PNEUMONIA EM PACIENTE ASMÁTICA.

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1 PNEUMONIA EM PACIENTE ASMÁTICA. Márcia Telma Guimarães Savioli Pneumologia Escola Paulista de Medicina Luiz Francisco Ribeiro Medici Instituto Clemente Ferreira São Paulo Jorge Barros Afiune Instituto Clemente Ferreira São Paulo Maria Amélia Santos Instituto Clemente Ferreira São Paulo Caso clínico: Paciente com 27 anos, feminina, natural e procedente de São Paulo. HPMA (outubro de 2012). Asma brônquica há 2 anos,caracterizada por crises de tosse, chiado no peito e dispnéia controlada parcialmente com salbutamol e budesonida em doses habituais. Há duas semanas internada com quadro de febre alta, tosse produtiva com expectoração amarelada, dor pleurítica no hemitórax esquerdo quando foi medicada com ceftriaxona e azitromicina e na alta com levofloxacino e prednisona. Houve melhora clínica permanecendo chiado no peito sem tosse, sem febre ou expectoração. AP: Nega: asma na infância, antecedentes atópicos e tabagismo. AF: Sobrinha asmática. Exame físico: BEG, eupnéica, corada, afebril. Pulmões com murmúrio vesicular presente bilateralmente, diminuído difusamente com sibilos ins e expiratórios dispersos. Coração em 2 tempos rítmico sem sopros, FR:80 bat/min. PA: 120 X 80 mmhg Abdome normotenso sem visceromegalias MMII sem edemas, panturrilhas livres, pulsos periféricos normais.

2 Exames subsidiários: Hemograma: Hb : 13,6 Ht:37,6 Leucócitos: (Seg. 42%), Plaquetas: ESPIROMETRIA CVF 2,49 (71%) 2,81(80%) VEF1 2,34(78%) 2,35(79%) VEF1/CVF FEF25-75% 3,49 (99%) 2,90(82%) FEF/CVF 1,41(138%) DISTÚRBIO PULMONAR VENTILATÓRIO INESPECÍFICO LEVE SEM RESPOSTA AO BRONCO DILATADOR, CARACTERIZADO POR CVF E VEF1 REDUZIDOS COM RELAÇÃO VEF1/CVF NORMAL, EXPLICÁVEL POR UM DISTÚRBIO RESTRITIVO OU OBSTRUTIO POR FECHAMENTO DE VIAS AÉREAS.

3 RADIOGRAMA DE TÓRAX OUTUBRO DE 2012 RADIOGRAMA DE TÓRAX 2 MESES APÓS Nesta fase foi enviada para o Instituto Clemente Ferreira com diagnóstico de asma brônquica onde foi solicitado broncoscopia, pela suspeita de obstrução brônquica e pesquisa de BAAR na escarro.

4 BRONCOSCOPIA: LARINGE: Sem anormalidades TRAQUÉIA: Diminutas lesões ulceradas na região subglótica e ao longo da traqueia até a carina principal (afilada móvel e centrada). PULMÃO DIREITO: sem alterações. PULMÃO ESQUERDO: brônquio principal esquerdo mostra-se com importante redução do calibre por estenose que impede a progressão do aparelho e exame da divisão lobar. CONCLUSÃO: Pequenas ulcerações traqueais e importante estenose do brônquio principal esquerdo. Resultado da pesquisa no escarro: BAAR :Positivo(++). Cultura: BAAR:Positivo em duas amostras. DIAGNÓSTICO:TUBERCULOSE ENDOBRÔNQUICA.

5 QUESTÕES: 1. Quais os diagnósticos diferenciais possíveis? a. Asma b. Neoplasia brônquica c. Corpo estranho d. Todas alternativas estão corretas 2. Qual o achado radiológico mais relevante neste caso? a. Opacidade de contorno irregular em língula b. Localização da lesão c. Atelectasia de língula d. Aumento do espaço aéreo retroesternal 3. Qual o exame complementar mais indicado para o diagnóstico? a. Baciloscopia de escarro b. Broncofibroscopia c. PCR no escarro d. Hemocultura DISCUSSÃO: Quadro atípico de asma com processo infeccioso agudo compatível com pneumonia comunitária com evolução clínica favorável e com persistência da imagem radiológica (opacidade homogênea na base esquerda, borrando o bordo cardíaco, com sinais de hipoventilação da língula que persistiu no radiograma de controle após 2 meses) evolução radiológica não habitual principalmente em pacientes jovens o que sugere obstrução endobrônquica ou compressão extrínseca do brônquio entrando a tuberculose primária, pela localização anatômica, no diagnóstico diferencial. A espirometria mostra padrão inespecífico,ou seja, redução da CVF e do VEF1 com relação VEF1/CVF normal, compatível com distúrbio restritivo ou obstrutivo por fechamento de vias aéreas, não habitual nos casos de asma brônquica.

6 Uma tomografia de tórax, não realizada, poderia ter ajudado no melhor detalhamento das imagens mas não para o diagnóstico etiológico do processo. A broncoscopia foi fundamental para o diagnóstico, tanto da obstrução brônquica quanto da possível etiologia do processo, como estenoses, corpos estranhos, tumores, em especial o adenoma brônquico, causa relativamente freqüente desta condição. A tuberculose endobrônquica, pela sua freqüencia, se impõe no diagnóstico diferencial e a baciloscopia para BAAR no escarro ou no lavado bronco-alveolar sempre deve ser solicitada. Não devemos nos esquecer que o padrão processo inflamatório crônico com necrose de caseificação, típico da tuberculose, pode não estar presente dificultando o diagnóstico etiológico do processo. O diagnóstico de asma é discutível pois o quadro já não era tão típico tanto pela clínica quanto pela evolução e os sintomas provavelmente foram decorrentes da obstrução endobronquial. O tratamento se faz com o esquema habitual (básico) seguindo de perto a evolução pelas possíveis consequências da estenose brônquica, como hipoventilações, atelectasias, bronquiectasias, etc. o que pode exigir tratamento cirúrgico posterior. O uso de corticoide na fase inicial da tuberculose endobrônquica pode ser prescrito para melhora clínica porém, sem interferir no resultado final. EXEMPLOS DE POSSIVEIS EVOLUÇÕES DA TUBERCULOSE ATELECTASIA LOBO MÉDIO HIPERINSUFLAÇÃO ATELECTASIA PULMONAR

7 RESPOSTAS DAS QUESTÕES: 1 = D. As três alternativas estão corretas e são fundamentais prosseguir a investigação 2 = C. Atelectasia da língula indicando uma possível obstrução endobrônquica ou compressão extrínseca do brônquio lingular. 3 = B. A broncofibroscopia é fundamental para o diagnóstico da obstrução brônquica. Pode ser terapêutica ou diagnóstica dependendo do achado inclusive com possibilidade de coleta de material para identificação de um agente etiológico. Referências bibliográficas 1- BRONCOSCOPIC FINDINGS IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS Nelson Morrone, PhD and Nilza Sabe, MD J Bronchol. Volume 14, Number 1, january 2007 Objetivo: Qualificar e quantificar o envolvimento endobronquial em pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera no diagnóstico e após o tratamento. Desenho: Estudo prospectivo com uma série de pacientes. 75 pacientes adultos com baciloscopia positiva e maioria com lesões extensas e escavadas. A broncoscopia foi realizada no diagnóstico em todos os pacientes.

8 RESULTADOS: BRONCOSCOPIA NO DIAGNÓSTICO Normal em 7 pacientes Anormal nos restantes: bronquite inespecífica - 37 (48%) edema/hiperemia - 22 (28,6%) fibroestenose - 7 (9%) ulcerativa - 2 (2,5%) granular - 1 (1%) tumoral - 1 (1%) RESULTADOS: BRONCOSCOPIA NO DIAGNÓSTICO 45 pacientes com comprometimento lobar e segmentar (único na maioria dos casos). 25 pacientes com lesões em traquéia, brônquio principal e árvore brônquica 64 pacientes foram submetidos a biópsia: 1 normal 12 granulomas 52 reação inflamatória crônica inespecífica RESULTADOS: BRONCOSCOPIA APÓS O TRATAMENTO: Realizada em 49 pacientes: 4 normal

9 28 fibroestenose 17 fibrose OBS: Dos pacientes com achado inicial de edema/hiperemia, 20 progrediram para fibrose e 1 para fibroestenose (acentuada na maioria dos casos). CONCLUSÃO: Tuberculose endobronquial é muito comum em pacientes bacilíferos e a cura sem seqüela é extremamente rara. 2- Morrone N, Wada F, Abe NS. Tuberculose endobrônquica. In: Terra FM, Fernandes ALG, Stirbulov R. Pnemologia Paulista Atualização e Reciclagem. Vol IV. São Paulo: Vivaldi; 2001:1-7, Chap Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000;117: Ip MS, So SY, Lam Wk, ET AL. Endobronchial tuberculosis revisited. Chest. 1986;89: Garcia AT, Aguero BC, Carrasco CM, et AL. Fibrobroncoscopia em La tuberculosis endobronquica. Ann Ped. 2004;61: Low SY, Hsu A, Eng P. Interventional bronchoscopy for tuberculous tracheobronchial stenosis. Eur Resp J. 2004;24: [email protected]