Femoral com Enxerto Impactado. (Técnica Exeter)

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1 Rodrigo Pereira Guimarães Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão Femoral com Enxerto Impactado (Técnica Exeter) Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. São Paulo 2009 Rodrigo Pereira Guimarães

2 Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão Femoral com Enxerto Impactado (Técnica Exeter) Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. Área de concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-orientador: Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda São Paulo 2009

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Guimarães, Rodrigo Pereira Avaliação clínica e radiográfica de revisão femoral com enxerto impactado técnica exeter./ Rodrigo Pereira Guimarães. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Sérgio Luiz Checchia 1. Artroplastia de quadril 2. Prótese de quadril 3. Transplante ósseo 4. Cimentos para ossos BC-FCMSCSP/56-09

4 Antes da batalha um nativo de Trácia disse que os arqueiros persas eram tão numerosos que, quando disparavam seus arcos, a massa de flechas bloqueava o sol. Dienekes, no entanto, completamente impassível diante da força do exército persa, Simplesmente comentou: Ótimo, combateremos então à sombra. HERÓDOTO, História

5 À minha mãe Rejane, à minha esposa Sley, aos meus filhos Vitória e Henrique pelo apoio, confiança e lealdade. Obrigado!

6 AGRADECIMENTOS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do D.D. Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla, que nos proporcionou os meios indispensáveis à execução deste trabalho. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu D.D. Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim pela oportunidade de meu desenvolvimento intelectual. Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, representado pelo seu D.D. Prof. Dr. Osmar Avanzi, pelo apoio, confiança e estímulo constantes. À coordenadora de Cursos de Stricto Sensu Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti, pela oportunidade de desenvolvimento deste projeto. À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Profa. Dra. Ivoty Alves dos Santos Sens pelo apoio. Ao Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda, pela amizade nos acertos e erros. Ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono, pelo estímulo e apoio constante. À Prof a Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, pela paciência com os menores. Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andréa Aristide, pelo pioneirismo e apoio. Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, pela perspicácia na análise dos nossos dias. Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, pelo incentivo. Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, pela capacidade de enfrentar as dificuldades. Ao Dr. Ricardo Cury, Dr. Ricardo Cardenuto e Dr. Cassiano Bannwart, pela confiança. Ao Dr. Walter Riciolli, pelo companheirismo. À Mirtes Dias Souza, pela dedicação e compreensão. À Telma Barbosa, Lucila Canova e Alessandro Basile, por estarem sempre ao meu lado. Aos estagiários e residentes do Pavilhão Fernandinho, pelo companheirismo.

7 Sumário 1. INTRODUÇÃO Considerações iniciais Revisão da literatura 6 2. OBJETIVOS Geral Específicos CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método Protocolo de avaliação pré e pós-operatória e técnica cirúrgica Protocolo para coleta de dados Análise estatística dos dados RESULTADOS Resultados descritivos pré-operatórios Sexo, idade, lado e tempo de acompanhamento Indicação da artroplastia de revisão Avaliação pré-operatória segundo critérios de D Aubigné e Postel, quanto a dor, marcha e mobilidade Classificações de Paprosky e Gustilo-Pasternak de lesões ósseas préoperatórias Resultados descritivos intra-operatórios Via de acesso cirúrgico Dados quanto a fraturas femorais intra-operatórias Resultados descritivos pós-operatórios Dor, marcha e mobilidade Complicações pós-operatórias Avaliação radiográfica Resultados gerais: descrição e análise inferencial Dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório Dor em relação a sexo e idade Dor em relação ao motivo da revisão Dor em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak 62

8 Dor e avaliação radiográfica pós-operatória Marcha em relação a sexo e idade Marcha em relação ao motivo da revisão Marcha em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak Marcha em relação à avaliação radiográfica Mobilidade em relação a sexo Mobilidade e motivo da revisão Mobilidade em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 Fontes Consultadas 102 Resumo 104 Abstract 106

9 1.INTRODUÇÃO

10 1. INTRODUÇÃO 1.1. Considerações iniciais A artroplastia total do quadril, em função da melhora que proporciona à qualidade de vida dos pacientes acometidos de artropatias, está entre os procedimentos ortopédicos mais realizados, 1,2. Na sua evolução utilizaram-se diversos tipos de próteses, com diferentes formas e materiais, desenvolveram-se os métodos não-cimentados de fixação e vários tipos de enxertos ósseos foram experimentados, principalmente nas cirurgias de revisão 3. A haste polida, em cunha e totalmente cimentada foi desenvolvida e realizada pela primeira vez em 1965, no Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital, na cidade de Exeter, que deu nome à técnica 4. As avaliações iniciais da era moderna das artroplastias primárias, indicavam necessidade de re-operação por falha mecânica em cerca de 1% a 2% 5-7 dos casos, freqüência que, posteriormente, em função da melhora na avaliação clínica, atingiu até 19% dos pacientes. Já as evidências radiográficas revelam até 29% de casos de soltura asséptica Como definição, adotando a proposta de Olerud e Karlström 12, a falha na artroplastia é a necessidade de cirurgia de revisão com troca dos componentes ou com ressecção artroplástica e a soltura asséptica é a combinação entre sinais radiográficos de migração dos componentes e/ou radiolucência progressiva entre a prótese e o osso ou entre o cimento e o osso, com recorrência da dor e função insatisfatória 13,14. Diante da evolução da cirurgia do quadril, também a artroplastia de revisão passou a ser realizada com maior freqüência e revisões de repetição vêm sendo necessárias em 5% a 9% dos pacientes 11,15. Embora 45% deles mostrem alterações radiográficas sugestivas de soltura quatro anos e meio após a primeira revisão, apenas 21% apresentam soltura sintomática da prótese 1. Apesar do aperfeiçoamento dos materiais de implante e das técnicas cirúrgicas a cirurgia de revisão constitui cerca de 17% de todos os procedimentos realizados em cirurgia 2

11 do quadril e até 29% das artroplastias primárias exigem pelo menos uma revisão 8,16,17,18. Alguns autores associam idade e condições clínicas entre os fatores que levam a artroplastia à soltura 19. As artroplastias nos jovens, mesmo com bom estoque ósseo 20, têm revisões indicadas em cerca de 5% a 9% dos casos 4. Avanço a registrar, na cirurgia de revisão, é o desenvolvimento de técnicas o- peratórias e de materiais que propiciaram conjunto de alternativas quanto ao tipo de prótese, à técnica de fixação e características dos enxertos, quando necessários. Na avaliação radiográfica evolutiva deve-se verificar: acomodação da haste, características da manta de cimento, presença de radiolucência entre a haste e o cimento e entre o cimento e o osso, indicadores de formação cortical e de trabeculado ósseo 21. Apesar dos excelentes resultados obtidos em longo prazo com as próteses atuais, as artroplastias de revisão, muitas vezes decorrentes de soltura femoral 18, despertaram a atenção dos diversos autores para o tipo de haste e o método de fixação a serem empregados nestes procedimentos. A indicação mais comum para a revisão da artroplastia do quadril é a soltura asséptica dos componentes implantados. Cumpre notar que estudos mais antigos relatavam soltura asséptica como causa de revisões em 74% a 86% dos casos 22 e os mais recentes reportam cerca de 50% 23,24. A soltura asséptica dos componentes implantados na cirurgia primária é fenômeno cuja conseqüência maior é a osteólise secundária à reabsorção óssea, que se manifesta com muita freqüência no fêmur proximal. O desaparecimento completo ou de parte do segmento acometido dificulta a reconstrução articular, uma vez que a falta do arcabouço ósseo aumenta a instabilidade da nova prótese implantada e compromete a evolução da cirurgia de revisão 23,25. Com intuito de aumentar a durabilidade das artroplastias de revisão, desenvolveram-se inúmeras técnicas, entre elas as revisões cimentadas, as endopróteses não conven- 3

12 cionais, as próteses não cimentadas com fixação distal, as reconstruções com enxerto estrutural e as reconstruções com enxerto impactado, dentre outras 26,27. Alguns estudos 28,29 indicam o uso das hastes femorais não cimentadas com porosidade em sua superfície, quando se objetiva a fixação distal, ao passo que outros autores têm conseguido reconstrução satisfatória com uso das próteses não convencionais 30, enxerto estrutural 31,32, enxerto osteoarticular total 32,33, ou enxerto segmentar 34. Bons resultados também decorrem do emprego de enxertos impactados nas hastes cimentadas 21, O aprimoramento dos bancos de ossos, com novos métodos de criopreservação e o refinamento das técnicas operatórias têm aumentado significativamente a oferta, o uso e a eficácia dos enxertos 38,39, permitindo grandes progressos nas técnicas cirúrgicas para ressecção dos tumores e reconstrução local 30,40 e para as revisões de artroplastias com perda grave de estoque ósseo 41. O enxerto ósseo, assim como qualquer outro tecido ou órgão, tem caráter imunogênico, que, associado aos efeitos osteoindutor e osteocondutor, proporcionam significativas possibilidades de variação na evolução individual dos enxertos, assim como na sua união ao hospedeiro 42. Em paralelo, diferentes tipos de enxerto vêm sendo propostos para uso nas artroplastias de revisão Todavia, Moreland e Bernstein 47 relatam que os componentes femorais cimentados em revisões de artroplastias do quadril têm falhado em alcançar a durabilidade das artroplastias primárias e, por outro lado, o uso de hastes não-cimentadas nas revisões tem sido associado com falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença de stress shielding e osteólise tardia grave 17, Logo, pode-se dizer que ambos os procedimentos têm vantagens e apresentam complicações. Quanto ao ato operatório é fundamental levar em conta que a via de acesso é normalmente mais extensa que na cirurgia anterior, nas hastes cimentadas a remoção do cimento é difícil e a seleção da prótese de revisão depende de planejamento préoperatório e é decisão complexa, exigindo particular cuidado na escolha do método para subs- 4

13 tituir o estoque ósseo perdido 26,52. Tomando como referência a trajetória evolutiva das técnicas e materiais no tratamento da soltura de prótese de quadril e considerando a falta de consenso teórico e prático sobre o tema, realizou-se o presente estudo, com o propósito de fortalecer as investigações sobre a eficácia da técnica de revisão cimentada, com enxerto impactado, haste femoral polida e em cunha, técnica Exeter. 5

14 1.2 REVISÃO DA LITERATURA 6

15 1.2. Revisão da literatura Nesta parte do estudo, pretende-se buscar, na literatura especializada, os fundamentos teóricos para justificativa de eleição da técnica e análise da casuística, em conformidade com os objetivos da investigação. Com esse intuito, abordam-se os seguintes aspectos: a) critérios de avaliação funcional e radiográfica do quadril, submetido a artroplastia primária e revisão e b) resultados de outras investigações em que se realizou acompanhamento de pacientes submetidos a essas cirurgias. A esse respeito, é pertinente recordar que, já nos idos de 1954, D Aubigné e Postel 53 apresentaram uma proposta de avaliação funcional do quadril, segundo a qual dor, mobilidade e capacidade para deambulação são graduadas com notas de zero a seis, sendo seis o normal. Na apreciação do resultado relativo, que resulta da diferença entre os valores pré e pós-operatórios, confere-se peso dois para a dor e para a capacidade de deambulação e peso um para a mobilidade articular. Passados quase 20 anos, Charnley 54 modificou os critérios de avaliação de D Aubigné e Postel 53. Na avaliação de 582 quadris submetidos a artroplastia de baixa fricção, propôs graduação de um (mais grave) a seis (melhor resultado), com mesmo peso na avaliação dos critérios dor, marcha e mobilidade; avalia mobilidade pela soma dos valores nos três planos de direção padrão (flexo-extensão, abdução-adução e rotação externa-interna) e prefixos alfabéticos baseados nas características clínicas dos pacientes são acrescentados à graduação numérica, a saber: A : apenas o quadril avaliado tem influência na marcha; B : dois quadris envolvidos; C : alterações físicas além do quadril interferem na marcha. Um ano mais tarde, Charnley e Cupic 5 avaliaram 185 artroplastias em 120 pa- 7

16 cientes operados entre novembro de 1962 e dezembro de 1963, ocasião em que foi utilizado no acetábulo o polietileno de alta densidade. Os autores afirmam que, quando a avaliação radiográfica mostra-se normal, é raro encontrar motivos de falha clínica, como dor, nas artroplastias do quadril. McCollum et al. 15 estudaram 32 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril na vigência de protrusão acetabular. Os autores usaram enxerto de cabeça femoral, da crista ilíaca e de banco de tecidos para preenchimento dos defeitos. O enxerto córticoesponjoso colocado na região do defeito era impactado contra o acetábulo, sendo então recoberto com uma tela de cromo-cobalto-molibdênio (Vitallium ). Após essa reconstrução, o a- cetábulo era cimentado na posição correta. Em acompanhamento médio de 57 meses, nenhum paciente apresentou progressão da protrusão acetabular, nem foi observada diferença na incorporação quando comparados os três tipos de enxerto. A avaliação radiográfica mostrou integração do enxerto três meses após a operação. Roffman et al. 55 realizaram osteotomia femoral em nove cães, utilizando haste intramedular para estabilização da lesão e enxerto envolto em cimento ósseo ao redor da osteotomia. Idêntico procedimento; porém sem o cimento, foi usado no fêmur contra-lateral (controle). Avaliações radiográficas foram realizadas na 2 a e na 4 a semanas pós-operatórias e, a partir daí, uma vez a cada mês: sinais de união óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro foram observados entre o sexto e o décimo mês. A avaliação histológica mostrou união fibrosa e óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro, evidenciando que o osso mantém a capacidade osteogênica, mesmo na presença de cimento ósseo. Não houve diferença histológica significativa entre os procedimentos com ou sem cimento. Roffman et al. 56 realizaram novo estudo experimental com oito cães, nos quais realizaram cirurgia de Girldlestone. Promoveram, então, fratura-explosão acetabular, que foi recoberta com o enxerto ósseo oriundo da cabeça femoral. O acetábulo foi, em seguida, fe- 8

17 chado com cimento ósseo. Avaliações radiográficas foram feitas na primeira e na quarta semanas pós-operatórias e,depois, mensalmente, evidenciando união óssea entre o enxerto e o hospedeiro após seis meses. Os animais foram submetidos à avaliação histológica após seis e dez meses; nestas ocasiões, traves ósseas já se estendiam do tecido normal para o enxerto e estavam presentes múltiplos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, comprovando a viabilidade do tecido enxertado. Os achados morfológicos levaram à conclusão de que o cimento ósseo não impediu o fenômeno da osteogênese. Slooff et al. 57 analisaram 43 pacientes submetidos à artroplastia do quadril, com uso de enxerto ósseo para tratamento de protrusão acetabular. Os autores não observaram quaisquer complicações no acompanhamento médio de 26 meses (6 a 68 meses): todos os pacientes apresentavam-se sem dor e com o enxerto consolidado; apenas um doente reclamava de quadro álgico, em função de alterações femorais. Em cinco casos, foi evidenciada linha de radiolucência menor que 1 mm entre cimento e enxerto, resultado considerado normal. Em todos os casos, desenvolveu-se estrutura homogênea entre o segundo e o quarto mês após a cirurgia, sem presença de protrusão ou de reabsorção óssea. O Neill e Harris 58 ponderaram que a causa mais comum de falha na artroplastia total de quadril é a soltura de um ou dos dois componentes artroplásticos. O único sinal radiográfico que comprova a soltura é a migração da prótese, embora o componente possa estar solto, sem que haja migração. A grande maioria dos pacientes submetidos a artroplastia total do quadril apresenta alguma zona radiolucente entre o cimento e o osso, mesmo nos casos de artroplastias fixas. A probabilidade de soltura aumenta à medida que evoluem a extensão e a largura da linha de radiolucência. Segundo os autores, a probabilidade de soltura aumenta quando a linha é continua ao redor da prótese e apresenta espessura maior que 2 mm. Naquele mesmo trabalho, avaliaram pacientes submetidos à cirurgia de revisão realizada entre janeiro de 1977 e abril de 1981 e relataram que todos os componentes cujo exame radiográfico evidenciava sinais 9

18 de soltura estavam, de fato, soltos; todavia, cinco componentes aparentemente fixos estavam soltos, refletindo sensibilidade radiográfica de 89% e especificidade de 92%. Callaghan et al. 3 avaliaram 146 quadris em 143 pacientes que apresentavam falhas mecânicas nas artroplastias totais do quadril, tais como soltura asséptica, fratura do componente, luxação recidivante ou fratura da diáfise femoral. Sete pacientes não foram localizados, restando 139 quadris em 136 pacientes que participaram do estudo dos resultados de revisões realizadas entre 1979 e Relataram que a cortical femoral foi perfurada em 19 (13%) fêmures e não houve fraturas intra-operatórias. A evolução radiográfica de dois a cinco anos após a revisão mostrou acomodação da haste femoral em 18 casos (13%), medida desde a margem inferior do colar até o ponto mais proximal do pequeno trocanter; radiolucência femoral progressiva foi vista em 35 casos. O trabalho conclui que o número de falhas nas revisões diminui quando há adequado planejamento pré-operatório, o qual deverá contemplar: demanda de reposição do estoque ósseo, reconstrução anatômica, melhores técnicas operatórias e de cimentação (anestesia hipotensiva, limpeza do trabeculado com lavagem sob pressão e pressurização do cimento) e novos modelos de prótese. Halley e Wroblewski 20 avaliaram 49 artroplastias de Charnley realizadas em pacientes com 30 anos ou menos, com tempo de evolução mínimo de 10 anos e máximo de 15,5 anos. Referiram que acomodação entre 1 mm e 2 mm (dois casos) pode resultar numa nova posição de estabilidade final, que permite melhor distribuição de forças proximal e distal à haste. Relataram que o paciente jovem com estoque ósseo adequado e degeneração no quadril pode apresentar resultado satisfatório a longo prazo, após reconstrução articular, mas provavelmente necessitará de, pelo menos, um procedimento de revisão durante a vida, ao passo que o paciente com estoque ósseo inadequado provavelmente apresentará falha do procedimento mais precoce. 10

19 Mjöberg et al. 59 avaliaram 20 pacientes submetidos à artroplastia total do quadril totalmente cimentada, para tratamento de artrose. Em acompanhamento de até dois anos, foram realizadas avaliações radiográficas pós-operatórias (aos quatro meses, um e dois anos), baseadas em duas incidências com ângulo de 40º entre elas; a marcação óssea foi feita com esferas de tântalo. Nos 20 quadris avaliados, três hastes apresentaram migração significativa ao término do acompanhamento. Maior migração ocorreu até os quatro meses, e após este período a migração foi lenta. A migração femoral variou de 0,3 mm a 0,6 mm. Foi observada radiolucência entre o cimento e o osso em quatro casos, o que não ocorreu entre o cimento e a haste. Não foram verificadas fraturas no cimento. Em todos os componentes femorais, reabsorção abaixo do colar de 2 mm a 4 mm foi observada até o quarto mês pós-operatório, sem evoluir nas reavaliações posteriores. Segundo os autores, a migração inicial desta série provavelmente deveu-se à necrose térmica causada pela polimerização do cimento. Engh et al. 60 estudaram os resultados de artroplastias totais do quadril com haste porosa para fixação biológica em 307 pacientes acompanhados por dois anos, dos quais 89 foram reavaliados após cinco anos. Também procederam à avaliação histológica de 11 espécimes retirados de cadáveres. Para os autores, a fixação por osteointegração ocorre quando não há acomodação ou linha radiopaca ao redor da haste. A instabilidade da haste, por sua vez, é evidenciada quando há acomodação progressiva e linha radiopaca circundando a haste de forma divergente. Referem que em 12 casos, ocorreu fratura femoral durante a introdução da haste não cimentada. Os resultados mostram que a colocação do implante sob pressão na região do istmo é fundamental para que haja boa fixação e que a instabilidade inicial da haste reduz a possibilidade de osteointegração. Em outro estudo, Goldberg e Stevenson 61 chamam atenção para a expansão do uso do enxerto ósseo nas cirurgias de revisão do quadril e concluem que a evolução clínica do enxerto, que serve como fator osteogênico e mecânico de suporte (osteocondutor), depende de 11

20 alguns fatores como: tipo de fixação, localização e características do receptor. Seus achados sugerem igualmente que o enxerto é inicialmente reabsorvido, processo que pode ser acelerado caso se trate de enxerto esponjoso e trocado por osso hospedeiro. Já o osso cortical permanece por longos períodos como matriz que tem osso viável e osso necrótico. Os autores acrescentam que o enxerto ósseo deve ser indicado para o tratamento de fraturas graves, tumores e na revisão de artroplastias. Os autores concluem que, embora o enxerto autólogo tenha melhor evolução clínica que o homólogo, cuja integração é mais lenta, ele é indicado com freqüência em função da grande quantidade de osso necessária. O enxerto homólogo traz consigo fatores imunogênicos, podendo resultar em grandes taxas de falha clínica. Alicerçados nesse pressuposto, alguns autores têm submetido este tipo de enxerto ao congelamento com o intuito de reduzir a sua imunogenicidade. Mesmo assim, a taxa de falha pode chegar a 25% 62,63. Kavanagh e Fitzgerald 1 avaliaram 45 pacientes submetidos à segunda revisão de artroplastia total (acompanhados por 41 meses) e sete pacientes à terceira revisão (por 34 meses). Cumpre registrar que, após a segunda revisão, 28 pacientes não apresentavam dor ou esta era mínima, enquanto apenas seis referiram dor grave. Linha de radiolucência foi percebida em 34 desses 45 fêmures, que se mostrou progressiva em oito quadris. Foi observada a- comodação em oito hastes femorais. Foi verificada provável soltura do componente femoral, caracterizada pela presença de acomodação femoral, fratura do cimento, radiolucência completa entre osso e cimento maior que 2 mm ou radiolucência entre a haste e o cimento em 13 quadris. Ainda entre os pacientes submetidos a duas revisões, houve uma fratura intraoperatória e dois casos de infecção profunda; doze apresentaram um ou mais episódios de luxação. Ocorreu fratura da diáfise femoral em dois pacientes que necessitaram de janela para retirada do cimento. Nos casos em que ocorreu, a soltura radiográfica foi relativamente precoce (18 meses), o que permitiu aos autores inferir que, quando não há sinais de soltura nesse 12

21 período, provavelmente a evolução do paciente será satisfatória. Nesse mesmo trabalho, entre os pacientes submetidos à terceira revisão, seis não apresentavam dor ou esta era insignificante; seis hastes apresentaram radiolucência na interface osso-cimento, mas em duas delas a linha não era progressiva. Cerca de metade dos pacientes submetidos à segunda ou à terceira revisão apresentou evolução satisfatória; todavia, o prognóstico após múltiplas revisões parece ser reservado devido à alta freqüência (30%) de provável soltura radiográfica no fêmur. Os pacientes submetidos a três revisões apresentaram claudicação e necessitaram de apoio para marcha. Mallory 25 realizou ampla revisão de literatura, na qual ressalta que a causa mais importante e mais freqüente de deficiência óssea no fêmur proximal é a osteólise secundária à reabsorção associada à soltura. Aponta como desafios a seleção e realização da via de acesso, difícil remoção do cimento femoral, seleção do adequada do implante na substituição e escolha da melhor técnica para suprir a grande perda óssea. A ocorrência de osteólise associada ao stress shielding pode revelar que o envelope ósseo é frágil e predisposto a fraturas e fragmentação. Refere que a perda do fenômeno de interpenetração do cimento e as alterações do fêmur proximal comprometido resultam na necessidade do uso de hastes longas, com fixação no istmo. Ressalta que os bons resultados estão diretamente relacionados com a experiência do cirurgião e com a escolha da técnica adequada para o procedimento. Dohmae et al. 64 quantificaram as mudanças na força de ligação entre o cimento e o osso em artroplastias (primeiras e segundas revisões). Com esse intuito, avaliaram oito espécimes de fêmures humanos frescos, os quais foram cortados transversalmente em segmentos de 2 cm; um lado do segmento foi fechado para permitir a cimentação sob pressão pelo lado contra-lateral. Para a realização desse estudo, os autores partiram de alguns pressupostos relatados na literatura, destacando o fato de que a soltura asséptica constitui a complicação mais freqüente após artroplastias cimentadas, que apresentam taxas de falha de 9% a 29% em 13

22 acompanhamentos que oscilam de 2,1 a 8,1 anos e essa diferença pode ser devida à diminuição de estabilidade na interface cimento-osso que, por sua vez, usualmente decorre de dois fatores: (1) a soltura, que pode levar à perda de malha óssea endosteal, criando uma superfície lisa, o que diminui a penetração do cimento nas revisões; (2) a diminuição da espessura cortical resulta em micromovimentos acima do normal, que pode levar ao aumento de sobrecarga. Ambos os fatores podem levar à micro-separação entre o cimento e o osso e acelerar o processo de soltura da prótese. Outros pressupostos referem-se ao fato de que: - o uso de lavagem sob pressão pode aumentar a força de ligação em 200%, enquanto esse aumento é de 100% quando se utiliza apenas cimento pressurizado; - o uso de pressurização do cimento pode aumentar a pressão dentro do canal em 71%; - pode ocorrer formação de lacunas preenchidas com ar no cimento durante a polimerização, o que sugere que é necessária pressão controlada negativa para prevenir enfraquecimento da manta de cimento por essas bolhas. - o enfraquecimento da manta de cimento pode acarretar igualmente o enfraquecimento da ligação entre o cimento e o osso. Assim, os resultados deste trabalho experimental de Dohmae et al. indicaram redução da interface de força de ligação para 20,6% em relação a artroplastia primária, na primeira revisão e para 6,8% na segunda. Fowler et al. 4 avaliaram os primeiros 426 pacientes operados no Princess Elizabeth Hospital com a técnica Exeter. Segundo a análise dos autores, a presença de colar na haste femoral deixa dúvidas em relação à sua capacidade de transmitir carga para colo femoral in 14

23 vivo, ao passo que os implantes femorais em dupla cunha e polidos têm a capacidade de pressionar o cimento contra o endósteo durante a introdução da haste. Os autores observaram que, ao longo de 17 anos de evolução das hastes Exeter, o achado radiográfico mais interessante foi a migração distal da haste femoral na manta de cimento sem ruptura dessa manta, o que acontece pelas características físicas da haste e do cimento. O movimento distal da haste ocorre evidentemente pela modelagem do cimento e representa uma adaptação entre o cimento e a haste. Também verificaram que a acomodação da haste é de fundamental importância para a transmissão de carga na parte proximal do fêmur. Gustilo e Pasternak 48 avaliaram 57 quadris submetidos a revisões por falha do componente femoral cimentado que apresentava soltura, utilizando prótese com haste de titânio e enxerto ósseo. Com base na perda óssea e na instabilidade, propuseram classificação para a soltura do componente femoral: Tipo I: mínima lise endosteal ou afinamento cortical; Tipo II: alargamento do canal proximal, afinamento cortical de 50% ou mais e, em alguns casos, defeito da parede lateral, com circunferência intacta; Tipo III: defeito na parede medial, envolvendo o pequeno trocanter; Tipo IV: perda óssea em toda a circunferência proximal, que varia em distância abaixo do pequeno trocanter. Hungerford e Jones 65 procederam à revisão da literatura referente ao papel da soltura asséptica nos resultados em longo prazo das próteses primárias e nas revisões cimentadas. Observaram que, na cirurgia de revisão, a fibrose e as partículas de polimetilmetacrilato devem ser totalmente removidas, expondo a superfície endosteal adequada para a fixação da prótese de revisão, pois, quando a membrana (fibrose) e os debris não são removidos, o cimento não penetra adequadamente no trabeculado ósseo. A natureza hostil da membrana de partes moles desestabiliza a interface cimento-osso. 15

24 Os autores chamaram atenção para o fato de a perda óssea ao redor do cimento ser a principal conseqüência da soltura da prótese cimentada primária ou de revisão o que, por sua vez, leva à perda do trabeculado e ao aspecto liso endosteal, deixando o osso tubular. Nas próteses não cimentadas com superfície totalmente rugosa, que promovem fixação distal, observa-se a ocorrência do stress shielding. Gates et al. 66 compararam os resultados publicados por McCollum et al. 15 com os dados de acompanhamento médio de 12,8 anos da mesma amostra. Observaram que o uso do enxerto para o tratamento de protrusão acetabular na artroplastia impede consideravelmente a evolução da protrusão (90%) e que a taxa de soltura foi semelhante à dos pacientes submetidos à artroplastia primária que não apresentavam protrusão. Engh et al. 67 realizaram avaliação radiográfica da fixação biológica de componentes femorais não cimentados, com superfície porosa, de modo a determinar a especificidade e a sensibilidade de sinais de osteointegração em casos de fixação histológica confirmada após remoção do implante. Partiram da premissa de que somente o acompanhamento clínico é insuficiente para a avaliação de estabilidade das artroplastias cimentadas e não cimentadas, uma vez que componentes instáveis podem não produzir sintomas precoces, enquanto hastes osteointegradas podem produzi-los eventualmente. Também se fundamentaram no fato de já estar confirmado o valor preditivo de alguns sinais radiográficos: no caso de próteses cimentadas, por exemplo, partiram do conhecimento de três sinais de instabilidade bem definidos: a radiolucência osso-cimento, a radiolucência cimento-prótese e à migração da haste. Para a análise de seus achados, estabeleceram algumas definições: adotaram fixação do implante como termo histológico e definiram fixação ótima como osteointegração. Entenderam que, para que se confirme a osteointegração, é necessário que o implante seja removido durante a autópsia ou reoperação. Estabilidade, por sua vez, foi definida como termo mecânico que significa ausência de movimento perceptível entre o implante e o osso durante a 16

