Índice. Capítulo 1: ENQUADRAMENTO Sumário executivo Enquadramento e envolvente da ação... 2

Transcrição

1

2 Índice Capítulo 1: ENQUADRAMENTO Sumário executivo Enquadramento e envolvente da ação Fatores Externos Fatores Internos Recursos Humanos... 3 Capítulo 2: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALEIRA Assistência intra-hospitalar Movimento geral do Centro Estatística da Assistência Psiquiátrica Diagnóstico CID Grupos etários dos doentes internados em 31/ Unidades assistenciais Pessoal assistencial afeto ETI Tipo, capacidade, taxa de ocupação, pessoal assistencial afeto (ETI) Tipo de intervenção em doentes assistidos Intervenções internas consultas Intervenções internas atos Intervenções externas consultas e atos Novos programas e projetos de reabilitação, implementados no ano Indicadores de qualidade clínica Monitorização dos indicadores operacionais Assistência extra-hospitalar Estruturas alternativas Assistência ambulatória Consulta externa Programas em ambulatório Programas psico-educativos externos Outros programas ou dispositivos externos Capítulo 3: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DE OUTRAS INTERVENÇÕES Formação e estágios Formação Estágios Atividade científica Estudos de investigação Realizados no centro Em colaboração com o centro Participação em atividades científicas e académicas i

3 Formações externas com a colaboração de profissionais do Centro Voluntariado Atividades Temas formativos Pastoral da Saúde Comissão de Ética Parcerias, protocolos Associação de Familiares e Amigos Resenha histórica Acontecimentos significativos Capítulo 4: SÍNTESE AVALIATIVA Áreas Temáticas Cumprimento de objetivos e ações - Plano de Gestão Avaliação sintética por cada uma das Áreas Temáticas Capitulo 5: SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Objetivos da Qualidade Resultados da avaliação da satisfação dos utentes e partes interessadas Avaliação da eficácia das ações de melhoria de Resultados Globais da avaliação da satisfação das partes interessadas em Análise comparativa de resultados em 2011 e Resultados dos Planos Individuais de Intervenção Análise da taxa de cumprimento dos planos individuais de intervenção Empowerment dos utentes Aplicação da escala de Qualidade de Vida Desempenho/competências dos colaboradores Resultados anuais da formação e avaliação de desempenho Focalização nas competências de promoção da qualidade de vida dos utentes (PIF) Resultado da avaliação do Impacto da formação da Implementação do SGQ Análise de resultados da gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos N.º absoluto de reclamações, sugestões e agradecimentos Nº de ações de melhoria despoletadas/nº de ações de melhoria eficazes Resultados das ações de melhoria, tratamento de não conformidades, ações corretivas e preventivas Auditorias internas Cumprimento do plano anual de auditorias de ii

4 Resultados das auditorias realizadas em Auditorias planeadas para o ano de Sistema de gestão da informação Análise da implementação do sistema de gestão da informaçãocomunicação interna e externa Resultados da avaliação do conhecimento da comunidade (questões 1, 2, 3 e 4) Resultados dos questionários de avaliação da satisfação Inputs para revisão do Procedimento de confidencialidade Resultados dos questionários de avaliação da satisfação das partes interessadas em relação à confidencialidade Projetos de inovação Avaliação do contributo de entidades parceiras Parâmetros de avaliação Valor acrescentado para a organização e para os utentes Avaliação da eficácia das políticas Avaliação da eficácia das políticas Contributo para a sociedade Eficácia do sistema Alterações que Possam Afetar o Sistema Melhoria dos processos Recursos necessários Capitulo 6: SITUAÇÃO ECONÓMICA E FINANCEIRA iii

5 Capítulo 1: ENQUADRAMENTO 1.1. Sumário executivo Em 2012, na Casa de Saúde St.ª Rosa de Lima (CSSRL) destacam-se os seguintes resultados: -Identidade e Cultura hospitaleira refletida na dinâmica organizacional e por conseguinte na missão da CSSRL; -Implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), envolvendo todas as partes interessadas (utentes, familiares, profissionais, voluntários, entidades parceiras e financiadoras), implicando múltiplas acções realizadas ao longo do ano, para a implementação do SGQ, em conformidade com as referências da qualidade definido pela norma EQUASS ASSURANCE- Nível 1. - Compromisso com a melhoria contínua, na prestação de cuidados globais de saúde, aos vários níveis de intervenção da CSSRL (prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação), de modo, a satisfazer as necessidades e expectativas das partes interessadas, mediante: O modelo assistencial hospitaleiro; Os requisitos legais e regulamentares aplicáveis; A identificação e satisfação possível das necessidades dos utentes, familiares, entidades parceiras e financiadoras, e comunidade; A promoção da sustentabilidade através de uma racional e eficaz gestão de recursos; A promoção da qualidade do desempenho dos colaboradores/profissionais através do contínuo desenvolvimento das suas capacidades e competências; O planeamento, monitorização, análise e revisão sistemática da prestação de cuidados, das condições e resultados obtidos, numa lógica de melhoria contínua, integrando as dimensões técnica, científica, humanizadora e espiritual. - Continuidade dos serviços e da Consulta Externa em Psicogeriatria; -Acompanhamento e empenho da execução da nova obra e das obrigações resultantes do contrato que nos liga á R.N.C.C.I. 1

6 1.2. Enquadramento e envolvente da ação Fatores Externos a) Que afetaram positivamente a atividade do Centro: -Parceiros Sociais: Câmara Municipal de Sintra; Ministério da Justiça- Direcção Geral de Reinserção Social (Trabalho a favor da Comunidade); Junta de Freguesia de Belas; - Continuidade da Consulta Externa em Psicogeriatria; - Divulgação da CSSRL em eventos científicos e na comunidade envolvente; b) Que afetaram negativamente a atividade do Centro Constrangimentos associados à obra da Unidade de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) Fatores Internos a) Que afetaram positivamente a atividade do Centro -Participação e envolvimento das utentes nos programas/ actividades das unidades e acontecimentos significativos da Congregação; -Participação e envolvimento das partes interessadas (utentes, familiares/significativos, colaboradores, voluntários e parceiros); -Implementação do Sistema da Gestão da Qualidade; -Valores e carisma hospitaleiro; -Candidatura a financiamento de projetos no âmbito da Psicogeriatria, com vista à melhoria da qualidade de vida os utentes; -Acessibilidade e localização da CSSRL; -Reestruturação das unidades de internamento; -Contributo para a sociedade; -Divulgação dos eventos na página Web. b) Que afetaram negativamente a atividade do Centro - Falta de espaços/5 da CSSRL tem instalações deficitárias; - Dimensão da Casa de Saúde; - Deficiente avaliação de aprendizagem e do impato da formação. 2

7 1.3. Recursos Humanos Categoria Efectivos Tempo Inteiro Ano 2011 Ano 2012 Variação Ano 2012 Tempo Parcial Prestação de Serviços Total Tempo Inteiro Efectivos Prestação de Serviços Total Efectivos Prestação de Serviços Director Clínico 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Médicos Psiquiatras 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Médicos de Clínica Geral 2 2,0 2 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Estomatologista 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Enfermeiros , ,0 0,0 1,0 1,0 2,0 Psicólogos 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Assistente Social 1 1 2, ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Técnico de Psicomotricidade 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Terapeutas Ocupacionais 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Fisioterapeuta 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Higienista Oral 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Animador Social 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Técnico de Apoio à Pessoa/Comunidade 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Monitoras 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Ajudantes de Enfermaria 37 37, ,0-2,0 0,0 0,0-2,0 Outro Pessoal Assistencial 2 1 3, ,0 1,0 0,0 0,0 1,0 Total Assistencial 43,0 7,0 17,0 67,0 42,0 8,0 18,0 68,0-1,0 1,0 1,0 1,0 Tempo Parcial Tempo Inteiro Tempo Parcial Total 3

8 Directivos 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Administrativos 2 2,0 2 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Serviço Religioso 1 1 2, ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Limpeza 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Lavandaria/Rouparia 3 3,0 3 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Manutenção/Jardineiro 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Motorista/Encarregado Geral de Manutenção 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Outro Pessoal Não Assistencial 7 7, ,0 1,0 2,0 0,0 3,0 Total Não Assistencial 15,0 1,0 0,0 16,0 16,0 3,0 0,0 19,0 1,0 2,0 0,0 3,0 Total Pessoal 58,0 8,0 17,0 83,0 58,0 11,0 18,0 87,0 0,0 3,0 1,0 4,0 4

9 Capítulo 2: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALEIRA 2. Assistência intra-hospitalar 2.1. Movimento geral do Centro Estatística da Assistência Psiquiátrica Unidade Assistencial (nome) Pessoal Assistencial Afeto (ETI) Médico Enfermagem Auxiliares Outro Total Pessoal Assist. Afeto (ETI) Unid. Santa Rosa Lima 0,5 2,7 13,0 3,1 19,3 Unid. Maria Josefa 0,5 5,8 13,0 4,1 23,3 Unid. São José 0,5 5,7 7,2 0,9 14,3 0,0 0,0 0,0 Total 1,6 14,1 33,2 8,0 56,9 0,0 5

10 Diagnóstico CID -10 (Internamento curto - até 30 dias; médio - de 31 a 120 dias; longo - mais de 120 dias) Diagnóstico CID 10 (Doentes Internados no Ano) Inter. Curto Inter. Médio Inter. Prolongado Totais F00-F F20-F F30-F F40-F F70-F Total Nota: a classificação será efetuada em 1º lugar pelo CID e seguidamente pela duração do tempo de internamento Grupos etários dos doentes internados em 31/12 Estrutura Etária ( Doentes internados em 31/12) Inter. Curto Psiquiatria Inter. Médio Inter. Prolonga do Psicogeri atria Deficiên cia Mental Reabilita ção Outras áreas assisten ciais Totais % Total 0-9 anos 0 0, anos 0 0, anos 0 0, anos 0 0, anos 0 0, anos 6 6 6,7% anos ,2% anos ,8% >= 95 anos 3 3 3,3% Total Idade média dos doentes internados em 31/12 81,64 6

11 2.2. Unidades assistenciais Pessoal assistencial afeto ETI (ETI = nº de horas por semana na unidade / nº total de horas de trabalho por semana) Unidade Assistencial (nome) Pessoal Assistencial Afeto (ETI) Médico Enfermagem Auxiliares Outro Total Pessoal Assist. Afeto (ETI) Santa Rosa Lima 0,5 2,7 13,0 3,1 19,3 Maria Josefa 0,5 5,8 13,0 4,1 23,3 São José 0,5 5,7 7,2 0,9 14,3 0,0 0,0 0,0 Total 1,6 14,1 33,2 8,0 56,9 0,0 7

12 Tipo, capacidade, taxa de ocupação, pessoal assistencial afeto (ETI) Unidade Assistencial (nome) Tipo Nº de Camas % Total Camas Taxa Ocupação Total Pessoal Assistencial Afeto (ETI) % Total Pessoal Assist. Afeto Santa Rosa Lima PG 30 33,3% 100, 19,3 33,9% Maria Josefa PG 35 38,9% 100, 23,3 40,9% São José PG 25 27,8% 100, 14,3 25,1% Total 90 56, Tipo de intervenção em doentes assistidos Intervenções internas consultas Unidade Assistencial (nome) Psiquiatria Nº de consultas efectuadas no ano, em doentes internados na unidade Clínica Geral Fisiatria Enfermagem Psicologia Estomatologia Higiene Oral Terapia Ocupacional Outras Total de Consultas Unidade ST.ª Rosa Lima Unidade Maria Josefa Unidade S. José Total

13 Intervenções internas atos Unidade Assistencial (nome) Nº de atos efectuadas no ano, em doentes internados na unidade Serviço Social Psicologia Terapia Ocupacional Fisioterapia Psicomotricidade Outras Total de Atos Unidade ST.ª Rosa Lima Unidade Maria Josefa Unidade S. José Total Intervenções externas consultas e atos Unidade Assistencial (nome) Nº de consultas e atos externos - efectuados no ano, em doentes internados na unidade Consultas Análises Clínicas Imagiologia Outros MCD Unidade ST.ª Rosa Lima Unidade Maria Josefa Unidade S. José Total Novos programas e projetos de reabilitação, implementados no ano Unidade Assistencial (nome) Tipo Designação do Projeto Novos Programas / Projetos Implementados Nº Destinatários Utentes envolvidos Início do projeto Mês / Ano Final do projeto Resultados Obtidos 9

14 Indicadores de qualidade clínica Taxa de Prevalência em 31/12 Unidade Assistencial (nome) Tipo Nº de Camas Quedas Úlceras de pressão Situações urgência / emergênci a Infeções associadas cuidados saúde Adesão regime terapêutico Autocuidados Risco síndroma metabólico Ocorrência morte súbita Unidade St.ª Rosa de Lima PG 30 0,1% 0, 0,1% 0,3% 1,0 0,0 Unidade Maria Josefa PG 35 0,3% 2,8% 0,1% 0,2% 1,0 0,0 Unidade S. José PG 25 48,0 0,0 10,0 0,0 0,0 0,0 Total/Média 90 16,1% 0,9% 3,4% 0,2% 66,7% 0, 10

15 Monitorização dos indicadores operacionais Quadro anual área intra-hospitalar Nº Indicador de Desempenho Operacional Ano 2012 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Acumulado / Média Anual 1 Taxa de Ocupação (Camas) 100, 99,8% 99,7% 100, 98,5% 100, 99,8% 99,9% 100, 99,8% 99,9% 99,9% 99,8% Nº camas equivalentes, desocupadas no mês Valor estimado das camas desocupadas, no mês Valor médio da diária, por dia e por cama Valor médio das comparticipações, reembolsos e outros recebimentos, por dia e cama Nº Acumulado de Entradas de Colaboradores (ETI) Nº Acumulado de Saídas de Colaboradores (ETI) Diferença Entradas - Saídas de Colaboradores (ETI) Número médio de camas por colaborador da área Assistencial (ETI) Número médio de camas por colaborador da área não Assistencial (ETI) 0,0 0,2 0,2 0,0 1,4 0,0 0,2 0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 0, ,6 37,2 36,4 36,7 34,9 40,6 35,0 36,1 38,0 36,1 37,0 75,9 40,3 18,6 19,6 18,1 21,2 18,6 18,3 19,9 19,1 19,5 19,8 19,9 18,2 19,2 0,0 1,0 2,0 2,0 5,0 10,0 12,0 13,0 13,0 16,0 17,0 17,0 0,0 1,0 1,0 2,0 2,0 3,0 3,0 3,0 6,0 13,0 14,0 14,0 0,0 0,0 1,0 0,0 3,0 7,0 9,0 10,0 7,0 3,0 3,0 3,0 1,9 1,9 1,8 1,9 1,8 1,6 1,6 1,6 1,6 1,8 1,8 1,8 1,8 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,3 5,3 5,6 5,6 5,3 5,3 5,5 11

16 2.3. Assistência extra-hospitalar Estruturas alternativas Assistência Extra Hospitalar Residências Cooperativas Outros (1) Totais Número 0 Lotação 0 Censo inicial 0 Entradas 0 Reentradas 0 Saídas 0 Utentes assistidos Dias de Permanência 0 Censo Final Outros (1) Incluir designação 2.4. Assistência ambulatória Consulta externa Assistência em Ambulatório Consulta Externa - Especialidades Psiquiatria Psicologia Fisiatria Dor Psicogeriatria Outras Total % Total Sexo F M F M F M F M F M F M F M F M Nº de Primeiras Consultas Nº de Consultas Sucessivas Total de Consultas Nº de Doentes consultados no ano F - Feminino M - Masculino % 3% % 38%

17 Programas em ambulatório Assistência em Ambulatório Nome de Programa Enfermagem Serviço Social Nº de intervenções Terapia Ocupacional Fisioterapia Psicomotricidade Outras Total Total de Intervenções Programas psico-educativos externos Programas Psico- Educativos Objetivos do Programa Nº de Grupos Nº de Participantes Nº de Sessões Pessoas em áreas de Dia Utentes Familiares Nome Programa Nome Programa Nome Programa Nome Programa 2 13

18 2.6. Outros programas ou dispositivos externos Outros Programas ou Dispositivos Pessoas em áreas de Dia Utentes Familiares Nome Programa Nome Programa Nome Programa Nome Programa Objetivos do Programa / Dispositivo Nº de Grupos Nº de Participantes 2 Nº de Sessões 14

19 Capítulo 3: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DE OUTRAS INTERVENÇÕES 3.1. Formação e estágios Formação Formação Programas de formação realizados Temática Sistema de Gestão da Qualidade Prevenção e Controlo da Infeção associada aos cuidado0s de saúde Área de formação Destinatários Profissionais diversas categorias, voluntários Ajudantes Enfermaria/ASG Nº de Sessões 16 2 Nº de Horas de formação 32h Volume de Formação (horas x formandos) 4.768,0 144,0 Avaliação da satisfação de formandos (Sim ou Não) sim sim 4h 15

20 Estágios Estágios Estágios realizados Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica Área de estágio Nº de Estagiários Entidade de origem Nº de Horas totais de estágio Trabalhos de estágio publicados (Sim ou Não) Estágio comparticipado p/entidade (Sim ou Não) 9 ERISA 882,0 h Não Não Avaliação da satisfação de estagiários (Sim ou Não) Não 16

21 3.2. Atividade científica Estudos de investigação Realizados no centro Nº trabalhos, profissionais envolvidos e tema central (sem quadro) Em colaboração com o centro Nº trabalhos, profissionais envolvidos e tema central (sem quadro) 3.3. Participação em atividades científicas e académicas Evento Científico Área de Intervenção Tema XI Congresso de Psiquiatria de S. João de Deus Psiquiatria e Saúde Mental Viver+: Projecto de intervenção multidimensi onal IV Concurso Bento Menni Psiquiatria e Saúde Mental Projecto Viver+ (Vencedor do 2º Prémio) Seminário: "Envelhecimento Activo: um caminho de sensibilização e de boas práticas" - ADFA Intervenção Social e Boas Práticas Projecto Viver+ Seminário Pensar e agir para um envelhecimento saudável - CSI Psiquiatria e Saúde Mental Envelhecimento Bem-sucedido: abordagens teóricopráticas Nº Posters apresentados Nº de Comunicações apresentadas Formações externas com a colaboração de profissionais do Centro Entidade promotora nome da entidade nome da entidade nome da entidade nome da entidade Área de Intervenção Tema Total Nº de Formações 0 17

22 3.4. Voluntariado Atividades Voluntariado 2012 Pastoral da Saúde Acompanhamento atividades vida diária Atividades Culturais Atividades Lúdicas Outras Nº de voluntários Nº de sessões formativas Nº total de horas de Formação Benefícios obtidos Adesão e satisfação por parte das utentes e familiares Adesão e satisfação por parte das utentes e familiares Adesão e satisfação por parte das utentes e familiares Adesão e satisfação por parte das utentes e familiares Temas formativos Indicadores CÓDIGO DE ÉTICA Temas Formativos PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA, MAUS TRATOS REFLEXÃO PASCAL REFLEXÃO NATAL TEMÁTICAS CARISMÁTICAS Nº de participantes Nº de sessões formativas Nº total de horas de Formação 2H 2H 1H 1H 3H 18

23 3.5. Pastoral da Saúde Pastoral da Saúde Evangelização Celebração Acompanhamento Destinatários Utentes, familiares, colaboradores e voluntários Utentes, familiares, colaboradores e voluntários Utentes, familiares, colaboradores e voluntários Nº de Participantes Constituição da Equipa Ações de Formação Reuniões de equipa

24 3.6. Comissão de Ética 3.7. Parcerias, protocolos Parcerias e Protocolos Docência Investigação Apoio social Melhoria e qualidade dos cuidados Outras Designação Centro de Investigação e tecnologia da saúde da Universidade de Évora Câmara Municipal de Sintra Câmara Municipal de Sintra Junta de Freguesia de Belas Destinatários Estagiários Comunidade Local Utentes Utentes, Familiares, Profissionais Formalizado (Sim ou Não) sim Sim Sim Não Benefícios obtidos Apoio alimentar a famílias da comunidade Obra RNCCI Cedência de espaços, autocarro e outros Designação Escola Secundária c/3.º CEB do Fundão Direção Geral de reinserção social ARSLVT Farmácia Ferreira- Belas Destinatários Estagiários Comunidade Local/trabalho Comunitário Utentes CSSRL e Profissionais Formalizado (Sim ou Não) Sim Sim Sim Sim Benefícios obtidos Acompanhamento às utentes e contributo para a sociedade/responsabilid ade social RNCCI - resposta às necessidade s emergentes da sociedade Descontos na medicação 20

25 Designação Destinatários Formalizado (Sim ou Não) Benefícios obtidos Cruz Vermelha Portuguesa/Escol a Almirante Domingos Tassos de Figueiredo Estagiários sim Paróquia de Belas Utentes /jovens Não Visitas à CSSRL, atividades com as utentes, intercâmbio intergeracional Designação Destinatários Formalizado (Sim ou Não) Benefícios obtidos Instituto Politécnico de Santarém Estagiários sim 3.8. Associação de Familiares e Amigos Não se aplica 21

26 3.9. Resenha histórica Mês Dia Actividades mais relevantes Janeiro 6 Festa dos Reis (colaboração do grupo de jovens da Paróquia) Fevereiro 11 Dia Mundial do Dente 20 Festa de Carnaval Março 8 Dia de S. João de Deus 19 Dia S. José Abril 8 Páscoa 24 Dia de S. Bento Menni e da Família Hospitaleira Maio 30 7.ª Aniversário grupo Leigos Hospitaleiros º Aniversário da Fundação da Congregação IHSCJ Junho 1 Dia do Sagrado Coração de Jesus 21 Peregrinação da Família Hospitaleira a Fátima Agosto 23 Dia de St.ª Rosa de Lima, Santa padroeira da CSSRL Setembro Outubro 30 Dia da fundadora Maria Josefa Récio Novembro 21 Festa da Castanha Dezembro 5 Dia Mundial do Voluntariado/ Cerimónia do Compromisso 7, 8 Festa da Imaculada Conceição 14 Passeio às iluminações de Natal 15,16 Festa Natal da Família Hospitaleira na CSSRL 19 Eucaristia de Natal e Almoço da Comunidade Hospitaleira Acontecimentos significativos Celebrações- S. Bento Menni e 31 Maio Visitas dos grupos de jovens da Paróquia de Belas 22

27 Capítulo 4: SÍNTESE AVALIATIVA 4.1. Áreas Temáticas Cumprimento de objetivos e ações - Plano de Gestão Área Temática Identidade e Cultura Hospitaleira Previsão (nº) Cumpridos (nº) Eficácia Cumprimento (%) Objetivos (1) Ações (2) Objetivos (3) Ações (4) Objetivos = (3)/(1) Ações = (4)/(2) Organização e Gestão Assistência Hospitaleira % 86% Recursos Humanos Gestão Económico- Financeira Comunicação Interna e Externa Total / Média % 91% 23

28 4.2. Avaliação sintética por cada uma das Áreas Temáticas Objetivos não cumpridos e Ações não cumpridas: causas e medidas corretivas Área Temática Identidade e Cultura Hospitaleira Objetivo nº / Descrição Ação nº / Descrição Causa (s) Medida (s) Corretiva (s) Implementar o modelo de gestão por objectivos. Elaboração de candidatura do projecto de Estimulação sensorial para utentes com elevado grau de dependência Não foi implementado o projeto, apenas realizada a candidatura para financiamento à Missão Sorriso Implementar projecto após financiamento Organização e Gestão Desenvolver novas formas de gestão de serviços intercentros Realização de 1 Curso de Psicoeducação Estruturação do curso psicoeducativo para cuidadores/familiares em Psicogeriatria em parceria com a Casa de Saúde da Idanha Realizar o curso PSICOEDUCAÇAÃO, em 2013 (em parceria com a Casa de Saúde da Idanha) Implementar Sistemas de Certificação da Qualidade Implementação de procedimentos e processos aprovados Não foram implementados os seguintes procedimentos: *Proc Controlo de não conformidades, Ações corretivas e preventivas *Proc. 10-Auditorias internas *Proc. 14- Manutenção de equipamentos Proc- 15-Controlo de equipamentos de medição e monitorização Implementar os Procedimentos já aprovados Após aprovação do IIHSCH, implementar os Processos-chave e procedimentos Aguarda-se aprovação do IIHSCJ de processos e procedimentos no âmbito do sistema de gestão da Qualidade Implementação da Gestão Documental e arquivos A gestão documental foi iniciada após aprovação do Proc Gestão Documental Em 2013, consolidar este procedimento 24

29 Assistência Hospitaleira Fortalecer a prática hospitaleira segundo o modelo assistencial hospitaleiro. Implementação do programa de estimulação sensorial Ainda não foi aprovado o financiamento da candidatura Implementar o projeto de estimulação sensorial após financiamento Recursos Humanos Gestão Económico- Financeira Comunicação Externa 25

30 Capitulo 5: SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Objetivos da Qualidade A qualidade é um objectivo institucional inerente à missão do Instituto das Irmãs Hospitaleiras (IIHSCJ) - Casa de Saúde Santa Rosa de Lima. Neste sentido, compromete todas as áreas de intervenção, estrutura organizativa e funcional, e consequentemente todos os colaboradores e outras partes interessadas, na medida em que destes recursos depende um serviço tecnicamente qualificado, no âmbito da Psicogeriatria, em consonância com a identidade, valores, e cultura e missão hospitaleiras, de acordo com as melhores práticas e técnicas actuais. Os objectivos da qualidade definidos na matriz para o ano 2012, expressam o compromisso institucional, aos vários níveis da organização, para a prossecução das metas de melhoria contínua. De seguida, apresenta-se a Matriz de Objectivos da Qualidade

