PERIODONTITE COMO FONTE DE INFLAMAÇÃO PARA PACIENTES RENAIS CRÔNICOS Periodontitis as a source of inflammation for chronic renal patients

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1 Braz J Periodontol - June volume 28 - issue 02 PERIODONTITE COMO FONTE DE INFLAMAÇÃO PARA PACIENTES RENAIS CRÔNICOS Periodontitis as a source of inflammation for chronic renal patients Camile P. Cardoso¹, Marília da S. P. Bittencourt², Marilisa L. F. Terezan³, Luiz E. M. D. da Rocha 4. ¹ Pós-graduada em Periodontia Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) ² Mestre e Doutora em Periodontia Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Professora Auxiliar de periodontia do Curso de Especialização UERJ ³ Mestre, Doutora em Periodontia Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Coordenadora da Pós-graduação de Periodontia (UERJ) 4 Mestre e Doutor em Periodontia Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Professor Adjunto de periodontia do Curso de Especialização UERJ Recebimento: 05/10/17 - Correção: 04/12/17 - Aceite: 22/01/18 RESUMO A doença renal crônica (DRC) é considerada um grande problema de saúde pública devido às elevadas taxas de morbidade e mortalidade. A presença de má condição bucal, especialmente periodontites, pode representar um fator de risco para DRC. Pacientes renais crônicos apresentam alteração e deficiências imunológicas; logo, quando esses pacientes deixam acumular biofilme dental, podem ficar mais susceptíveis a desenvolver periodontites crônicas severas. Da mesma forma, a presença da inflamação periodontal poderia acarretar uma maior suscetibilidade e agravamento de doenças sistêmicas como, por exemplo, a DRC. O objetivo desse estudo foi avaliar o papel da Periodontite como fonte de inflamação para pacientes renais crônicos. Através de revisão de literatura, foi analisada a relação entre as periodontites e a Doença Renal Crônica, assim como sua consequente alteração dos marcadores inflamatórios IL-1, IL-6, TNF alfa e proteína C-reativa. Desta forma, identificou-se uma associação positiva entre essas patologias, sendo biologicamente plausível reconhecer as periodontites como um fator de risco à doença renal crônica. UNITERMOS: Doença Periodontal.Periodontite. Insuficiência Renal Crônica. R Periodontia 2018; 28: INTRODUÇÃO A periodontite é uma infecção que resulta a inflamação dos tecidos periodontais com um grande significado na qualidade de vida do indivíduo, seja na forma física, funcional ou até mesmo psicossocial (Craig et al., 2007). A Doença Renal Crônica (DRC), por sua vez, é uma síndrome complexa resultante da perda lenta e progressiva da capacidade de filtração glomerular, levando a uma elevação das concentrações séricas ou plasmáticas de todos os catabólitos, principalmente ureia e creatinina (Almeida et al., 2011). Cada vez mais estudos destacaram uma relação bidirecional entre as periodontites e a DRC (Craig et al., 2007; Gonçalves et al., 2009; Nadeem et al., 2009; Almeida et al., 2011; Sapata et al., 2014). A periodontite é predominantemente causada por bactérias Gram-negativas anaeróbicas que colonizam o biofilme supra e subgengival. Bastos et al. (2011)demonstraram que Candida albicans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola eram os microrganismos mais comuns em pacientes que estavam em terapia de substituição renal e estágios de pré-diálise. Concluíram que a periodontite crônica é mais grave nesses pacientes. Respostas imunes e inflamatórias locais e sistêmicas são deflagradas e a elevação dos mediadores inflamatórios, tais como IL-1, IL-6, prostaglandina E2, TNF-α são detectadas. Uma resposta de fase aguda sistêmica com elevação da proteína C-reativa, um dos marcadores mais sensíveis da inflamação sistêmica, é também observada (Gonçalves et al., 2009). Por outro lado, comorbidades e doenças sistêmicas crônicas, como diabetes, alterações imunológicas, e doença renal crônica, podem ocasionar respostas no periodonto, como exacerbação da resposta inflamatória da gengiva ao biofilme dental. São 14 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 verificadas, também, alterações do metabolismo do Cálcio e Fósforo, produção aumentada de IL1, IL6, TNF e Interferon, que atuam no metabolismo do tecido ósseo, interferindo na sua remodelação e promovendo maior reabsorção óssea. Diabetes mellitus, que provoca alteração na função imune, aumento em número e na função de leucócitos polimorfonucleares, redução na síntese do colágeno e aumento na atividade da colagenase, influencia negativamente o metabolismo do colágeno. Uremia, que causa alteração do ph do biofilme dental, resultando em maiores depósitos de cálculo dental. Ainda, fatores psicossociais, como depressão, que também estão associadas à periodontite crônica (Almeida et al., 2011). Infelizmente, doenças bucais resultantes de cuidados locais inadequados são alterações frequentes nos pacientes portadores da DRC. As Periodontites crônicas por determinarem aumento sistêmico dos marcadores inflamatórios de infecção e complicações ateroscleróticas, podem ser consideradas fatores de contribuição para maior morbidade e mortalidade observada na doença renal. O objetivo desse estudo foi avaliar, através de uma revisão de literatura, o papel das periodontites como fonte de inflamação para pacientes renais crônicos. REVISÃO DISCUTIDA Inter-relação entre a periodontite e a doença renal crônica Diversos estudos consideram as Periodontites e a Doença Renal Crônica patologias com uma via de mão dupla (Rosamma et al., 2009; Gonçalves et al., 2009; Bastos et al., 2011; Brito et al., 2012; Araújo et al., 2015). Um conjunto de estudos (Matilla et al., 2002; Craig et al., 2007; Vidal et al., 2009; Marcaccini et al., 2009; Artese et al., 2010; Vilela et al., 2011). Caúla et al. (2014), sugeriram que a periodontite pode elevar a proteína C-reativa e outros marcadores sistêmicos de inflamação. Neste sentido, além das manifestações bucais presentes nos indivíduos portadores de DRC, a presença da leucoplasia gengival se torna um fator complicador dessa patologia renal. Sapata et al. (2014) realizaram uma revisão de literatura sobre esta inter-relação e observaram que a DRC, ao afetar as funções sistêmicas do organismo, também afeta a saúde bucal desses pacientes, com especial ação sobre os tecidos periodontais. O desafio inflamatório sistêmico pode ser intensificado pela presença da periodontite no paciente com DRC, através do aumento dos níveis de biomarcadores inflamatórios e do risco de desenvolvimento de disfunção endotelial e suas complicações cardiovasculares (Gonçalves et al., 2009). Rosamma et al.(2009) constataram uma maior prevalência e An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN gravidade da inflamação periodontal em pacientes portadores de DRC do que em pacientes saudáveis. Sugeriram que a periodontite crônica severa, nesses pacientes, também possa contribuir para aumentar o nível de carga da doença renal. Brito et al.(2012) afirmaram que os pacientes em prédiálise e em hemodiálise apresentavam as piores condições periodontais. Observaram um número significativamente maior de pacientes com periodontite crônica generalizada no grupo de pré-diálise, quando comparados com os pacientes em diálise e hemodiálise peritoneal ambulatorial e também em indivíduos saudáveis. Além disso, a periodontite mais severa foi mais prevalente entre os pacientes em pré-diálise e hemodiálise. Numa meta-análise recente em 17 estudos, Kapellas et al. (2018) indicaram que o risco para pacientes com DRC foi 60% mais alto entre pacientes com periodontite quando comparados aos sem. Porém, a direção oposta obteve uma ligação extremamente fraca, o que pode ser explicado pela heterogeneidade dos estudos. Outro estudo semelhante encontrou uma taxa de risco mais alta (2,26) para desenvolver DRC para os pacientes com periodontite severa (Dechamps- Lenhardt, 2018). Ambos recomendaram mais estudos para estabelecer melhor esta inter-relação ou se a prevenção da periodontite pode reduzir a incidência e/ou severidade da DRC possa ser esclarecido (Dechamps-Lenhardt, 2018; Kapellaset al., 2018). Alguns fatores justificam a falta de estudos nessa área: dificuldade no recrutamento de pacientes periodontais com DRC, altos critérios de inclusão/exclusão para minimizar a confusão entre os fatores, dificuldade de manter os pacientes renais crônicos com os mesmos medicamentos durante o período de estudo e falta de maiores descrições da DRC. Microbiota periodontal no paciente com doença renal crônica A investigação do papel dos patógenos periodontais sobre a inflamação, a destruição dos tecidos locais e sua associação com a inflamação sistêmica, também vem sendo realizada. Araújo et al.(2015) examinaram o impacto da microbiota periodontal em pacientes com doença renal em estágio terminal usando técnicas microbianas globais e não observaram grandes diferenças na microbiota subgengival entre pacientes do grupo controle (saudáveis) e pacientes com doença renal em estágio terminal. Em contrapartida, Bastos et al. (2011) identificaram, em seu estudo, que a periodontite crônica estava associada com maior frequência aos patógenos do complexo vermelho (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola) e C. albicans em pacientes com DRC do que em indivíduos sem outras doenças sistêmicas (somente com periodontite). Além 15

