O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO ATRAVÉS DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL TREATMENT OF PANIC DISORDER THROUGH COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

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1 O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO ATRAVÉS DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL TREATMENT OF PANIC DISORDER THROUGH COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY Autora: Michele Santana Varela Psicóloga Centro Universitário Christus Orientador: Ciro Goiana Memória Psicólogo Centro Universitário Christus RESUMO Entre os transtornos de ansiedade, está o transtorno de pânico que caracteriza-se por ataques súbitos de ansiedade intensa, acompanhada de sintomas físicos e afetivos, do medo de vir a sofrer um novo ataque e evitação de locais ou situações nas quais já ocorreram outros ataques de pânico. Esse transtorno está associado a uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo, trazendo prejuízos no trabalho, na família e na vida pessoal. O objetivo desta revisãoé verificar a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do Transtorno de Pânico.Esta revisão foi realizada através de pesquisa em livros-texto e periódicos científicos coletados em bancos de dados eletrônicos como SCIELO, MEDLINE e LILACS.Diante das pesquisas apresentadas, nota-se a relevância das técnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno de pânico e sua eficácia. Assim como sugere-se a realização de novos estudos a fim de refletir e discutir acerca de novas formas de enfrentamento do paciente diante de fatores preditores de recaída, após o tratamento com Terapia cognitivo-comportamental. Palavras-chave: Transtorno de pânico,terapia Cognitivo-Comportamental, Revisão. ABSTRACT Among the anxiety disorders are panic disorder that is characterized by sudden onset of intense anxiety accompanied by physical symptoms and emotional, fear of suffering another attack and avoidance of places or situations where other attacks have accurred panic. This disorder is associated with a decreased quality of life of the individual, causing losses in work, family and personal life. The aim of this review is to assess the efficacy of cognitive-behavioral therapy in the treatment of Panic Disorder. This review was performed by searching in textbooks and journal collected in electronic databases as SCIELO, MEDLINE and LILACS. Given the research presented, we note the relevance of cognitive-behavioral techniques used in the

2 treatment of panic disorder and its effectiveness. As it is suggested to conduct further. Studies in order to reflect and discuss about new ways of coping with the patient before predictors of relapse after treatment with cognitive-behavioral therapy. Keywords: Panic disorder, Cognitive-Behavioral Therapy, Review. INTRODUÇÃO Pesquisas demonstraram que a TCC é bem tolerada, apresenta boa relação custo-efetividade e produz importantes benefícios para indivíduos com Transtorno de Pânico a curto e longo prazo(landon & BARLOW, 2004, apud ANNICCHINO E MATOS, 2007, p. 35). De acordo com a APA (2002), o transtorno de pânico caracteriza-se pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sensações físicas e afetivas, do medo de vir a sofrer um novo ataque e da evitação de locais ou situações onde outros ataques já ocorreram. Indivíduos experienciam ataques de pânico porque eles têm uma tendência persistente em interpretar uma variedade de sensações corporais corriqueiras como catastróficas, e em reagir excessivamente a elas. A hipervigilância e certas formas de evitação tendem a contribuir para a manutenção do quadro (Shinohara, 2005). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma eficaz de conduta psicológica que pode colaborar para o tratamento dos sintomas ou até para a remissão de componentes cognitivos disfuncionais atrelados aos sintomas autonômicos do TP e de esquiva agorafóbica (Carvalho, et al., 2008). De acordo com Carvalho, et al.,(2008), a agorafobia envolve ansiedade quanto a ocorrência de um Ataque de Pânico emsituações nas quais escapar ou ter auxílio possa ser difícil. Diversos estudos apontam a eficácia da TCC para TP com ou sem agorafobia quando comparada com grupos-controle, além de apontarem progresso na melhora durante anos após o término do tratamento (Carvalho,et al., 2008). Torres e Crepaldi (2002), afirmam que quanto aos critérios diagnósticos atuais, é importante ressaltar que a CID -10 classifica o Transtorno de Pânico junto aos transtornos neuróticos, somatoformes e relacionados ao estresse, enquanto o DSM-IV o situa entre os transtornos de ansiedade.