31 MATRIZ DE OBJETIVOS DA QUALIDADE 2012 MONITORIZAÇÃO PROCESSO DESIGNAÇÃO RESPONSÁVEL OBJETIVOS DA QUALIDADE META INDICADORES FREQUÊNCIA DESVIOS/ RESULTADOS PLANO DE AÇÃO PRO.01 Gestão e Melhoria Contínua Direção Garantir o cumprimento de 80 % dos objetivos definidos no plano de gestão do centro Garantir o cumprimento do Modelo EQUASS, Nível Assurance em 5 Cumprir o prazo estabelecido de resposta às reclamações Avaliar a participação e envolvimento das partes interessadas através do número de sugestões apresentadas dias 2 Sugestões Taxa de cumprimento dos objetivos anuais Taxa de não conformidades relativas aos indicadores EQUASS detetadas em auditoria interna Tempo médio de resposta às reclamações Número de sugestões apresentadas Quadrimestral Anual Quadrimestral Quadrimestral Resultado: 84% Desvio 4% Resultado:52% Desvio 2% Resultado 10 dias Desvio 5 dias Resultado: Nenhuma sugestão em caixa Contemplar as ações que não foram cumpridas no PG 2013 Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Matriz de objetivos 2013, Reduzir o tempo no encaminhamento da reclamação da respetiva Direção para o Diretor Gerente, no prazo de 5 dias úteis 2013, Apresentar em reuniões, o Proc Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos Promover a participação e envolvimento das

32 partes interessadas (Utentes, familiares/tutores, Profissionais, Entidades parceiras e financiadoras) Quantificar o volume de reclamações apresentadas 2 Reclamações Número de reclamações apresentadas Quadrimestral Resultado: 2 Reclamações 2013, reforçar a disseminação às diversas partes interessadas o Proc Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos Desenvolver ações de melhoria em resposta a necessidades e expetativas identificadas nos utentes e partes interessadas 6 ações Número de ações de melhoria implementadas Quadrimestral Resultado: 8 ações Utentes: 3 ações melhoria (Alimentação/tratamento roupa/ PII) Familiares: 2 ações Envolvimento no PII, sala de visitas para promover privacidade Profissionais: 2 açõesreuniões serviço/ unidade e formação Parceiros- 1 ação listagem das parcerias e avaliação do contributo/ contatos 2013 Dar resposta às ações de melhoria, de acordo com as prioridades das necessidades das diversas partes interessadas Ent. Financiadorasprevistas para 2013 Aumentar o nível global de satisfação dos utentes de longo internamento em 25%. Muito satisfeito Voluntários: previstas para 2013 Resultado: 76% muito satisfeito 28 65% Nível global de satisfação dos utentes de longo internamento Anual Desvio 11% Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Manter o nível global 68% Nível global de Quadrimestral Resultado: Revisão de objetivos

33 de satisfação dos F/PS do longo internamento em 68 %. Muito satisfeito Aumentar/Manter o nível global de satisfação dos utentes de consulta externa em x%. Muito satisfeito Não se aplica satisfação dos familiares e pessoas significativas de utentes de longo internamento Nível global de satisfação dos utentes de consulta externa Anual 69% Muito satisfeito Desvio: 1% O Proc foi rececionado a (Circular) e previa a sua aplicação no mês de Maio/Junho da Qualidade (2013) Prevê-se a aplicação em 2013 Aumentar o nível global de satisfação dos profissionais em 5% Satisfeito Aumentar o nível global de satisfação de entidades parceiras em 15% Muito satisfeito Aumentar o nível global de satisfação de entidades financiadoras em 15% 7 Satisfeito Entidades Parceiras 61% (muito satisfeito) Entidades Financiadoras: 7 Nível global de satisfação dos profissionais Nível global de satisfação de parceiros e entidades financiadoras Anual Anual Resultado: 71% Satisfeito Desvio: 1% Entidades parceiras Resultado: 67% (muito satisfeito) 33% (satisfeito) Desvio 6% Entidades financiadoras Resultado: 10 (satisfeito) Desvio 3 Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Revisão de objetivos da Qualidade (2013) PRO.05 Admissão Direção Técnica Aumentar o nível global de satisfação dos utentes relativamente a informações dadas no momento da admissão em x%. Garantir que, no máximo, são apresentadas 1 reclamação no âmbito do processo de Não se aplica 1 Reclamação Grau de satisfação dos utentes relativamente ao acolhimento e informações dadas no momento de admissão ao centro Nº de reclamações relativas ao Processo de Admissão Anual - - Quadrimestral Nenhuma reclamação no âmbito da Admissão 2013, Consolidar o momento de acolhimento com o utente - familia - profissionais 29

34 admissão Garantir que, no máximo, são identificadas 2 não conformidades no âmbito do processo de admissão 2 Nº de Não conformidades associadas ao Processo de Admissão Quadrimestral Pro Admissão rececionado a (Circular) 2013,Prevê-se auditoria interna ao Pro em 2013 PRO.02 Intervenção Clínica no Internamento Direção Técnica Garantir uma taxa de cumprimento dos objetivos dos planos individuais de intervenção de 75%. Garantir uma taxa de cumprimento de objetivos/intervenções da responsabilidade do utente de 25%. 75% 25% Taxa de cumprimento dos objetivos dos Planos Individuais de Intervenção Taxa de cumprimento de objetivos/intervençõ es da responsabilidade do utente Quadrimestral Quadrimestral Não houve resultados em 2012 Não houve resultados em , realizar a monitorização dos PII ( taxa de cumprimento dos objetivos) 2013, prevê-se implementar o empowerment através de objetivos/intervençõ es da responsabilidade do utente monitorização e revisão Intervenção Clínica no Ambulatório Direção Técnica Garantir uma taxa de cumprimento dos objetivos dos planos individuais de intervenção de 8 utentes em área de dia Garantir uma taxa de cumprimento de objetivos/intervenções da responsabilidade do utente de 5 ( em área de dia) 8 5 Taxa de cumprimento dos objetivos dos Planos Individuais de Intervenção Taxa de cumprimento de objetivos/intervençõ es da responsabilidade do utente Quadrimestral Quadrimestral Não houve resultados em 2012 Não houve resultados em 2012 Prevê-se em 2013 efetuar a revisão do PII das utentes em área de dia 2013, prevê-se na Área de diaimplementar o empowerment através de objetivos/intervençõ es da responsabilidade do utente, monitorização e revisão 30

35 Receber no máximo 1reclamação no âmbito da consulta externa 1 Reclamação Nº de reclamações no âmbito da consulta externa Quadrimestral Resultado: Nenhuma Reclamação, no âmbito da Consulta Externa 2013,Aplicar o Proc Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos e despoletar não conformidades, ações corretivas e preventivas PRO.03 Serviços de Suporte Direção de Enfermagem Reduzir em 2% a taxa de rupturas de Stock de Medicamentos Garantir uma taxa de cumprimento do plano de calibração/verificação no mínimo de 8. 2% 8 Taxa de ruturas do Stock de Medicamentos Taxa de cumprimento do planeamento de calibração/verificaçã o de equipamentos de monitorização e medição Quadrimestral Anual Não houve resultados em 2012 Não houve resultados em ,Manter um controlo do stock que evite as ruturas. Recorrer ao fornecedor emergência 2013, Efetuar um levantamento dos equipamentos e efetuar plano de calibração. Negociar com fornecedores a calibração Diminuir em 2% os custos de electricidade 2% Custo de eletricidade Quadrimestral -16,55% Revisão de objetivos da Qualidade (2013) PRO.04 Serviços de Apoio Direção Administrativa Diminuir em 2% os custos de fluidos gasóleo Diminuir em 2% os custos de material hoteleiro Diminuir em 2% os custos de gás Diminuir em 2% os custos de água Diminuir em 2% os custos de materiais de 31 2% 2% Custos de fluidos gasóleo Quadrimestral 33,06% Custos de material hoteleiro Quadrimestral 8,72% 2% Custos de gás Quadrimestral -9,08% 2% Custos de água Quadrimestral -13,05% 2% Custos de materiais de Quadrimestral 12,72% Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Revisão de objetivos da Qualidade (2013)

36 escritório/papelaria Diminuir em 2% os custos de material de manutenção e conservação Garantir que, no máximo, são identificadas x não conformidades associadas à execução do plano de higienização de espaços 2% Não se aplica escritório/papelaria Custos de material de manutenção e conservação N.º de não conformidades associadas à execução do plano de higienização de espaços Quadrimestral 58% Quadrimestral Sem resultados Processo prevenção e controlo de infeção associada aos cuidados de saúde não aprovado Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Prevê-se a implementação em 2013 Gestão de Recursos Humanos Responsável de Recursos Humanos/Resp. Departamento de formação Garantir uma taxa de cumprimento do plano de formação anual do centro de 75%. 75% Taxa de cumprimento do plano anual de formação do centro Anual Resultado: 55% das ações previstas, contudo foram realizadas outras não planeadas no Plano Anual de Formação Desvio: -2 Monitorizar o Plano Anual de Formação 2013 Gestão do Voluntariado Responsável do Voluntariado Garantir que, no mínimo, 8 dos voluntários estão satisfeitos ou muito satisfeitos com as atividades desenvolvidas no exercício do seu voluntariado 8 Nível de satisfação com as atividades desenvolvidas no exercício do seu voluntariado. Anual Resultado: 86% Desvio: 6% Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Docência e Investigação Direção Técnica Aumentar o número de horas de cada estágio para 80h Aumentar o número de horas de docência para 20h. 80h por estagiário 20h Nº de horas de estágio Nº de horas de docência Anual Anual Resultado: 98h por aluno estagiário Desvio: 18h 20h Articular com escolas no âmbito da enfermagem e psicologia Efetuar um levantamento dos profissionais que possam ter horas de 32

37 Aumentar o nº de estudos científicos para 1 1 Nº de estudos científicos Anual 1 estudo científico docência Realizar levantamento de eventuais problemas de investigação e desenho de estudo 33

38 5.2. Resultados da avaliação da satisfação dos utentes e partes interessadas Avaliação da eficácia das ações de melhoria de 2011 Na tabela que se segue, apresentam-se as ações de melhoria, realizadas em 2012, provenientes dos resultados da avaliação da satisfação das partes interessadas em Avaliação da satisfação realizada em 2011 Parte interessada Utentes Ações de melhoria (mod. 28) Realização por parte da direção de diversos contatos dirigidos à Eng.ª Alimentar, da Casa de Saúde da Idanha com o intuito de melhorar a qualidade da alimentação, fornecida à unidade S. José Avaliação da eficácia Reduziu-se em 7% a insatisfação, relativamente à questão sobre a qualidade da alimentação (unidade S. José) Familiares/ Significativos Envolvimento dos familiares/significativos/tutores no plano Individual de intervençãodisseminação e implementação do Proc Plano Individual de Intervenção 7 de assinaturas dos familiares/significativo nos PII (auditoria interna ao proc Plano Individual de Intervenção) 34

39 Disponibilização da sala de visitas da Unidade 1, para as visitas da unidade 2, para promover maior privacidade no período de visitas 44% muito satisfeito e 51% satisfeito, relativamente ao respeito e salvaguarda pela privacidade do familiar Colaboradores Divulgação/disseminação do Código de ética para os prestadores de cuidados diretos aos utentes Divulgação/disseminação do Proc Tratamento de roupas Envolvimento no plano Individual de intervenção- disseminação e implementação do Proc Reunião da Direção com os colaboradores para esclarecimento/informação sobre oportunidades de progressão, remuneração, regalias e benefícios atribuídos pela instituição Num total de 66 formandos, 50 formandos foram os prestadores de cuidados diretos aos utentes Tratamento de roupas não foi eficaz, na medida em que o mesmo foi rececionado através de circular , a implementar em % de assinaturas do médico nos PII (auditoria interna ao Proc Plano Individual de Intervenção Foi referido em reunião aos colaboradores pela direção que estes assuntos dependem do IIHSCJ/legislação em vigor Parceiros Avaliação do contributo das entidades parceiras, revisão das parcerias existentes e promoção de parcerias com entidades académicas/ensino Avaliação do contributo das entidades parceiras, revisão das parcerias existentes Perante a avaliação da eficácia, realizada em 2012, conclui-se, que houve melhorias nos resultados, comparativamente com Apenas a ação de melhoria relacionada com o procedimento Tratamento de Roupas, não foi eficaz, devido à data em que foi recepcionada a circular e os respetivos documentos para implementação, contudo esta ação está conjeturada para MOD

