Arquivos Catarinenses de Medicina. Heloisa Rampinelli 1, Beatriz Cristina Milanese 2, Kristian Madeira 3. Abstract

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) ARTIGO ORIGINAL Perfil epidemiológico das pacientes atendidas em um consultório privado e submetidas à videolaparoscopia para tratamento de endometriose na região de Criciúma Epidemiological profile of patients treated at a private clinic and underwent laparoscopy for treatment of endometriosis in the region of Criciúma Heloisa Rampinelli 1, Beatriz Cristina Milanese 2, Kristian Madeira 3 Resumo Introdução: A endometriose acomete até 10% das mulheres em idade reprodutiva e é responsável por 40% das queixas de dor pélvica crônica e por 35% dos casos de infertilidade feminina. Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico das pacientes que foram submetidas à videolaparoscopia para tratamento de endometriose no período de janeiro de 2009 a setembro de Metodologia: foi realizado um estudo observacional, transversal, descritivo, documental, com dados obtidos em um consultório privado de ginecologia e obstetrícia em Criciúma no período de janeiro de 2009 a setembro de Resultados: Foram analisados 35 prontuários nos quais a dismenorréia foi a queixa principal mais prevalente (48,6%). A média de IMC foi 23,17 (±2,56) kg/m², de idade das pacientes no diagnóstico foi 34,40 (±5,63) anos e da menarca foi 12,34 (±1,28) anos. Infertilidade foi relatada por 28,6%, dismenorréia 77,1%, dispareunia 37,1%, dor pélvica 82,9% e nuliparidade por 51,4% das mulheres. Encontramos associação significativa entre infertilidade e grau de endometriose (p=0,004) e também na dor relatada antes e após a videolaparoscopia (p<0,001). Conclusão: Nossa pesquisa foi predominantemente composta por mulheres em idade reprodutiva, sem sobrepeso e/ou obesidade, nulíparas, com menarca por volta dos 12 anos, que procuraram o especialista com a queixa principal de dismenorréia, e que relataram também outras queixas álgicas importantes e tiveram melhora de 50% ou mais da dor após a videolaparoscopia. Abstract Background: Endometriosis affects up to 10% of women of reproductive age and accounts for 40% of the complaints of chronic pelvic pain and 35% of cases of female infertility. Objective: To know the profile of patients who underwent laparoscopic for treatment of endometriosis from January 2009 to September Methods: We performed an observational study, descriptive, documentary, with data obtained in a private practice of obstetrics and gynecology in Criciúma in the period January 2009 to September Results: We analyzed 35 charts in which the most prevalent main complaint was dysmenorrhea (48.6%). The mean BMI was (± 2.56) kg / m², age of patients at diagnosis was (± 5.63) and at menarche was (± 1.28) years. Infertility was reported by 28.6%, dysmenorrhea 77.1%, dyspareunia 37.1%, pelvic pain 82.9% and nulliparity for 51.4% of women. We found a significant association between infertility and endometriosis stage (p = 0.004) and also in reported pain before and after laparoscopy (p <0.001). Conclusions: Our research was predominantly composed of women of reproductive age, not overweight and / or obese, nulliparous, with menarche by 12 years, who sought the physician with the chief complaint of dysmenorrhea, and also reported other significant pain complaints and had an improvement of 50% or more of the pain after laparoscopy. Descritores: Endometriose. Dismenorréia. Dor pélvica. Keywords: Endometriosis. Dysmenorrhea. Pelvic pain. 1 Graduanda em Medicina - Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 2 Médica especialista em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital São João Batista e Unimed Criciúma. Professora de Ginecologia e Obstetrícia da UNESC. 3 Doutorando em Ciências da Saúde. Professor de Bioestatística do curso de Medicina da UNESC. 9

