HEMOSTASIA E EXAMES RELACIONADOS HEMOSTASIA E EXAMES RELACIONADOS HEMOSTASIA HEMOSTASIA E EXAMES CORRELACIONADOS CIT

Transcrição

1 HEMOSTASIA E EAMES CORRELACIONADOS HEMOSTASIA E EAMES RELACIONADOS Hemostasia Sistema vascular Sistema plaquetário Coagulação Sanguinea Sistema fibrinolítico Exames rotineiros que avaliam a hemostasia Coagulograma: TC, TS, PL, RC,, TT,, FIB E PLA Dímero D CIT José Wander Breganó Universidade Estadual de Londrina Dpto de Patologia, Análises Clínicas e Toxicológicas Chefe do Setor de Hematologia do LAC-HU wbregano@gmal.com Anticoagulantes Heparina e anticoagulantes orais Discussão de laudos 1 2 HEMOSTASIA E EAMES RELACIONADOS TROMBOSE HEMORRAGIA HEMOSTASIA TC m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ % PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL Sistema ascular Mecanismo Plaquetário Coagulação Sangüínea Mecanismo rinolítico 3 EFEITOS PRÓ-COAGULANTES Fatores Coagulação, FvW, PAI... EFEITOS ANTICOAGULANTES Proteina C e S, ATI, tpa... 4 HEMOSTASIA APÓS LESÃO ASCULAR Tecido endotelial Tecido subendotelial HEMOSTASIA APÓS LESÃO ASCULAR asoconstrição Liberação e agregação plaquetária Retração do coágulo Sistema fibrinolítico Lesão vascular hemorragia Adesão plaquetária 5 Ativação da coagulação 6 1

2 HEMOSTASIA LESÃO ASCULAR SISTEMA ASCULAR EM RELAÇÃO A HEMOSTASIA ASO- CONSTRIÇÃO LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS EPOSIÇÃO COLÁGENO ADESÃO LIBERAÇÃO ATIAÇÃO COAGULAÇÃO (I + E) NORMAL - ÍNTEGRO EFEITOS ANTICOAGULANTES, ANTIGREGANTE PLAQUETÁRIO E FIBRINOLÍTICO LESÃO EFEITOS PRÓ-COAGULANTES, AGREGANTE PLAQUETÁRIO E ANTI-FIBRINOLÍTICO AGREGAÇÃO Fluxo Perdas TAMPÃO HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO FIBRINA TAMPÃO HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO RETRAÇÃO PLASMINOGÊNIO PLASMINA Tecido endotelial Tecido subendotelial REPARO DO ASO 7 8 Sangue não entra em contato direto com o tecido subendotelial ATI - Heparan sulfato Prostaciclina, Ôxido Nítrico Trombomodulina - PS PC t-pa - ativa fibrinólise NORMAL - ÍNTEGRO EFEITOS ANTICOAGULANTES, ANTIGREGANTE PLAQUETÁRIO E FIBRINOLÍTICO SISTEMA ASCULAR LESÃO EFEITOS PRÓ-COAGULANTES, AGREGANTE PLAQUETÁRIO E ANTI-FIBRINOLÍTICO Contato colágeno (I+ADESÂO) Liberação de tromboplastina PAI - Inibe a fibrinólise FvW PLAQUETAS FORMA FRAGMENTOS CITOPLASMÁTICOS (MEGACARIÓCITO) FORMA DE DISCO DE 2-4 um de diámetro ME IDA MÉDIA: 8 A 10 DIAS MEDULA ÓSSEA SG PERIF 9 10 PAPEL NA HEMOSTASIA BARREIRA MECÂNICA - IMPEDINDO PEQUENAS HEMORRAGIAS PRODUÇÃO E LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS ADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO Adesão plaquetária Lesão vascular exposição do tec. subendotelial (colágeno) 1- Adesão 2 - Liberação 1- Adesão ADP TA2 3 - Agregação 4 - Retração

3 ADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO ADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO Reação de liberação Ca++ FvW PAI Inibidor da fibrinólise PF4 Anti-heparínico PF3 Cofator da coagulação Fator de crescimento do endotélio vascular Agregação - plaquetas no local (tampão hemostático) - Alteração de forma ADP + TA2 Disco liso espiculada (pseudópodos) Liberação e agregação plaquetária ADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO RETRAÇÃO - Retração coágulo plaquetas (pseudópodos) - fibrina - Aproximação da área lesada - Trombastenina - proteína retrátil (actinomiosina) EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA PLAQUETÁRIO E ASCULAR Retração do coágulo 15 EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS 16 EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS CONTAGEM NUMÉRICA ( a /mm3) Número de plaquetas e risco de sangramento PLAQUETOPENIAS: /mm3 ( /mm3) SANGRAMENTO ESPONTÂNEO SANGRAMENTO PÓS TRAUMÁTICO ALTERAÇÕES LEES Principais alterações: - Sangramento de pequenos vasos- Petéquias - Mucosa do trato gastrintestinal e genitourinário

4 SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS- TS e PL PROA DO LAÇO - PL Método : Rumpel-Leed Princípio: Pressão vascular por 5 - Esfigmomanômetro 80 mmhg - Garrote (verificar pulsação) Rompimento de pequenos vasos (Petéquias) Resultado: Negativo: até 5 petéquias Positivo : acima de 5 petéquias Interpretação: Resultado positivo indica alteração na integridade vascular e/ou plaquetária (alteração numérica ou qualitativa adesão) 19 EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL TEMPO DE SANGRAMENTO - TS Método : Duque Princípio : Tempo decorrido entre a secção de capilares até a parada do sangramento. Técnica: - Realizar incisão com lanceta padronizada (3mm) no lóbulo da orelha - Recolher as gotas de sangue com papel de filtro - Anotar o tempo de sangramento alor de referência: 1,5 a 4 minutos Interpretação: indica alteração no sistema vascular e/ou plaquetário (alteração numérica ou qualitativa adesão) Exame de pouca sensibilidade mm3 20 EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL Retração do coágulo - 1 ml de sangue tubo vidro (12mm) - 2h 37oc - Irretrátil - não desprendimento do coágulo - 30 mil/mm 3 * - Retrátil parcial - desprendimento parcial mil/mm 3 * - Retrátil - desprendimento total - 70 mil/mm 3 * SUPERFICIE (-) - Colágeno - idro - Kaolin - Ac. Elágico COAGULAÇÃO SANGUINEA FATOR TECIDUAL TROMBOPLASTINA (FI) - Liberada após lesão do endotélio vascular. - Cérebro, Pulmão e Placenta - interpretação: resultado alterado indica alteração na contagem das plaquetas ou na função da retração do coágulo * Função plaquetária preservada COAGULAÇÃO SANGUINEA PROPRIEDADES DOS FATORES ia intrinseca I ia Extrinseca a ia Comum FATORES IDA MÉDIA (DIAS) ITAMINA K DEPENDENTE I 3-5 NÃO 2,5 SIM 0,5 NÃO 0,25 SIM 0,3-0,5 NÃO 1 SIM 1,25 SIM I 2,5-3,3 NÃO 2,5 NÃO I 9-10 NÃO

5 PROPRIEDADES DOS FATORES MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado. ( Tempo entre a ativação do F até Poli.rina) I Reagente: Ativador + PF3 + Cálcio ia intrinseca Ativador: Kaolin e Ácido Elágico ia Extrinseca ias envolvidas: Intrinseca e Comum Interpretação: Resultado prolongado indica: - deficiência de fator(es) na via intrinseca e/ou comum - presença de inibidores - anticoagulantes ia Comum rina MECANISMO DE COAGULAÇÃO - MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TC TTPA - - Segundos: R: Fabricante - Relação(R) : Pac/ Pool R: 0,8 a 1,2 seg Pool - Mistura de plasmas de indivíduos saudáveis Paciente A - Segundos : 31 seg R: 25 a 35 seg - Relação(R) : 31/30 = 1,03 R: 0,8 a 1,2 seg ia intrinseca I ia Comum ia Extrinseca TC - Tempo de Coagulação TC - IDRO ( Tempo entre a ativação do F até a coagulação) ias envolvidas: Intrinseca e Comum Técnica: Método de Lee-White - 1 ml sg em 2 tubos vidro ia intrinseca - 37oC, inclinar 30 seg - Anotar o tempo do 2o tubo I ia Comum ia Extrinseca Paciente B - Segundos : 55 seg R: 25 a 35 seg - Relação(R) : 55/30 = 1,83 R: 0,8 a 1,2 seg rina Interpretação: Resultado prolongado indica: Alteração I+C Obs: Exame de baixa sensibilidade (alterado TTPA 2 a 3 x R) rina 27 alor de Referência: 4 a 12 minutos 28 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP TP - Tempo de Protrombina (Tempo entre a ativação do F até formação da rina) Reagente: Tromboplastina Cálcica Resultados: TP - ias envolvidas: Extrinseca e Comum Interpretação: Resultado prolongado indica: ia intrinseca I - Segundos - R (Relação) : Tap paciente Tap pool R: 0,8 a 1,2 I ia intrinseca ia Extrinseca - deficiência de fatores nas vias extrinseca e/ou comum - presença de inibidores - anticoagulantes. ia Extrinseca ia Comum R = 14,2 = 1,09 13,0 R = 25,5 = 1,96 13,0 ia Comum Resultados são expressos - Segundos - % atividade - Relação - INR rina rina

6 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP - % Pool plasmas TP = 13 s % Resultados: TP - 1/ TP = 18 s % 1/ TP = 27 s % - Segundos - R (Relação) : Tap paciente Tap pool R: 0,8 a 1,2 I ia intrinseca 1/ TP = 45 s ,5 % 1/ TP = 70 s ,25 % ia Extrinseca % de atividade de protrombina = 31seg = 22% R = 70 a 120% - % de atividade de protrombina = 31seg = 22% ia Comum rina 31 É possível valores acima de 100%? 32 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP Resultados: - Segundos TP - INR = Tap paciente Tap pool ISI ISI INR = R - R (Relação) : Pac/ Pool (R: 0,8 a 1,2) I - % de Atividade da protrombina ia intrinseca LABORATÓRIO A INR = Tap paciente Tap pool ISI INR - International Normalized Ratio ISI - International Sensitivity Index (fator de correção) ia Extrinseca ia Comum rina Relação = 25,5 12,2 LABORATÓRIO B 38,0 Relação = 13,5 1,5 = 2,09 = 3,02 1,1 = 2,81 = 2, MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TT INR = Tap paciente Tap pool ISI TT Tempo de Trombina ( Tempo de conversão de Firbinogênio em rina) Reagente: Trombina (3 UI/mL) I INR = INR = 25,5 12,2 38,0 13,5 1,5 1,5 = 2,09 = 3,02 1,05 1,1 = 2,81 = 2,99 ias envolvidas: Fo Fa Interpretação: Resultado prolongado indica: - Alterações no rinogênio (Quanti e Quali) - Anticoagulantes. - Resultados: - Segundos (R: Fabricante) ia intrinseca TT ia Extrinseca ia Comum rina

7 FIBRINOGÊNIO Interpretação do e Método de Stirland - Fo ppt a 56oC - Turbidez = rinogênio - Quantificação não funcional - Leitura em 650 nm - DOxFator (Curva) BCO 56oC Método de Klauss (TT Modificado) Plasma + Trombina Tempo diluído (100UI/mL) Curva rinogênio ia Intrinseca I ia Comum ia Extrinseca rina Paciente A NORMAL E ALTERADO Paciente B ALTERADO E NORMAL - Quantificação funcional INTERPRETAÇÃO -INTERPRETAÇÃO TC I+C 4-12m E+C TS P(AD)+ 2,5-4m % Ativ % PL P(AD)+ Negativa TT Fo-Fa ate 17s RC P(RET) completa I+C 25-45s PLAQ PLA(N) mil/mm3 FIBRI Fo mg/dL TC I+C 4-12m E+C TS P(AD)+ 2,5-4m % Ativ % PL P(AD)+ Negativa TT Fo-Fa ate 17s RC P(RET) completa I+C 25-45s PLAQ PLA(N) mil/mm3 FIBRI Fo mg/dL TC m 12 TS 3 2,5-4m % Ativ % PL Negativa Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL 39 TC m 12 TS 10 2,5-4m % Ativ % PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Irretrátil completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL 40 SISTEMA FIBRINOLÍTICO SISTEMA FIBRINOLÍTICO - D-DIMER PLAQUETAS ATIADAS LIBERA Objetivo: Dissolução enzimática do coágulo Recanalização do vaso lesado PAI-1 t-pa Dímeros-D Diagnóstico de Trombose alor Preditivo Negativo : ALTO alor Preditivo Positivo : BAO FIBRINA PLASMINOGÊNIO PLASMINA FRAGMENTOS - PDF Dímero D

8 ANTICOAGULANTE - HEPARINA ANTICOAGULANTE - HEPARINA INIBE:,,I e Trombina JÁ FORMADOS I ia intrinseca Qual é o mecanismo de ação da heparina? ia Extrinseca ia Comum Qual é o exame utilizado para a 43 monitorar a heparina? 44 ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL INIBE A SÍNTESE Qual é o mecanismo de ação dos anticoagulantes orais?,,,, ProT C e S. I ia intrinseca ia Extrinseca ia Comum Qual é o exame utilizado para monitorar os anticoagulantes a 45 orais? 46 ia de administração ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES ORAIS = ANTI-IT K arfarina (Warfarin) femprocumona (Marcoumar) Oral HEPARINA NÃO-FRACIONADA - Endovenosa (Infusão ou 4/4 horas) - SC (1.000 A ) LAUDO - 1 Paciente do sexo masculino com 10 de idade, é atendido no PS com hemorragia após extração dentária. Nega antecedentes hemorrágicos. Considerando o coagulograma abaixo qual é a possível alteração da hemostasia do paciente? Mecanismos Tempo para efeito anticoagulante Monitoração laboratorial Atua na síntese dos fatores,, e x 3 dias IT K e (INR) - Atua nos fatores já formados ( ATI) - Trombina, a, a e Ia Imediato TC m 17 TS 3 2,5-4m % Ativ % PL Negativa Negativa TT 16 ate 17s RC Completa completa PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL Indicação - Ambulatorial - Facial administração - Tratamento prolongado Ação imediata e/ou temporária - Curva não linear de ação

9 LAUDO - 2 Paciente do sexo feminino com 16 anos é atendida no ambulatório do HU relatando perdas excessivas durante a menstruação. É solicitado coagulograma, quais as alterações da hemostasia este coagulograma indica. LAUDO - 3 Paciente EM do sexo masculino é atendido no ambulatório com febre e icterícia. Sendo solicitados os seguintes exames: BILI, TGO, TGP, HBsAg e. Qual é a explicação para a alteração do? TC m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ % PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL 18 % Ativ % R 1,5 0,8-1,2 INR 1,4 TGO/AST 2556 ate 55 U/L TGP/ALP 3028 até 60/L BILI D 2,8 até 0,6 mg/dl I 1,6 até 0,4 mg/dl T 4,4 até 1,0 mg/dl 49 HBsAg: Reagente 50 LAUDO 4a LAUDO 4b Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado. TC 4-12m TS 2,5-4m % Ativ % PL Negativa TT ate 17s RC completa 25-45s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado. TC m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ % PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Irretrátil completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL LAUDO - 5 Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar o aumento de fibrinogênio? Quais outros exames podemos relacionar com o aumento de fibrinogênio? TC m 12 TS 3 2,5-4m % Ativ % PL Negativa Negativa TT 16 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL 53 LAUDO - 6 Paciente A.P. com 46 anos de idade é atendido no ambulatório relatando etilismo a mais de 20 anos. Observou-se no exame físico iciterícia +/4+ e fígado palpável. Sendo solicitado os seguintes exames: BILI, TGO, TGP e. Qual é o possível diagnóstico? Explique as alterações encontradas? TC m 23 TS 4 2,5-4m % Ativ % PL Negativa Negativa TT 17 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL TGO/AST 80 ate 55 U/L TGP/ALT 65 até 60/L BILI D 1,8 até 0,6 mg/dl I 0,6 até 0,4 mg/dl T 2,4 até 1,0 mg/dl 54 9

10 LAUDO - 7 Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar a diminuição de fibrinogênio? TC m 18 TS 3 2,5-4m % Ativ % PL Negativa Negativa TT 22 ate 17s RC Completa completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL 55 LAUDO - 8 Paciente de 55 anos é transferido do interior do MT com diagnóstico de hemorragia gástrica. Interprete os resultados. TC m 25 TS 8 2,5-4m % Ativ % PL Positiva Negativa TT 19 ate 17s RC Irretrátil completa s PLAQ mil/mm3 FIBRI mg/dL HT 20 HB 6,5 CM 91 HGM 30 CHGM