40 Resultados Globais da avaliação da satisfação das partes interessadas em 2012 Utentes Longo internamento (LI) Avaliação por resposta - Questionário Utentes LI 1.22 Contributo da Instituição para a melhoria da sua qualidade de vida 46% 54% 1.21 Contributo da Instituição para a concretização dos seus objectivos e expectativas 4% 65% 31% 1.20 Informação sobre como ter acesso a representantes e pessoas de apoio 5% 52% 43% 1.19 Conhecimento das normas de funcionamento da Instituição 13% 63% 25% 1.18 Participação nas atividades/eventos realizados pela Instituição 14% 68% 18% 1.17 Conhecimento das atividades/eventos realizados na Instituição 93% 7% 1.16 Qualidade da Alimentação 6% 6% 59% 28% 1.15 Conforto e comodidade dos quartos (temperatura, ruído, instalações, etc.) 13% 88% 1.14 Limpeza e higiene das instalações 3% 9% 88% 1.13 Respeito pelas suas decisões/opiniões e reclamações 18% 45% 36% 1.12 Oportunidade de expressar as suas decisões/opiniões e reclamações 19% 38% 43% 1.11 Respeito e salvaguarda pela privacidade 3% 48% 48% 1.10 Respeito e salvaguarda pela confidencialidade 4% 46% Respeito e salvaguarda dos direitos por parte dos profissionais de saúde 4% 43% 54% 1.8 Informação disponibilizada sobre os direitos e deveres dos utentes 5% 42% 53% 1.7 Envolvimento no plano individual de intervenção 13% 81% 6% 1.6 Atendimento dos serviços administrativos 17% 67% 17% 1.5 Atendimento espiritual 3% 3% 29% 65% 1.4 Atendimento dos outros técnicos 2 52% 28% 1.3 Atendimento das ajudantes de enfermaria 5% 57% 38% 1.2 Atendimento de enfermagem 45% 55% 1.1 Atendimento médico 12% 33% 55% Muito Insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 36

41 APRECIAÇÃO GLOBAL DO INTERNAMENTO 1.24 Se um familiar ou amigo seu precisasse, recomendaria esta instituição? 6% Muito Satisfeito; 76% 3 94% 2 1 Satisfeito; 24% Sim Não Muito Insatisfeito; Insatisfeito; 37

42 Pontos fortes: Limpeza e higiene das instalações- 88% muito satisfeito Conforto e comodidade dos quartos (temperatura, ruído, instalações, etc)- 88% muito satisfeito Conhecimento das atividades/eventos realizados na instituição-93% satisfeito Apreciação global do internamento- 76% muito satisfeito Se um familiar ou amigo precisasse, recomendaria esta instituição?- 94% respondeu Sim Áreas de melhoria: 1.1- Atendimento médico- 12% insatisfeito 1.4- Atendimento de outros técnicos- 2 insatisfeito 1.6- Atendimento dos serviços administrativos- 17% insatisfeito 1.7- Envolvimento no Plano Individual de intervenção- 13% insatisfeito Oportunidade de expressar as suas decisões/opiniões e reclamações- 19% insatisfeito Respeito pelas suas decisões/opiniões e reclamações-18% insatisfeito Conforto e comodidade dos quartos (temperatura, ruído, instalações, etc)-13% insatisfeito Participação nas atividades/eventos realizados na instituição- 14% insatisfeito Conhecimento das normas de funcionamento da instituição-13% insatisfeito 38

43 Foram propostas as seguintes ações de melhoria para as áreas acima identificadas: Questionário de Satisfação de Utentes Longo Internamento O atendimento médico O atendimento de outros técnicos Atendimento dos serviços administrativos Oportunidade de expressar as suas decisões/opiniões e reclamações Respeito pelas suas decisões/opiniões e reclamações Conforto e comodidade dos quartos (temperatura, ruído, instalações, etc) Participação nas atividades/eventos realizados na instituição Conhecimento das normas de funcionamento da instituição Ações de Melhoria Envolvimento no PII Consultas Envolvimento no PII Intervenções das várias áreas técnicas Perguntar às utentes para fundamentar a resposta Reuniões comunitárias Formação aos profissionais sobre empowerment Esclarecimento nas reuniões comunitárias Maior envolvimento/participação nas atividades/eventos Divulgação do regulamento interno funcional Responsáveis Direção clínica Direção clínica Direção Administrativa Serviço Psicologia e Serviço Pastoral da Saúde Direção Técnica em articulação com o Departamento de Formação Direção Direção Técnica Direção Técnica Direção 39

44 Familiares/Significativos de utentes de Longo internamento (LI) Avaliação por Módulo - Questionário Significativos LI - Qual o seu grau de satisfação relativamente aos cuidados prestados pela Instituição no último ano: 1.19 Contributo da Instituição para a melhoria da qualidade de vida do seu familiar 2%.18 Contributo da Instituição para a satisfação dos objectivos e expectativas do seu familiar 48% 48% 5 52% 1.17 Conhecimento das normas de funcionamento da Instituição 5% 1.16 Conhecimento das programas/serviços da Instituição 6% 1.15 Conhecimento das atividades/eventos realizados na Instituição 5% 63% 61% 62% 32% 33% 32% 1.14 Conforto e comodidade dos espaços 2% 4% 47% 47% 1.13 Limpeza e higiene das instalações Respeito e salvaguarda pela privacidade do seu familiar 5% 1.11 Respeito e salvaguarda pela confidencialidade do seu familiar 1.10 Respeito e salvaguarda dos direitos do seu familiar 5% 1.9 Informação disponibilizada sobre os direitos e deveres dos utentes 5% 1.8 Envolvimento no plano individual de intervenção do seu familiar/significativo 3% 51% 56% 54% 56% 63% 44% 44% 41% 39% 34% 1.7 Atendimento telefónico 1.6 Atendimento dos serviços administrativos 36% 39% 64% 61% 1.5 Atendimento espiritual 1.4 Atendimento dos outros técnicos 5% 1.3 Atendimento das ajudantes de enfermaria 1.2 Atendimento de enfermagem 52% 4 38% 32% 48% 55% 62% 68% 1.1 Atendimento médico 5% 45% 5 Muito Insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito MOD

45 Avaliação por Módulo - Questionário Significativos LI APRECIAÇÃO GLOBAL DOS SERVIÇOS PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO Avaliação por resposta - Questionário Significativos LI 1.22 O horário das visitas permitiu-lhe acompanhar o seu familiar durante este internamento? 10 31% 69% 1.21 Se um familiar ou amigo seu precisasse, recomendaria esta instituição? 10 1 Muito 2 Insatisfeito Insatisfeito 6 7 Satisfeito 8 9 Muito 10 Satisfeito Sim Não

46 Pontos fortes: Limpeza e higiene das instalações- 8 muito satisfeito 1.2- Atendimento de Enfermagem-68% muito satisfeito Apreciação global dos serviços prestados pela instituição- 69% muito satisfeito Se um familiar ou amigo seu precisasse recomendaria esta instituição?- 10 respondeu Sim O horário das visitas permitiu-lhe acompanhar o seu familiar durante este internamento?- 10 respondeu Sim Áreas de melhoria: Conhecimento dos programas/serviços da instituição- 6% insatisfeito Conforto e comodidade dos quartos- 4% insatisfeito e 2% muito insatisfeito Questionário de Satisfação de familiares/significativos de Longo Internamento Conhecimento dos programas/serviços da instituição Conforto e comodidade dos quartos Ações de Melhoria Divulgação dos programas/serviços Reunião com familiares na divulgação dos resultados para obter mais informações Responsáveis Direção Direção 42

47 Colaboradores Avaliação por resposta - Questionário Colaboradores 18. De uma forma geral qual o seu grau de satisfação com a instituição? 7% 1 71% 12% 17. Formação que lhe é proporcionada para o desenvolvimento das suas competências profissionais. 9% 16% 62% 13% 16. A sua participação na melhoria permanente da instituição. 4% 11% 8 5% 15. Disponibilidade dos equipamentos necessários para desenvolver a sua atividade. 15% 22% 51% 7% 14. Possibilidade de expressar livremente as suas opiniões e fazer sugestões. 7% 2 56% 14% 13. Relacionamento com os utentes e respetivos familiares. 2% 2% 51% 46% 12. Avaliação do seu desempenho profissional. 6% 8% 68% 19% 11. Reconhecimento pela chefia direta quando executa bem o seu trabalho. 11% 31% 46% 11% 10. Grau de realização pessoal com o seu trabalho. 3% 17% 62% 18% 9. Discussão em equipa de problemas no trabalho. 9% 24% 6 7% 8. Apoio que lhe é prestado em situações de mudança no trabalho. 11% 22% 59% 7% 7. Grau de colaboração entre si e os seus colegas. 5% 12% 6 23% 6. Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a Instituição pretende alcançar com o seu trabalho. 7% 14% 65% 14% 5. Forma como a sua chefia direta planeia consigo o trabalho a executar. 7% 2 61% 13% 4. Ambiente de trabalho na Instituição. 7% 25% 65% 3% 3. Evolução profissional desde que trabalha na Instituição. 8% 19% 63% 1 2. Inovação e melhoria contínua na Instituição. 3% 25% 64% 7% 1. Valores e princípios assistenciais da Instituição 14% 65% 21% Muito Insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 43

48 Avaliação por resposta - Questionário Colaboradores 20. Recomendaria esta instituição a um familiar ou amigo como local de trabalho? 78% 22% 19. Sente-se disponível para aceitar novos desafios? 88% 13% Sim Não 44

49 Pontos fortes: 19. Sente-se disponível para aceitar novos desafios? 88%- respondeu Sim Recomendaria esta instituição a um familiar ou amigo como local de trabalho?- 78% respondeu Sim 16. A sua participação na melhoria permanente da instituição- 8 satisfeito 18. De uma forma geral, qual o seu grau de satisfação global com a instituição?- 71% satisfeito 13. Relacionamento com os utentes e respetivos familiares- 51% satisfeito e 46% muito satisfeito Áreas de melhoria: 1. Valores e princípios assistenciais da instituição- 14% insatisfeito 2. Inovação e melhoria contínua na Instituição-25% insatisfeito 3. Evolução profissional desde que trabalha na instituição- 19% insatisfeito 4. Ambiente de trabalho na instituição- 25% insatisfeito 5. Forma como a sua chefia direta planeia consigo o trabalho a executar-2 insatisfeito 6. Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a instituição pretende alcançar com o seu trabalho-14% insatisfeito 7. Grau de colaboração entre si e os seus colegas-12% insatisfeito 8. Apoio que lhe é prestado em situações de mudança no trabalho-22% insatisfeito e 11% muito insatisfeito 9. Discussão em equipa de problemas no trabalho- 24% insatisfeito 10. Grau de realização pessoal com o seu trabalho- 17% insatisfeito 11. Reconhecimento pela chefia direta quando executa bem o seu trabalho- 31% insatisfeito e 11% muito insatisfeito 14. Possibilidade de expressar livremente as suas opiniões e fazer sugestões- 2 insatisfeitos 15. Disponibilidade dos equipamentos necessários para desenvolver a sua atividade- 22% insatisfeito 15% muito insatisfeito 16. A sua participação na melhoria permanente na instituição- 11% insatisfeito 17. Formação que lhe é proporcionado para o desenvolvimento das suas competências profissionais- 16% insatisfeito 45

50 Questionário de Satisfação dos Colaboradores Valores e princípios assistenciais da instituição Inovação e melhoria contínua na Instituição Evolução profissional desde que trabalha na instituição Ambiente de trabalho na instituição Forma como a sua chefia direta planeia consigo o trabalho a executar Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a instituição pretende alcançar com o seu trabalho Grau de colaboração entre si e os seus colegas Apoio que lhe é prestado em situações de mudança no trabalho Ações de Melhoria Formação Ação de formação no Plano anual de Formação A Direção esclarecer em reunião com Colaboradores A Direção esclarecer em reunião com Colaboradores Reuniões mensais de serviço Reuniões mensais de serviço/unidade- Apoio pela chefia direta no âmbito dos procedimentos Divulgação de Plano Gestão Reuniões de serviço/unidade Reuniões de serviço Apoio pela chefia direta no âmbito dos procedimentos Responsáveis Direção Direção Conselho Direção Direção/IIHSCJ Conselho Direção Responsáveis de serviço Chefia Direta Direção Responsáveis de serviço Responsáveis de serviço Chefia Direta Discussão em equipa de Reuniões mensais de Responsáveis de 46

51 problemas no trabalho serviço/unidade serviço Grau de realização pessoal com o seu trabalho Reconhecimento pela chefia direta quando executa bem o seu trabalho Possibilidade de expressar livremente as suas opiniões e fazer sugestões Disponibilidade dos equipamentos necessários para desenvolver a sua atividade A sua participação na melhoria permanente na instituição Formação que lhe é proporcionado para o desenvolvimento das suas competências profissionais Avaliação da motivação/realização pessoal dos colaboradores Planeada ação de reconhecimento pela chefia Reforçar o procedimento de sugestões, reclamações em reuniões de serviço/unidade A Direção esclarecer em reunião com Colaboradores Maior participação e envolvimento Formação em contexto de trabalho e de acordo com as necessidades formativas (PAFI/PAFU) Chefia direta Direção Chefia Direta Responsáveis de serviço Direção Conselho Direção Direção Conselho Direção Direção Direção Técnica Departamento Formação 47