3 O interesse pelo tema se deu a partir da identificação de que o Transtorno do Pânico está associado a uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo, visto que os incapacita nas relações sociais, trazendo prejuízos no trabalho, na família e na vida pessoal. Para tanto, a TCC foi escolhidacomo abordagem terapêutica no tratamento do transtorno do pânico pelos estudos revelarem que ela temmostrado respostas positivas com relação ao transtorno de pânico. Portanto, o intuito desse trabalho é verificar a eficácia desta terapia no tratamento do Transtorno de Pânico. Este trabalho irá contribuir para que as técnicas mais apropriadas para lidar com o transtorno sejam utilizadas, proporcionando uma melhora dos pacientes. Assim como, pode contribuir para a comunidade científica na construção do conhecimento. METODOLOGIA Para efetivação desse estudo realizei uma revisão da literatura no intuito de verificar que pesquisas têm sido realizadas e como os diversos pesquisadores têm se posicionado acerca do tema. Para tanto foram utilizados livros, revistas e periódicos científicos dos bancos de dados SCIELO, MEDLINE e LILACS,onde foram pesquisados os seguintes termos: Terapia cognitivo-comportamental e Transtorno do pânico. A triagem dos artigos se deu através da leitura dos resumos e a seleção foi daqueles que mais poderiam contribuir para a temática em estudo.foram triados no total 38 artigos, no período entre 23 de setembro de 2012 e 18 de Fevereiro de 2013, dos quais 19 foram citados no presente trabalho, bem como foram citados 11 livros, totalizando 30 referências. O TRANSTORNO DO PÂNICO Transtorno do Pânico é um transtorno crônico que influencia muito a qualidade de vida dos pacientes, já que sua repercussão pode acometer diversos âmbitos da vida, como familiar, ocupacional, social e físico(carvalho, M. R. et al., 2008). A época mais comum para ocorrerem os primeiros ataques de pânico é entre 15 e 30 anos de idade, o que não exclui a ocorrência em qualquer outra faixa etária (Silva, 2012).

4 Ataques de Pânico são crises de medo e desconforto intensos, acompanhados de quatro ou mais sintomas, que se desenvolveram súbita e abruptamente e alcançaram um pico máximo em 10 minutos, tais como: taquicardia, sudorese, tremores, falta de ar, sensação de desmaio, náusea, tonturas, vertigem, desrealização ou despersonalização, sensação de descontrole ou de enlouquecer, medo de morrer, anestesia ou sensação de formigamento, calafrios ou ondas de calor (APA, 1994). Se esses ataques de pânico tornarem-se frequentes (repetidos), inesperados, em um período mínimo de um mês, acompanhados de preocupações decorrentes dos mesmos e quanto às mudanças comportamentais significativas relacionadas aos ataques, o diagnóstico de Transtorno do Pânico (TP) poderá ser efetuado (APA, 1994). Silva (2012) destaca que em relação aos demais transtornos de ansiedade, o transtorno do pânico apresenta uma frequência relativamente baixa, principalmente, se comparado com as fobias. No entanto, é campeão entre as pessoas que procuram ajuda e tratamento médico. De acordo com Leahy (2011), o ataque de pânico é o surgimento de ansiedade acerca do que acontece em seu corpo; pode ser definido como medo de suas próprias sensações. As pessoas que sofrem com isso acreditam que estejam tendo um ataque cardíaco ou colapso nervoso ou, ainda, que estejam ficando loucas. O início dos sintomas de ataque de pânico ocorreria a partir do momento em que o indivíduo interpreta as sensações fisiológicas corporais normais emergentes como sintomas de doença grave ou morte. Quando essa associação distorcida se estabelece, passa a ser referência cognitiva vigente do paciente (King, 2007). Segundo o modelo cognitivo-comportamental, a interpretação catastrófica e errônea de sensações corporais, como dispnéia, hiperventilação ou outros sintomas, seria responsável pelo desencadeamento dos ataques de pânico (CLARK, 1986, apud ISOLAN, 2001). Pacientes com transtorno do pânico teriam uma tendência a supervalorizar essas sensações físicas, interpretando esses sintomas de forma mais perigosa do que eles realmente são, ficando, então, mais ansiosos e gerando um ciclo vicioso até desencadear um ataque de pânico (CLARK, 1986, apud ISOLAN, 2001).

