DROGAS FIBRINOLÍTICAS

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1 DROGAS FIBRINOLÍTICAS

2 Enfermeira pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Bandeirante de São Paulo Especialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem Médico Cirúrgica e Enfermagem em UTI Mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo Enfermeira RT da Clínica de Nefrologia Santa Rita - SP Docente de Farmacologia nas especializações lato sensu em Centro cirúrgico, Oncologia, Pronto Socorro, Emergência e UTI no Centro Universitário São Camilo, Faculdades Metropolitanas Unidas e. Autora do Livro: Medicamentos em Enfermagem - Farmacologia e administração. 1 ed Maria Inês Salati

3 Introdução DROGAS FIBRINOLÍTICAS Fisiopatologia Fibrinólise Classes e Agentes Farmacológicos Fibrinolíticos Fármacos Fibrinolíticos Conclusão Referências Bibliográ cas

4 Introdução

5 Introdução Os agentes brinolíticos (trombolíticos) são utilizados para a lise de coágulos já formados, restabelecendo assim, a perviedade de um vaso obstruído antes que ocorra necrose tecidual distal. Isso se dá através da conversão do plasminogênio em plasmina, que é uma protease inespecí ca com capacidade de digerir a brina, o maior componente do trombo, em produtos de degradação. Usados como terapia de reperfusão arterial, por exemplo, em casos de infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular isquêmico, além de uso em casos de trombose venosa profunda, para desobstrução de cateteres venosos, entre outras situações. O processo hemostático é um e ciente processo siológico, a hemostasia, constituindo um complexo e e ciente mecanismo de defesa do organismo, capaz de prevenir a perda não controlada de sangue, mas também constituem as bases do mecanismo desencadeador de condições siopatológicas graves, como a hemorragia funcional, as hipercoagulopatias e a trombose vascular. A hemostasia é a interrupção do sangramento de vasos sanguíneos lesados. Essa lesão causa vasoconstrição, seguida de 5

6 Introdução adesão e ativação das plaquetas e formação da brina. A formação desse tampão hemostático interrompe o sangramento. Isso varia de acordo com o vaso lesionado (arterial, venoso ou capilar). Trombose por sua vez, é a formação patológica de um tampão dentro dos vasos na ausência de sangramento. A brinólise (remoção da brina) pode ser feita através de fármacos. A terapia trombolítica dissolve não apenas os trombos patológicos, porisso pode resultar em sangramentos variáveis. Por causa de sua disponibilidade universal, a brinólise continua a ser o esteio da terapia de reperfusão. A terapia brinolítica, administrada de forma precoce, após o aparecimento dos sintomas, pode resultar em redução da mortalidade. 6

7 FISIOPATOLOGIA

8 Fisiopatologia A lesão de um vaso induz a formação de um coágulo sanguíneo para impedir a perda de sangue e permitir a cicatrização. Essa formação de coágulo deve permanecer localizada para evitar a coagulação no interior dos vasos intactos. Isso ocorre na sequência: vasoconstrição localizada, hemostasia primária (ativação e adesão das plaquetas), tampão hemostático primário, hemostasia secundária (cascata de coagulação). O resultado nal da cascata é a ativação da trombina, que converte o brinogênio solúvel em brina insolúvel e induz o recrutamento de mais plaquetas. Pode-se dizer então, que o sistema hemostático é um conjunto de processos namente regulados e com máxima e ciência, incluindo a parede vascular, as estruturas e os agentes vasoativos envolvidos na vasoconstrição e na vasodilatação, os fatores que levam à adesão e à agregação das plaquetas circulantes, formando o tampão hemostático, e à ativação dos fatores da cascata de coagulação, que levam à formação de coágulos de brina. Na regeneração total do tecido dani cado, os coágulos são subsequentemente, degradados pelo sistema brinolítico. 8

9 Fisiopatologia Nas situações em que qualquer componente desses mecanismos esteja alterado, a hemostasia é comprometida e o resultado pode ser tanto trombose como hemorragia. A hemostasia é, assim, um processo multifuncional, complexo e de regulação namente controlada, envolvendo a participação de diversos componentes siológicos celulares e acelulares, incluindo a parede vascular e a membrana basal, micro brilas e colágeno, ativação plaquetária e as cascatas de coagulação e da brinólise. Podem ocorrer distúrbios no mecanismo de coagulação de forma inversa, provocando coagulação anormal no interior dos vasos sanguíneos (trombose), fechando-os ou formando partes sólidas móveis (êmbolos). 9