52 Entidades Parceiras Avaliação por resposta - Questionário Entidades Parceiras 9. De uma forma geral, qual o seu grau de satisfação com a parceria? 33% 67% 8. Conhecimento sobre o desempenho da Instituição 25% 75% 7. Resposta da instituição às sugestões de melhoria 67% 33% 6. Cumprimento das responsabilidades e compromissos da parceria 33% 67% 5. Avaliação conjunta do grau de concretização dos objectivos estabelecidos 67% 33% 4. Conhecimento da missão e projectos do Centro 25% 75% 3. Envolvimento em eventos relevantes do Centro 67% 33% 2. Clareza da definição dos objectivos da parceria 67% 33% 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação com a Instituição 25% 75% Nada Satisfeito Pouco Satisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 48

53 Avaliação por resposta - Questionário Entidades Parceiras 11. Gostaria de aprofundar a relação de parceria estabelecida? Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na Comunidade pela sua qualidade e utilidade? Sim Não 49

54 Pontos fortes: 10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na Comunidade pela sua qualidade e utilidade?- 10 respondeu Sim 11. Gostaria de aprofundar a relação de parceria estabelecida?- 10 respondeu Sim 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação- 75% muito satisfeito 4. Conhecimento da missão e projetos do centro- 75% muito satisfeito 8. Conhecimento sobre o desempenho da organização- 75% muito satisfeito Áreas de melhoria: 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação com a instituição-25% satisfeito 4. Conhecimento da missão e projetos do Centro-25% satisfeito 8. Conhecimento sobre o desempenho da instituição- 25% satisfeito Questionário de Satisfação das Entidades parceiras Facilidade e disponibilidade de comunicação com a instituição Conhecimento da missão e projetos do Centro Conhecimento sobre o desempenho da instituição Ações de Melhoria Melhorar a comunicação com as parcerias Pág. WEB (site) Folhetos Divulgação dos resultados Responsáveis Direção Direção Direção 50

55 Entidade Financiadora Avaliação por resposta - Questionário Entidades Financiadoras 9. De uma forma geral, qual o seu grau de satisfação com a parceria? Conhecimento sobre o desempenho da Instituição 7. Resposta da instituição às sugestões de melhoria 6. Cumprimento das responsabilidades e compromissos da parceria Avaliação conjunta do grau de concretização dos objectivos estabelecidos Conhecimento da missão e projectos do Centro 3. Envolvimento em eventos relevantes do Centro 2. Clareza da definição dos objectivos da parceria Facilidade e disponibilidade de comunicação com a Instituição Nada Satisfeito Pouco Satisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 51

56 Avaliação por resposta - Questionário Entidades Financiadoras 11. Gostaria de aprofundar a relação de parceria estabelecida? Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na Comunidade pela sua qualidade e utilidade? Sim Não Foram enviados 5 questionários de avaliação da satisfação para as entidades financiadoras, mas apenas obtivemos resposta de 1 entidade. Os resultados não são expressivos, e para 2013, prevê-se alterar as estratégias de entrega dos questionários, no sentido de obter mais respostas e melhorar a comunicação com a parceria. 52

57 Pontos fortes: 11. Gostaria de aprofundar a relação de parceria estabelecida?- 10 respondeu Sim 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação com a instituição- 10 satisfeito 2. Clareza da definição dos objectivos da parceria- 10 satisfeito 5. Avaliação conjunta do grau de concretização dos objetivos estabelecidos- 10 satisfeito 9. De uma forma geral, qual o seu grau de satisfação com a parceria?- 10 satisfeito Áreas de melhoria: 3. Envolvimento em eventos relevantes do Centro- não respondeu 4. Conhecimento da missão e projetos do Centro- não respondeu 7. Resposta da instituição às sugestões de melhoria- não respondeu 8- Conhecimento sobre o desempenho da instituição- não respondeu 10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na Comunidade e utilidade?- não respondeu Questionário de Satisfação das Entidades financiadoras Envolvimento em eventos relevantes do Centro Conhecimento da missão e projetos do Centro Resposta da instituição às sugestões de melhoria Conhecimento sobre o desempenho da instituição Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na Comunidade e utilidade? Ações de Melhoria Divulgação dos eventos junto das entidades financiadoras Pág. WEB (site) Folhetos Dar feedback às sugestões de melhoria propostas pelas entidades financiadoras Divulgação de resultados de desempenho Divulgação da missão e projetos do Centro Divulgação de resultados de desempenho Responsáveis Direção Direção Direção Direção Direção 53

58 Voluntários Avaliação por resposta - Questionário VOLUNTÁRIOS 9. Oportunidade para o desenvolvimento das suas competências pessoais. 67% 33% 8. Participação nas atividades/festas do Centro. 17% 33% 5 7. Atividades desenvolvidas no exercício do seu voluntariado. 6. Acolhimento pela unidade/serviço onde desenvolve a sua actividade. 14% 14% 86% 86% 5. Facilidade e disponibilidade de comunicação com o responsável do Voluntariado. 14% 86% 4. Acolhimento e informações dadas pelo Serviço de Voluntariado. 43% 57% 3. Instalações do Centro (espaços exteriores, unidades e sala do voluntário) Prática dos principios e valores assistenciais no Centro. 14% 86% 1. Conhecimento da missão e valores do Centro. 29% 71% Nada Satisfeito Pouco Satisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 54

59 Avaliação por resposta - Questionário VOLUNTÁRIOS 11. Recomendaria esta instituição, a um amigo ou seu familiar, para o exercício do voluntariado? Sim Não Considera que a instituição o(a) integra como elemento da comunidade hospitaleira? Sim Não Sim Não 55

60 Pontos fortes: 10. Considera que a instituição integra como elemento da comunidade hospitaleira?- 10 respondeu Sim 11. Recomendaria esta instituição a um amigo ou seu familiar para o exercício do Voluntariado?- 10 respondeu Sim 2. Prática dos princípios e valores assistenciais no centro- 86% muito satisfeito 5. Facilidade e disponibilidade de comunicação com o responsável do voluntariado- 86% muito satisfeito 6. Acolhimento pela unidade/serviço onde desenvolve a sua atividade- 86% muito satisfeito 7. Atividades desenvolvidas no exercício do seu voluntariado- 86% muito satisfeito Áreas de melhoria: 8. Participação nas atividades /festas do centro- 17% nada satisfeito Questionário de Satisfação dos voluntários Participação nas atividades /festas do centro Ações de Melhoria -Implementar o projeto individual de acordo com o procedimento - Participação e envolvimento dos Voluntários Responsáveis Responsável do Voluntariado 56

61 Análise comparativa de resultados em 2011 e 2012 Nível Global de Satisfação Parte Resultados 2011 Resultados 2012 Conclusões interessada Utentes Familiares/ significativos Colaboradores 39% muito satisfeito 61% satisfeito 68% muito satisfeito 29% satisfeito 11% muito satisfeito 65% satisfeito 18% insatisfeito 7% muito insatisfeito 76% muito satisfeito 24% satisfeito 69% muito satisfeito 31% satisfeito 12% muito satisfeito 71% satisfeito Aumento de 37% muito satisfeito Aumento de 1% muito satisfeito Aumento de 1% muito satisfeito Reduziu a % de insatisfeito Entidades Parceiras Entidades Financiadoras 46% muito satisfeito 54% satisfeito 46% muito satisfeito 54% satisfeito 67% muito satisfeito Aumento de 54% satisfeito 21% muito satisfeito 10 satisfeito Aumento de 54% muito satisfeito Voluntários Não se aplica Não se aplica Não se aplica De seguida são apresentados os gráficos com a análise comparativa de resultados 2011 e MOD

62 Utentes % 61% 39% 24% Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito Familiares/significativos LI % 69% Colaboradores 29% 31% 71% 65% Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito 18% 11% 12% % Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito

63 Entidades Parceiras % 67% 54% 33% 1 Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito Entidades Financiadoras % 46% Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito

64 5.3. Resultados dos Planos Individuais de Intervenção A intervenção assistencial na Casa de Saúde de Santa Rosa de Lima tem por base o modelo de intervenção do IIHSCJ. Este modelo contempla 4 fases de intervenção: Avaliação Inicial; Planeamento do PII; Implementação do PII e por último Monitorização e Revisão do PII. O modelo de intervenção assistencial contempla a elaboração de um plano individual de intervenção, valorizando a participação e envolvimento, tanto quanto seja possível, dos utentes no seu processo terapêutico e de reabilitação, e promovendo a qualidade de vida e o empowerment dos utentes. A finalidade da aplicação do Modelo de Intervenção é a aposta na valorização da qualidade de vida de todos os utentes. Como meio de avaliar a qualidade de vida foi elaborada pelo IIHSCJ uma matriz de avaliação que contém em si os domínios inerentes à avaliação de qualidade de vida. Não foi possível aplicar a escala preconizada por não termos utentes capazes de responder a esta escala autonomamente. Salvaguardamos o nosso compromisso na qualidade de vida das pessoas assistidas pela forma como avaliamos as suas necessidades, assente em domínios, nas suas expectativas e potencialidades Análise da taxa de cumprimento dos planos individuais de intervenção No final de 2012, 10 dos utentes tinham plano individual de intervenção. Nesta percentagem inclui-se 2 utentes em área de dia. Na tabela que se segue apresenta-se a taxa de cumprimento dos objetivos dos planos individuais de intervenção por unidade/residência referente a

65 Unidades Nº OBJETIVOS TOTALMENTE ALCANÇADOS NOS PII REVISTOS (TA) Nº OBJETIVOS PARCIALMENTE ALCANSADOS NOS PII REVISTOS (PA) Unidade Unidade Unidade Total: 2 1 A baixa taxa de cumprimento dos PIIs, isto é, existiram apenas 2 PIIs revisto no final de 2012, no que diz respeito aos objetivos totalmente atingidos está relacionada com a tardia implementação do PROC Plano Individual de Intervenção em algumas unidades e consequentemente a não revisão dos PII até à data a que reporta este relatório. Durante o ano 2012 foi efetuada uma formação aos elementos das equipas interdisciplinares sobre a metodologia de implementação do PII. Foi efetuada também uma auditoria a 10 das unidades (3 Unidades) tendo sido posteriormente reportado aos responsáveis do processo, assim como a todos os técnicos, os resultados da mesma, nomeadamente, as não conformidades e as acções de melhoria. Efectuou-se ainda uma sessão de esclarecimento para todos os técnicos sobre as acções de melhoria a implementar no âmbito dos planos individuais de intervenção Empowerment dos utentes O plano individual de intervenção representa uma oportunidade ao exercício da autodeterminação e autonomia da pessoa assistida. Neste plano são definidos, com a participação do utente e família/tutores/pessoas significativas, objectivos e planeadas Intervenções/atividades para os alcançar. A metodologia de 61

66 elaboração do plano individual de intervenção contempla o incentivo da definição de objectivos e atividades da responsabilidade do utente como forma de promoção do empowerment. Procurou-se sempre que possível os utentes envolver os utentes a participarem na elaboração, discussão e validação do seu Plano individual de intervenção, bem como os seus familiares/pessoas significativas/tutores. Contudo, pelas características da população da CSSRL, verificou-se que estes objetivos eram nulos, no final de Nas revisões em 2013, teremos em conta este aspeto na sua aplicação Aplicação da escala de Qualidade de Vida A escala de qualidade de vida WHOQOL Bref 26, não foi implementada em nenhuma unidade de internamento, na medida que se aguardava pela seleção, divulgação aos técnicos e posterior aplicação. No entanto, a matriz de avaliação multidimensional do IIHSCJ foi elaborada tendo em conta os domínios da qualidade de vida da OMS, e, neste sentido, a taxa de sucesso do cumprimento dos objetivos de cada plano individual permitirá avaliar a qualidade de vida dos utentes. Nos resultados dos questionários de avaliação de satisfação dos utentes, na questão Contributo da Instituição para a melhoria da sua qualidade de vida, obteve-se 54% muito satisfeito e 46% satisfeito. Julgamos que esta é uma oportunidade de melhoria para que em 2013, nas revisões do PII seja aplicada a Escala de Qualidade de Vida da OMS, como preconizado. 62