5 Em geral, as pessoas com TP têm preocupações excessivas em ter uma doença grave (por exemplo, ter um infarto do miocárdio ou AVC), morrer, enlouquecer ou ter uma reação grave após o uso de medicamentos. Por isso, é bastante comum procurarem sistematicamente os serviços de saúde antes de o diagnóstico de TP ser firmado (TELCH & LUCAS, 1994,apud YANO, 2003, p. 126). King (2007), afirma que diante de qualquer ameaça, situação estressante ou percebida como tal, o corpo reage com alterações fisiológicas, com o objetivo de criar condições físicas necessárias para enfrentar o problema ou fugir dele. Contudo no Transtorno do pânico, o indivíduo não percebe assim, assimilando equivocadamente os sintomas emergentes como algo grave. Segundo Silva (2012), muitas vezes a recorrência dos ataques faz com que pessoas bem sucedidas profissionalmente, cheguem até a abandonar seus trabalhos por sentirem que não podem continuar trabalhando. Rangé&Bernik (2001), afirmam perceber que os pacientes com pânico tendem a focalizar muito a atenção nas sensações físicas por eles experimentadas. A focalização da atenção nas sensações somáticas levaria a um aumento da ansiedade e consequentemente aumentaria as sensações físicas, favorecendo a focalização ainda maior da atenção nas sensações corporais. O transtorno de pânico é uma entidade nosológica distinta presente nos quadros clínicos dos transtornos de ansiedade. Nesses quadros clínicos, a ansiedade é o sintoma predominante e é considerada patológica, podendo produzir respostas de comportamentos desadaptados, como evitação e agorafobia (Manfro, et al., 2008). Agorafobia é uma palavra grega que significa, literalmente, medo de praça pública. Alguns ativadores típicos da agorafobia são o esforço vigoroso, estar sozinho, dirigir por sobre pontes ou em túneis, multidões, lugares altos, águas profundas, trens, aviões, áreas abertas ou elevadores (Leahy, 2011). A agorafobia se caracteriza por ansiedade extrema de estar em locais ou circunstâncias cuja saída seja difícil ou, então, o auxílio possa não estar disponível se houver ocorrência de um ataque ou de sintomas de pânico (Silva, 2012). Nos pacientes que apresentam o transtorno do pânico com agorafobia, os sintomas de ansiedade costumam ser bastante variáveis, tanto na frequência quanto

6 na intensidade, ou seja, desde um leve desconforto até uma esquiva generalizada (de situações, pessoas, locais)(silva, 2012). De acordo com Heldt (2006), existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida negativos, como perda ou doença séria de conflitos domésticos intensos e flutuações endócrinas, aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre as condições precipitadoras do pânico. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL A abordagem cognitivo-comportamental permite que se utilizem várias técnicas, tanto individuais como em grupo, com o intuito de se trabalhar habilidades de relacionamento, estilo de vida, ajustamento social, redução do estresse, resolução de problemas, etc., permitindo mais controle sobre a situação (Cade, 2001). Para Stallard (2007), a terapia cognitivo-comportamental não é uma intervenção homogênea realizada de maneira padronizada; ao contrário, ela adota várias estratégias combinadas e empregadas de diferentes maneiras com um grupo heterogêneo de clientes, de diferentes idades e diferente desenvolvimento cognitivo, linguístico e social. Silva (2012) salienta que com essa abordagem o terapeuta tem o papel de técnico ou treinador, com o qual o paciente aprende a ver de forma diferente o seu transtorno, fazendo outra interpretação com relação aos fatos e sintomas que o acompanham. A terapia cognitiva baseia-se na premissa de que a inter-relação entre cognição, emoção e comportamento está implicada no funcionamento normal do ser humano e, em especial, na psicopatologia (Knapp, 2004). Beck (1997), também afirma que a visão teórica da TCC está baseada na ideia de que os sentimentos e os comportamentos do indivíduo são determinados pelo modo como ele estrutura o mundo, suas cognições. De acordo com Knapp (2004) [...] o objetivo da terapia cognitiva é identificar, examinar e modificar as cognições distorcidas ou disfuncionais em seus três níveis:

