Doença difusa do parênquima pulmonar: Qual o diagnóstico?

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1 Doença difusa do parênquima pulmonar: Qual o diagnóstico? Maria Vera C. de O. Castellano Diretora do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório HSPE/IAMSPE Mariana Silva Lima Médica assistente do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório HSPE/IAMSPE Sílvia Carla S. Rodrigues Médica assistente do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório HSPE/IAMSPE Paula Silva Gomes Médica residente (R4) do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório HSPE/IAMSPE Ester N. M. A. Colleta Médica do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP Fernanda C. G. Sampaio Góes Médica Residente (R3) do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP Paciente masculino, branco, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, metalúrgico aposentado. Procurou o PS do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo em 20/3/2012 com queixa de tosse há 4 dias. Paciente referia tosse produtiva com expectoração amarelada, dispnéia e sibilância nos últimos 4 dias. Relatava ter iniciado acompanhamento no ambulatório de gastroenterologia há 2 semanas devido diarréia aquosa recorrente há 1 ano. No interrogatório complementar, referia hiporexia e perda ponderal de 8 Kg nos últimos 6 meses. Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica há 5 anos e asma desde a infância. Em uso de enalapril 20 mg/dia e formoterol+budesonida 12/400 mcg 2 vezes ao dia. Ex-tabagista há 40 anos com carga tabagística de 2 maços/ano. Relatava criar pássaros há 30 anos. Negava exposição a mofo. Antecedente ocupacional: trabalhou em metalurgica por 30 anos

2 Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado geral, desidratado, anictérico, acianótico, e afebril. Ausculta cardíaca: Bulhas normofonéticas sem sopros, FC= pulso= 88bpm, PA= 120x80 mmhg. Ausculta pulmonar evidenciava murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios, fr=17 ipm e SpO2= 98% em ar ambiente. No exame do abdome constatava-se aumento dos ruídos hidroaéreos sem outras alterações. Sem alterações de pele e mucosas. Linfonodos não palpáveis. Exames laboratoriais: Leucócitos ( ) Hb 12,9 Plaquetas PCR 0,32 TGO/TGP 15/14 Na 140 K 3,8 Ur 32 Cr 0,8 Cai 1,25 FA 181 GamaGT 38 Urina I Sem alterações

3 Figura 1. Radiografia de tórax evidenciando múltiplos micronódulos bilaterais. TC de tórax (22/3/2012): Múltiplos micronódulos de distribuição perilinfática, associados a espessamento nodular do interstício peribroncovascular, nódulos justa pleurais e nas fissuras com discreto predominio pelos lobos superiores.

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6 Prova de função pulmonar (28/3/2012) Pré-BD Pós-BD CVF 4,46 / 108% 4,86 / 117% VEF1 2,19 / 66% 2,72 / 82% VEF1/CVF 49,09 / 61% 55,89 / 70% VR 3,71 / 168% 2,81 / 127% CPT 8,12 / 128% 7,57 / 127% SGaw 0,03 / 12% 0,07 / 32% DLCO 29,71 / 106% Distúrbio ventilatório obstrutivo leve com resposta ao broncodilatador. Capacidade pulmonar total levemente aumentada, volume residual moderadamente aumentado e condutância específica reduzida. Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono preservada. Colonoscopia (25/02/2012) realizada antes da internação: Evidenciava sinais de colite de intensidade moderada. Realizada biópsia. Quais os diagnósticos diferenciais para este quadro clínico-radiológico? 1. Tuberculose 2. Sarcoidose 3. Infecção fúngica 4. Silicose Resposta: Todas alternativas O padrão nodular se caracteriza por nódulos de 1-10 mm de diâmetro e é mais comumente observado em doenças pulmonares intersticiais crônicas com sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade e silicose. Três padrões principais de distribuição são facilmente reconhecidos na TCAR: nódulos perilinfaticos, centrolobulares e ao acaso (randômicos). A distribuicao perilinfatica e

7 caracteristica da sarcoidose e da disseminação linfática tumoral. Os nódulos centrolobulares são observados na PH, bronquiolite respiratória ou infecciosa, e na disseminação endobronquica da tuberculose. Já a distribuição randômica pode ocorrer na tuberculose miliar, histoplasmose, metástases hematogenicas e vasculites. Como você iniciaria a investigação diagnóstica? 1.Broncoscopia 2.Biópsia transtorácica 3.Biópsia cirúrgica 4.Cintilografia com gálio Resposta: Broncoscopia com biópsia e lavado broncoalveolar padronizado Lavado broncoalveolar sugestivo de alveolite linfocítica. Biópsia inconclusiva (AP abaixo). Lavado broncoalveolar negativo para BAAR e fungos. Fragmentos de mucosa brônquica e parênquima pulmonar com focos de infiltrado linfomonuclear na parede e intersticiais. Ausência de granulomas, HE 26X, 40X. Paciente evoluiu com melhora clínica após tratamento com Levofloxacina e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial. Qual o próximo exame a ser solicitado? 1.Broncoscopia 2.Biópsia transtorácica