67 5.4. Desempenho/competências dos colaboradores Resultados anuais da formação e avaliação de desempenho Em 2012, para a implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), na CSSRL, foi integrado no plano de formação interna 2012, o CURSO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE, concretamente com os seguintes módulos: Carta dos Direitos e Deveres dos Utentes; Política da qualidade; Missão, Visão e Valores; Código de ética; Prevenção de violência, maus tratos, abuso e negligência; Carta de Identidade Institucional; Divulgação dos resultados de avaliação da satisfação; Regulamento Funcional Interno; Este curso, permitiu a aquisição de conhecimentos visando um melhoramento na implementação e operacionalização dos processos, procedimentos e instruções de trabalho, inerentes a todo o SGQ, aos vários níveis na organização. No âmbito da formação externa, destaca-se o CURSO QUALIDADE E SEGURANÇA DO DOENTE, que terminará em 2013, e do qual irá resultar um projeto de intervenção a ser implementado na CSSRL. Este curso encontra-se no seguimento da uniformização de procedimentos ao nível do Instituto que permitem operacionalizar uma melhoria da segurança do doente através da implementação de praticas de melhoria contínua e de padrões de qualidade em todas as áreas clínica e organizacionais. 63

68 Focalização nas competências de promoção da qualidade de vida dos utentes (PIF) Foram implementados os planos individuais de formação (PIF), de acordo com o procedimento de Formação (Proc Formação e desenvolvimento dos profissionais), tendo como objetivo dar resposta as necessidades de competências das diferentes categorias profissionais. Foram elaborados os PIF, sobretudo aos profissionais prestadores de cuidados diretos e dos serviços gerais. Salienta-se, que este mesmo procedimento (Proc ) foi aprovado no último quadrimestre de Neste sentido, e com base nos resultados da avaliação de desempenho, foram delineadas ações de formação/desenvolvimento para 2013, dando especial enfoque a todas as competências que promovam a qualidade de vida das utentes Resultado da avaliação do Impacto da formação da Implementação do SGQ No sentido de desenvolver competências e conhecimentos necessários para uma eficaz implementação do sistema de gestão da qualidade (SGQ), de acordo com o modelo Equass, nível Assurance, em 2012, foi implementado o CURSO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE. Na tabela que se segue apresentam-se os objectivos e os respectivos indicadores de medida, bem como a eficácia do cumprimento dos mesmos. Objetivos Indicadores Eficácia cumprimento (%) Objetivos Missão, Visão e Valores Indicador 2 71% Política da Qualidade Indicador 4 93% 64

69 Carta dos Direitos e Deveres dos Utentes Indicador 30 93% Código de Ética Indicador 46 97% De modo a avaliar o impato do curso SGC foi aplicado um questionário a 31 auxiliares de serviços gerais / ajudantes de enfermaria das três unidades que constituem a CSSRL. Este englobava os módulos: Política da Qualidade (PQ); Missão, Visão e Valores (MVV); Código de Ética (CE); Carta dos Direitos e Deveres dos Utentes (CDD); Carta de Identidade Institucional (CI); Regulamento Funcional Interno (RFI); Gestão de Reclamações, Sugestões e Agradecimentos (GRSA); Sistema de Gestão da Informação e Confidencialidade (SGIC); Prevenção de Violências e Maus -Tratos, Abuso e Negligência (PVMTAN); Avaliação do grau de satisfação das partes interessadas (ASPI). Da análise de resultados obtiveram-se os resultados que se encontram explicitados no gráfico abaixo e que demonstram um bom nível de conhecimento em relação ao SGQ. Avaliação Impacto do Curso SGQ Nº Colaboradores PQ MVV CE CDD CI RFI Domínios GRSA SGIC PVMTAN ASPI Conhece Desconhece NR 65

70 A avaliação do impacto da formação do SGQ, permitiu-nos perceber que a formação desenvolvida ao longo de 2012, neste âmbito, teve um impacto positivo na aquisição de conhecimentos dos colaboradores e consequentemente no seu desempenho profissional. Este aspecto comprova-se através dos dados do gráfico Avaliação da Eficácia Formação Chefia, em que os níveis de cumprimento se destacam, em relação aos níveis de incumprimento / cumprimento mais diminuto. Avaliação da Eficácia Formação - Chefia Nº Colaboradores Questões Por cumprir Cumpro Pouco Cumpro Parcialmente Cumpro Cumpro Muito Totalmente Cumprido O gráfico relativo à Avaliação de Eficácia Profissionais corrobora as respostas obtidas no questionário da Avaliação do Impacto do SGQ, bem como através da Avaliação da Eficácia da Formação Chefias. Salientamos, que estes questionários foram aplicados somente às ajudantes de enfermaria/ auxiliares de serviços gerais, contudo prevê-se a sua aplicação aos restantes colaboradores da instituição, nomeadamente, técnicos, administrativos e voluntários, no decorrer de

71 Avaliação da Eficácia - Profiossionais Nº Colaboradores Não Aplico Aplico Pouco Aplico Aplico Totalmente Questões Da análise destes gráficos, concluímos que os colaboradores conhecem a Missão, Visão e Valores (indicador 2), Política da Qualidade (indicador 4), Carta dos Direitos e Deveres dos Utentes (indicador 30) e Código de Ética (indicador 46) Análise de resultados da gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos N.º absoluto de reclamações, sugestões e agradecimentos Nº absoluto Áreas Reclamações 2 Alimentação Tratamento de roupas Agradecimentos 2 Acolhimento Prestação de cuidados Sugestões Não obtivemos Não obtivemos sugestões na Caixa de sugestões na Reclamações, Sugestões e agradecimentos Caixa de Reclamações, Sugestões e agradecimentos 67

72 Nº de ações de melhoria despoletadas/nº de ações de melhoria eficazes Nº de ações de Nº de ações de melhoria eficazes. melhoria despoletadas Reclamações 2 2 Sugestões - - Na caixa de reclamações, sugestões e agradecimentos, em 2012, foi recebido um total de 2 reclamações e 2 agradecimentos, ou seja, um número reduzido. As reclamações procedentes passam a ser tratadas como não conformidades. No livro de reclamações não se registou nenhuma reclamação. Constatamos que por prevalecer uma relação de proximidade dentro da CSSRL, entre os colaboradores, utentes e familiares, possivelmente conduziu a que não recorressem à utilização da caixa e do preenchimento no mod Como ação de melhoria deste procedimento foi traçada a agilização do mesmo, através da sua disseminação em reuniões comunitárias e outras reuniões com as restantes partes interessadas. 68

73 5.6. Resultados das ações de melhoria, tratamento de não conformidades, ações corretivas e preventivas Nº Ações de melhoria (MOD.28) 9 Áreas de intervenção Auditoria interna ao Sistema Gestão Qualidade- Modelo Equass Assurance (nível 1), em Novembro 2012 Nº de ações de melhoria eficazes A avaliação será realizada em Auditoria interna ao Proc Plano Individual de Intervenção, em Dezembro 2012 A avaliação será realizada em 2013, nas próximas auditorias internas Nº Não conformidades (NC) 12 NC acrescidas aos 52 indicadores descritos NC, visto se encontrarem parcialmente atingidos Áreas de intervenção Nº de ações de melhoria eficazes 2 NC Reclamações A avaliação será realizada em 2013 Auditoria interna ao Sistema Gestão Qualidade- Modelo Equass Assurance (nível 1), em Novembro NC Auditoria interna ao Proc Plano Individual de Intervenção, em Dezembro 2012 A avaliação será realizada em análise aos indicadores (evidências) do questionário Auto-avaliação EQUASS A avaliação será realizada em 2013, nas próximas auditorias internas As não conformidades identificadas são registadas em modelo próprio, segundo o Procedimento Controlo de não conformidades, ações corretivas e preventivas, sendo dinamizadas as ações corretivas e ações preventivas necessárias. Prevê-se dinamizar este procedimento, em Proveniente das auditorias internas realizadas, foi elaborado um plano de melhorias, no qual se identificaram as ações Corretivas a desenvolver face às não conformidades detetadas na auditoria. 69

74 5.7. Auditorias internas Cumprimento do plano anual de auditorias de 2012 Em 2012, não se realizou o plano anual de auditorias, contudo realizaram-se as seguintes auditorias internas: 15 e 16 de Novembro de Auditoria interna sobre todo o SGQ, no âmbito da prestação de cuidados de saúde no domínio da promoção, prevenção e tratamento da doença mental. 3 a 6 de Dezembro Auditoria interna ao Proc Plano individual de intervenção nas 3 unidades de internamento Resultados das auditorias realizadas em 2012 Pontos fortes Nº de não conformidades Oportunidades de melhoria Auditoria interna ao SGQ e Envolvimento da equipa da qualidade no âmbito do projeto Forte investimento no desenvolviment o de ações de formação/disse minação de Todos os utentes têm Planos individuais de intervenção -Análise de resultados do projeto Viver+, incluindo resultados de aplicação da escala de Qualidade de Vida (MOS- SF36). O website do centro e os folhetos de apresentação do centro e dos projetos de reabilitação não se encontram atualizados, de forma a efetivar o que está definido no sistema de gestão da informação (PROC.05 Sistema de gestão da informação e confidencialidade), nomeadamente no que diz respeito à disseminação da missão, visão e valores; Não existem ainda resultados da avaliação da satisfação de entidades financiadoras (2011 e 2012) e das entidades parceiras (2012), conforme PROC.11 Avaliação do grau de satisfação das partes interessadas. Foram distribuídos questionários de avaliação da satisfação aos profissionais, utentes, voluntários e familiares/pessoas Garantir apresentação/disseminação do regulamento funcional do centro, já aprovado pela Direção do Instituto, assim como a apresentação do plano estratégico, de gestão e resultados de desempenho; Incluir em anexo ao Regulamento Funcional do Centro os critérios de admissão e priorização de candidatos; A organização deve verificar se possui todas as autorizações aplicáveis da Comissão Nacional de Proteção de dados pessoais, conforme é definido na Lei nº 67/98, de 26 de Outubro; Procurar entender as causas da não apresentação de sugestões, reclamações e agradecimentos com o objetivo de detetar se o procedimento está a ser entendido por todos; Sistematizar as ações de melhoria levadas a cabo em resultado da avaliação da satisfação das partes interessadas em 2011, no MOD.28 Tratamento de ações de melhoria; Integrar os resultados da avaliação de conhecimentos realizados no final das ações de formação nos relatórios de formação, complementando assim os resultados da avaliação de reação realizada pelos formandos. Garantir que é realizada a 70

75 significativas, no entanto ainda não foram tratados os resultados. O centro deve garantir que todos os planos individuais de intervenção foram acordados com os utentes e/ou significativo ou representante legal e a sua monitorização, conforme PROC.07 Plano Individual de Intervenção. As reuniões (equipa, comunitárias) realizadas no centro não estão a ser registadas em ata (MOD.04); Foram analisados dossiers de ações de formação/disseminação aos colaboradores de documentos do SGQ não conformes por falta de assinaturas de formadores e do coordenador da ação ações de formação do curso de Identidade Institucional e ações de formação sobre qualidade; Não foi ainda elaborado o plano anual de auditorias como definido no PROC.10 Auditorias Internas. Não foram implementados os seguintes procedimentos: PROC.01 Gestão Documental, PROC.02 Tratamento de não conformidades, ações corretivas e preventivas; PROC.03 Avaliação do contributo de entidades parceiras; PROC.09 Avaliação do grau de conhecimento da comunidade; PROC. 14 Manutenção de equipamentos; PROC.15 Controlo de Equipamentos avaliação do impacto das formações nas datas determinadas; Proceder a uma verificação global da implementação dos planos individuais de intervenção, assim como da sua monitorização; Garantir o cumprimento dos requisitos no âmbito da segurança e prevenção de situações de emergência (o plano de emergência encontra-se aprovado, a aguardar formação de colaboradores e realização de simulacro); Garantir a recolha de dados dos resultados de monitorização. 71

76 de Medição e Monitorização. Auditoria interna ao Proc Plano Individual de intervenção Todas as unidades iniciaram o processo de implementação do PROC PII; 10 das utentes da CSSRL têm PII implementado Identificação incompleta do utente no PII; Ausência de registo da data da validação do PII; Ausência de registo das assinaturas nomeadamente do médico assistente, técnico de referência, da utente (quando aplicável), assinatura do familiar/pessoa significativa (quando aplicável); Ausência de registo, caso a utente não tenha capacidade de verbalizar as expectativas (ex: a utente não tem capacidade para verbalizar as suas expectativas ) Ausência de registo de que o familiar/tutor /pessoa significativa, apesar de convocado não compareceu (quando aplicável), Não documentadas as necessidades /problemas das utentes; Não documentadas as potencialidades; Não documentadas as expectativas; Ausência de registo das intervenções a serem implementadas; Alguns PII (13%) não tinham aplicado a matriz na formulação dos objectivos e intervenções; Ausência de registo da calendarização das intervenções; Não definição dos responsáveis pela implementação das intervenções; Sessão de sensibilização- reciclar conhecimentos sobre o Proc Plano Individual de intervenção, aos vários técnicos das 3 unidades de longo internamento; Apresentar resultados da auditoria interna, aos técnicos das 3 unidades, nas próximas reuniões de equipa; Deverá ser implementado o modelo actual e em vigor (Mod ) na próxima elaboração/revisão do PII; Sempre que a situação clínica do utente lhe permita, devem ser definidas actividades da responsabilidade do mesmo; O PII deve constar em cada processo clínico do utente, seguido da folha de identificação 72