2 Introdução A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade uterina, podendo comprometer ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região retrocervical, septo retovaginal, além de bexiga, ureteres e porções do tubo digestivo 1. A teoria da implantação descrita por Sampson, hoje ainda a mais aceita, defende que o refluxo de tecido endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, seria o responsável pelo início da doença 2. Evidências indicam que a combinação de fatores ambientais, genéticos, hormonais e imunológicos poderiam também contribuir para a formação e o desenvolvimento dos focos ectópicos de endometriose, por isso é considerada como uma doença de origem multifatorial 3. Representa uma afecção ginecológica comum, atingindo 15% das mulheres no período reprodutivo e até 5% na fase pós-menopausa 4. Atualmente existe um aumento anual na incidência de endometriose devido a ampla utilização da videolaparoscopia como método diagnóstico 5, e estima-se que o número de mulheres com endometriose seja de 7 milhões nos EUA e de mais de 70 milhões no mundo, e em países desenvolvidos, é uma das principais causas de hospitalização ginecológica 6. As altas taxas de internações e procedimentos cirúrgicos são condições que fazem da endometriose um problema de saúde pública de alto custo, e os gastos totais anuais nos Estados Unidos têm sido estimados em US$ 22 bilhões 7. A paciente com endometriose pode ser assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorréia severa, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, sintomas urinários ou evacuatórios perimenstruais 3. Além dos sintomas dolorosos a paciente pode relatar ciclos irregulares e sangramento menstrual excessivo crônico, que pode causar prejuízos físicos, psíquicos e sociais, assim como qualquer doença crônica, pois restringe e modifica o convívio diário da paciente com sua rotina 7,8. Nesse contexto, o presente trabalho busca estimar o perfil epidemiológico das pacientes atendidas em um consultório privado de Ginecologia e Obstetrícia localizado na cidade de Criciúma e que foram submetidas à videolaparoscopia para tratamento de endometriose no período de janeiro de 2009 a setembro de Métodos Esta pesquisa refere um estudo transversal, observacional, documental e descritivo, que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Extremo Sul Catarinense sob o protocolo número 481/2011. Buscou caracterizar os aspectos epidemiológicos em relação à endometriose segundo os meios empregados, faixa etária, peso, altura, Índice de massa corporal (IMC), queixa principal que levou a paciente ao consultório, presença de dispareunia, de dor pélvica, de dismenorréia, de infertilidade, paridade, idade da menarca, grau de dor antes e após videolaparoscopia e grau de endometriose encontrado na videolaparoscopia. Foram coletadas informações de prontuários de pacientes do sexo feminino, na idade reprodutiva (período entre menarca e menopausa) atendidas em um consultório privado de Ginecologia e Obstetrícia localizado na região de Criciúma, que procuraram o ginecologista por queixa de infertilidade, dismenorréia, dor pélvica, dispareunia, fluxo menstrual aumentado ou ciclos irregulares, que foram submetidas à videolaparoscopia e que tiveram o diagnóstico de endometriose no período de janeiro de 2009 a setembro de Foram excluídas as que não retornaram após a videolaparoscopia, ou que não foram encontradas após o procedimento. Foi constituído um banco de dados em planilhas do software Microsoft Excel versão 2007, em seguida, o banco de dados foi exportado para o software Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS) versão 18.0, onde foram realizados os testes estatísticos com um nível de significância α = 0,05 e intervalo de confiança de 95%. Para as variáveis quantitativas (numéricas) calculou- -se a média, como medida de tendência central, o desvio padrão, para quantificar a variabilidade dos dados, e os valores máximo e mínimo. Para as variáveis qualitativas (nominais) foi calculada a frequência absoluta (n) e relativa (%). A verificação da existência de associação entre as variáveis qualitativas foi realizada através do teste qui-quadrado de associação ou independência e do coeficiente de associação V de Cramer. Para a comparação da intensidade da dor antes da videolaparoscopia entre a categoria Grau de endometriose foi utilizada a análise de variância ANOVA, seguida pelo pós teste de Tukey. A intensidade da dor antes e depois da videolaparoscopia foi comparada através da aplicação do teste T de Wilcoxon. Resultados Durante o período de janeiro de 2009 a setembro de 2011 foram analisados prontuários de 35 pacientes, nos quais a dismenorréia foi a queixa principal observada com mais frequência e relatada por 48,6% (n=17) das mulheres (Figura 01). 10

3 Em relação à faixa etária, a idade média das pacientes no diagnóstico foi de 34,40 (±5,63) anos, sendo a mínima observada de 22 e a máxima de 46 anos, e a idade média da menarca foi 12,34 (±1,28) anos, sendo a mínima de 10 anos e a máxima de 15 anos. Infertilidade (ausência de concepção após um ano de coito desprotegido com atividade sexual regular) foi referida por 28,6% (n=10) das pacientes na amostra pesquisada, e nuliparidade foi relatada por 51,4% (n=18). Dor pélvica crônica ( dor por um período maior que 6 meses) foi encontrada em 82,9% (n=29) das pacientes, 77,1% (n=27) referiram dismenorréia e 37,1% (n=13) dispareunia. A média de IMC das pacientes foi 23,17 (±2,56) kg/ m², sendo o valor mínimo observado de 19 kg/m² e o máximo de 30 kg/m². Em relação ao grau da endometriose, a severa corresponde por 51,5% (n=18) dos achados, a moderada com 28,5% (n=10) e a leve com 20% (n=7). Embora a amostra sugira uma leve correlação (V = 0,236) entre a dor pélvica e o grau de endometriose, não há evidências de que exista associação entre essas variáveis na população amostrada (p=0,583). Houve associação moderada (V = 0,615) entre as variáveis infertilidade e grau de endometriose, sendo este resultado esperado na população amostrada (p = 0,004) (Tabela 01). Das pacientes que relataram queixas álgicas, a análise da escala de dor antes da videolaparoscopia comparada com após o procedimento, encontrou forte significância, com p<0,001 (Tabela 02). Discussão Nosso estudo teve como objetivo conhecer o perfil epidemiológico das pacientes que tiveram o diagnóstico de endometriose por via videolaparoscópica, doença que acomete de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva 9. O conhecimento dos dados epidemiológicos da endometriose permite uma reflexão da importância do diagnóstico desta doença, visto que representa uma das principais afecções ginecológicas benignas. Entretanto apesar de ser considerada uma doença de caráter benigno a endometriose tem grande impacto na qualidade de vida, e é responsável por 40% das queixas de dor pélvica crônica e por 35% dos casos de infertilidade feminina 10. Encontramos em nosso estudo uma média de idade no diagnóstico de endometriose de 34,4 (±5,63) anos indo ao encontro de um estudo de coorte retrospectivo realizado em Campinas com 200 mulheres no ano de 2001 à 2002, que demonstrou idade média de 30 anos para mulheres inférteis e de 33 para pacientes com queixas álgicas 11. Segundo o estudo citado anteriormente, a idade de início dos sintomas foi inversamente associada com o atraso no diagnóstico, e embora 88 (44%) pacientes relataram início dos sintomas antes dos 20 anos, apenas 7 (3,5%) foram diagnosticadas de endometriose antes desta idade, e isto pode ocorrer devido ao desconhecimento dos ciclos menstruais depois da menarca, noção generalizada de que os períodos menstruais são dolorosos, além de que o exame ginecológico nas pacientes mais jovens é mais difícil de ser realizado e menos informações são colhidas para uma possível suspeita da doença, o que dificulta e faz com que o diagnóstico seja prorrogado 11. Em relação aos antecedentes obstétricos, a nuliparidade vem sendo constantemente retratada como tendo forte associação com a endometriose 12 e até 25 a 35% das mulheres inférteis têm endometriose, e 30 a 40% das mulheres com endometriose são inférteis 12,13. O mecanismo para infertilidade associada à endometriose depende em partes do estágio da doença, da distorção anatômica por aderências pélvicas e ovarianas e/ ou produção de substâncias (citocinas, fatores de crescimento, prostaglandinas) que acabam desregulando a função normal ovariana e a motilidade tubo-ovariana 13,14. Na realidade poucos estudos consistentes foram realizados para determinação da nuliparidade como fator de risco para a doença ou se pacientes portadoras de endometriose têm uma maior dificuldade em engravidar 12. Em nosso estudo a prevalência de nuliparidade foi de 51,4%, e 28,6% das mulheres com diagnóstico de endometriose relataram infertilidade. Dados semelhantes podem ser vistos em um estudo retrospectivo com 892 mulheres realizado em São Paulo no período de julho de 1999 à dezembro de 2009 no qual 56,5% das pacientes eram nulíparas e 39,8% eram inférteis 12. A média de IMC das pacientes em nosso estudo foi de 23,17 (±2,56) kg/m². Um estudo de coorte retrospectivo feito nos EUA em 2005 com 84 mulheres observou uma associação inversa entre o IMC e endometriose, e mulheres magras e altas estiveram sob maior risco, com média de IMC encontrada de 21,3 (±0,6) kg/m2 15. Essa associação inversa também pôde ser observada em um estudo retrospectivo feito nos EUA de 1989 à 2001 com mulheres que tiveram diagnóstico confirmado de endometriose por videolaparoscopia 16. Existem evidências afirmando que o desenvolvimento de endometriose depende de hormônios esteróides circulantes, e fatores que influenciam os níveis de estrogênios, como resistência à insulina e hiperinsulinemia, observado em 11

4 mulheres com sobrepeso e/ou obesas, podem interferir na maturação do oócito, produção de androgênios e resultar em anovulação 17, sugerindo talvez o porquê do IMC possuir associação com a doença 16. Visto que é uma doença estrogênio-dependente observa-se um risco elevado em condições que aumentam a exposição a este hormônio. Assim, pode ser mais prevalente em mulheres com menarca precoce, menopausa tardia, menores intervalos entre as menstruações e maior duração do fluxo menstrual 18 e a média de idade da menarca encontrada nas pacientes com diagnóstico de endometriose em nosso estudo foi de 12,34 (±1,28) anos, sendo a idade mínima observada de 10 anos e a máxima de 15 anos. Achados semelhantes podem ser observados em um estudo transversal realizado com mulheres da Grã-Bretanha, Estados Unidos e Irlanda no período de 2007 à 2008, no qual a menarca em 85% das pacientes ocorreu entre 11 a 14 anos 19. Até 75% das pacientes sintomáticas vivenciam dor pélvica e/ou dismenorréia 19 e a dor pode ser atribuída à produção de mediadores inflamatórios, infiltração profunda, lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibrótico e acúmulo de sangue menstrual eliminado em implantes endometrióticos, resultando em tração dolorosa com o movimento fisiólogico dos tecidos 20,21. Em nosso estudo a queixa principal referida pelas pacientes mais frequentemente foi dismenorréia, com 48,6%, seguida por dor pélvica com 22,9%, e a terceira foi infertilidade, com 11,4%. Entretanto, quando considerou-se todos os sintomas relatados e não somente o principal, a dor pélvica crônica foi o sintoma mais prevalente com 82,9%, seguida por dismenorréia com 77,1%, e dispareunia com 37%. Dados semelhantes podem ser observados em um estudo 12 retrospectivo realizado em São Paulo com 892 pacientes submetidas a videolaparoscopia com confirmação histológica do diagnóstico de endometriose no ano de 1999 à 2009, no qual a queixa principal relatada com mais frequência foi também dismenorréia, com 62,2% (n=555), o segundo foi infertilidade com 14% (n=125) e o terceiro foi dor pélvica crônica com 13,3% (n=119). Quando considerou-se todos os sintomas, dor pélvica crônica também foi o sintoma mais prevalente, seguido pela dispareunia de profundidade, sendo referidos por 56,8% e 54,7% das pacientes, respectivamente. A infertilidade também foi relatada com frequência, sendo referida por 355 das 892 pacientes (39,8%) 12. Alguns estudos19,22 evidenciaram correlação entre grau de endometriose e infertilidade, como o transversal realizado com mulheres da Grã-Bretanha, Estados Unidos e Irlanda no período de 2007 à 2008, o qual encontrou associação (p=0,004) entre estágio da endometriose e infertilidade, e mulheres com graus mais severos relataram com mais frequência essa queixa19. Achados semelhantes também podem ser vistos em nosso estudo (p=0,004). Um estudo transversal realizado em São Paulo com 130 mulheres no ano de 2008, não encontrou associação consistente entre dor pélvica e estágio de endometriose 23 assim como nossa pesquisa, no qual não houve evidências de que exista uma associação entre essas variáveis na população amostrada (p=0,583). Um outro estudo prospectivo observacional com 254 mulheres na Inglaterra de 1998 à 2003 também não encontrou associação, e mulheres com doença classificada como mínima pela videolaparoscopia também relataram queixas álgicas intensas e incapacitantes 24. A relação entre dor pélvica e endometriose, no entanto, é mais complexa do que uma simples comparação da dor com extensão da doença, experimentos com animais têm sugerido que a localização e os padrões de inervação dos implantes endometriais são mais importantes para nocicepção (percepção da dor) do que extensão visual da doença 25, o que pode explicar a nossa observação. Alguns estudos 26, 27 de coorte prospectivos confirmaram que o tratamento de endometriose via laparosocopia é efetivo em aliviar os sintomas de dismenorréia, dispareunia e dor pélvica em geral, como um prospectivo realizado em 2009 na Itália com 100 mulheres com diagnóstico de endometriose no qual elas responderam um questionário após 6 meses da videolaparoscopia, e evidenciou um grande impacto positivo na qualidade de vida das pacientes (p<0,0005) 28. Nosso estudo encontrou forte significância ao comparar a escala de dor antes e depois do procedimento videolaparoscópico (p<0,001), reforçando a utilização deste procedimento para alívio dos sintomas álgicos. A partir dos dados apresentados foi possível traçar um perfil epidemiológico das pacientes atendidas em um consultório privado de Ginecologia e Obstetrícia em Criciúma e que foram submetidas à videolaparoscopia para tratamento de endometriose. Nossa pesquisa foi predominantemente composta por mulheres em idade reprodutiva, sem sobrepeso e/ou obesidade, nulíparas, com menarca por volta dos 12 anos, que procuraram o especialista com a queixa principal de dismenorréia, mas relataram também outras queixas álgicas importantes e que tiveram melhora de 50% ou mais da dor após a videolaparoscopia. Nosso estudo apresentou possíveis vieses relacionados ao tamanho limitado da amostra e também na análise apenas das pacientes que se submeteram à videolaparoscopia para tratamento de endometriose, e 12

5 possivelmente muitas pacientes que possuem tal afecção são tratadas com uma conduta expectante. Diante disso, apesar de que o impacto econômico relacionado à endometriose, como hospitalização, procedimentos diagnósticos, procedimentos cirúrgicos, medicações, abstinência ao trabalho e impactos sociais e emocionais na vida da mulher serem altos, podem ser prevenidos ou minimizados ao se tentar um diagnóstico mais precoce, manejo correto da dor, infertilidade, e das outras queixas que interferirem negativamente na qualidade de vida da paciente. Recomenda-se que futuras pesquisas continuem a buscar um perfil epidemiológico das pacientes acometidas pela endometriose para fornecer informações a respeito dos fatores de risco da doença, selecionando as mulheres mais propensas a desenvolver tal patologia para prosseguir com diagnóstico e manejo adequado dos focos endometrióticos. Referências 1. Crosera AMLV; Vieira CHF; Samama M; Martinhago CD; Ueno J.Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão da literatura. Femina. 2010; 38(5): Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol Mar; 3(2): Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod Oct;20(10): Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P.Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Apr;18(2): Schenken RS. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. In: UpToDate, Barbieri RL (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity ofpelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod Jan;22(1): Fourquet J, Gao X, Zavala D, Orengo JC, Abac S, Ruiz A, et al. Patients report on how endometriosis affects health, work, and daily life Fertil Steril May 1;93(7): Halis G, Mechsner S, Ebert AD.The diagnosis and treatment of deep infiltrating endometriosis. Dtsch Arztebl Int Jun;107(25): Giudice LC Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med Jun 24;362(25): Renner SP, Strick R, Oppelt P, Fasching PA, Engel S, Baumann R, et al. Evaluation of clinical parameters and estrogen receptor alpha gene polymorphisms for patients with endometriosis. Reproduction Jan;131(1): Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL.Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod Apr;18(4): Bellelis P, Podgaec S, Abrão MS. Environmental factors and endometriosis.rev Assoc Med Bras Jul-Aug;57(4): Hornstein MD, Gibbons WE. Pathogenesis and treatment of infertility in women with endometriosis. In: UpToDate,Barbieri RL (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril Aug;90(2): Hediger ML, Hartnett HJ, Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertil Steril Nov;84(5): Vitonis AF, Baer HJ, Hankinson SE, Laufer MR, Missmer SA. A prospective study of body size during childhood and early adulthood and the incidence of endometriosis.hum Reprod May;25(5): Stoll BA.Teenage obesity in relation to breast cancer risk. Int J Obes Relat Metab Disord Nov;22(11): Nyholt DR, Gillespie NG, Merikangas KR, Treloar SA, Martin NG, Montgomery GW.Common genetic influences underlie comorbidity of migraine and endometriosis. Genet Epidemiol Feb;33(2): Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zondervan K, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril Mar;89(3): Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervation of deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod Apr;24(4):

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