3 disso, observaram que a periodontite crônica apresentava-se mais avançada na presença de perda avançada da função renal (DRC estágio 3,4 ou 5 e em pacientes em terapia renal substitutiva). Embora a presença de um patógeno periodontal específico pareça necessário, ele não é o suficiente para a progressão da perda de inserção periodontal, visto que a maioria dos locais colonizados permanecem adormecidos por um longo período de tempo. A periodontite e a síndrome metabólica estão associadas à inflamação sistêmica e aos distúrbios na hemostase da glicose, sugerindo a presença de uma via fisiopatológica comum entre esses dois estágios (Matilla et al., 2002; Vidal et al., 2009; Caúla et al., 2014). Chambrone et al. (2013) sugeriram que a periodontite poderia ser considerada um fator de risco não tradicional para a Doença Renal Crônica, devido à carga inflamatória sistêmica causada pela inflamação periodontal (e seus mediadores inflamatórios localmente como: IL-1, IL-6, PGE 2 e TNF-α) e também pela presença de bactérias e seus produtos na amostra sanguínea. Com respeito à presença bacteriana na corrente sanguínea, as bactérias periodontais circulantes podem levar ao dano do endotélio renal segundo estudos de Brotto et al. (2011) e Grubbs et al.(2011). Portanto, a lesão periodontal agregada pode, potencialmente, se tornar uma fonte significativa de inflamação em indivíduos com periodontite. Blach et al. (2009) avaliaram a influência de marcadores inflamatórios TNF-α, proteína C-reativa e IL-6 em pacientes transplantados e observaram que, nesses pacientes considerados periodontalmente graves, o TNF-α e o IL-6 estavam aumentados quando comparados ao grupo-controle. Os valores da proteína C-reativa estavam estatisticamente maiores nos transplantados com periodontite severa quando comparados àqueles com periodontite moderada e com o grupo-controle. Alguns estudos demonstraram que o tratamento periodontal não cirúgico na periodontite crônica não influenciou os níveis séricos de marcadores inflamatórios (Ide et al., 2003; Yamazaki et al., 2005). Em contraste, outros descreveram reduções significativas nos marcadores sistêmicos da inflamação (Matilla et al., 2002; Craig et al., 2007; Vidal et al., 2009; Marcaccini et al., 2009; Artese et al., 2010; Vilela et al., 2011; Caúla et al., 2014).Craig et al. (2007) e Marcaccini et al. (2009) verificaram uma associação positiva entre elevados níveis de Proteína C-reativa, interleucina 6 (IL-6) e periodontite, e sua diminuição após tratamento periodontal. Vilela et al.(2011) também observaram, após a terapia periodontal não cirúrgica, a redução dos marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-6 e proteína C-reativa). Porém, Artese et al. (2010) não encontraram diferenças na resposta ao tratamento periodontal não cirúrgico nos pacientes com DRC em pré-diálise, comparados aos sem diálise. O Risco da periontite em pacientes com doença renal grave, necessitando de transplante renal ou transplantados A presença de má condição de saúde bucal associada a focos de infecção crônica pode ser um fator de risco ou impedimento ao transplante renal, principalmente no que diz respeito à doença periodontal, haja vista a possibilidade de translocação da bactéria periodontopatogênica para o novo órgão transplantado, bem como a interferência dessas bactérias na coagulação e formação de trombos, além do aumento da inflamação sistêmica. Por este motivo, para ser incluído na fila de transplante renal, o paciente obrigatoriamente precisa apresentar boa saúde bucal. Barros et al.