25 carga. A migração da prótese, por sua vez, foi definida como mudança na distância vertical entre o ombro da prótese e o topo do grande trocanter superior ou igual a 2 mm. Admitiram que mudança na posição do implante menor que 2 mm não deve ser considerada, pois pode representar variação normal da forma de medição. Rothman e Cohn 68 revisaram os resultados de trabalhos científicos sobre artroplastias cimentadas e não cimentadas e chamaram a atenção para o fato de a grande maioria dos estudos com grandes amostras sugerir que as artroplastias primárias cimentadas são excelentes por constituir fixação imediata pela interpenetração do cimento no osso, mas que essa fixação diminui com o tempo. Por outro lado, nas artroplastias primárias não cimentadas há tendência de aumentar a osteointegração a medida do passar do tempo, pois a fixação da prótese não é imediata, motivo pelo qual parece constituir tratamento racional para pessoas mais jovens, mas não para idosos. Já em casos de revisões, as técnicas cimentadas não são tão satisfatórias, e as técnicas não cimentadas ainda precisam de mais estudos que confirmem sua eficácia, embora sejam promissoras. Retpen et al. 22 analisaram 400 revisões cimentadas realizadas entre 1987 e 1989, das quais 61 tiveram que ser revisadas pela segunda vez em Dessas, 18 também foram revisadas pela terceira vez com técnica cimentada. Os resultados indicaram que cerca de 80% das primeiras revisões ocorrem por soltura asséptica, que também é causa principal das segundas e terceiras revisões; e encontraram as luxações como segunda causa mais freqüente para as revisões. Por fim, concluiu-se que o aumento do risco de nova revisão está associado com a qualidade do trabeculado ósseo, em geral reduzido, o que impede, em certa instância, a interpenetração do cimento, conferindo pouca estabilidade primária. Roberson 69 ponderou que a perda de suporte ósseo cortical ao redor da prótese femoral, processo multifatorial, representa um dos mais difíceis problemas de reconstrução e costuma provocar complicações como fraturas femorais, pseudo-artroses do grande trocanter 17

26 e soltura da prótese. Sugerem que osteólise por reação a pequenas partículas de debris é a causa mais freqüente de perda óssea cortical, embora outros fatores também contribuam para a diminuição da massa óssea, dentre os quais se destacam a ação da haste solta contra o osso, o stress shielding; a remoção do cimento de uma prótese solta e a osteólise secundária à infecção crônica. Referem que o tipo de material da prótese (polietileno, polimetilmetacrilato e metal) parece também influenciar o início da osteólise, mas ainda não estão claros os mecanismos que modulariam essa resposta biológica. Salientou que o planejamento pré-operatório da revisão de uma artroplastia com perda óssea deve incluir a identificação da etiologia do quadro, a classificação da soltura e a localização e o grau de perda óssea. As radiografias pré-operatórias devem ser realizadas no mínimo em dois planos e mostrar toda a haste, assim como a porção distal do cimento. Também é fundamental a avaliação do afinamento cortical, a presença e a localização dos defeitos, o diâmetro do canal medular e o nível de discrepância entre os membros. Gie et al. 45 avaliaram 56 quadris em acompanhamento de 18 a 49 meses e relataram os resultados do uso de enxerto homólogo impactado e cimento para a fixação da haste femoral nas revisões com perda de estoque ósseo. Indicaram que perda de estoque ósseo secundária aos efeitos adversos das partículas de debris e à instabilidade mecânica, principalmente nos jovens, configura-se como o maior desafio na cirurgia de revisão. Apesar do curto tempo de acompanhamento, observaram que o resultado pós-operatório das artroplastias de revisão com enxerto impactado é totalmente diferente do das revisões apenas cimentadas, e que os resultados funcionais relativos à remissão dos sintomas são comparáveis aos das artroplastias primárias. Também concluíram que a remodelação e o realinhamento trabecular permitem inferir que o osso está vivo e integrado. Referiram que a mesma técnica com enxerto impactado tem sido usada em casos de defeitos corticais, resultando em formação de nova cortical e de medular adjacente. 18

27 Com base nesse resultado, recomendaram a realização de novas pesquisas para esclarecimento dos achados histológicos e radiográficos bem como da biomecânica. Afirmam que o alinhamento trabecular que costuma aparecer no lugar do enxerto ósseo denota que a carga está direcionada para o enxerto durante a cicatrização e que a carga e a compressão do enxerto podem ser importantes para a substituição do osso enxertado por osso do hospedeiro; além disso, a localização do enxerto entre o cimento e o metal da tela deve garantir estabilidade imediata. A acomodação da haste polida, em cunha e sem colar, parece contribuir para o aumento da estabilidade à torsão. Essa geometria da haste reduz o movimento entre a haste e o cimento e entre o cimento e o osso, aumentando o fator compressivo local. Em outro artigo de atualização publicado no mesmo ano, Gie et al. 46 defenderam que a indisponibilidade de instrumental adequado para a realização das revisões provavelmente acarretou complicações ligadas a técnica, observadas em estudos anteriores. Entre essas dificuldades, apontaram para a correta orientação do novo canal medular e para a formação adequada e a impactação do invólucro ósseo formado pelo enxerto. Sugeriram, então, a criação do tubo femoral para a completa contenção do enxerto, e para isso seria imprescindível a perfeita exposição dos defeitos. Além disso, propuseram alguns cuidados a serem considerados no planejamento operatório, tais sejam: - a posição da rolha (bone plug) a pelo menos 2 cm abaixo da área lítica (a área de maior osteólise) distal; - a análise minuciosa do tamanho do implante e da sua posição em relação ao fêmur; Também recomendaram atenção especial para a retirada da haste, uma vez que a presença de cimento residual obstruindo o canal proximal pode causar fratura femoral e que a cerclagem é fator profilático para fratura do fêmur. Ling et al. 70 relataram o caso de um paciente do sexo masculino de 64 anos 19

28 que, em 1979, foi submetido a artroplastia primária com haste Exeter não polida. Em 1984, apresentou lise endosteal na zona 2 de Gruen. À nova exploração cirúrgica, o exame histológico revelou granuloma de corpo estranho; a janela cortical foi preenchida com cimento ósseo. No entanto, não foi encontrado qualquer crescimento bacteriano em diversas culturas. Após dois anos, o paciente apresentou fratura femoral e, na impossibilidade de afastar infecção, foi retirada a haste e o cimento, substituidos por uma artroplastia de ressecção de Girdlestone. Em 1988, cerca de um ano após a retirada da prótese, o paciente foi submetido a nova cirurgia com reconstrução femoral e enxerto ósseo com tela. Em julho de 1991, o paciente faleceu de causa não relacionada às cirurgias e o fêmur foi retirado para estudo. O estudo radiográfico mostrou regeneração óssea, com textura normal da cortical; a análise histológica revelou que o osso estava organizado em três zonas: a) cortical: completamente mineralizada com organização trabecular e cerca de 90% de osso novo; b) intermediária: tecido desorganizado, com variação no tipo de células encontradas, matriz osteóide e células gigantes e c) profunda: com trabéculas de osso morto, envolvido por cimento, mas com pontes de vários tipos de tecidos entre o osso vivo e o morto. Segundo os autores, a possível explicação para esses achados é a de que o osso regenerado mantém contato com a superfície do cimento e com o trabeculado ósseo morto, criando uma grande área de descarga do peso. Apesar da difícil quantificação, houve indícios de tecido viável na região. Kärrholm et al. 71 estudaram os micro-movimentos das hastes femorais em artroplastias totais de quadril em 60 pacientes e 64 quadris. Partiram do pressuposto de que a estabilidade precoce do implante reduziria o risco de falha dos componentes cimentados e não cimentados. Também consideraram que a acomodação dos componentes femorais cimentados ocorreria nos primeiros seis meses após a cirurgia e que a não ocorrência desse fenômeno nesse período indicaria provável estabilidade. Todavia, encontraram que quatro das cinco próteses cimentadas que afundaram 2,5 mm ao longo de dois anos após a 20