10 FIBRINÓLISE

11 Fibrinólise Quando o sistema de coagulação é ativado, o sistema brinolítico também entra em ação através de vários ativadores endógenos do plasminogênio, como o tpa, uroquinase, calicreína e elastase neutrofílica. O plasminogênio é depositado nas faixas de brina dentro do trombo. Os ativadores de plasminogênio são instáveis no sangue circulante. Eles se difundem para dentro do trombo e clivam o plasminogênio para liberar plasmina, que age localmente e sobre a trama de brina. Sua ação é restrita ao coágulo, porque os ativadores de plasminogênio atuam principalmente, sobre o plasminogênio adsorvido à brina. Qualquer plasmina que escape para a circulação é inativada pelos inibidores de plasmina, como o PAI-I. 11

12 CLASSES E AGENTES FARMACOLÓGICOS FIBRINOLÍTICOS

13 Classes e Agentes Farmacológicos Fibrinolíticos Fármacos para impedir ou reverter a formação de trombos podem ser divididos em três classes: Agentes antiplaquetários Agentes anticoagulantes Agentes brinolíticos 13

14 FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS

15 Fármacos Fibrinolíticos Diversos são usados clinicamente, principalmente, em casos de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST no ECG. Reduzem a mortalidade se usados até 12 horas após o início dos sintomas de isquemia miocárdica, e quanto mais precoce melhor. Se houver possibilidade de intervenção percutânea, também é efetiva. Podem também ser utilizados em casos de acidente vascular cerebral isquêmico, nas primeiras 3 horas da sintomatologia, além de outras indicações. A escolha do brinolítico depende da análise individual dos riscos e benefícios, da disponibilidade, do custo, da experiência da equipe e das condições para atendimento de complicações. São exemplos de fármacos brinolíticos: E s t r e p t o q u i n a s e, A l t e p l a s e, Tenecteplase. Estreptoquinase É uma proteína produzida pelo estreptococos beta hemolítico e é extraída da cultura destes. Foi o primeiro brinolítico a ser utilizado. Sua ação farmacológica envolve 2 etapas: formação de complexo com o plasminogênio e clivagem. A reação de for- 15

16 Fármacos Fibrinolíticos mação do complexo produz uma modi cação na conformação do plasminogênio, expondo o sítio proteolítico e ativo dessa proteína. O plasminogênio complexado com a estreptoquinase pode efetuar a clivagem proteolítica de outras moléculas de plasminogênio em plasmina. Seus melhores efeitos ocorrem nos trombos frescos. Sua ação é relativamente inespecí ca e pode desencadear brinólise sistêmica. Ela também é uma proteína estranha ao organismo e porisso pode gerar respostas antigênicas se administração repetida, portanto, se houver administração anterior é contraindicada nova administração dentro de 1 ano devido risco de ana laxia. É um fraco antígeno estreptocócico e quando administrada é inicialmente neutralizada pelos anticorpos circulantes. Somente quando os níveis séricos de estreptoquinase superam os níveis de anticorpos circulantes é que desencadeia o estado brinolítico. Sua ação é bloqueada por esses anticorpos que também podem aparecer a partir do 4º dia de administração, motivo pelo qual deve-se esperar esse tempo para nova administração. 16

17 Fármacos Fibrinolíticos Pode ser reconstituída em SF0,9% ou SG5%; meia vida de ação entre 10 e 30 minutos; efeito máximo alcançado entre 20 minutos e 2 horas; excreção renal; avaliar risco/benefício para uso na gestação; não deve ser usado em casos de hipertensão arterial não controlada, aneurisma cerebral, úlceras e distúrbios de coagulação. Pode ser necessário o uso de corticóide pro lático; é incompatível com dobutamina; evitar procedimentos invasivos; febre, reação alérgica e sangramentos são os efeitos colaterais mais comuns; a administração geralmente é em 30 a 60 minutos, em 100 ml de SF0,9% ou SG5%; exige o uso de heparina concomitante. Ativador do plasminogênio tecidual (tpa) recombinante Alteplase O agente brinolítico ideal deve ser não antigênico e só produzir brinólise no local de um trombo patológico. O tpa preenche esses critérios de forma bem aceitável. Ele é uma serina protease produzida pelas células endoteliais humanas. É produzido por tecnologia de DNA recombinante. Liga-se a trombos frescos 17

18 Fármacos Fibrinolíticos (recém formados) com alta a nidade, produzindo brinólise no local do trombo. Uma vez ligado ao trombo, sofre uma alteração na sua conformação, transformando-se em potente ativador do plasminogênio. Se o tpa não estiver ligado a brina é um ativador fraco do plasminogênio. É efetivo na recanalização de artérias coronárias ocluídas, na limitação da disfunção cardíaca e na redução da taxa de mortalidade após infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Também pode ser utilizado no acidente vascular isquêmico agudo. Tem meia vida plasmática de 4 a 5 minutos; metabolização hepática; não é antigênico, não forma anticorpos contra Alteplase; o paciente deve ser medicado com AAS antes; evitar procedimentos invasivos; monitorar as plaquetas; diluir com SF 0,9%; dose total não deve exceder 100 mg; exige o uso de heparina não fracionada. Tenecteplase É uma variante do tpa natural obtida por engenharia genética. As modi cações moleculares na tenecteplase aumentam a sua especi cidade pela brina em 18

19 Fármacos Fibrinolíticos relação ao tpa e a tornaram mais resistente ao inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1). Apresenta e cácia e risco de sangramento igual ao tpa. Apresenta meia vida mais longa que o tpa e porisso pode ser administrado em dose única por via intravenosa direta de acordo com o peso do paciente. Isso simpli ca a administração. Bom para uso extra hospitalar. Tem elevada especi cidade para a brina e grande resistência à inativação pelo seu inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1). Deve-se usar AAS e heparina, concomitantemente. N ã o f o r m a a n t i c o r p o s c o n t r a Tenecteplase; tem maior risco de sangramentos em idosos; não exige ajuste de dose na insu ciência renal; a dose máxima é de 50 mg;a reconstituição é com diluente próprio e deve ser administrado imediatamente; é incompatível com glicose; administrção em 5 a 10 segundos; monitorizar resultado de plaquetas; sangramentos é o efeito colateral mais comum, podendo ser super cial ou interno; atenção para aparecimento de arritmia de reperfusão. 19

20 Conclusão

21 Conclusão Trombose é a formação patológica de um tampão dentro dos vasos na ausência de sangramento e pode gerar quadros graves provocados por isquemia distal. Fibrina é o principal componente do trombo. A brinólise (remoção da brina) pode ser feita através de fármacos. Os agentes brinolíticos estão bem indicados e com necessidade de uso precoce. Eles dissolvem os coágulos formados promovendo a transformação do plasminogênio em plasmina. Podem ser administrados sozinhos ou associados a agentes antitrombóticos. Suas principais indicações é para casos de infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST, AVCI, TEP, TVP e desobstrução de cateteres endovenosos centrais. Sangramentos diversos, alergias e arritmias de reperfusão podem ocorrer durante a terapia, além de outros efeitos colaterais menos comuns. Porém, reduzem a mortalidade. 21

22 Referências bibliográ cas

23 Referências bibliográ cas ARMSTRONG, April W.; GOLAN, David E.. Farmacologia da hemostasia e trombose. In: GOLAN, David E.. Princípios de Farmacologia: A base siopatológica da farmacoterapia. 2. ed. Rio de Janeiro: Grupo Gen, Cap. 22. p BERGER, Markus et al. Trombolíticos. Caderno Pedagógico, Lajeado, v. 1, n. 11, p , GUARESCHI, Ana Paula Dias França; CARVALHO, Luciane Vasconcelos Barreto de; SALATI, Maria Ines. Medicamentos em Enfermagem: Farmacologia e Administração. São Paulo: Grupo Gen, p. RANG, H.P.; DALE, M.M. Hemostasia e trombose. In: RANG, H.P.; DALE, M.M. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 21. p REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA. São Paulo: Rbti, v. 20, n. 2, 04 jun TORRES, Frank.Fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio. Análisis de una cohorte uruguaya en un período de cuatro años. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2017, vol.32, n.2, pp ISSN

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