7 primeiramente os pensamentos automáticos, em seguida as crenças intermediárias e, por fim, as crenças nucleares. Knapp (2004), afirma que as distorções cognitivas são vieses sistemáticos na forma como indivíduos interpretam suas experiências. Se a situação é avaliada erroneamente, essas distorções podem amplificar o impacto das percepções falhas. Bahls (2004) ressalta que um dos objetivos da TCC é corrigir as distorções cognitivas que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que este desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto são utilizadas técnicas cognitivas que buscam identificar os pensamentos automáticos, testar estes pensamentos e substituir as distorções cognitivas. Por estarem mais acessíveis à consciência, os pensamentos automáticos geralmente são as primeiras cognições a serem identificadas e trabalhadas no tratamento (Lima et al., 2004). Em um nível intermediário de cognições encontramos as crenças subjacentes, que são constituídas de pressupostos e regras que governam a relação do indivíduo no mundo (Lima et al., 2004). Segundo Beck et al., (1993 apud SAFFI et al, 2008), as crenças são pensamentos tão fundamentais e profundos que as pessoas frequentemente não os articulam, sequer para si mesmas. Knapp e Beck (2008) listam alguns exemplos de distorções cognitivas: 1. Catastrofização Pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos. Acreditar que o que aconteceu ou irá acontecer será terrível e insuportável. Exemplo: Perder o emprego será o fim da minha carreira. 2. Raciocínio emocional (emocionalização) Presumir que sentimentos são fatos. Pensar que algo é verdadeiro porque tem uma emoção (na verdade, um pensamento) muito forte a respeito. Deixar os sentimentos guiarem a interpretação da realidade. Presumir que as reações emocionais necessariamente refletem a situação verdadeira. Exemplo: Eu sinto que meus colegas estão rindo às minhas costas. 3. Polarização (pensamento tudo-ou-nada, dicotômico) Ver a situação em duas categorias apenas, mutualmente exclusivas, em vez de um continuum. Perceber

8 eventos ou pessoas em termos absolutos. Exemplo: Devo sempre tirar a nota máxima, ou serei um fracasso. 4. Abstração seletiva (visão em túnel, filtro mental, filtro negativo) Um aspecto de uma situação complexa é o foco da atenção, enquanto outros aspectos relevantes da situação são ignorados. Uma parte negativa (ou mesmo neutra) de toda uma situação é realçada, e todo restante positivo não é percebido. Exemplo: Veja todas as pessoas que não gostam de mim. 5. Leitura mental Presumir, sem evidências, que sabe o que os outros estão pensando, desconsiderando outras hipóteses possíveis. Exemplo: Ela não está gostando da minha conversa. 6. Rotulação Colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa, ou situação, em vez de rotular a situação ou o comportamento específico. Exemplos: Sou incompetente. Ele é uma pessoa má. 7. Minimização e maximização Características e experiências positivas em si mesmo, no outro ou nas situações são minimizadas enquanto o negativo é maximizado. Exemplo: Eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo tem. 8. Imperativos ( deveria e tenho que ) Interpretar eventos em termos de como as coisas deveriam ser, em vez de simplesmente considerar como as coisas são. Afirmações absolutistas na tentativa de prover motivação ou modificar um comportamento. Demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar as consequências do não cumprimento destas demandas. Exemplo: Eu devo ser perfeito em tudo que faço. Segundo Rangé (2008), a TCC é um tratamento efetivo para o transtorno de pânico, variando entre 74% e 95% o seu grau de eficácia, medida em termos de ausência de ataques de pânico depois de três meses de tratamento, e com os ganhos se mantendo de modo consistente depois de seguimentos de um e dois anos. OTRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PÂNICO ATRAVÉS DA TCC A Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma eficaz de conduta psicológica que pode colaborar para o tratamento dos sintomas ou até para a

9 remissão de componentes cognitivos disfuncionais atrelados aos sintomas autonômicos do TP e de esquiva agorafóbica(carvalho, M. R. et al., 2008). SegundoManfro e Blaya (2005), a TCC para o Transtorno do Pânico consiste no uso da psicoeducação, de técnicas para enfrentar a ansiedade, reestruturaçãocognitiva e enfrentamento das situações evitadas. A terapia cognitivo-comportamental abrange técnicas específicas direcionadas a organizar e/ou neutralizar comportamentos desadaptativos provenientes do transtorno de pânico, com a vantagem de ser uma terapia breve (HAWTON et al., 1997 apud KING et al., 2012). Além de os pacientes serem ouvidos em suas questões e dificuldades, as sessões de TCC também apresentam um conteúdo didático que ajuda o paciente a lidar com o transtorno e a entender a origem, natureza e componentes do TP (King, 2007). Segundo Manfro; Heldt; Cordioli; Otto (2008), a TCC é um tratamento breve e com objetivos claros. Propõe-se a corrigir interpretações catastróficas e os medos condicionados das sessões corporais e evitações. A TCC se baseia em tarefas, e o terapeuta e o paciente trabalham ativamente na busca de resultados. O tratamento do TP tem por objetivo inicial eliminar os sintomas que mais causam desconforto ao paciente, como a ansiedade antecipatória e a insônia, e, sobretudo, bloquear os ataques de pânico. Para tanto, Manfro (2008), relata que deve-se, também, avaliar o grau de comprometimento de atividades diárias e relacionamentos interpessoais e verificar os tratamentos realizados (medicamentos, terapia) e seu grau de sucesso ou insucesso. Silva (2012) considera a TCC fundamental no tratamento do transtorno do pânico. Para esta autora, a terapia de base cognitivo-comportamental, irá restabelecer o pensamento do paciente em relação à sua segurança, à avaliação das crises, ao medo de outras crises e à agorafobia, além de fornecer exercícios que facilitam o controle da ansiedade e da própria crise, caso ela ocorra. Ainda de acordo com Silva (2012) a TCC tem por objetivo estudar as condições nas quais se desenvolveram as crenças pessoais que, no momento, estão causando sofrimento à pessoa, impedindo-a de solucionar os seus problemas e conflitos e, assim, ajudá-la tanto a entender seus desconfortos, quanto solucionálos.

