UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GISLAINE DE AGUIAR DOMINGOS ELETROESTIMULAÇÃO TORÁCICA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GISLAINE DE AGUIAR DOMINGOS ELETROESTIMULAÇÃO TORÁCICA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA Tubarão 2010

2 GISLAINE DE AGUIAR DOMINGOS ELETROESTIMULAÇÃO TORÁCICA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção de grau de bacharel em fisioterapia. Orientador Professor MSc. Ralph Fernando Rosas Tubarão 2010

3 GISLAINE DE AGUIAR DOMINGOS ELETROESTIMULAÇÃO TORÁCICA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA Este trabalho de conclusão de curso foi julgado à obtenção do título de bacharel em fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 18 de novembro de Professor Orientador MSc. Ralph Fernando Rosas Universidade do Sul de Santa Catarina Professor MSc. Rodrigo da Rosa Iop Universidade do Sul de Santa Catarina Professora MSc. Fabiana Durante de Medeiros Universidade do Sul de Santa Catarina

4 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a duas pessoas Manoel e Maria, que em nenhum momento mediram esforços para realização dos meus sonhos, que me guiaram pelos caminhos corretos, me ensinaram a fazer as melhores escolhas, me mostraram que a honestidade e o respeito são essenciais à vida, e que devemos sempre lutar pelo o que queremos. A eles devo a pessoa que me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito orgulho por chamá-los de pai e mãe. Amo vocês!

5 AGRADECIMENTOS À Deus primeiramente, por haver me dado força para que todos os dias, eu pudesse trilhar meu caminho, o meu refúgio, onde sempre encontrei respostas para os meus problemas. Ao meu eterno avô José (em memória), por ter me ensinado muitas coisas, por sempre acreditar que meus sonhos se realizariam, pois mesmo de longe, sei que sempre estará torcendo por mim. Ao meu namorado Alexandre, companheiro e amigo de todas as horas, pelo amor, compreensão, motivação e estímulos constantes durante toda esta caminhada. Aos familiares e amigos, pelo apoio, amizade, solidariedade. Ao meu orientador, Ralph Fernando Rosas, por toda sabedoria, dedicação e disposição na realização deste e acima de tudo por acreditar em minha capacidade. À todos os professores, em especial o professor Rodrigo da Rosa Iop, que sempre esteve disposto nos ajudar, todos contribuíram para o meu crescimento, obrigado pelo conhecimento transmitido e por estarem sempre dispostos a atender-me. À todas as colegas de curso que ajudaram-me de alguma forma nos momentos de apuro e agradecer os momentos de alegrias que me proporcionaram durante esta caminhada. Às pacientes que voluntariamente participaram desta pesquisa e assim contribuíram para o enriquecimento desse estudo. Aos demais colaboradores da Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, pela paciência e oportunidade concedida. À todos que de alguma forma, ajudaram-me nesta realização. O meu muito obrigado!

6 RESUMO A fibromialgia é uma patologia reumática, que acomete tecidos moles, caracteriza-se pela dor em determinados pontos dolorosos (tender points), acomete predominantemente o sexo feminino, com idade entre 40 e 60 anos, está geralmente associada à fadiga excessiva, rigidez matinal, ansiedade, distúrbios do sono e alterações no humor que podem evoluir para um quadro de depressão. Sendo assim, afeta negativamente a vida dessas pacientes, pois a dor gera limitações das atividades ocupacionais, afetando a sua qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em pacientes com fibromialgia. A amostra foi composta por 14 pacientes do sexo feminino, com o diagnóstico de fibromialgia, das quais 7 foram submetidas ao tratamento fisioterapêutico com a eletroestimulação nervosa transcutânea e 7 participaram do grupo controle. Para configurar este estudo, foi utilizado instrumento de avaliação da dor, uma escala de dor (ED). Toda a análise estatística foi utilizado o teste de Wilcoxon (α=0,05) a fim de verificar diferença estatística entre as médias da variável analisada. Apesar de 71,4% das pacientes referirem diminuição da dor após um mês de tratamento, o teste de Wilcoxon demonstrou não haver diferença estatística entre a média da dor nos nove dias de atendimento e a ED após um mês do término do tratamento. Os resultados dessa pesquisa mostram que houve diminuição da dor, em relação à avaliação após um mês de tratamento, entretanto, a eletroestimulação pode constituir como um recurso analgésico para alívio da dor em pacientes com fibromialgia. Palavras-chave: Eletroestimulação Nervosa Transcutânea. Fibromialgia. Dor.

7 ABSTRACT The Fibromyalgia is a rheumatic disease, that affects soft tissue, this occurs because the acute pain on some tender points, this pain is observed on wemans, with 40 and 60 years old, usualy associate at excessive fatigue, morning stiffness, inquietude, sleep disorders and humor can evolve to a table of depression. So, it s affect, on negative way the life of this patients, because the pain generate limitations on occupational activities their life quality. The object of this study was analyze the effects of thoracic electrical pain treatment on patients with fibromyalgia. The sample was composed with 14 wemans that was observed with fibromyalgia, where 7 was submitted to physical treatment with electrical stimulation transcutaneous nerve (TENS) and 7 participated at control group To set this study, was used assassment tool of the pain, one scale of pain (SP). Every statistical analysis was utilized the Wilcoxon test (α=0,05) to verify the difference between avaverage variable analyzed. Despite 71% of patient was inform that the pain decreased one month before the treatment, the Wilcoxon verified didn t appoint difference between the pain on the nine days of attendance and the SP before one month of the final treatment. These survey results schow that was less pain in relation to assessment after one month of treatment however, electrical stimulation may be as a resource analgesic for pain relie in patients with fibromyalgia. Key words: Electrical stimulation transcutaneous nerve. Fibromyalgia. Pain.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Tenders Points, 18 pontos para diagnosticar a fibromialgia...20 Figura 2 - Aparelho TENS...23 Figura 3 - Divisão do Sistema Nervoso...28 Figura 4 - Diferenças anatômicas do sistema nervoso...30 Figura 5 - Procedimento realizado durante o tratamento...33

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Índices de dor de todas as pacientes do GE...35 Tabela 2 - ED durante os nove dias de tratamento...36 Tabela 3 - Média de dor durante o tratamento...36 Tabela 4 - ED das pacientes do GE pré e após um mês de tratamento...37 Tabela 5 - ED das pacientes do GC, à avaliação e reavaliação da dor...43

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Variação da dor da paciente A durante o tratamento...37 Gráfico 2 - Variação da dor da paciente B durante o tratamento...38 Gráfico 3 - Variação da dor da paciente C durante o tratamento...39 Gráfico 4 - Variação da dor da paciente D durante o tratamento...40 Gráfico 5 - Variação da dor da paciente E durante o tratamento...41 Gráfico 6 - Variação da dor da paciente F durante o tratamento...42 Gráfico 7 - Variação da dor da paciente G durante o tratamento...42

11 LISTA DE ABREVIATURAS TENS Eletroestimulação Elétrica Nervosa Transcutânea ED Escala de Dor ATM Articulação temporo mandibular FDA Food and Drug Administration dc Depois de Cristo ma Miliampère kq Quiloohm Hz Hertz SNP Sistema nervoso periférico SNA Sistema nervoso autonômo SNS Sistema nervoso somático GE Grupo experimental GC Grupo controle TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido CEFU Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul UNISUL Universidade do Sul de Santa Catarina µs Microssegundo % Por cento Marca registrada CEP Comitê de Ética em pesquisa

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FIBROMIALGIA CONCEITO DE FIBROMIALGIA Histórico Classificação Diagnóstico Sintomas ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) História da TENS Equipamentos Fonte de Energia Amplitude Forma de Onda Frequência ou Velocidade de Pulso TENS na Inibição da Dor Teoria da Comporta Contra Indicações SISTEMA NERVOSO Divisões do Sistema Nervoso Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico Composição do Sistema Nervoso Periférico Sistema Nervoso Autônomo...29

13 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA TIPO DE PESQUISA MATERIAL MÉTODO População/ Amostra Procedimentos para a Coleta de Dados Procedimentos para Análise de Dados Aspectos Éticos da Pesquisa ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS...46 REFERÊNCIAS...47 APÊNDICES...51 APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)...52 APÊNDICE B - Avaliação Fisioterapêutica...55 ANEXOS...57 ANEXO A - Escala de Dor (ED)...58 ANEXO B - Eletrodos utilizados entre T2 e T

14 13 1 INTRODUÇÃO A fibromialgia é considerada uma patologia crônica de difícil tratamento, que afeta, principalmente, mulheres entre 40 e 60 anos de idade, uma faixa etária de atividade profissional produtiva. É caracterizada por dores musculares difusas, presença de pontos dolorosos chamados tender points, distúrbios do sono, rigidez matinal e fadiga. A dor não possui origem inflamatória, não causa degeneração, nem é progressiva; é crônica e sistêmica 1. A fibromialgia possui uma sensação subjetiva de inchaço nas extremidades, tonturas vertiginosas ou não, precordialgia atípica e taquicardias 2. Uma patologia de dor crônica que está crescendo a cada dia mais é a fibromialgia. A importância deste estudo é mostrar a definição, possíveis causas, sinais e sintomas, diagnósticos e o principal, um dos tratamentos para essa patologia que está atingindo milhares de pessoas (especialmente mulheres) no mundo todo e o efeito da fisioterapia, focada na eletroestimulação. De uma maneira abstrata, a dor tem sido definida em termos de um espaço multidimensional compreendendo diversas dimensões sensoriais e efetivas. De uma maneira mais simples, a dor tem sido descrita como um incômodo que sentimos 3. Todo o pulso estimulador de nervos é chamado de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), mas, o termo em geral é restrito aos pulsos de intensidade relativamente baixa, usada para controlar a dor. Quase todos esses geradores são operados a bateria. Existem muitas formas de pulsos disponíveis. Poucos são monofásicos, ou seja, de pulso curto, mas, a maioria dos pulsos, é simétrico ou assimetricamente bifásico 4. A eletroterapia pode ser definida como o tratamento de pacientes com a utilização de meios elétricos. Ocasionando alterações fisiológicas com fins terapêuticos. As cargas elétricas e as correntes dentro delas devem-se, portanto à presença e ao movimento de íons, ou seja, átomos com cargas. Esses podem estar sozinhos ou unidos em forma de moléculas. Algumas moléculas como a água, são polares com cargas opostas nas duas pontas 4. A TENS é um método de produzir alívio de dor pela aplicação de uma onda retangular bifásica de pulso, através de eletrodos na pele. O princípio deste trabalho está relacionado com a teoria da comporta da dor.

15 14 Diante do exposto, tem-se como problema da pesquisa a seguinte questão: Qual a efetividade no tratamento com a eletroestimulação torácica na dor em pacientes com fibromialgia? Alguns indivíduos sentem uma espécie de dor generalizada e persistente em todo o corpo, inclusive nas costas. As estimativas mais recentes mostram que em grupos de cem pessoas, duas a cinco delas apresentam essa queixa e terão o diagnóstico de fibromialgia, uma síndrome dolorosa 5. A presença de alguns sintomas é um indício forte da enfermidade. Quem não sabe que tem a síndrome corre o sério risco de passar a vida tomando antiinflamatórios e analgésicos sem obter alívio 5. A dor é uma causa rotineira dentro de um consultório, as pessoas estão cada vez mais procurando clínicas de fisioterapia à procura da cura ou simplesmente de uma melhora parcial desta dor que tanto as incomodam. A população está cada vez mais agitada e estressada, a rotina do dia-a-dia, tanto no trabalho como na vida familiar está deixando as pessoas cansadas, e esse cansaço é uma das causas que mais se insere na fibromialgia, apesar de ser uma patologia de origem desconhecida, estudos comprovaram que está ligada diretamente ao sistema nervoso. A tecnologia entrou em nosso mundo para nos auxiliar nas atividades de vida diárias, mas, em vários aspectos ela não está sendo bem utilizada. Indivíduos estão cada vez mais sedentários, e a falta de exercícios físicos, alimentação irregular também colaboram para o surgimento de várias patologias. Na eletroestimulação com a TENS acupuntura, há estímulo das fibras A α e C de alto limiar. Esse tipo de estimulação proporciona impulsos sensoriais adicionais provenientes dos aferentes dos fusos musculares e tem como mecanismo de ação uma produção de analgesia com estimulação de baixa frequência, tem sido descrito como sendo mediado por opiáceos 4. O uso da TENS também é relatado como sendo eficiente no alívio da dor em pacientes com fibromialgia. Esse tipo de estimulação teria a capacidade de produzir informações sensitivas a partir de estímulos de baixo limiar, inibindo a transmissão da dor na medula espinhal através de inibição das células T, via células da substância gelatinosa 6. A eletroestimulação paravertebral pode ativar aferentes de grande diâmetro que

16 15 poderiam modular a atividade neuronal dos segmentos espinhais e diminuir a dor, ou inclusive a espasticidade, como era o foco do estudo mencionado 7. A dificuldade de manter condições para realizar as atividades de vida diárias pode acarretar problemas psicossociais relevantes. Daí advém à importância de buscar recursos para minimizar o impacto que a fibromialgia impõe á suas portadoras 8. Sendo assim, pode-se através deste trabalho encontrar novos métodos que auxiliarão e aprimorarão os métodos já existentes dentro da fisioterapia. O objetivo geral do presente estudo foi analisar os efeitos da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em pacientes com fibromialgia. Os objetivos específicos foram os seguintes: demonstrar os resultados da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em pacientes com fibromialgia, através da escala de dor (ED) e identificar o seguimento dessas pacientes em relação à dor, logo após o último dia de tratamento e após um mês de tratamento. Nas duas últimas décadas houve avanços referentes à elaboração de instrumentos, os quais facilitam a comunicação entre os pacientes e os profissionais da área, possibilitando conhecer tanto a incidência, a duração e a intensidade da dor sentida, quanto o alívio obtido mediante aplicação de diferentes técnicas analgésicas. Dentre os mais utilizados no meio clínico sobressaem aqueles que consideram o relato subjetivo do paciente como principal indicativo de sua dor o que, certamente, deve-se à subjetividade dessa experiência que só pode ser avaliada com maior precisão mediante o relato de quem a sente. Em sua maioria esses instrumentos são em nível de mensuração ordinal, alguns trabalhos que utilizam outros instrumentos em níveis mais precisos de mensuração, tal como o de razão, ainda são pouco utilizados no meio clínico, especialmente na mensuração da dor aguda 9. As EDs têm sido empregadas para avaliar diferentes aspectos subjetivos, como humor, dor e particularmente a ansiedade. Esse tipo de instrumento tem permitido a avaliação desse estado emocional tanto em pacientes ansiosos quanto em pacientes submetidos a situações diversas como: reações de estudantes a exames, situações de dor, procedimentos odontológicos e cirúrgicos e em unidades coronarianas 9. Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso. Em outras palavras, não existe um instrumento padrão que

17 16 permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experiência interna, complexa e pessoal 10. Uma das principais correntes elétricas terapêuticas, utilizada em processos álgicos agudos e crônicos, chamada TENS, cuja tradução em inglês refere-se a uma estimulação elétrica nervosa transcutânea, é usada com finalidade de influenciar e modular o processo de neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opióides endógenos a nível medular e da hipófise. Este recurso tem sido usado extensivamente em locais de atendimento à saúde para o manejo sintomático de dor aguda e dor crônica 11. No primeiro capítulo, apresenta-se a introdução deste estudo. O trabalho está dividido em cinco capítulos, onde, no primeiro encontra-se a introdução e justificativa; o segundo capítulo descreve o corpo do trabalho; o terceiro mostra o delineamento da pesquisa, apresentando a metodologia utilizada; no quarto capítulo é apresentada a análise e discussão dos dados e o quinto capítulo as considerações finais.

18 17 2 FIBROMIALGIA A revisão bibliográfica é uma análise retirada de publicações, é o corpo inicial propriamente dito de um trabalho de estudo. É elaborada através da verificação dos textos relacionados com o assunto a ser trabalhado. O objetivo da revisão bibliográfica é estudar todos os trabalhos disponíveis, para destacar as informações relevantes para a pesquisa. 2.1 CONCEITO DE FIBROMIALGIA A fibromialgia é uma das doenças reumatológicas mais frequentes, cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e crônica 12. A fibromialgia é uma síndrome crônica caracterizada por queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas 13. Uma síndrome de etiologia desconhecida, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, além da presença de pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente específicos dolorosos à palpação chamados de tender points 14. Pode-se conceituar a fibromialgia como sendo uma síndrome reumática que acomete predominantemente mulheres, caracterizada por dor difusa e crônica, além de sítios anatômicos específicos dolorosos à palpação, chamados de tender points. A fibromialgia não é uma doença em si, mas, uma síndrome de etiologia desconhecida que também é conhecida pelo nome de reumatismo muscular. Tem grande importância do ponto de vista da fisioterapia devido ao grande número de pacientes acometidos, sendo geralmente mulheres na terceira década de vida, com alterações psícógenas mais ou menos marcadas e personalidade ansiosa, que tendem a somatizar qualquer tipo de problema ou angústia 15. Ocorrem de forma isolada ou associada a outras doenças, como o lúpus eritematoso sistêmico e a artrite reumatóide, sendo mais prevalente em mulheres da raça branca de 35 a 55 anos. Acomete 5% da população mundial e 8% da população brasileira 6.

19 18 A fibromialgia tem com companhia um espectro de doenças associadas, tais, como, síndrome dor miofascial, dor crônica, dentre outras. Ela abrange um grande segmento de sintomas crônicos na população moderna Histórico Faz aproximadamente 150 anos que ocorreram as primeiras considerações sobre fibromialgia. Em 1850 pacientes com reumatismo apresentavam pontos endurecidos em seus músculos, os quais eram dolorosos à pressão. No ano de 1904, denominaram-se estas alterações clínicas de fibrosite. Foi relacionado também, como parte do quadro, a presença de fadiga e distúrbios do sono 1. Anteriormente denominada fibrosite, a fibromialgia não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono, incluindo os achados polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação etiopatogênica 13. O estudo da fibromialgia sofreu atraso importante em razão da utilização indevida do termo fibrosite, já que esta englobava uma grande variedade de entidades patológicas que afetavam as partes moles do sistema musculoesquelético 13. No passado muitos médicos chegaram a rotular os fibromiálgicos como hipocondríacos e seus sintomas como crises de histeria, porque as alterações psicológicas eram importantes e não regrediam facilmente, tornando recorrentes as queixas de dor, ansiedade e irritabilidade, chegando até os estágios avançados de depressão 8. A fibromialgia é uma síndrome que determina limitações à capacidade funcional dos indivíduos pelo quadro álgico crônico, podendo interferir diretamente na qualidade de vida e, portanto, na saúde dos pacientes. Trata-se de uma patologia reumática Classificação

20 19 A fibromialgia pode ser classificada em primária e secundária. A fibromialgia primária apresenta o quadro clínico da doença sem haver qualquer outra patologia simultaneamente, já a fibromialgia secundária ocorre quando o paciente fibromiálgico possui outra patologia concomitante Diagnóstico O diagnóstico da fibromialgia deve ser feito através de uma eficiente anamnese, questionários e um minucioso exame físico. Fica bem definidoo diagnóstico com a positividade de onze dos dezoito pontos chamados tender points (nove pontos de referência anatômica considerados bilateralmente), mostrado na figura 1: 1) Coluna cervical baixa (C5-C6); 2) Segunda junção costocondral; 3) Epicôndilo lateral do cotovelo; 4) Coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso); 5) Inserção dos músculos occipitais; 6) Músculo trapézio; 7) Borda medial da espinha da escápula; 8) Quadrantes externos superiores das nádegas e; 9) Proeminências dos trocânteres maiores do fêmur 13.

21 20 Figura 1 - Tenders points, 18 pontos para diagnosticar a fibromialgia Fonte: Davis 16. O diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de imagem 13. Pode ser feito o diagnóstico pelo reconhecimento de um padrão: dor generalizada, rigidez muscular, fadiga, distúrbio do sono e depressão, somados à presença de dor na palpação em pontos específicos (tenders points) 17. Os pontos de gatilho são considerados um dos grandes avanços no diagnóstico da fibromialgia e passaram a ser mais valorizados a partir da década de 1990, quando o Colégio Americano de Reumatologia reconheceu o conjunto de sintomas da fibromialgia como doença e publicou a lista dos nove pares de pontos situados no corpo, em locais específicos (dezoito no total) usada ainda hoje pelos especialistas. Até hoje, esses pontos constituem a única indicação segura para os médicos que examinam o corpo do paciente a procura de sinais 5. A fibromialgia pode ser desconcertante para pacientes e para profissionais da saúde, devido a falta de testes diagnósticos disponíveis 17.

22 Sintomas São várias as características clínicas da fibromialgia, sendo que uma das mais notórias é a dor difusa, persistente por um período superior a três meses, percebida como profunda e, geralmente, localizando-se em músculos e proeminências ósseas. Ela inicia-se, frequentemente, na nuca, pescoço e ombros, espalhando-se, posteriormente, para outras áreas do corpo. A dor pode manifestar-se como queimação, sensação de peso, contusão, pontada e / ou rigidez 17. Existe dor localizada em uma zona ampla, amiúde mal delimitada. As áreas que apresentam com maior frequência são a região cervicodorsal (ao nível dos trapézios), o músculo supra espinhoso, a região lombar, os glúteos, o terço médio dos braços e a face interna das coxas 15. Esta dor pode ser migratória, ou seja, se desloca de um local para o outro, desaparecendo, então, do anterior. Deve-se ter em conta também que o paciente com fibromialgia apresentará uma sensível diminuição do umbral da dor em relação ao resto da população (nele é típico a frase: me dói o corpo todo ) 15. A dor moderada ou intensa é o principal sintoma. Inicia-se em geral, em uma região e, com o tempo, torna-se generalizada. A maioria dos pacientes também pode conviver com algum dos seguintes sintomas 5 : a) Distúrbios do sono: dormem mal, o sono não é reparador e acordam cansadas; b) Dor de cabeça tensional ou enxaqueca; c) Bruxismo, devido a uma disfunção na articulação temporomandibular, que possa ocasionar dor de cabeça e na face; d) Constipação, diarréia, dor abdominal ou dificuldade de digestão; e) Aumento da necessidade de urinar, sem que haja infecção urinária; f) Mãos pálidas, seguidas de vermelhidão, que pioram no frio, pode haver ainda a sensação de formigamento e inchaço em mãos e pés; g) Rigidez no corpo, particularmente ao se levantar ou após períodos de repouso prolongado, costuma piorar na umidade;

23 22 h) Vertigem (tonturas), dificuldade de concentração, bocas e olhos secos, palpitações, reações a alguns alimentos e medicamentos; i) A depressão está presente de alguma forma em metade dos casos de fibromialgia. A fibromialgia pode coexistir com outras doenças, como a diabetes, asma brônquica, úlcera duodenal, cólon irritável, entre dezenas de outras 5. Em uma pesquisa realizada pela médica Evelin Goldenberg, da Universidade Federal de São Paulo, que indicou que a fibromialgia pode estar combinada com o lúpus eritematoso, síndrome de Sjorgren, osteoartrose e artrite reumatóide. Alguns fatores podem precipitar ou agravar o quadro de sintomas, tais como infecções virais, traumas físicos e psíquicos e, ainda, o sedentarismo 5. Também fazem parte da sintomatologia as disestesias, além da fadiga que se inicia ao despertar e perdura por longos períodos. Outros sintomas são citados como rigidez matinal, parestesia, cefaléia, síndrome de Raynaud. As duas últimas alterações citadas possivelmente estão relacionadas a distúrbios da mobilidade da musculatura lisa, pelo aumento da afinidade dos receptores alfadrenérgicos TENS É uma corrente de baixa frequência, quando comparada a todo o espectro das frequências da corrente elétrica disponíveis para usos terapêuticos 19. É um componente importante em muitos programas de tratamento para o controle da dor 3. A figura 2 mostra o aparelho de TENS utilizado neste estudo.

24 23 Figura 2 - Aparelho TENS Fonte: Pesquisa realizada pela autora; História da TENS Foi escrito em 46 d.c (depois de Cristo) por Scribonis Largus, um médico romano, no Compositiones Medicae, o primeiro relato de uso da eletricidade para alívio de dor. Um peixe chamado de enguia elétrica foi usado para o tratamento de gota e dores de cabeça, com sua descarga elétrica sendo usada para anestesiar a parte afetada do corpo 3. Em 1760, John Wesley escreveu especificamente sobre o uso da eletricidade estática para o alívio da dor 3. Entretanto, a analgesia elétrica continuou a ser descrita na literatura até os anos de Em 1967, Wall e Sweet testaram a hipótese central da teoria das comportas para o controle da dor crônica por meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, usado eletrodos sobre a superfície da pele. Essa técnica tornou-se logo conhecida como estimulação elétrica nervosa transcutânea 3.

25 24 Entre 1967 e 1987, Nolan reuniu uma bibliografia de mais de trezentos trabalhos sobre TENS na literatura clínica e básica. Apesar de o número de literaturas sobre TENS ter diminuído nos últimos anos, essa técnica continua sendo um assunto sujeito a pesquisas e revisões. Um conjunto de profissionais da saúde incluindo fisioterapeutas, enfermeiros, médicos e dentistas, aplicou a TENS numa enorme gama de condições de dores agudas, tem sido utilizadas na sala de emergência, procedimentos cirúrgicos menores, no pós operatório, durante o trabalho de parto, nas lesões medulares agudas e nas lesões esportivas 3. No fim da década de 80, Robinson e Snyder Mackler descobriram que 92% dos fisioterapeutas que responderam à sua pesquisa utilizavam TENS, e dentre estes, 67% a utilizavam pelo ao menos uma vez por semana Equipamentos Em 1974, a Food and Drug Administration (FDA) classificou os estimuladores elétricos nervosos transcutâneos como equipamentos de classe II, inúmeros estimuladores nacionais e importados tornaram-se disponíveis. No fim dos anos 80, existiam mais de sessenta fabricantes de aparelhos de TENS registrados pela FDA 3. Os sistemas de estimulação elétrica nervosa transcutânea são normalmente comercializados na forma de kit consistindo da unidade de TENS, uma fonte de energia, cabos, eletrodos, manual de instruções, maletas e, eventualmente, gel para uso com os eletrodos e fitas adesivas. A TENS, que é um pequeno gerador de pulso elétrico portátil, pode ser preso por um clipe ao cinto do paciente ou à sua vestimenta, ou ainda, pode ser carregada no bolso Fonte de energia Todos os aparelhos portáteis para a TENS são alimentados por uma pilha alcalina

26 25 de 1,5 volts Amplitude A amplitude é ajustável, de 0 a 50 ma (miliampères), para uma impedância de eletrodos de 1kQ (quiloohm) Forma de onda A forma da onda mais comumente produzida é uma onda quadrada balanceada, assimétrica, bifásica com um componente de CD de rede igual a zero. A área sob a onda positiva é igual à área sob a onda negativa. Não são produzidos efeitos finais polares, o que evita a formação, a longo prazo, de concentrações iônicas positivas negativas por baixo de cada eletrodo, ou no interior dos tecidos. Consequentemente, não há reações cutâneas adversas em decorrência de concentrações polares Frequência ou Velocidade de Pulso A frequência de pulso é variável em todos os aparelhos, e a faixa de variação dos parâmetros também varia, na média de 1 a 1450 pulsos por segundo, ou hertz (Hz). Uma baixa frequência é descrita pelo paciente como uma sensação de coceira lenta, enquanto que uma frequência elevada é expressa como uma sensação de vibração contínua TENS na Inibição da Dor

27 26 O amplo uso de TENS é uma técnica de baixo custo e não invasiva usada no alívio de dor. Ainda existem dificuldades de experimentos conclusivos com placebos. A complexidade do paciente que padece de dores crônicas e a falta de uma quantidade adequada de estudos impedem a identificação das prescrições ideais para qualquer problema específico de dor. Em muitos casos a aplicação de TENS é muito similar 19. O mecanismo exato de como a dor é inibida baseia-se numa completa compreensão da patologia de lesão e das subsequentes alterações que podem ocorrer nas vias nervosas e no sistema nervoso central Teoria da Comporta As grandes fibras Aß mielinizadas fornecem o caminho para a TENS. Estas fibras de rápida condução são altamente sensíveis à estimulação e conduzem rapidamente o impulso elétrico até a medula espinhal. As pequenas fibras do tipo C, não mielinizadas e de condução mais lenta, e que conduzem estímulos nocivos (dolorosos) se tornam incapazes de veicular sua mensagem Contra Indicações A TENS é uma modalidade extremamente segura em geral as contra indicações baseiam-se no bom senso comum, e são citadas pelos fabricantes como forma de evitar possíveis litígios. As contra indicações mais comumente citadas são: a) Pacientes que utilizam marcapassos; b) Sofrem cardiopatia ou disritmias (a menos que a TENS tenha sido recomendada por um médico, em seguida a uma avaliação do paciente);

28 27 c) Apresentar dor não diagnosticada; d) Epilepsia, sem os devidos cuidados; e) Três primeiros meses de gestação; f) Não use TENS nas seguintes partes do corpo: boca, seio carotídeo, pele com solução de continuidade, pele anestésica, abdômen (durante a gestação), nas proximidades dos olhos SISTEMA NERVOSO Durante a evolução, os primeiros neurônios surgiram na superfície externa dos organismos, fato este significativo, tendo em vista função primordial do sistema nervoso de relacionar o animal como o ambiente. Dos três folhetos embrionários é o ectoderma aquele que está em contato com o meio externo e é deste folheto que se origina o sistema nervoso Divisões do Sistema Nervoso O sistema nervoso é um todo. Sua divisão em partes tem um significado exclusivamente didático, pois as várias partes estão intimamente relacionadas do ponto de vista morfológico e funcional. O sistema nervoso pode ser dividido em partes, levando-se em conta critérios anatômicos, embrionários e funcionais 20. A figura 3 explica esta divisão.

29 28 Figura 3 - Divisão do Sistema Nervoso Fonte: Damiani Sistema Nervoso Central O sistema nervoso central é aquele que se localiza dentro do esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral). Ele se divide em encéfalo, cérebro, cerebelo e tronco cerebral ou encefálico, que é dividido em três estruturas, mesencéfalo, ponte e bulbo Sistema Nervoso Periférico O sistema nervoso periférico (SNP) é aquele que se localiza fora do esqueleto. O mesmo se divide em sistema nervoso autônomo (SNA) e sistema nervoso somático (SNS). O SNA se divide em sistema nervoso autônomo simpático, sistema nervoso parassimpático e sistema nervoso enférico 20.

30 Composição do Sistema Nervoso Periférico Nervos raquidianos: 31 pares de nervos raquidianos subdivididos em 8 pares de nervos cervicais, 12 pares de nervos torácicos, 5 pares de nervos lombares, 5 pares de nervos sacrais e 1 par de nervo coccígeo. A medula espinhal está protegida por 33 vértebras subdivididas em 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas 20. Nervos e gânglios é parte integrante do sistema nervoso periférico, sendo os gânglios um conjunto de núcleos de neurônios, fora do sistema nervoso central. Já os nervos em alguns momentos organizam-se formando plexos nervosos, constituindo uma complexa rede nervosa que inerva uma série de músculos. Anatomicamente estudamos os plexos cervicais, braquiais, lombares e sacrais 20. O constituinte principal celular do sistema nervos central é o neurônio: o sistema nervoso humano possui cerca de 100 bilhões de células nervosas que são interligados constituindo uma verdadeira rede de células Sistema Nervoso Autônomo O sistema nervoso visceral é aquele que se relaciona com a inervação e controle das estruturas viscerais 20. O sistema nervoso autônomo é o componente eferente do sistema nervoso visceral e pode ser subdividido em simpático e parassimpático, como mostra a figura 4.

31 30 Figura 4 - Diferenças anatômicas do sistema nervoso parassimpático e sistema nervoso simpático. Fonte: Lopes 22. O componente eferente conduz impulsos nervosos originados em receptores das vísceras (visceroreceptores) à áreas específicas do sistema nervoso central. O componente eferente traz impulsos de certos centros nervosos até as estruturas viscerais, terminando, pois, em glândulas, músculos lisos ou músculo cardíaco 20.

32 31 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O seguinte capítulo apresenta como foi desenvolvida a pesquisa, fundamenta seu planejamento e organização da mesma. 3.1 TIPOS DE PESQUISA A pesquisa experimental consiste em separar, aleatoriamente, dois grupos, nos quais, para o primeiro se introduz uma variável experimental e para o segundo se retira a variável experimental, colocando a pesquisa nos moldes do plano clássico de prova 23. Para aplicar o plano clássico do experimento, o pesquisador tem de selecionar dois grupos. A diferença básica entre os grupos é que, no primeiro, o pesquisador apresentará a variável de teste, ou seja, realizarão os procedimentos para obter seus objetivos, procedimentos estes que serão ausentes no segundo grupo 23. O grupo que receberá os procedimentos se chamará grupo experimental, ou GE; o grupo que não irá receber procedimentos se chamará de grupo controle, ou GC. O procedimento é do tipo experimental, pois a pesquisa apresenta um grupo controle. 3.2 MATERIAL Foram utilizados os seguintes materiais para os procedimentos: a) Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), em APÊNDICE A; b) Ficha de avaliação, em APÊNDICE B; c) ED, em ANEXO A; d) Aparelho de analgesia Tensmed;

33 32 e) Quatro eletrodos adesivos (4X4cm), em ANEXO B; f) Algodão e álcool em gel (assepsia) e g) Maca com travesseiros e lençóis. 3.3 MÉTODO É uma etapa concreta da investigação, com finalidade mais restrita, em termos de explicação geral dos fenômenos e menos abstrata 23. Pode-se definir método como caminho para se chegar a determinado fim. E método científico como o conjunto de procedimentos intelectuais e técnicos adotados para atingir o conhecimento População/Amostra A população foi composta por 20 pacientes na fila de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul (CEFU), localizada na Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Como critérios de inclusão, foram permitidas somente mulheres, diagnosticadas com fibromialgia, idade entre 30 e 60 anos, que foram encaminhadas para o tratamento desta patologia, que apresentaram dor por mais de três meses e ao menos 11 dos 18 tenders points, que possuíam disponibilidade de comparecimento as 10 consultas de fisioterapia no período proposto de quatro semanas, que consentiram em participar do estudo e assinaram o TCLE. A pesquisa contou com alguns critérios de exclusão como, o uso de implantes metálicos, marcapassos, gestante, possuir epilepsia, dor não diagnosticada e que estivessem realizando fisioterapia. De acordo com os critérios de exclusão, foram coletados dados de 14 pacientes Procedimentos para a Coleta de Dados

34 33 O primeiro contato com as pacientes foi realizado via telefone, marcando então, uma avaliação. Foi realizado um sorteio entre as 14 pacientes que foram incluídas no estudo, onde através deste sorteio, 7 participaram do GE e 7 participaram do GC. Como procedimento para coleta de dados foi utilizado o TCLE, uma ficha de avaliação, elaborada pela autora deste estudo e a ED. Após essa etapa, na qual foi explicado cada etapa realizada, deu-se início a um encontro individual com cada paciente, aplicando em todos os encontros a ED e a TENS. Durante todos os procedimentos, o pesquisador sempre orientou as pacientes de como iria ser realizados, as participantes foram atendidas todas individualmente, em uma sala de avaliação da CEFU, sem as vestimentas da parte superior do corpo na posição decúbito ventral, sobre uma maca, com um lençol, um travesseiro, sendo então, aplicada a TENS durante 5 minutos (tempo de acordo com a frequência da medula que baixa, cerca de 8 10Hz). Os eletrodos adesivos foram colocados na coluna torácica, entre T2 e T10, como mostra a figura 5. Foram utilizados os seguintes parâmetros: frequência de 100 Hz; largura de pulso 30 µs (microssegundos) e a intensidade foi subjetiva, de acordo com cada paciente. Figura 5 - Procedimento realizado durante o tratamento. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2010.

35 34 O tratamento consistiu no período de 10 encontros, sendo um para avaliação e nove para os procedimentos, sendo realizadas três consultas por semana (segundas, quartas e sextas feira), nos horários entre 16 às 18h00min. Após um mês de tratamento foi realizado contato via telefone, para a coleta dos dados finais, utilizando a ED, para finalizar os objetivos deste trabalho Procedimentos para Análise de Dados Os testes realizados foram os testes de Wilcoxon para amostras independentes, sendo analisados com significância de 5% (α=0,05) e nível de confiança de 95%, utilizando o software Statdisk, para verificar se houve diferença nas médias de dor ao longo da intervenção Aspectos Éticos da Pesquisa Este estudo foi encaminhado a Comissão de Ética em Pesquisa da UNISUL, que aprovou esta com o registro (código): III. As participantes assinaram o TCLE, conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Esta pesquisa foi realizada com seres humanos, por isso foi sempre preservado os princípios bioéticos fundamentais do respeito ao indivíduo (autonomia), da beneficência (incluindo a não maleficência) e da justiça. A criteriosa avaliação da relação risco/benefício tem como base o princípio da beneficência, sem nenhum risco aos indivíduos a serem pesquisados. As participantes voluntárias que participaram desta pesquisa não correram riscos e o estudo ainda possuiu como benefícios diminuição da dor e melhora na qualidade de vida. As identidades das participantes voluntárias foram em todos os momentos preservadas.

36 35 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Neste capítulo serão apresentados os resultados e a discussão do estudo. Os dados serão demonstrados através de gráficos e tabelas relacionando as EDs que foram coletados. Para análise de dados, foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância de 5% a fim de verificar diferença estatística entre as médias das variáveis analisadas. Este estudo foi analisado, através de dois grupos, o GE, o grupo que recebeu a eletroestimulação e o GC, o grupo que não recebeu nenhum tipo de tratamento, apenas respondeu as EDs, na avaliação e na reavaliação após um mês do procedimento realizado com o GE. Segue os dados coletados durante o tratamento das pacientes com diagnóstico de fibromialgia, submetidos ao tratamento da dor através da eletroestimulação torácica. As seguintes pacientes serão representadas por letras (A, B, C, D, E, F e G). A média geral de dor dessas pacientes através das EDs foi de 6,35. Na tabela 1, segue os índices de dor de todas as pacientes em estudo, que receberam o tratamento com a eletroestimulação torácica, como a média, desvio padrão, mínimo, máximo e moda. Tabela 1 - Índices de dor de todas as pacientes do GE. Paciente Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Moda A 7,00 4, B 8,94 1, C 7,67 2, D 7,78 2, E 6,67 2, F 4,78 2, G 1,67 2, Fonte: Dados colhidos pelos autores, A tabela 2 apresenta os dados relacionados a EDs, do GE avaliados durante os nove dias de tratamento com a eletroestimulação torácica.

37 36 Tabela 2 - ED durante os nove dias de tratamento do GE. Pacientes 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º A B 10 8,5 9, ,5 C D E F G Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A tabela 3 mostra a média de dor nas EDs, que cada paciente do GE apresentou, durante os nove dias de tratamento com eletroestimulação torácica. Tabela 3 Média de dor durante o tratamento Paciente Média da ED A 7,00 B 8,94 C 7,67 D 7,78 E 6,67 F 4,78 G 1,67 Fonte: Dados colhidos pelos autores, No estudo realizado, as pacientes A, C, D, F e G, obtiveram melhora na dor com o tratamento realizado, contudo, o tratamento realizado com eletroestimulação torácica nas pacientes com fibromialgia foi efetivo, pois após um mês de tratamento, apenas as pacientes B e E, relataram que a dor continua semelhante à anterior ao tratamento. Na tabela 4 será apresentado as EDs das pacientes do GE após um mês do tratamento.

38 37 Tabela 4 - ED das pacientes do GE pré e após um mês de tratamento. Pacientes ED Pré ED Pós A 10 3 B 10 8 C 10 0 D 10 4 E 10 8 F 0 2 G 1 0 Fonte: Dados colhidos pelos autores, Segue abaixo os dados obtidos através deste estudo através de gráficos com as EDs de cada uma das sete pacientes em estudo do GE. Gráfico 1 - Variação da dor da paciente A durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente A, registrou dor 10 no primeiro dia de coleta, obteve melhora no terceiro dia, para dor 3, voltando no dia seguinte para dor 10, permanecendo em dor 10 até o sexto dia, entre o sexto e sétimo dia e sétimo, não sentiu nenhuma dor, mas, no oitavo e nono

39 38 dia a dor voltou a ser registrada em dor 10 na ED. Gráfico 2 - Variação da dor da paciente B durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente B iniciou o tratamento com dor 10 na ED, obteve melhora no segundo dia, ao terceiro dia registrou dor 9,5, no quarto dia voltou a dor 10, diminuindo no dia seguinte para 9 chegando a dor 7 no sexto dia, logo, no sétimo dia a dor voltou para dor 10, no oitavo e nono dia a dor permaneceu entre 9 e 8 na ED.

40 39 Gráfico 3 - Variação da dor da paciente C durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente C registrou dor 10 no primeiro dia de coleta, mantendo o mesmo valor no segundo dia. Ao terceiro dia a dor diminuiu para 5 sendo mantido o mesmo valor no dia seguinte de coleta. Ao quinto e sexto dias a dor permaneceu com valor 8 na ED, sendo o valor 10 novamente referido pela paciente no sétimo dia. Não obstante, nos últimos dois dias de coleta a dor diminuiu e foi registrado na ED com valor 5.

41 40 Gráfico 4 - Variação da dor da paciente D durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente D, também iniciou com dor 10, diminuindo logo no segundo dia de tratamento, chegando a dor 5, voltou a registrar dor 10 no quinto dia de tratamento, logo diminuiu, ao final do tratamento a paciente registrou dor 4.

42 41 Gráfico 5 - Variação da dor da paciente E durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente E, chegou ao atendimento com dor 10, logo no segundo dia de atendimento, a mesma referiu, diminuição da para 3, no terceiro dia a dor aumentou, não chegou a 10, mas, a 8, no quarto dia diminuiu novamente para dor 3, no quinto dia chegou a relatar dor 9, logo, permanecendo em dor 7 até o oitavo dia, ao fim do tratamento a mesma referiu dor 6.

43 42 Gráfico 6 - Variação da dor da paciente F durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, A paciente F, foi a única a iniciar o tratamento sem dor alguma, mas, no segundo dia registrou dor 5, no terceiro chegou a dor 10, diminuindo para 3 no dia seguinte, voltou a sentir dor 8 apenas no sétimo dia, ao final do tratamento a dor estava em 5. Gráfico 7 - Variação da dor da paciente G durante o tratamento. ED º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9ª DIA Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2010.

44 43 A paciente G, iniciou o tratamento registrou valor 1 de dor, após o segundo dia aumentou a dor, chegando a dor 6 no quarto dia de tratamento mas, a partir o quinto dia a paciente permaneceu sem dor alguma até o final do tratamento. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em pacientes com fibromialgia. Apesar de 71,4% das pacientes que corresponde cinco pacientes, referirem melhora da dor após um mês de tratamento com a eletroestimulação, o teste de Wilcoxon demonstrou não haver diferença estatística (p=0,75) entre a média da dor nos nove dias de atendimento e a ED após um mês do término do tratamento. Dentre as sete pacientes que participaram do GC, durante a avaliação a paciente C referiu dor 9, o restante, todas referiram dor 10. Após um mês do término do tratamento com o GE, a pesquisadora entrou em contato via telefone com as pacientes do GC e GE, para coletar a ED com cada uma delas. Dentre essas sete pacientes do GC, a paciente A diminuiu a dor de 10 para 9, a paciente C, a dor passou de 9 para 10 e as outras cinco restantes, a dor permaneceu em 10. Na tabela 5, serão apresentados os dados relacionados ao GC. Tabela 5 - ED das pacientes do GC, à avaliação e reavaliação da dor. PACIENTES ED PRÉ ED PÓS A 10 9 B C 9 10 D E F G Fonte: Dados colhidos pelos autores, O teste de Wilcoxon para amostras independentes demonstrou não haver diferença estatística entre a avaliação e a reavaliação das pacientes do grupo controle (p=0,65). Sugere-se que o uso da eletroestimulação pode distorcer o funcionamento do

45 44 sistema nervoso, ao interferir em algum de seus inputs ou informações, pois a estimulação das fibras aferentes alfa e beta de rápida condução podem inibir a entrada do estímulo doloroso conduzido pelas fibras C, não mielinizadas e de condução mais lenta, antes que o estímulo doloroso transite até a medula espinhal 6. Um estudo foi realizado comparando os efeitos da eletroestimulação e da hidroterapia, na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. O grupo tratado com eletroestimulação mostrou uma tendência à melhora da flexibilidade, embora não estatisticamente significante que pode ter ocorrido devido à redução da sintomatologia dolorosa, que é o principal fator limitante da amplitude de movimento 6. No presente estudo algumas das pacientes relaram melhora na qualidade do sono e disposição para realizar suas atividades diárias, pode-se estar relacionado à melhora que obtiveram ao tratamento realizado. Gashu e Marques 25 utilizaram a eletroestimulação como um recurso para melhorar a sensibilidade dolorosa dos tender points, associado a um programa de exercícios de alongamento muscular em pacientes com fibromialgia. As autoras verificaram melhora progressiva da sensibilidade dolorosa ao longo do tratamento, e ao final houve diminuição significativamente da dor difusa mensurada pela escala analógica visual. No estudo em questão as pacientes relataram ter diminuído grande parte das dores sentidas anteriormente ao tratamento realizado. Ricce, Dias e Driusso 26 afirmaram que a eletroestimulação pode reduzir dores musculoesqueléticas localizadas nos indivíduos com fibromialgia. A eletroestimulação consiste na aplicação de eletrodos percutâneos que emitem uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com o objetivo de excitar as fibras nervosas, com mínimos efeitos adversos para o paciente. Apresenta como principal efeito, a analgesia 27,28,29. O estudo realizado por Wang, Chan e Tsai 7 mencionam em sua discussão que a eletroestimulação paravertebral pode ativar aferentes de grande diâmetro que poderiam modular a atividade neuronal dos segmentos espinhais e diminuir a dor, ou inclusive a espasticidade, como era o foco do estudo mencionado. Apesar de não estar completamente elucidado seu mecanismo fisiológico de ação, é postulado que o estímulo elétrico através da pele inibiria as transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal, bem como a liberação de opiácios endógenos, como endorfinas, pelo cérebro ou medula espinhal 30.

46 45 Estudos laboratoriais têm demonstrado que a eletroestimulação diminui a atividade nociceptiva evocada nas células do corno dorsal da medula, quando aplicada em áreas de receptores somáticos, ativando fibras nervosas mielinizadas aferentes de grosso calibre. As pequenas fibras C, não mielinizadas e de condução mais lenta, que por sua vez conduzem os estímulos dolorosos, tornam-se incapazes de transmitir sua mensagem 31,32. Rakel e Frantz 33 realizaram um estudo randomizado e controlado constituído por três grupos. Para o primeiro, foi oferecido analgesia farmacológica e a eletroestimulação, para o segundo, analgesia farmacológica e eletroestimulação placebo e para o terceiro somente analgesia farmacológica. A utilização da eletroestimulação resultou em redução significante da dor no grupo controle, comparado ao grupo placebo. No grupo intervenção, a eletroestimulação também produziu melhora significativa do que o grupo controle e o grupo placebo. Entretanto, não foi verificada diferença significativa entre os três grupos em relação à intensidade da dor. Bernard, Prince e Edsall 34, verificaram que as pacientes relatavam maiores dificuldades em desempenhar tarefas motoras, como carregar ou segurar algum mantimento e correr, após o início dos sintomas. Entretanto, as pacientes que eram capazes de ajustar seu tempo de trabalho com sua percepção de capacidade física, ficavam menos exaustas durante as atividades de lazer e relatavam maior satisfação com a vida diária.

47 46 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A fibromialgia de uma forma significativa, afeta a qualidade de vida das pacientes, pois o principal sintoma desta síndrome é a dor. Ainda precisa-se de muitos estudos sobre tal condição reumática, visto que, o melhor entendimento de sua etiopatogenia e diagnóstico levam consequentemente, a um melhor tratamento. Os resultados dessa pesquisa mostram que houve diminuição da dor em cincos das sete pacientes, em relação à avaliação após um mês de tratamento. Contudo, o teste estatístico mostrou que não haver diferença estatística. Levando em consideração as condições experimentais deste estudo, podemos concluir que a utilização da eletroestimulação pode constituir como um recurso analgésico para alívio da dor em pacientes com fibromialgia.

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49 48 12 Heymann RE, Paiva ES, Helfenstein MJ, Pollak DE, Martinez JE, Provenza JR, et.al. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. 2010;50(1): Weideback SWF. fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Rev. Assoc. Med. Bras. 2002;48(4): Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA, Assumpção A, Capela CE, Pereira CAB. Efeito dos exercícios de alongamento na melhora da dor, flexibilidade e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. Rev. Fisioter em Mov. out./dez.2004;17(4): Rosa M, Gabriel S, Petit JD, Corril MLS. Fisioterapia em traumatologia ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, Fibrosite ou Fibromialgia; p Davis JL. Treating Fibromyalgia Pain: Medication Options, Disponível em: Acessado em: 12 de novembro de Berber SJS. Prevalência de depressão e sua relação com a qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia. [Dissertação] Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Mestrado em Saúde Pública; Paul Millea J, Richard Holloway L. Treating Fibromyalgia. Rev. American Family Phisician. Out. 2000;1. 19 Kitchen S, Basin S. Eletroterapia de Clayton. 10ª edição. São Paulo: Manole, Machado A. Neuroanatomia Funcional. 2ª edição. São Paulo: Atheneu, / Damiani D. Liga de neurocirurgia: Sistema nevoso.com. [on line] [acesso em: 17 de setembro de 2010]. Disponível em: secao=6&materia_id=69&materiaver=1. 22 Lopes S. Como o cérebro funciona. 2ª. Edição. São Paulo. Saraiva, 2002.

50 49 23 Rauen FJ. Roteiros de investigação científica.tubarão: Unisul, Gil AA. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5ª edição. São Paulo: Atlas, Gashu BM, Marques AP. Efeito da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) sobre os tender points na Síndrome de Fibromialgia: Estudo preliminar. Rev. Bras. Fisioter. 1997;2: Rice NA, Dias CNK, Driusso P. The use electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rev. Bras. Fisioter. Jan/FEB 2010,14(1): Roriz et al. Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea na Modulação da Dor dos Tender Points na Síndrome de Fibromialgia: Estudo Caso. Rev.Saúde.Com 2008;4(2): Ferreira CHJ, Beleza ACS. Abordagem Fisioterapêutica na Dor Pós Operatória: A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (Ent). Rev. Col. Bras. Cir. Mar./Abr. 2007;34(2): Lampe GE. Estimulação elétrica nervosa transcutânea. In: O Sullivan SB. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2a ed. São Paulo: Manole; 1993: Guirro E, Guirro R. Eletroterapia. In: Guirro E. Guirro R. Fisioterapia Dermato funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3ª.ed. São Paulo: Manole; 2004: Ferreira CHJ, Payno SMA. Eletroestimulação nervosa transcutânea como recurso de alivio da dor no trabalho de parto. Femina. 2002;30(2): Ferreira CHJ. Avaliação de dois recursos não-farmacológicos de alívio para o alívio da dor durante o trabalho de parto. [Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; Rakel B, Frantz R. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain with movement. J Pain. 2003;4(8):

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52 APÊNDICES 51

53 APÊNDICE A TCLE 52

54 53 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CURSO DE FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO Você está sendo convidado a participar, como voluntário, da pesquisa Eletroestimulação torácica no tratamento da dor em mulheres com fibromialgia. Após ser esclarecido sobre as informações, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine este termo, que está sendo enviado em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma. Pesquisadores Responsáveis Professor orientador: Ralph Fernando Rosas Telefone para contato: (48) / ralph.fernando@unisul.br Aluno Pesquisador: Gislaine de Aguiar Domingos Telefone para contato: (48) / gislaine.domingos@unisul.br A presente pesquisa busca analisar os efeitos da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em mulheres com fibromialgia. A pesquisa irá contribuir para o alívio da dor das mulheres com fibromialgia, sendo assim, condicionando-as uma melhor qualidade de vida. Proporcionar aos profissionais da área da saúde um método que auxiliará os métodos já existentes dentro da fisioterapia. O objetivo geral da pesquisa é analisar os efeitos da eletroestimulação torácica no tratamento da dor em mulheres com fibromialgia. Para a realização da pesquisa será necessário, primeiramente, que você leia e assine este termo, concordando em participar do estudo. Ao aceitar participar deste estudo, você não será submetido a nenhum procedimento de risco ou desconforto. Você também não receberá nenhum valor em dinheiro, assim como não terá nenhuma despesa, sendo o mesmo de caráter totalmente gratuito. Você tem assegurado o direito de recusar-se a responder qualquer pergunta sem dar maiores explicações ou justificativas aos pesquisadores. A qualquer momento você pode recusar-se a

55 54 participar ou retirar seu consentimento, sem qualquer custo ou penalização. Seu nome não será mencionado em nenhum momento, sendo mantido sigilo completo dos dados obtidos com a pesquisa, garantindo sua privacidade. CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO Eu, RG, abaixo assinado, concordo em participar do estudo proposto, na qualidade de sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelos pesquisadores responsáveis sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer custo ou penalidade. Local e data Nome e Assinatura

56 APÊNDICE B Avaliação Fisioterapêutica 55

57 56 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CURSO DE FISIOTERAPIA CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA UNISUL CEFU CAMPUS TUBARÃO AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME: IDADE: ESTADO CIVIL: PROFISSÃO: ENDEREÇO: SEXO: GRAU DE INSTRUÇÃO: OCUPAÇÃO ATUAL: DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: QUEIXA PRINCIPAL (QP): HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (HDP): HISTÓRIA FAMILIAR (HF): HÁBITOS DE VIDA: MEDICAÇÃO/DOSAGEM: EXAMES COMPLEMENTARES: SINAIS VITAIS: Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2010.

58 ANEXOS 57

59 ANEXO A ED 58

60 Fonte: Agne

61 ANEXO B Eletrodos adesivos utilizados entre T2 e T10 60

62 Fonte: Pesquisa realizada pela autora,