77 Não congruência entre a data dos objectivos e a data prevista para a sua realização; Falta de registo da data de reavaliação dos objectivos; Não reavaliação dos objectivos tendo em conta a data prevista para a sua reavaliação. Não realização da monitorização do objectivo tendo em conta: TA/PA/TA; Não foram definidas actividades da responsabilidade da utente; Apenas 1área técnica documentada no PII (Unid. SRL) Ausência da data da 1º revisão registada Auditorias planeadas para o ano de 2013 Ainda não se realizou nenhuma auditoria externa, estando o SGQ em fase de implementação. Prevê-se a realização de auditorias internas ao SGQ, conforme o Plano Anual de auditorias

78 5.8. Sistema de gestão da informação Análise da implementação do sistema de gestão da informaçãocomunicação interna e externa A implementação do sistema de gestão da informação (SGQ), permitiu sistematizar e uniformizar aspetos operacionais relevantes para o bom desempenho da instituição. Durante 2012, foram implementadas ou melhoradas algumas áreas correspondentes ao sistema de gestão da informação (comunicação interna e externa). Foram colocados painéis nas 3 unidades de internamento, para afixação de informação relevante, concretamente: carta de direitos e deveres; missão, visão, valores, política da qualidade. Relativamente à implementação do sistema de gestão da qualidade (SGQ), foi afixado um poster, estrategicamente, na entrada da CSSRL, e na unidade S. José. Este poster contém a descrição da norma EQUASS e norma ISO9001, o ciclo PDCA (melhoria contínua). Destaca-se também a distribuição de documentação vigente, o início da estruturação do arquivo central segundo as orientações do Manual de Procedimentos de Arquivo dos Centros Assistenciais do Instituto, a definição de regras de acesso à informação e a garantia da confidencialidade da mesma. A facilitação e regulação do acesso à informação contribuíram para uma maior qualidade e eficácia dos serviços prestados. No âmbito da comunicação externa salienta-se a atualização da página WEB/site da CSSRL, a elaboração de desdobráveis folhetos informativos divulgativos do serviço da consulta externa. Foi ainda afixada informação institucional ou de outro âmbito que têm permitido a todas as partes interessadas conhecer dinâmicas quotidianas e objectivos institucionais. 74

79 Resultados da avaliação do conhecimento da comunidade (questões 1, 2, 3 e 4) No âmbito da avaliação do conhecimento da comunidade foram obtidos os seguintes resultados: 1. Conhece a(o) CSSRL-Belas? Não 3% Sim 97% 2. Designação ou nome pelo qual conhece a Instituição Casa de Saúde da Idanha Casa de Saúde Santa Rosa Lima Irmãs Hospitaleiras Casa de Saude Belas Casa de Saude das Irmãs Casa das Irmãs Casa de Saúde Irmãs Hospitaleiras Casa de Saúde Irmãs Hospitaleiras Missionárias Hospitaleiras 75

80 3.Como conheceu os serviços prestados pela (o) CSSRL-Belas? Outras; 38% Comunicação Social (Jornais, revistais ) ; 3% Familiar/Pessoas Conhecidas; 49% Folhetos informativa; 5% Pag. Web; 5% 2 4. Quais as áreas de intervenção da(o) CSSRL-Belas? 18% 16% 14% 12% 1 8% 6% 4% 2% 8,53% 17,83% 9,3 13,18% 17,05% 13,18% 7,75% 8,53% 4,65% Apoio domiciliário Lar de idosos Área de Dia Psiquiatria Deficiência Mental Psicogeriatria Cuidados Paliativos Consulta externa Dependências 76

81 Perante os resultados obtidos, na questão n.º 1- verifica-se que 97% conhece a CSSRL. Relativamente à designação ou nome pelo qual conhecem a instituição (questão n.º 2) verifica-se que a maioria dos inquiridos respondeu-casa de Saúde da Idanha, e de seguida o nome correto-casa de Saúde St.ª Rosa de Lima. Apontamos como uma ação de melhoria para 2013, a divulgação da CSSRL através de eventos/seminários na Comunidade. Na questão n.º 3- Como conheceu os serviços prestados pela CSSRL, 49% referiu que foi através de familiares/pessoas conhecidas. Na questão n.º 4- Quais as áreas de intervenção da CSSRL, 17,83% respondeu Lar de Idosos, 17,05%, Deficiência Mental, 13,18% Psiquiatria e 13,18% Psicogeriatria. Sobre estas questões da avaliação do conhecimento da comunidade, concluímos que será despoletada como ação de melhoria, promover uma maior divulgação da CSSRL, nos vários meios de comunicação interna e externa (folhetos, site, jornal, eventos, seminário) Resultados dos questionários de avaliação da satisfação Disseminação da informação Partes interessadas Utentes de longo internamento (LI) Questões questionário de avaliação da satisfação 1.8- Informação disponibilizada sobre direitos e deveres dos utentes 1.17 Conhecimento de atividades/eventos realizados na instituição Conhecimento das normas de funcionamento da instituição Informação sobre ter acesso a representantes e pessoas de apoio Muito insatisfeito% Insatisfeito% Satisfeito % 5% 42% 53% 93% 7% 13% 63% 25% 5% 52% 43% Muito satisfeito % 77

82 Familiares/ significativos de utentes de longo internamento Colaboradores Entidades Parceiras Entidades Financiadoras 1.9- Informação disponibilizada sobre direitos e deveres dos utentes Conhecimento das normas de funcionamento da instituição Conhecimento de programas/serviços da instituição Conhecimento das normas de funcionamento da instituição 6. Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a instituição pretende alcançar com o seu trabalho 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação com a instituição 1. Facilidade e disponibilidade de comunicação com a instituição 5% 56% 39% 5% 62% 32% 6% 61% 33% 5% 63% 32% 7% 14% 65% 14% 25% 75% Inputs para revisão do Procedimento de confidencialidade Não foi realizada a revisão do procedimento de confidencialidade. Está previsto para 2013, realizá-la em reuniões com as partes interessadas e responsáveis. Avaliamos a sua implementação e revisão também mediante as questões dos questionários de avaliação da satisfação das partes interessadas sobre a confidencialidade. 78

83 Resultados dos questionários de avaliação da satisfação das partes interessadas em relação à confidencialidade Partes Questões questionário de Satisfeito Muito Total interessadas avaliação da satisfação % satisfeito % Utentes de longo internamento Familiares de utentes de longo internamento 1.10 Respeito e salvaguarda pela confidencialidade 1.11 Respeito e salvaguarda pela confidencialidade do seu familiar 46% 5 96% 56% 44% 10 Como se pode verificar pelos resultados da tabela e no que diz respeito à confidencialidade, a maioria das partes interessadas inquiridas, considera que a instituição respeita e salvaguarda a confidencialidade. 79

84 5.9. Projetos de inovação A Instituição tem em curso projetos de inovação que se apresentam no quadro que se segue. Nome do Projeto Fundamentação/ Necessidades Objetivos/Resumo Resultados Implementação do projeto de reunião comunitária Não existência de um espaço onde as utentes possam encontrar conjuntamente soluções para as suas dificuldades do quotidiano, partilhando experiências, dando sugestões e fazendo-se ouvir. Assim, com este projecto procura-se dar voz às utentes através de um espaço de partilha, de identificação de necessidades e de resolução de problemas, promovendo, deste modo, o empowerment das utentes. Criar um espaço (reunião mensal) onde as utentes são acolhidas, ouvidas, de um modo relativamente informal, e onde o terapeuta não é o especialista do conhecimento, mas o facilitador da comunicação. Neste tempo e espaço, as utentes podem colocar as suas questões, demonstrar ou verbalizar as suas competências e suas experiências em internamento (boas e más). Podem partilhar problemas, dificuldades, soluções e criar sinergias para a resolução de problemas/conflitos. Pode igualmente, tornar-se um momento importante para levantar necessidades e sugestões, remetendoas, eventualmente, para a Direcção, com vista à melhoria contínua do serviço prestado. Ano

85 Reorganização da CSSRL Existência de unidades heterogenias com utentes de diferentes graus de autonomia. Esta situação não favorece a realização de planos diferenciados de intervenção, numa perspetiva reabilitadora, dignificadora e promotora de autonomia. Manter/melhorar a autonomia nas AVDs das utentes nas diferentes unidades; Melhorar a qualidade de vida através de atividades de reabilitação promotoras de autonomia; Janeiro

86 5.10. Avaliação do contributo de entidades parceiras Parâmetros de avaliação A avaliação do contributo das entidades parceiras foi realizada através de um questionário (mod.22.00)- Avaliação do Contributo das Entidades Parceiras, com os seguintes parâmetros de avaliação: - Importância da parceria para o desenvolvimento da CSSRL - Importância da parceria para os Utentes da CSSRL - Contributo da parceria para a reabilitação dos Utentes - Utilidade da parceria - Cumprimento das responsabilidades e compromissos da parceria - Cumprimento dos objetivos da parceria - Comunicação e relacionamento com o parceiro - Concretização das expetativas para com a parceria - Grau de satisfação geral com a parceria Neste conjunto de questões, podemos avaliar nas primeiras questões a importância e nas restantes a satisfação com a parceria. 82

87 PARCERIAS Área Importância para o centro ARSLVT Obra RNCCI Muito importante Câmara Municipal de Sintra Obra RNCCI Muito importante Câmara Municipal de Sintra Ação Social Muito importante Centro de Investigação e Estágios Muito Tecnologias da Saúde da importante Universidade de Évora, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Escola Secundária c/ 3.ºc.e.b. do Formação Muito Fundão Direcção Geral de Reinserção Social Cruz Vermelha Portuguesa/Escola Profissional Almirante Domingos Tasso de Figueiredo Instituto Politécnico de Santarém Reinserção social- Trabalho a favor da Comunidade (TFC) importante Muito importante Importância para os utentes Satisfação Geral - Muito bom Muito Bom importante Muito Bom importante Importante Bom Muito importante Muito importante Bom Muito bom Estágios Importante Importante Não satisfaz Estágios Muito importante Farmácia Central de Belas Medicamentos Muito importante Junta de Freguesia de Belas Autocarro, Muito cedência de importante espaços, outros Paróquia de Belas Catequese, Grupos Jovens Muito importante Importante Muito importante Muito importante Muito importante Bom Bom Bom Bom Perante os resultados, analisamos que em relação às parcerias existentes, conforme a listagem de parcerias, apenas uma não traduz satisfação. As respetivas direções analisaram e concluíram que não existir contrapartidas, contudo prevê-se para 2013 rever esta parceria. 83

88 PARCERIAS Área Manter Reformular Cessar ARSLVT Obra RNCCI - - Câmara Municipal de Sintra Obra RNCCI - - Câmara Municipal de Sintra Ação Social Centro de Investigação e Estágios - - Tecnologias da Saúde da Universidade de Évora, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Escola Secundária c/ 3.ºc.e.b. do Formação - - Fundão Direcção Geral de Reinserção Social Cruz Vermelha Portuguesa/Escola Profissional Almirante Domingos Tasso de Figueiredo Reinserção social- Trabalho a favor da Comunidade (TFC) - - Estágios - - Instituto Politécnico de Santarém Estágios - - Farmácia Central de Belas Medicamentos - - Junta de Freguesia de Belas Autocarro, cedência de espaços, outros - - Paróquia de Belas Catequese, Grupos Jovens - - Após avaliação dos respectivos responsáveis, conclui-se que: Total de parcerias Manter Reformular Cessar Valor acrescentado para a organização e para os utentes Relativamente às parcerias estabelecidas em 2012, os principais focos de valor acrescentado para a organização incidem em financiamentos, estágios, formação, etc. e para os utentes através de visitas/ participação em atividades na comunidade/intercâmbio com outras instituições do concelho. 84

89 5.11. Avaliação da eficácia das políticas Avaliação da eficácia das políticas Política de Proteção de Pessoas e bens Esta política remete-nos para o Procedimento Prevenção e gestão de situações de maus tratos e respetivo n.º de ocorrências. Na CSSRL não tivemos nenhuma ocorrência. Esta política não sofre revisão resultante da recente aprovação. Política de confidencialidade Esta política foi aprovada recentemente, apenas o procedimento será alvo de revisão a cada dois anos. Política de Ética Esta política foi aprovada recentemente. Foram realizadas ações de formação sobre o Código de Ética. Esta política foi aprovada recentemente não sofre revisão. Política de participação e envolvimento das partes interessadas A CSSRL define, implementa e controla o seu compromisso relativo à participação e o envolvimento, aos vários níveis da organização, de todos os profissionais, voluntários, estagiários e outras partes interessadas, como um meio privilegiado para potenciar a melhoria contínua dos serviços e dar uma eficaz resposta às verdadeiras necessidades das partes interessadas. Em seguida apresentam-se as oportunidades de participação, bem como as percentagens, nº absolutos e nº de participações dos envolvidos. 85