8 3.Biópsia cirúrgica 4.Cintilografia com gálio Resposta: Biópsia cirúrgica Internado em agosto de 2012 para realização de videotoracoscopia e biópsia. Posteriormente realizada segmentectomia pulmonar (língula) exibindo arquitetura pulmonar substituída por proliferação difusa de células pequenas de padrão linfóide com intensos artefatos técnicos. A positividade para linfócitos no exame imunohistoquímico (IHQ) através do anticorpo CD45 nos permitiu concluir que se tratava de uma lesão linfóide pulmonar; porém a avaliação quanto a clonalidade celular foi prejudicada em decorrência dos artefatos técnicos observados na amostra. A A- Parênquima pulmonar com denso infiltrado linfomonuclear difuso. Ausência de granulomas, HE 40X. B- População celular positiva para marcador linfóide CD 45, IHQ 40X. Solicitados outros exames complementares: -β2 microglobulina: 3013 (aumentado) Compatível com linfoma

9 - DHL:268 - Albumina:3,4 - HIV:NR - FR<10 -FAN: não reagente -Eletroforese de proteínas Realizados HIV, e outros exames antes da biópsia do estomago investigando outras causas de LIP.(colagenose, imunodeficiências, HIV e doenças linfoproliferativas. Endoscopia digestiva alta (6/12/2012) Hérnia hiatal por deslizamento, esofagite erosiva distal, gastrite enantemática intensa com múltiplas erosões e com aspecto infiltrativo. Biópsia realizada. Os achados histológicos demonstravam proliferação difusa de células de pequeno porte, em arranjos nodulares com presença de lesão linfo-epitelial. A-Proliferação celular em arranjos nodulares, HE 40X. B- Lesão linfo-epitelial, IHQ 100X. A B O estudo imuno-histoquímico revelou positividade para marcadores linfóides (CD20 e CD5-positivo em linfócitos T) e confirma a presença da lesão linfo-epitelial. A- Biópsia gástrica, marcação positiva para CD20, IHQ 40X. B- Marcação positiva para CD5 e confirmação da lesão linfo-epitelial, IHQ 100X.

10 A B É possível concluir o diagnóstico como pneumonia intersticial linfoide na ausência da imunohistoquímica? Não Conclusão Os achados histológicos da biópsia endoscópica gastrica, associados ao padrão imunohistoquímico favorece Linfoma B do tipo Malt. A imunohistoquimica não foi conclusiva (pulmão) devido à qualidade da amostra. Tendo sido descartadas outras causas de doença linfoide e com a biópsia gástrica compatível com linfoma concluiu-se pelo diagnóstico de linfoma secundário de pulmão. Discussão Segundo as diretrizes de doencas pulmonares intersticiais da SBPT, o grupo de doencas linfoides são aquelas mediadas por linfocitos, como a bronquiolite linfóide, a pneumonia intersticial linfoide, a hiperplasia linfoide reativa, a granulomatose linfomatoide e o linfoma (Quadro 1). O envolvimento linfomatoso do pulmão pode ser classificado, de acordo com a origem da neoplasia, em duas categorias: o linfoma pulmonar primário e o linfoma pulmanar secundário. O linfoma pulmonar primário, que inicialmente se localiza no pulmão, e raro e responde por 0,5% de todos tumores pulmonares e menos de 1% de todos os linfomas. O tipo mais comum de linfoma primário e o de tecido linfóide associado a mucosa (MALT, mucosa associated lymphoid tissue), um linfoma de células B. Freqüentemente apresenta evolução indolente e excelente resposta a cirurgia e quimioterapia, com bom prognostico.

11 O linfoma secundário de pulmão ocorre mais freqüentemente que a forma primaria. Pode resultar da extensão direta de linfonados mediastinais ou da disseminação linfática ou hematogenica de sítios distantes. E mais comum no linfoma de Hodgkin, mas também ocorre em pacientes com linfoma não Hodgkin. Os achados radiográficos do envolvimento pulmonar são similares nas duas formas de linfoma: nódulos solitários ou múltiplos ou massas que ocorrem principalmente nos lobos inferiores. Em geral com margens pouco definidas. O aumento de linfonodos hilares e mediastinais e freqüentemente observado. Também são descritos alargamento das bandas broncovasculares e dos septos interlobulares, e áreas de vidro fosco. 30 a 40% dos linfomas não Hodgkin são primariamente extra nodais. O linfoma MALT e um linfoma extra ganglionar que ocorre em tecidos epiteliais, incluindo o estomago, glândulas salivares, pulmão, intestino, tireóide, etc. O estomago e a localização mais freqüente. Quando localizado no pulmão e chamado de BALT (bronchial associated lymphoid tissue). O estudo imunohistoquimico e essencial para a conclusao diagnostica. Os linfomas MALT correspondem a 5% dos linfomas não Hodgkin. Ocorrem na idade adulta com discreta predominância no sexo feminino. A historia natural do linfoma secundário do pulmão e variável podendo ser indolente ou não. Os sintomas são freqüentemente inespecificos, o que torna o diagnostico clinico bastante difícil. Bibliografia Mattede RL et al. Linfoma do tecido linfóide associado ao brônquio com evolução fatal. J Bras Pneumol. 2007;33(4): Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Socciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(2):S1-S133 Marchiori E et al. Linfomas pulmonares: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Radiol Brs 2002;35(1):1-6 Nicholson AG. Lymphocytic intersticial pneumonia and other lymphoproliferative disorders in the lung. Sem Respir Crit Care Med 2001;22(4): Thieblemont C et al. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is a disseminated disease in one third of 158 patients analysed. Blood 2000;95:802-7

12 Quadro 1 Classificação das doenças pulmonares intersticiais Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT