MÓDULO II Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria

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1 CLÍNICA MÉDICA MÓDULO II Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria 2018 Av. José de Maria Brito, Centro Comercial Rorato CEP Sala 04-2º Andar Bairro Jardim das Nações - Foz do Iguaçu - PR contato@qualitycec.com MATERIAL DEMONSTRATIVO

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4 2018 by Quality Health Todos os direitos reservados. A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial mente, é expressamente proibido. Texto: Bianca Beatriz de Oliveira Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira Revisão especialidades: Pediatria - Dr. Orígenes José Capellani (CRM 12564); Ginecologia - Profª. Tatiana Pinheiro Rocha de Souza Alves; Neurologia - Profº. Elton Gomes da Silva; Clínica médica - Profº. André Fernandes Ribeiro Maia; Clínica cirúrgica - Profº. Amon Mendes Franco Sousa; SUS e Saúde coletiva - MSc. Sandro Jair Moisés Bottini Scarpetta. Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, associações, instituições, etc). Av. José Maria de Brito, 1000, Centro Comercial Rorato CEP , Sala 04, Segundo Andar Bairro Jardim das Nações, Foz do Iguaçu - PR

5 MÓDULO II Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria 2018

6 CLÍNICA MÉDICA

7 CLÍNICA MÉDICA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada pela elevação dos níveis pressóricos 140 e/ou 90 mmhg. Se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM). FATORES DE RISCO PARA HAS Idade: está diretamente associado o envelhecimento e a prevalência de HAS. Sexo e etnia: mais comum em mulheres e pessoas da raça negra. Excesso de peso e obesidade: aumento da prevalência de indivíduos com excesso de peso e obesidade. Ingestão de sal: um dos principais fatores de risco, está associado a eventos cardiovasculares e renais. Ingestão de álcool: Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. Sedentarismo: associação significativa entre HA e idade, sexo masculino, sobrepeso, adiposidade central, sedentarismo nos momentos de folga e durante o trabalho. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO Recomenda-se a medição da PA pelo menos a cada dois anos para os adultos com PA 120/80 mmhg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmhg e < 140/90 mmhg. MEDIÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA) A MRPA é uma modalidade de medição realizada com protocolo específico, consistindo na obtenção de três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra opção é realizar duas medições em cada uma dessas duas sessões, durante sete dias. São considerados anormais valores de PA 135/85 mmhg. 14

8 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. São atualmente consideradas anormais as médias de PA de 24 horas 130/80 mmhg, vigília 135/85 mmhg e sono 120/70 mmhg. HIPERTENSÃO MASCARADA É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais. Fluxograma para diagnóstico de hipertensão arterial (modificado do Canadian Hypertension Education Program). VISITA 1 MEDIDA DA PA ANAMNESE, EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO LABORATORIAL Emergência / Urgência Hipertensiva encaminhar serviço urgência PA 140/90 com risco cardiovascular alto ou baixo PA 140/90 com risco cardiovascular alto ou PA 180/110 SIM DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO Pressão de Consultório OU Considerar MAPA OU Considerar MRPA Visita 2 < 140/90 Visita 2 PAS 140 ou PAD 90 Visita 2 PA vigília < 135/80 Visita 2 PAS 24h > 130 ou PAD 24h > 80 Visita 2 PA < 135/80 Visita 2 PAS 135 ou PAD 85 HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA. Normotensão MAPA/MR- PA na suspeita de Mascarada MAPA/MR- PA na suspeita de do Avental branco do avental branco DIAGNÓS- TICO DE HIPER- TENSÃO do avental branco DIAGNÓS- TICO DE HIPER- TENSÃO 15

9 CLÍNICA MÉDICA Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade: CLASSIFICAÇÃO PAS mmhg PAD mmhg Exames de rotina para pacientes hipertensos: Análise de urina. Potássio plasmático. Normal Glicemia de jejum ) e HbA1c. Pré Creatinina plasmática. estágio Colesterol total, HDL e triglicérides plasmáticos. estágio Ácido úrico plasmático. estágio Eletrocardiograma convencional. Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. TRATAMENTO Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR Metas a serem atingidas com o tratamento: Hipertensos em estágio 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e moderado e HAS estágio 3= <140/90 mm Hg Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto= <130/80 mmhg. Anamnese Exame Físico TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO Fatores de risco cardiovascular adicionais: Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos). Tabagismo. O tratamento não medicamentoso (TNM) da HAS envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros. Dislipidemias: triglicérides > 150 mg/dl; LDL-C > 100 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl. DM. História familiar prematura de DCV: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos. 16

10 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO HIPERTENSÃO Estágio 1 + RCV Baixo e Moderado Estágio 1 + RCV Alto Estágios 2 e 3 TNM + MONOTERAPIA DIU IECA BCC BRA BB (em casos específicos) TNM + COMBINAÇÕES Dois Fármacos - Classes diferentes em doses baixas. CRISE HIPERTENSIVA Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis. Dose Associar 2º Trocar medicação Não atingiu metas Dose Associar 3º Trocar combinação A emergência hipertensiva se caracteriza por elevação aguda da PA associada a lesão de órgão alvo (LOA). A urgência hipertensiva é a elevação da PA superior ao percentil 99 mais 5 mmhg (estágio 2), associada com sintomas menos graves, em paciente sob risco de evolução para LOA progressiva, sem evidência de acometimento recente. Na urgência hipertensiva, o tratamento é via oral, com redução da PA em 24 a 48h, sob monitorização. Na emergência hipertensiva a redução deve acontecer de maneira lenta e progressiva, sendo 30% do programado em 6 a 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias. A redução muito rápida é contraindicada pelo risco de hipotensão, falência de mecanismos autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral. O medicamento mais utilizado para esse fim é o Nitroprussiato de sódio. Após a estabilização do paciente, recomenda-se substituir a medicação por via oral. Acrescentar outros anti-hipertensivos Fonte: VII Diretriz de hipertensão arterial- Sociedade Brasileira de cardiologia. 17

11 CLÍNICA MÉDICA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) A dor precordial pode ser acompanhada de palidez cutânea, sudorese e dispneia. A dor é tipicamente retroesternal e pode se irradiar para ombro, axila, braços, mandíbula, dentes e região dorsal. Por vezes o desconforto é limitado ao epigástrio e descrito como queimação. Subgrupos de pacientes, como idosos, mulheres, diabéticos e pacientes no pós-operatório apresentam muitas vezes sintomas atípicos (dispneia, síncope, fadiga, náusea ou confusão) como manifestações de IAM. oinfarto agudo do miocárdio caracteriza-se por necrose miocárdica causada por isquemia prolongada, que geralmente é causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. O Infarto agudo do miocárdio pode se apresentar de duas formas: infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), e sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). O IAM com supra de ST de apresenta quando há uma obstrução completa do vaso. O IAM sem supra de ST quando há uma obstrução parcial. QUADRO CLÍNICO A dor pré cordial é o sintoma mais característico. A apresentação clínica usual do paciente com dor torácica atribuída ao IAM geralmente é prolongada (entre minutos), na maioria das vezes recente e usualmente intensa, em aperto, constrição, queimação ou peso. Pode ter início em repouso ou durante estresse físico, que não melhora com repouso ou uso de vasodilatadores coronarianos. ELETROCARDIOGRAMA É um exame fundamental no diagnóstico de infarto. Deve ser realizado seriadamente nas primeiras 24 horas e diariamente após o primeiro dia. O supradesnível do segmento ST de 2mm ou mais em duas derivações contíguas determina o diagnóstico e correlaciona- -se com a topografia do infarto. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) agudo na vigência de dor precordial também permite o diagnóstico de IAM. Porém, se o BRE é antigo, o diagnóstico eletrocardiográfico é dificultado, mas possível se houver supra de ST maior do que 1mm concordante com o QRS, ou maior do que 5mm discordante do QRS. Deve ser lembrado que um número expressivo de pacientes pode se apresentar na fase superaguda do IAM com ECG absolutamente normal ou com alterações inespecíficas, sendo obrigatório para este subgrupo um período maior de observação para a definição diagnóstica. 18

12 Nitratos. Morfina. Betabloqueador VO para todos os pacientes, salvo contra-indicações. IECA Estatinas. REPERFUSÃO MIOCÁRDICA ENZIMAS CARDÍACAS É parte fundamental do tratamento, e deve ser feito o mais breve possível. Pode ser realizado cateterismo cardíaco ou fibrinolítico, de acordo com a disponibilidade do serviço e as condições do paciente. CPK: É sensível, porém pouco específica. Sua elevação ocorre de 4 a 8 horas após o infarto. CK-MB: inicia a sua elevação após algumas horas (em média 4 a 8 horas) da ocorrência do infarto. O pico ocorre com 24 horas, e está relacionado com a extensão do infarto. Após 72 horas retorna aos níveis normais. Mioglobina: Proteína integrante da fibra muscular, eleva-se precocemente. Pouco específica, porém muito sensível. Troponina: São as mais específicas. Elevam- -se em torno de 6 a 8 horas e podem persistir elevadas por vários dias. Fontes: Sociedade Brasileira de cardiologia: 02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM% 20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf protocolo_sindrome_coronariams2011.pdf TRATAMENTO com: Após a confirmação do diagnóstico deve-se iniciar Oxigênio: É indicada sua administração rotineira em pacientes com saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Ácido acetilsalicílico na dose de 200 a 325 mg, de acordo com o protocolo local. Clopidogrel na dose de 300 mg. 19

13 CLÍNICA MÉDICA DEMA AGUDO DE PULMÃO oedema agudo de pulmão (EAP) é uma urgência clínica, causado pelo acúmulo de líquido no espaço intersticial do pulmão. Pode ser de origem cardiogênica ou não cardiogênica. O edema de origem cardiogênico ocorre por aumento da pressão capilar (hipertensão pulmonar) que causa o aumento do líquido intersticial, como na insuficiência cardíaca, no infarto agudo do miocárdio ou exacerbação isquêmica de disfunção ventricular pré-existente, sobrecargas agudas de volume para o ventrículo esquerdo e a estenose mitral. O edema de origem não cardiogênico ocorre por aumento da permeabilidade capilar pulmonar, como por exemplo na síndrome do desconforto respiratório agudo. DIAGNÓSTICO O Diagnóstico de edema agudo de pulmão é essencialmente clínico. Os exames complementares devem ser utilizados racionalmente, como subsídios para as condutas terapêuticas adotadas. TRATAMENTO Recomenda-se que o paciente esteja sentado. Deve receber oxigênio por máscara facial. Diuréticos: preferencialmente furosemida. Morfina. Vasodilatadores. Inotrópicos. Fontes: pulmonar_agudo.pdf 20