90 Oportunidades de Participação % de utentes/familiares/pessoas significativas que participam nos planos individuais de intervenção (PROC PII) Taxa de resposta aos questionários de avaliação da satisfação das partes interessadas em 2012 (PROC GSPI) Percentagem/nº absoluto/nº participações Unid. 1-71% Unid 2-87% Unid. 3-5 Auditoria interna aos PII (relatório) Utentes foram entregues 33 e recebidos 33 (37%) Familiares foram entregues 70 e recebidos 47 (67%) Colaboradores foram entregues 61 e recebidos 60 (98%) Voluntários foram entregues 10 e recebidos 7 (7) Entidades Parceiras foram entregues 10 e recebidos 4 (4) Entidades Financiadoras foram entregues 5 e recebidos 1 (2) Observações Os familiares /pessoas significativas foram envolvidas nos seus planos individuais de intervenção O número de utentes que tem capacidade para responder ao questionário é diminuto, face às múltiplas incapacidades apresentadas A organização irá implementar um conjunto de medidas/estratégias que promovam o aumento da taxa de resposta por parte das entidades parceiras e financiadora % de utentes envolvidos nas reuniões comunitárias Autodeterminação Satisfação obtida na resposta aos questionários de avaliação da satisfação aplicado a utentes de longo internamento -com o envolvimento no seu plano individual de Intervenção, -na oportunidade de expressar Sem resultados Definição do projeto Reuniões Comunitárias -81% estão satisfeitas no envolvimento no Plano Individual de intervenção (Q- 1.7) 43% estão muito satisfeitas com a oportunidade de expressar as suas opiniões/decisões e Definição das responsabilidades Em Jan prevê-se a implementação com o projeto reuniões comunitárias Em Jan prevê-se implementar as reuniões comunitárias para promover a autodeterminação das utentes, no sentido de aumentar a satisfação com: - a oportunidade de expressar as suas opiniões/decisões e reclamações (Q- 1.12), 86

91 as suas opiniões/decisões e reclamações, -no respeito pelas suas opiniões/decisões e reclamações -e informação sobre como ter acesso a representantes e ou pessoas de apoio (PROC GSPI) reclamações (Q- 1.12) 45% estão satisfeitas no respeito pelas suas opiniões/decisões e reclamações (Q- 1.9) 52% estão satisfeitas com a Informação sobre como ter acesso a representantes e pessoas de apoio (Q- 1.20) Respeito pelas suas opiniões/decisões e reclamações (Q- 1.9) A Informação sobre como ter acesso a representantes e pessoas de apoio (Q-120) % de Sugestões/reclamações e agradecimentos apresentadas por utentes/familiares/pessoas significativas 2 Reclamações Apresentar em reuniões o Proc Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos (PROC Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos) Número de utentes que participam em actividades/eventos na instituição Os utentes são envolvidos nas diversas atividades e em eventos significativos da CSSRL: Dia Mundial do doente, Carnaval, Páscoa, Dia S. Bento Menni, etc. * descrito no ponto 3.9 (Resenha histórica) da Memória Nº de encontros com familiares Foram realizados diversos convites à participação dos familiares nas atividades/eventos (Dia Mundial do doente, Festa de natal ) Reunião de apresentação de resultados da avaliação de satisfação As utentes são envolvidas nas actividades dinamizadas pela CSSRL e é efetuada a divulgação das atividades/eventos. A participação das utentes nestas iniciativas depende do seu interesse. No sentido de envolver os familiares/pessoas significativas dos utentes nas dinâmicas institucionais, ao longo do ano foram realizadas um conjunto de actividades/encontros/iniciativas. 87

92 Relativamente à política de participação e aos procedimentos e metodologias de envolvimento/participação estes revelam-se pertinentes e adequados promovendo a participação e o envolvimento das partes interessadas, e prevê-se em 2013, como ações de melhoria implementar as reuniões comunitárias para as utentes e promover a participação e envolvimento dos colaboradores através de reuniões de serviço. Política da Qualidade a análise desta política será efetuada no ponto 13. análise da Eficácia do Sistema. No sentido de promover a melhoria contínua, e no âmbito da autodeterminação, observa-se mediante os resultados obtidos nos questionários de avaliação do grau de satisfação dos utentes do Longo internamento: Na questão Respeito pelas suas decisões/opiniões e reclamações- 36% Muito satisfeito e 45% Satisfeito. Na questão Informação sobre como ter acesso a representantes e pessoas de apoio- 43% Muito satisfeito e 52 % Satisfeito. Ao longo do ano, foram despoletados Processos de inabilitação/interdição. 88

93 5.12. Contributo para a sociedade A CSSRL traduz o seu contributo para a sociedade, no âmbito da sua missão e ação na área da psicogeriatria que é evidenciada através: 1) da taxa de ocupação, 2) a CSSRL constituir-se como uma entidade empregadora na freguesia de Belas, concelho de Sintra. 3) Nos resultados da avaliação do grau de conhecimento da comunidade, na questão n.º 5. -Se considera que os serviços prestados vão ao encontro da comunidade- 97% respondeu Sim, na questão n.º 6. -Do que conhece acha que os serviços desenvolvidos são importantes- 94% respondeu Sim, na questão n.º 7- Considera a CSSRL uma instituição respeitada e reconhecida na comunidade pela sua qualidade e utilidade-86% respondeu Sim. Na questão n.º 8, Acha que existe divulgação e informação sobre os serviços desenvolvidos pela CSSRL- 75% respondeu Sim. 5. Considera que os serviços prestados vão de encontro às necessidades da comunidade? Não Não sei 3% Sim 97% 89

94 6. Do que conhece acha que os serviços desenvolvidos são importantes? Não Não sei 6% Sim 94% 7. Considera o/a CSSRL-Belas uma instituição respeitada e reconhecida na Comunidade pela sua qualidade e utilidade? Não Não sei 14% Sim 86% 8. Acha que existe divulgação e informação suficiente sobre os serviços desenvolvidos pela(o) CSSRL-Belas? Não 24% Sim 76% 90

95 Nas sugestões foram apontadas que a CSSRL deveria promover mais atividades para as utentes: ocupação, passeios, intercâmbios com jovens. Também manifestaram satisfação por a CSSRL dispor da Eucaristia aberta à comunidade. 4) Em 2012, entre 5 de Novembro e 14 de Dezembro, decorreram estágios, num total de 9 estagiários, na área de enfermagem, da ERISA-Escola Superior de Saúde Ribeiro Sanches. 5) Ao longo de 2012, através da parceria com a Paróquia de Belas, recebemos 4 visitas de grupos de jovens da paróquia, que sob orientação do serviço da Pastoral da Saúde desenvolvem atividades junto das utentes (jogos, inquéritos, intercâmbio intergeracional, passeio com as utentes, participação na festa de Natal). 6) A CSSRL em parceria com a Junta de Freguesia de Belas, realizou uma ação de sensibilização à comunidade, no dia 21 de Setembro, dia mundial da pessoa com doença de Alzheimer, abordando o tema do envelhecimento e as respostas existentes no âmbito da psicogeriatria. No dia 26 de Outubro 2012, a CSSRL participou no 1.º Seminário de Ética, na Casa de Saúde da Idanha, que incidiu na temática AUTONOMIA VS PATERNALISMO com a apresentação de um caso clínico inserida na comunicação a pessoa com síndrome demencial. 91

96 5.13. Eficácia do sistema A taxa de sucesso alcançada nos objetivos traçados no Plano de Gestão 2012, situou-se nos 84%, a taxa de sucesso das ações foi de 91%. A % mais baixa de cumprimento incidiu na área temática 2- Organização e gestão, pelo que foi considerada uma ação de melhoria a ter em conta e a integrar no Plano de Gestão De acordo com a Missão, Visão e Valores da instituição, a política da qualidade traduz a melhoria contínua, como um objetivo fundamental para a prestação dos cuidados aos vários níveis, contemplando uma melhoria na satisfação de todas as partes interessadas. De acordo, com a norma EQUASS ASSURANCE (nível 1) e a implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), visa a adequabilidade da política da qualidade, requisitos de entidades parceiras e financiadoras, adequadas à missão, visão e valores. Em 2012, foi aprovada documentação referente ao SGQ, contendo Manuais, Políticas, Procedimentos e Instruções de trabalho, que refletem os processoschave. Em 2013, no mês de Março está previsto realizar a revisão à documentação do SGQ. Relativamente à revisão do SGQ, este é o primeiro relatório e consequentemente não existe seguimento das ações resultantes de Revisões anteriores. 92

97 Alterações que Possam Afetar o Sistema Em 2013, no âmbito da RNCCI 1 está previsto alterações na estrutura funcional da CSSRL, com a abertura de uma unidade de média duração- Cuidados Continuados. Deste modo, será necessário realizar algumas adequações ao SGQ, de modo a que este se mantenha adequado e eficaz. Assim sendo, é fundamental adequar: os processos definidos e respetivos indicadores; os objetivos (estratégicos e operacionais); atribuição de responsabilidades, etc. Com vista a manter o SGQ eficaz e promover a melhoria contínua, foram apontadas oportunidades de melhoria, nomeadamente: Equipa da Qualidade CSSRL- equipa empenhada, mas com dificuldades na gestão de tarefas associadas à implementação do SGQ, resultante de ser um acréscimo de trabalho à atividade principal dos diversos profissionais; Repensar o n.º alargado dos elementos constituintes da Equipa SGQ da CSSRL; manter equipa coesa e motivada na implementação do SGQ, na distribuição de tarefas, facilitação na partilha de informação/reuniões; Nas unidades/serviços- os responsáveis de serviço/unidade colaborarem na disseminação dos processos, procedimentos, instruções de trabalho, junto dos profissionais em diversas dinâmicas (reuniões de serviço/unidade); ações de formação avaliação da eficácia da formação; Promover maior participação e envolvimento das partes interessadas; Despoletar ações de melhoria, planos de ação, ações corretivas, preventivas para as não conformidades; 1 Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados. 93

98 Divulgação da CSSRL (site, folhetos, seminários, estágios, jornal); Aplicar mais questionários do grau de satisfação da Comunidade, no sentido de possibilitar uma amostra representativa, atendendo à população da freguesia de Belas; Aplicar novas estratégias no envio dos questionários de avaliação de satisfação sobretudo para as entidades parceiras e financiadoras; Necessidade de maior envolvimento dos responsáveis de processo na monitorização dos resultados/indicadores; Monitorização dos processos Melhoria dos processos No sentido da melhoria contínua, em 2013, vão ser estabelecidas novas metas para os indicadores dos processos, delineados na Matriz de Objetivos 2013, inerente ao Pro Gestão e melhoria contínua. Inerente ao SGQ, há ainda processos/procedimentos que não foram aprovados e por conseguinte aguardam-se orientações do IIHSCJ para a disseminação e implementação Recursos necessários As necessidades de recursos estão identificadas nos diferentes planos do Centro, nomeadamente: Plano Estratégico , Plano de Gestão

99 ANÁLISE EXTERNA AMEAÇAS OPORTUNIDADES ANALISE INTERNA PONTOS FORTES PONTOS FRACOS Análise SWOT - Valores e carisma hospitaleiro - Desenvolver o modelo hospitaleiro, tendo como centro a pessoa assistida - Equipa pluridisciplinar coesa - Boa localização do Centro - Remodelação da Casa de Saúde - Parcerias com vários organismos - Crescente dependência da população internada com impacto no aumento do custo real. - Deficiente avaliação de aprendizagem e do impacto da formação - Dimensão da casa de Saúde - 5 da CSSRL tem instalações deficitárias - A envolvência do centro - Baixa escolaridade para seleção de pessoal - Assinatura do protocolo com a rede nacional de Cuidados Continuados Integrados COMBATER - Desconhecimento do Centro pela comunidade, envolvente. - Após a conclusão da Nova unidade, promover a assinatura do protocolo MELHORAR - Avaliar a formação em contexto de trabalho - Divulgação do Centro na comunidade, através dos questionários - Dar inicio ao estudo do plano Diretor - Pedidos de celebração de Protocolos - Ausência de resposta na comunidade leva-nos a implementar a consulta externa noutras áreas - Certificação do Centro - Divulgação dos eventos na página Web APROVEITAR - Divulgar mais a Casa através de atividades na comunidade, página Web - Estágios com os devidos protocolos dos centros de formação. - Parcerias com as várias Entidades, a nível financeiro e de formação - Desenvolvimento ambulatório, nas difer. áreas EMPREENDER - Conclusão da UCCI e acordo com o sistema de saúde - Realizar algum evento 2º Colóquio, integrado na abertura da nova unidade - Continuar o estudo do Plano Diretor da Casa - Abertura do projeto snoezelen 95

100 Capitulo 6: SITUAÇÃO ECONÓMICA E FINANCEIRA 96

101 A Direção (Maria Lisete Curral) 97

102