10 Segundo King (2007), o objetivo é fazer com que o indivíduo com Transtorno do pânico perceba que as reações corporais emergentes são naturais, não representando perigo real, e derivadas de mecanismos fisiológicos. Dessa forma, ele seria capaz de lidar com as sensações corporais sem medo, elaborando novas estratégias de lidar com os pensamentos, sentimentos físicos e comportamentos até então distorcidos. A Terapia cognitivo-comportamental trabalha métodos que envolvem controle de respiração, relaxamento, exposição às situações que lhe trazem temores e reestruturação cognitiva (mudança na maneira de pensar) (Silva, 2012). A reestruturação cognitiva consiste, inicialmente, em ensinar o paciente a identificar os pensamentos que ocorrem antes e/ou diante de situações temidas e os efeitos negativos que esses pensamentos têm sobre o seu comportamento. Envolve a busca de pensamentos alternativos, mais realistas, que devem substituir os pensamentos negativos toda vez que o paciente se defrontar com a situação ansiogênica (Asbahr e Ito, 2008). Na técnica de exposição interoceptiva, de acordo com Manfro, et al, (2008), o principal objetivo é corrigir a interpretação catastrófica dos sintomas físicos. Quando o paciente passa a perceber que a sensação física é a mesma de quem não tem o transtorno do pânico, e o que de fato difere é a interpretação do que se sente, o medo diminui. Para isso, é importante que a exposição aos sintomas seja repetida para ocorrer a habituação. Esta é um fenômeno em que o indivíduo ao enfrentar uma situação evitada, em um primeiro momento o paciente sente um elevado grau de ansiedade, que aos poucos vai diminuindo, até desaparecer por completo. As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos: exercícios respiratórios e relaxamento muscular progressivo (Júnior, 2004). Segundo Ito (1998), na respiração diafragmática orienta-se que a respiração deve partir do diafragma, inspirando pelo nariz quantidade suficiente de ar e expirando pela boca, utilizando para tanto, os músculos do abdome, sem movimentar o tórax. Já o relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. A tensão deve ser mantida por 5 a 10 segundos e só então se pede para que relaxe todos os músculos ao mesmo tempo.

11 Ainda de acordo com Ito (1998), a orientação é repetir várias vezes, até que se sinta totalmente relaxado. As duas técnicas relaxamento e respiração abdominal (diafragmática) podem ser praticadas em sequência ou isoladamente. Utiliza-se também no tratamento do pânico a psicoeducação, que são técnicas e estratégias educativas para promover a compreensão da doença mental. Utilizam-se, para isso, recursos audiovisuais e material instrucional (manuais). Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes (Manfro, et al., 2004). A psicoeducação é um importante recurso para a correção das interpretações distorcidas sobre seus próprios sintomas (Manfro, et al., 2008).Ela é realizada nas sessões iniciais e repetida em qualquer momento durante o tratamento. CONCLUSÃO Diante de muitas pesquisas apresentadas, nota-se a relevância das técnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno de pânico e sua eficácia. A terapia cognitivo-comportamental é uma abordagem terapêutica que busca através de suas técnicas a correção dos pensamentos catastróficos que colaboram para a manutenção do medo e as evitações, bem como técnicas comportamentais que diminuem a ansiedade, ajudam a vencer a agorafobia, melhorando a qualidade de vida do cliente. A partir da realização deste estudo esperamos poder contribuir para as pesquisas que vêm sendo realizadas na área, bem como sugerimos a realização de novos estudos a fim de refletir e discutir acerca de formas de enfrentamento do paciente diante de fatores preditores de recaída, após o tratamento com Terapia cognitivo-comportamental. REFERÊNCIAS American Psychiatric Association (APA).Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed. Washington, DC: APA; 1994.

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