29 cirurgia tinham afundado menos que 1 mm no primeiro ano de evolução, o que levou os autores a sugerirem que a falha da fixação não seria causada apenas por fatores intraoperatórios, como trauma ou técnica cirúrgica, mas poderia estar relacionada à forma do implante e à liga usada na confecção da haste. Partindo do preceito de que a salvação do quadril em pacientes com grande perda óssea proximal pode ser extremamente difícil, que a ressecção artroplástica pode ser funcionalmente insatisfatória nesses casos, por causar encurtamento do membro e redução da capacidade de deambulação e que a reconstrução femoral com próteses convencionais pode ser mais complicada pela falta de estoque ósseo proximal, Malkani et al. 40 avaliaram retrospectivamente 50 artroplastias totais do quadril com uso de enxerto estrutural de fêmur proximal em pacientes com grave perda óssea. Observaram alta taxa de luxação (22%), três casos de infecção profunda e cinco casos (11%) de soltura femoral, mas, ainda assim, indicaram este tipo de cirurgia como alternativa à ressecção artroplástica. Moreland e Bernstein 47 avaliaram uma série consecutiva de 187 revisões de quadril realizadas com haste porosa, entre junho de 1984 até julho de 1991, com tempo médio de acompanhamento de cinco anos (de dois a dez anos). O estudo apoiou-se na concepção de que, em revisões de artroplastias do quadril, os componentes femorais cimentados não apresentam a mesma durabilidade que nas artroplastias primárias e o uso de hastes não cimentadas, por sua vez, pode resultar em falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença do stress shielding e osteólise tardia grave. Na série avaliada, observaram stress shielding a- penas nos casos em que houve osteointegração (144 quadris), e não houve piora após dois a- nos de evolução. É pertinente ressaltar que intensidade maior do stress shielding associou-se com maior diâmetro de haste implantada. Elting et al. 21 acompanharam 67 pacientes consecutivos submetidos a artroplastia de revisão, com enxerto por tempo médio de 31 meses. No período, cinco faleceram 21

30 e foram excluídos do estudo. Segundo os autores, a variabilidade da técnica radiográfica, o uso de diferentes telas e fios de reconstrução, a diferença do tempo entre os exames e a ausência de critérios radiográficos padronizados tornaram as avaliações das imagens seriadas relativamente difíceis. Os autores encontraram acomodação em 27 casos, em 10 dos quais maior que 2 mm; em dois casos, a acomodação mostrou-se maior que 8 mm, mas os pacientes se apresentavam bem depois de dois anos da cirurgia. Houve migração não progressiva da manta de cimento e do enxerto ósseo, que ocorreu em quatro casos (com média de 1,7 mm) e radiolucência entre componente femoral e manta de cimento em oito pacientes (14%), sempre nas zonas de Gruen 1 ou 7. Em 63% dos casos, verificou-se reparação cortical e formação de trabeculado; em 20%, reparo e remodelamento cortical; em 9%, incorporação trabecular; em 4%, remodelamento trabecular; em 2%, reparo cortical; e em 2% não foram observadas modificações. Referem que, o sucesso final do enxerto ósseo, caracterizado pela osteointegração, envolve critérios biológicos e mecânicos que incluem: presença de células viáveis para a formação do osso, estrutura para osteocondução, suprimento sangüíneo adequado, estabilidade, micromovimentos e ação das proteínas morfogenéticas. Além disso, os movimentos inevitáveis provenientes da haste femoral promovem fatores mecânicos essenciais para osteocondução. Corroboraram, ainda, os achados de Verdonschot e Hiskes 72, segundo os quais a adaptação lenta do cimento possibilita a acomodação da haste, sem fratura. Por fim, observaram que, com o amadurecimento do enxerto impactado, o aspecto simétrico da incorporação trabecular é conseqüência da pressão cíclica radial que acontece durante a marcha. Nelissen et al. 29 avaliaram biópsias ósseas de quatro pacientes que necessitaram reoperação para remover cerclagem do trocanter de 11 a 27 meses após revisão femoral realizada com enxerto impactado e cimento. Ao exame histológico, foram identificadas três zonas relativamente alteradas: a) uma porção mais profunda, contendo cimento ósseo, tecido 22

31 fibroso e trabeculado ósseo parcialmente necrótico, com evidência de remodelação óssea; b) uma faixa intermediária, com trabeculado ósseo viável e formação de nova cortical com pequenas partículas de osso cimentado e, por fim, c) uma camada externa cortical viável. Observaram tecido fibroso ao redor de alguns fragmentos de enxerto ósseo incorporado, mas não evidenciaram qualquer membrana fibrosa contínua; nesta camada, tampouco foram identificadas partículas de cimento. Esses resultados demonstraram remodelação óssea e reposição pelo menos parcial de estoque ósseo na porção proximal do fêmur, após revisão de artroplastia com enxerto impactado e cimento. Na discussão desses achados, os autores 31 referiram que, enquanto diferentes tipos de reconstrução restauram as funções articulares, o uso de enxerto impactado é o único método disponível que permite a reposição de estoque ósseo do fêmur proximal, mesmo que o cimento ósseo 31 possa interferir na revascularização e na integração do enxerto. Relatam que os enxertos estruturais podem trazer alguma melhora aos pacientes, mas que não há integração ao hospedeiro, ratificando, assim, os achados de Head et al. 31 Também citaram que os resultados das revisões cimentadas sem uso de enxerto têm mostrado resultados pouco satisfatórios 31, com falha entre 17% e 60% 31,65. Mulroy et al. 73 avaliaram 35 quadris de 33 pacientes submetidos à revisão com cimentação de segunda geração, com o propósito de analisar os resultados de longo prazo, definido como tempo médio de acompanhamento de 15,1 anos (de 14,2 a 17,5 anos). Cimentação de segunda geração inclui o uso de rolha para oclusão do canal, pistola de cimentação, misturador de cimento, introdução retrógrada de cimento, lavagem pulsátil e pressurização. A análise clínica e radiográfica evidenciou necessidade de nova revisão por soltura asséptica femoral em 26% dos casos. Segundo os autores, esses achados apóiam a premissa de que o uso das técnicas de cimentação de segunda geração reduz a ocorrência de soltura asséptica após revisão femoral. 23

32 Partindo do princípio de que a revisão de artroplastia deve visar tanto a reposição de estoque ósseo proximal quanto a prevenção de nova perda óssea, Emerton et al. 74 avaliaram 23 quadris em 22 pacientes com perda óssea femoral proximal importante com indicação para revisão, na qual se utilizaram enxerto autólogo retirado da crista ilíaca ou do trocanter maior e prótese não cimentada. Em três anos de acompanhamento, não observaram deslocamento da prótese, nem necessidade de novas revisões. A dor definida pela classificação de Charnley passou de 2,1, no pré-operatório, para 5,1 na última avaliação. Em 18 casos, houve evidência radiográfica de incorporação do enxerto, sendo observada, ainda, cicatrização de áreas de lise óssea distal. Slooff et al. 75 realizaram 10 artroplastias de revisão cimentada entre março de 1991 e novembro de 1992, com uso de enxerto moído impactado, com tempo médio de acompanhamento foi de 24 meses (14 a 34 meses). Os resultados preliminares do estudo foram discutidos pelos autores mediante comparação de relatos da literatura, segundo os quais a soltura asséptica dos componentes cimentados ou não cimentados de artroplastia total de quadril é a complicação mais freqüente de longo prazo, usualmente acompanhada por perda do estoque ósseo. A migração do implante durante o processo de soltura e os procedimentos para remoção da prótese e do cimento durante a revisão acarretam perda e destruição óssea. Além do tipo e do tamanho do enxerto utilizado, a estabilidade da fixação, a quantidade de contato entre o enxerto e o hospedeiro, o grau de antigenicidade e a qualidade de revascularização influenciam na integração do enxerto. Referem que o osso esponjoso permite rápida invasão vascular e pode promover incorporação rápida, completa e uniforme, diminuindo a fraqueza mecânica, quando comparado com enxerto cortical. Outros pesquisadores concordaram que a consolidação óssea deve ser definida pela presença clara de trabéculas, cruzando a junção entre o enxerto ósseo e o hospedeiro 76. Por 24

33 sua vez, a incorporação do enxerto só deve ser considerada quando a radiodensidade do enxerto é idêntica à do osso hospedeiro e quando o trabeculado se mostra contínuo entre as duas regiões. Por fim, afirmaram que a maior vantagem do enxerto moído impactado está na sua boa a- daptação às irregularidades do osso hospedeiro, ao contrário do enxerto estrutural, que contém grande quantidade de gordura medular o que reduz a incorporação do enxerto. Malkani et al. 77 mostraram, em estudo experimental, que a estabilidade axial do componente femoral obtida após revisão com uso de enxerto impactado e nova cimentação tem pouca diferença da obtida com a mesma haste em artroplastia primária cimentada. Segundo os autores, o enxerto impactado promove estabilidade imediata do implante, tratandose de técnica operatória que restaura a integridade do fêmur proximal. Ling 78, ao comentar esses achados, afirmou que a obtenção de estabilidade i- mediata do implante, que é o objetivo mecânico da cirurgia in vivo, é procedimento tecnicamente difícil, que exige cuidados e atenção detalhada mas que se torna mais fácil quando o tubo cortical está intacto. Embora se acredite-se que a restauração da integridade do fêmur proximal só possa ser esperada quando o enxerto começar a ser revascularizado e substituído pelo osso hospedeiro, o que não ocorre se a estabilidade não for alcançada na cirurgia, o autor afirmou que a estabilidade imediata, todavia, não garante a revascularização adequada, nem a substituição do enxerto pelo hospedeiro. Masterson et al. 79 avaliaram as radiografias pós-operatórias de 35 pacientes submetidos à cirurgia de revisão do quadril com enxerto impactado. Do total de 476 zonas de Gruen que puderam ser claramente identificadas nas radiografias, em 90 não havia diferença entre a densidade do enxerto e a do cimento. Das 386 zonas restantes, 154 (39,9%) mostraram ausência do cimento, e 23 (6%) apresentaram manta de cimento menor que 2 mm. Das 208 zonas com manta de cimento maior que 2 mm, 152 evidenciavam bolhas no cimento. Foram, ainda, identificados sete pacientes com acomodação maior que 10 mm nos primeiros seis me- 25

34 ses e em quatro deles a fratura de cimento era evidente. Em cinco casos, as radiografias em perfil evidenciaram perda de anteversão femoral. No estudo em exame, os autores também estudaram quatro fêmures de cadáveres em que se utilizou a mesma técnica operatória com enxerto impactado e prótese cimentada: os achados da avaliação de 48 zonas de Gruen confirmaram presença de deficiências na manta de cimento; apenas nove zonas mostraram manta de cimento uniforme com pelo menos 2 mm. Concluíram que a técnica cirúrgica deveria ser modificada para assegurar manta de cimento adequada e resultados clínicos consistentes, já que acreditam que a longevidade das artroplastias totais do quadril é otimizada apenas quando se consegue manta de cimento adequada e regular e que uma manta de cimento fina tem alto risco de fragmentação, geração de partículas e osteólise. Meding et al. 24 realizaram 37 revisões de artroplastia em que foi utilizado enxerto impactado femoral, entre março de 1992 e novembro de 1993, e avaliaram os resultados em acompanhamento médio de 30 meses (de 24 a 42 meses). Na grande maioria dos casos, a revisão foi indicada por soltura asséptica. As complicações incluíram dois casos de perfuração da diáfise femoral e quatro casos de fratura femoral, tratadas com cerclagem. Dois casos foram novamente revisados por soltura asséptica após fratura femoral. Cerca de 60% dos pacientes não apresentaram acomodação da haste; no restante, a média de acomodação foi de 10,1 mm (de 4 mm a 21 mm). Foi observada migração de cimento em relação ao enxerto em 12 pacientes (35%), com média de 11,3 mm (de 4 mm a 31 mm). A complicação mais freqüente associada com a fratura femoral nas revisões com enxerto impactado foi a soltura da haste. Os autores concluíram que cimento inserido sob pressão aumenta a estabilidade primária da haste e do enxerto com a vantagem de reconstruir o fêmur proximal. Kärrholm et al. 80 sugeriram que análise radioestereométrica para mensuração dos micromovimentos da prótese femoral nas artroplastias totais de quadril pode ser usada 26

35 como primeiro passo na radiográfica clínica para reduzir o número de pacientes expostos a risco de falha do tratamento. Os autores encontram que a magnitude da acomodação nos dois anos pós-operatórios pode ser o melhor preditor da necessidade de revisão precoce, mais do que características demográficas do paciente ou do tipo de cirurgia (primária ou de revisão). Brewster et al. 81 teceram diversos comentários a partir de sua experiência com estudos in vitro, usando enxerto moído de cabeça femoral com objetivo não apenas de elucidar a prática atual, mas também subsidiar o desenvolvimento de novas técnicas e materiais para artroplastias totais de quadril. Assim, afirmaram que, após a remoção do implante solto e da membrana que circunda o osso, o endósteo torna-se liso e a efetiva interpenetração entre cimento e osso pode não acontecer. Embora grandes enxertos estruturais acetabulares e femorais de doadores tenham sido utilizados para solucionar este problema e apesar de haver a consolidação do enxerto, geralmente não ocorre a revascularização adequada. Segundo os autores, nos casos de revisões de artroplastias, os defeitos ósseos devem ser preenchidos por enxerto picado, promovendo estabilidade inicial adequada e estrutura para revascularização e incorporação desse enxerto. Evidenciaram 81, também, que a resistência contra falha por cisalhamento o- corre por dois fatores: atrito e interpenetração do cimento. O ângulo de resistência ao cisalhamento depende mais da distribuição homogênea das partículas e menos da sua forma; a interpenetração promove estabilidade aos fragmentos individuais, resistindo ao cisalhamento naquela porção. Com base nesses resultados, eles sugeriram que o osso para enxerto moído, ainda quando congelado, não altera a forma da partícula e que pode ser usado o osso osteoporótico de pacientes submetidos a artroplastia por fratura do colo femoral, uma vez que a forma ou a resistência mecânica do enxerto moído não tem diferença significativa do enxerto de cabeça femoral com osteoartrose. Notaram, ainda, que menos osso e mais gordura são obtidos no osso osteoporótico, mas a forma do enxerto é satisfatória para impactação. 27

36 Por fim, afirmaram que a estabilidade mecânica da prótese, colocada em reconstrução com uso de enxerto moído impactado, pode ser maior quanto mais homogêneo e efetivamente impactado for o enxerto. Portanto, o tamanho absoluto da partícula seria menos importante que sua homogeneidade. Jazrawi et al. 82 descreveram dois casos de falha na revisão de artroplastia do quadril com uso de enxerto impactado. No primeiro caso, após mais de três anos do procedimento de revisão, o paciente apresentou fratura da haste femoral e do fêmur na mesma altura, provavelmente pela boa incorporação do enxerto distal e reabsorção do enxerto proximal, o que levou ao efeito limpador de pára-brisa. No segundo caso, cerca de dois anos depois de revisão da artroplastia, o paciente apresentou fratura de parte proximal do fêmur com dobradura de parte distal da haste, provavelmente também por falta de suporte proximal. Os autores referiram que a técnica com enxerto impactado requer reconstrução do defeito do calcar femoral associada ao uso de cerclagem e placa para garantir a estabilidade do procedimento. Leopold et al. 2 avaliaram 29 pacientes submetidos à revisão do componente femoral realizada com enxerto impactado, cimento e haste de Harris entre agosto de 1991 e dezembro de Dos 25 pacientes avaliados com acompanhamento de quatro anos, 22 (88%) tinham boa função no quadril. Entre as complicações intra-operatórias, houve fratura do fêmur em quatro pacientes (14%) e perfuração femoral em dois (7%). Na avaliação pósoperatória foram observadas duas lesões no nervo ciático que retrocederam; uma luxação seis meses após a cirurgia que não recidivou; e um caso de síndrome compartimental na musculatura glútea contralateral. A freqüência de complicações graves foi grande: seis pacientes (22%) com fratura ou perfuração intra-operatória. Os autores acharam evidências convincentes de remodelação óssea em seis (29%) pacientes, freqüência menor que a de achados de outros autores. Concluíram que o enxerto impactado parece mais apropriado para pacientes com perda óssea proximal grave, diáfise cortical afinada e alargamento do canal 28