(2014) realizaram um estudo para conhecer os hábitos de higiene bucal dos pacientes em hemodiálise e concluíram pela necessidade de motivação e orientação por parte do dentista, a fim de contribuir para melhoria da qualidade de vida do indivíduo, evitando impacto negativo na doença renal e contribuindo para o sucesso de um possível transplante. Sekiguchi et al.(2012) afirmam que, quanto mais tempo uma pessoa estiver em hemodiálise, mais provável o efeito negativo sobre a saúde bucal. Dada a complexidade da saúde do paciente renal crônico, é importante a estreita comunicação entre o nefrologista e o cirurgião-dentista, a fim de otimizar o tratamento periodontal. Alguns procedimentos invasivos, como exodontias, podem resultar em uma bacteremia transitória. Portanto, a profilaxia Antibiótica, antes da consulta odontológica, é recomendada para proteger os locais de acesso vascular. Além disso, as consultas odontológicas devem ser programadas no dia seguinte à hemodiálise (Kerr et al., 2001). Cuidados especiais para o paciente com periodontite e doença renal crônica Exames periodontais não são normalmente realizados como parte da avaliação médica de paciente com DRC. Bastos et al. (2011) avaliaram o grau de conhecimento, atitude e prática relativos à DP de médicos e enfermeiros que atuam na nefrologia e constataram conhecimento autorrelatado sobre a DP bom, embora com prática clínica limitada. Gonçalves et al. (2009) enfatizaram que há a necessidade de estabelecer um programa de capacitação em saúde bucal dos profissionais que acompanham os pacientes com insuficiência renal crônica, por meio de palestras, cursos de extensão e distribuição de material informativo nos hospitais e serviços de nefrologia. 16 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 CONCLUSÃO Concluiu-se que existe um risco aumentado para pacientes com periodontite desenvolver a doença renal crônica. A direção inversa ainda é controversa, requerendo mais investigações. Torna-se essencial a comunicação entre o cirurgião-dentista e o nefrologista, pois cuidados especiais são necessários durante o tratamento periodontal realizado em pacientes renais crônicos. ABSTRACT Chronic kidney disease (CKD) is considered a major public health issue due to high morbidity and mortality rates. The presence of poor oral conditions, especially periodontitis, may represent a risk factor for CKD. Chronic renal patients display abnormalities and immunological deficiencies, and, thus, when they accumulate dental biofilm, severe chronic periodontitis may be more likely to develop. In addition, the presence of periodontal inflammation could also lead to a higher susceptibility and worsening of systemic diseases, such as CKD. In this context, the aim of the present study was to evaluate the role of periodontitis as a source of inflammation in chronic renal patients. Through a literature review, the relationship between periodontitis and CKD wasanalyzed, as well as the consequent alteration of inflammatory markers IL-1, IL-6, TNF-alpha and C-reactive protein. A positive association between these pathologies was identified, and it is, therefore, biologically plausible to recognize periodontites as a risk factor for CKD. UNITERMS: Periodontal disease, periodontitis, chronic renal insufficiency REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Craig RG, Kotanko P, Kamer AR, Levin NW. Periodontal diseases a modifiable source of systemic inflammation for the end-stage renal disease patient on haemodialysis therapy? NDT:oxford journals 2007; 22: Almeida DC,Pereira CS, Granjeiro JM, Machado WAS, Tostes FRV, Barboza ESP. A relação Bidirecional entre doença periodontal e doença renal crônica: da progressão da doença renal crônica à terapia renal substitutiva de diálise. R. Periodontia2011;11: Gonçalves GA, Martins C, Tura LFR, Primo LG. A dimensão educativa da equipe de nefrologia na promoção de saúde bucal de crianças e adolescentes portadores de doença renal crônica. J Bras Nefrol 2009; 31: Nadeem M, Stephen L, Schubert C, Davids MR. Association between periodontitis and systemic inflammation in patients with end-stage renal disease. SADJ 2009; 64: Sapata DM, Corrêa GO, Anjos Neto-Filho M, Marson FC, Oliveira e Silva C. Relação entre doença periodontal e doença renal crônica: revisão de literatura. Dental Press Implantol2014; 8(1): Bastos JA, Diniz CG, Bastos MG, Vilela EM, Silva VL, Chaoubah A et al. Identification of periodontal pathogens and severity of periodontitis in patients with and without chronic kidney disease. Arch Oral Biol 2011;56 (8): Rosamma J, Rajaratnam K, Narayan V. Higher prevalence of periodontal disease among patients with predialytic renal disease. Braz J Oral Sci 2009; Brito F, Almeida S, Figueredo CMS, Bregman R, Suassuna JHR, Fischer RG. Extent and severity of chornic periodontitis in chronic kidney An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN disease patients. J Periodont Res 2012; 47: Araújo MV, Hong BY, Fava PL, Khan S, Burleson JA, Fares G et al. End stage renal disease as a modifier of the periodontal microbiome. BMC Nephrol2015; 16: Mattila K, Vesanen M, Valtonen V, Nieminen M, Palosuo T, Rasi V et al. Effect of treating periodontitis on C-reactive protein levels: A pilot study. BMC Infect Dis 2002; 2: Vidal F, Figueredo CMS, Cordovil I, Fischer RG. Periodontal therapy reduces plasma levels of interleukin-6, C-reactive protein, and fibrinogen in patients with severe periodontitis and refractory arterial hypertension. J Periodontol2009; 80 (5): Marcaccini AM, Meschiari CA, Sorgi CA, Saraiva MCP, Souza AM, Faccioli LH et al. Circulation interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein decrease after periodontal therapy in otherwise healthy subjects. J Periodontol 2009;80: Artese HPC, De Sousa CO, Luiz RR, Torres MCMB. Effect of nonsurgical periodontal treatment on chronic kidney disease patients. Braz Oral Res 2010; 24 (4): Vilela EM, Bastos JÁ, Fernandes N, Ferreira AP, Chaoubah A, Bastos MG. Treatment of chronic periodontitis decreases serum prohepcidin levels in patients with chronic kidney disease. Clinical Science2011; 66 (4): Caúla AL, Lira-Junior R, Tinoco EMB, Fischer G. The effect of periodontal therapy on cardiovascular risk markers: a 6-month randomized clinical Trial. J ClinPeriodontol 2014; 41: Kapellas K, Singh A, Bertotti M, Nascimento G, Jamieson LM. 17

5 Periodontal and chronic kidney disease association: a systematic review and meta-analysis. Perio-CKD collaboration. Nephrology 2018; doi: /nep Deschamps-Lenhardt S, Martin-Cabezas R, Hannedouche T, Huck O. Association between periodontitis and chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2018; doi: / odi Chambrone L, Foz AM, Guglielmetti MR, Pannuti CM, Artese HPC, Feres M et al. Periodontitis and chronic kidney disease: a systematic review of the association of diseases and the effect of periodontal treatment on estimated glomerular filtration rate. J ClinPeriodontol 2013; 40: Brotto RS, Vendramini RC, Brunetti IL, Marcantonio RAC, Ramos APP, Pepato MT. Lack of correlation between periodontitid and renal dysfuction in systemically healthy patients. Eur J Dent 2011; 5: Grubbs V, Plantinga LC, Crews DC, Bib-bins-Domingo K, Saran R, Heung M et al. Vulnerable populations and the association between periodontal and chronic kidney disease. CJASN 2011; 6: Blach A, Franek E, Witula A, Kolonko A, Chudek J, Drugacz J et al. The influence of chronic periodontitis on serum TNF-alpha, IL-6 and hs-crp concentrations, and fuction of graft and survival of kidney transplant recipients. Clin Transplant 2009; 23(2): Ide M, McPartlin D, Coward PY, Crook M, Lumb P, P.&Wilson RF. Effect of treatment of chronic periodontitis on levels of serum markers of acute-phase inflammatory and vascular response. J ClinPeriodontol 2003; 30: Yamazaki K, Honda T, Oda T, Ueki-Maruyama K, Nakajima T, Yoshie H et al. Effect of periodontal treatment on the C-reactive protein and proinflammatorycytokine levels in Japanese periodontitis patients. J Periodontal Res 2005; 40: Barros DCP, Cordova LHS, Velandia AAL, Souza DM. Avaliação dos hábitos de higiene bucal de pacientes em hemodiálise do Hospital Regional do Vale do Paraíba. Braz J Periodontol2014;24 (03): Sekiguchi RT, Pannuti CM, Silva Jr. HT, Medina-Pestana JO, Romito GA. Decrease in oral health may be associated with length of time since beginning dialysis. Spec Care Dentist 2012; 32 (1): Kerr AR. Update on renal disease for the dental practitioner. Oral Surg Med Oral Pathol 2001; 92: Bastos JA, Vilela EM, Henrique MN, Daibert PC, Fernandes LFMC, De Paula DAA et al. Avaliação do conhecimento sobre doença periodontal em uma amostra de nefrologistas e enfermeiros que atuam com doença renal crônica pré-dialítica. JBrasNefrol 2011;33 (4): Endereço para correspondência: Camile Peyrek Cardoso milepeyrek@hotmail.com 18 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN