BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES. Prime Neurologia Autores: José Luciano Cunha, Bruno Minelli

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1 BRAINS

2 BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES São Paulo, Brasil 2017 Prime Neurologia Autores: José Luciano Cunha, Bruno Minelli Editoração: Main Creative Solutions LTDA. Editor: Raoni Imada Tibiriçá Direitos reservados à Prime Neurologia - São Paulo, Brasil BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES

3 A PRIME Neurologia é uma empresa médica criada com um único objetivo: mudar o conceito de atendimento em Neurologia. Contando uma visão empresarial inovadora, uma equipe de profissionais altamente qualificada, motivada e lançando mão de novas tecnologias reinventamos o atendimento ao paciente neurológico dentro das instituições com as quais trabalhamos, tornando a especialidade mais rentável e custo-efetiva além de fornecer assistência de excelência à saúde dos pacientes. Neste contexto, encontramos diferentes formas de ação que revolucionaram o atendimento e tratamento dos pacientes; desde a introdução e gerenciamento do protocolo de atendimento ao AVC (BRAINS ) à teleneurologia - que permite mobilidade e fácil acesso através de diferentes plataformas - incluindo a criação de centros de sub-especialidades, como o Núcleo de atendimento à Esclerose Múltipla (NATEM), e estamos continuamente trabalhando para aprimorar e garantir o melhor atendimento aos pacientes neurológicos. Desta forma, com compromisso e dedicação, oferecemos qualidade na assistência de forma eficaz e lucrativa além de garantir segurança e eficiência no atendimento ao paciente neurológico. DR. JOSÉ LUCIANO CUNHA MEMBRO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA MEMBRO DA ACADEMIA AMERICANA DE NEUROLOGIA DIRETOR TÉCNICO DA PRIME NEUROLOGIA DR. BRUNO G. MINIELLO MEMBRO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA FELLOWSHIP EM NEUROINTERVENÇÃO HOSPITAL PAULISTANO DIRETOR EXECUTIVO DA PRIME NEUROLOGIA

4 BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTSCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES A PRIME Neurologia trabalha para mudar o conceito do serviço de neurologia hospitalar, garantindo segurança, qualidade e eficiência nos seriços realizados. Para isso, criamos um sistema de treinamento chamado BRAINS (BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES). Este protocolo, inédito no Brasil, é baseado em aulas teórico/práticas e simulações realísticas que permitem ao aluno tornar-se capacitado na condução de pacientes com sinais e sintomas de AVC na fase aguda, do diagnósitico à indicação de trombólise química endovenosa e/ou trombectomia mecânica. Além disso, realizamos em conjunto com os enfermeiros responsáveis, a coleta de dados para gestão e manutenção do protocolo ao longo período de contrato.

5 SUMÁRIO

6 1DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES

7 Capítulo 1 DEFINIÃO DO AVC E SUA CLASSIFICAÇÃO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido por uma lesão tecidual secundária à vascularização insuficiente, levando, por sua vez, a um infarto neuronal e/ou de suas estruturas adjacentes como a micróglia e os astrócitos. Atualmente, a noção de que a presença de infarto tecidual é necessária para que seja confirmado o diagnóstico de AVC, ajuda no diagnóstico diferencial com o Acidente Isquêmico Transitório (AIT). Os novos critérios para definição de AIT revelam que os exames de imagem devem ser negativos para áreas de necrose tecidual aguda, o que pode reduzir consideravelmente os casos de AIT no futuro, já que alguns pacientes sofrem lesão cerebral com evidência de infarto tecidual, mesmo após melhora completa dos sintomas em menos de 24 h. O AVC pode ser do tipo isquêmico, onde ocorre uma oclusão arterial aguda, levando a um déficit no suprimento sanguíneo focal no encéfalo, ou hemorrágico, que acontece por uma ruptura arterial intracraniana, levando a compressão de estruturas, além da deficiente vascularização no local afetado. Aproximadamente 80-85% dos casos de AVC são isquêmicos e 10-15% se caracterizam como hemorrágicos. AVC Isquêmico No AVC Isquêmico ocorre interrrupção do fluxo arterial para o Cérebro devido à obstrução por um coágulo ou placa ateromatosa. AVC Hemorrágico No AVC Hemorrágico ocorre o rompimento de um vaso, aneurisma ou mal formação venosa dentro do cérebro; podendo comprometer o fluxo local. Protocolo BRAINS 5

8 2EPIDEMIOLOGIA BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES

9 Capítulo 2 EPIDEMIOLOGIA Atualmente, o AVC é a segunda causa de morte em todo o mundo, sendo a primeira causa em mulheres, e a primeira causa de incapacidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Aproximadamente 15 milhões de pessoas são afetadas em todo o mundo e morrem todo ano. Das sobreviventes, 5 milhões podem permanecer inteiramente incapacitadas para o trabalho e atividades diárias mais básicas. Existe uma grande elevação da mortalidade por AVC, em função do aumento da idade, em todos os grupos étnicos e raças. Em indivíduos jovens, da raça negra, a mortalidade é substancialmente maior. Nos Estados Unidos da América, os custos diretos e indiretos, estimados em 2006, eram de $57 bilhões de dólares, e o gasto médio de vida nos quadros de AVC estavam na ordem de $140 mil dólares, o que inclui cuidados com reabilitação, home care, medicações e longo seguimento devido a complicações clínicas e neurológicas. Apesar de ser uma doença extremamente grave, e com afecção de boa parte da população mundial, os programas educacionais para a população em geral e para os profissionais de saúde, ainda é muito deficiente. 1 A CADA 6 BRASILEIROS SOFRERÁ UM AVC AO LONGO DA VIDA 2º SEGUNDA CAUSA DE MORTE EM TODO O MUNDO 1º PRIMEIRA CAUSA DE MORTE ENTRE AS MULHERES MAIS DE US$ 57 MILHÕES GASTOS DIRETOS E INDIRETOS/ANUAIS >15 BILHÕES DE PESSOAS AFETADAS EM TODO O MUNDO 100 MIL BRASILEIROS SÃO MORTOS POR AVC A CADA ANO Protocolo BRAINS 7

10 3FISIOPATOLOGIA BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES

11 Capítulo 3 FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO O processo de morte neuronal através da isquemia ocorre, em geral, quando o fluxo sanguíneo em determinada região do cérebro alcança níveis críticos, levando a desestabilização dos processos de homeostase intercelulares e consequente lesão irreversível do neurônio. A formação do trombo é uma etapa crucial na fase de obstrução do fluxo sanguíneo arterial. A trombina, uma serina protease, cliva o fibrinogênio em fibrina que, por sua vez, se agrupa com as plaquetas e forma um arcabouço estrutural para a estabilização do trombo. Além disso, a própria fibrina pode levar a ativação de alguns receptores plaquetários importantes para a agregação e ativação das plaquetas. Contudo, se houvesse apenas o sistema de formação de trombos, seriamos constantemente expostos a risco de trombose microvascular disseminada, pois a cascata que gera fibrina e ativa as plaquetas poderia se autoperpetuar. Existe, no nosso organismo, um sistema fibrinolítico endógeno, que é responsável pela lise dos trombos formados, através da quebra da fibrina, gerando produtos de degradação da fibrina. Os principais fi- brinolíticos naturais são o u-pa e o t-pa. Esse balanço permite ao nosso organismo controlar as reações da micro e macrovasculatura a traumas, e eventuais lesões críticas inflamatórias. Todavia, algumas vezes o sistema fibrinolítico endógeno não funciona de forma eficaz, e o fluxo sanguíneo não retorna aos seus valores basais. Em um período curto, de aproximadamente 5 minutos, os neurônios já começam a sofrer processo de isquemia e disfunção celular. Na parte central da lesão isquêmica, geralmente os neurônios morrem primeiro, levando a uma área de infarto cerebral. A área mais periférica, chamada área de penumbra, é a região onde se localizam os neurônios com disfunção celular, devido a ausência de fluxo sanguíneo adequado, mas que ainda possuem viabilidade, e podem se recuperar plenamente se houver restauração das condições basais da vasculatura. É essa área de penumbra que se torna o verdadeiro alvo da terapia trombolítica, seja ela mecânica ou química, pois nela se encontram as chances do paciente retornar ás suas atividades diárias, sem maiores sequelas neurológicas. Quanto maior a área de penumbra, melhor a capacidade de recuperação do paciente. G E N - D A E Um, qui optas aliam que que cuptatist, quat venia il eaquis reperepellab ide nulpa que sint Protocolo BRAINS 9

12 4ETIOLOGIA BRAINS - BRAIN RESCUE IN ACUTE ISCHEMIC NEUROLOGIC SYNDROMES

13 Capítulo 4 ETIOLOGIA DO AVC O AVC pode ter diversas etiologias. Entre elas, existem as doenças de pequenos vasos, doenças de grandes artérias, cardiopatias, arritmias e outras causas que envolvem desde patologias inflamatórias autoimunes como as vasculites, até mesmo causas infecciosas e genéticas como Sifilis e CADASIL, por exemplo. A principal causa de AVC no mundo continua sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), com doença de pequenos e grandes vasos. A doença das grandes artérias, como carótidas, artéria cerebral media e basilar, podem aparecer nos exames de imagem como estenose significativa, ou placa ulcerada que, por sua vez, envia êmbolos para a circulação encefálica, podendo causar obstrução proximal das grandes artérias ou infartos lacunares. A doença das pequenas artérias geralmente se manifestam nas artérias lenticulo estriadas, artérias perfurantes pontinas (ramos da basilar), e outras artérias que irrigam o tálamo posterior e medial. As manifestações clínicas dependem basicamente do local acometido. INFECCIOSA VASCULAR HIPERTENSÃO CARDIOVASCULAR CRIPTOGÊNICA O AVC pode ter diversas causas que devem ser investigadas paralelamente ao tratamento porém a investigação etiológica não deve postergar o tratamento, exceto em situações em que a provável etiologia tenha tratamento específico, como no caso de algumas infeccções Protocolo BRAINS 11