dor inguinal de forma crônica; + comum homens;(2:1) 3º-4º década de vida; 8

9 Futebol jogador ocasional e profissional, tenista, corredor;(diretamente ligado com a prática esportiva) OBS: + comum em jogador de meio campo; MECANISMO DE LESÃO Desequilíbrio de forças musculares que provocam essa inflamação(um músculo passa a realizar mais força que o outro); QUADRO CLÍNICO Dor na região púbis linha média; Dor na região inguinal; Essa dor pode ser irradia para o baixo abdômen; OBS: quando o paciente fica de pé com um pé só, a dor aparece. Geralmente ocorre em pacientes que praticam exercícios de forma constante. TESTES ESPECIAIS Pct realizar abdução das pernas contra resistência; E apoio monopodal 1 minuto: coloque o pct em pé e peça o mesmo para erguer uma perna, pct sentirá dores por falência da musculatura. EXAME FÍSICO Inspeção: semi-flexão tronco; Palpação: dolorosa na região do baixo abdômen, sínfese púbica, dor nos adutores. EXAMES Rx: lesões ósseas e rarefações ósseas; USG: pouco efeito (diagnóstico diferencial hérnia inguinal); TC: pouco efeito; RNM: diagnóstico definitivo; DIAGNÓSTICO DIFEENCIAL Hérnia inguinal em 50%; Lesão dos adutores; Prostatite; Orquite; Infecção urinária; Fratura estresse; Adenopatias; Dores na coluna, tbém podem irradiar para o baixo abdômen; LABORATÓRIO(para diagnóstico diferencial) Urina I; Espermocultura; Hemograma; VHS; 9

10 TRATAMENTO Não cirúrgico a maioria das vezes; AINES; Fisioterapia; Infiltração (máximo 3 infiltrações); OBS: se houver falha no tratamento conservador deve-se realizar procedimento cirúrgico. 10