37 maior que 18 mm. Citaram que, segundo Marston et al. 83 e Madey et al. 84, a acomodação pode ser tolerada por muitos tipos de hastes femorais nas artroplastias totais primárias com cimento, mas que, de acordo com os achados de Berry et al. 85, a acomodação acentuada da haste pode cursar com falha da revisão. Também comentaram as freqüências importantes de acomodação relatadas por Eldridge et al. 36, assim como a alta taxa de ocorrência de fraturas femorais intraoperatórias descritas por Meding et al. 24, apesar de todos os resultados preliminares encorajadores publicados na literatura. Em artigo de atualização sobre o uso de enxerto impactado em revisão de enxerto femoral, publicado em 2000, Leopold e Rosenberg 86 chamaram a atenção para dois importantes problemas que limitam a possibilidade de comparação entre as séries clínicas descritas no que diz respeito à impactação de enxerto nas revisões de artroplastia: a inconsistência dos critérios de inclusão e o enorme número de variáveis que podem afetar a evolução do paciente operado com esta técnica. Citaram que ainda não está perfeitamente esclarecida a importância da acomodação, particularmente das hastes polidas e em cunha, e que, embora a a- comodação tenha sido admitida como fator preditivo de soltura asséptica, nem sempre acomodação das hastes polidas significa falha do implante. Preconizaram o uso do enxerto impactado nas revisões femorais apenas nos casos em que há grande perda de estoque ósseo. Leopold et al. 27 também conduziram ampla revisão da literatura acerca do uso de enxerto autólogo nas revisões de artroplastia total do quadril. Relataram que, apesar das técnicas para armazenamento de enxerto ósseo terem sido descritas já no final dos anos de 1940 e de segmentos ósseos terem sido utilizados em tumores desde o início da década de 1960, apenas nos últimos 25 anos os enxertos de doadores têm sido usados em cirurgias não oncológicas de reconstrução de quadris. Também observaram que a maior parte dos relatos indica que, nas revisões de artroplastia, a osteólise femoral regride com a colocação de haste 29

38 não cimentada estável, desde que se use enxerto impactado. Assim, sugeriram que o enxerto impactado permanece como opção importante, pois parece restaurar de fato o estoque ósseo, conforme descrito em algumas séries. Já nas técnicas com colocação cimentada da haste, é o seu formato que vai permitir que haja nova estabilização quando ocorre acomodação, em função da usinagem fria, sem quebra do cimento. Referiram, ainda, que alguns autores 29 observaram que a acomodação da haste em cunha promove força de compressão axial no enxerto. Boldt et al. 87 relataram os resultados de 181 revisões cimentadas de quadril com uso de enxerto ósseo impactado, dentre as quais, 79 com haste de Charnley ou Elite não polidas. Os pacientes foram avaliados por cintilografia, radiografia e critérios clínicos em tempo médio de acompanhamento de quatro anos (de 1,8 a 8,1 anos). A avaliação radiográfica evidenciou incorporação e consolidação óssea em 97% dos casos, com aparecimento do trabeculado ósseo em 72%. Os 30 exames cintilográficos mostraram 29 revascularizações. Ocorreu acomodação femoral de 4 mm a 6 mm em sete casos (9%) e de 6 mm a 8 mm em dois casos (3%). Não houve correlação estatística entre a acomodação e a lesão pré-operatória. Pekkarinen et al. 88 avaliaram 68 quadris em 65 pacientes tratados com revisão femoral entre 1993 e Observaram nove fraturas diafisárias durante cirurgia, seis no a- companhamento pós-operatório (três diafisárias e três trocantéricas), e três casos de acomodação maior que 10 mm com instabilidade rotacional. Associaram a alta taxa de complicações às características da técnica, pois não ficou clara a associação dessas complicações com as características da lesão pré-operatória nem com a evolução dos pacientes. O uso de fios, telas ou placas preveniram fraturas femorais. Defeitos próximos à extremidade distal da haste se mostraram particularmente perigosos. Sugeriram que quando a técnica de enxerto impactado é utilizada, deve-se proteger a diáfise femoral. Também recomendaram, como alternativa, o uso de haste longa com fixação intramedular distal com ou sem uso de enxerto impactado. Höstner et al. 89 estudaram 23 fêmures frescos de porcos preparados com retira- 30

39 da da gordura e do trabeculado medular para simular uma artroplastia de revisão. No Grupo 1 (dez fêmures), procederam à retirada de gordura do enxerto e usaram técnica tradicional de impactação. No Grupo 2 (seis fêmures), realizaram retirada de gordura do enxerto e impactação rotacional. No Grupo 3 (sete fêmures), a gordura do enxerto não foi retirada e foi realizada impactação tradicional. No mesmo estudo, avaliaram 24 pacientes submetidos à artroplastia de revisão, também divididos em dois grupos. O Grupo 1 foi formado de 14 pacientes submetidos a técnica tradicional de impactação e retirada de gordura do enxerto, e o Grupo 2 foi composto de dez pacientes submetidos a técnica de impactação rotacional e retirada de gordura do enxerto. Os resultados experimentais e in vivo mostraram que o enxerto que teve a gordura retirada apresentou maior estabilidade, levando os autores a concluir que a retirada de gordura melhora a estabilidade porque aumenta o efeito de impactação das partículas, incrementando a fricção entre elas. Sugerem que a estabilidade pós-operatória precoce ocorre em conseqüência da técnica cirúrgica e da qualidade do enxerto usado. Tokgozoglu et al. 90 publicaram série de 25 pacientes submetidos a artroplastia de revisão do quadril com enxerto de banco de tecidos. Todos eles, após acompanhamento de 24 meses, apresentaram integração do enxerto, com reconstrução de fêmur proximal, sem o- corrência de acomodação, migração ou soltura. Blackley et al. 43 relataram os resultados da avaliação de 60 pacientes submetidos a reconstrução proximal com enxerto em bloco em revisões com perda de estoque ósseo proximal maior que 5 cm. Em acompanhamento de nove anos e quatro meses, as avaliações radiográficas evidenciaram reabsorção periférica do enxerto em 13 casos (27%). Ocorreram cinco infecções, três pseudo-artroses, duas luxações e três casos de soltura asséptica, somando treze casos de complicação. Os autores comentaram que a perda óssea em toda a circunferência proximal maior que 5 cm pode tornar as técnicas convencionais de revisão difíceis, quando não impossíveis, principalmente se não puder ser alcançada fixação distal adequada. A par- 31

40 tir dos seus resultados, partilharam da preocupação de outros autores 12 sobre o uso de enxerto em bloco na reconstrução do fêmur proximal, mediante a possibilidade de reabsorção do enxerto, que pode levar a falhas tardias. Ornstein et al. 91 realizaram artroplastia de revisão em 22 pacientes, com acompanhamento de dois anos, dos quais 18 casos foram estudados. Aos cinco meses de acompanhamento, três pacientes apresentaram fratura do fêmur na ponta da haste. Ao final de dois anos de acompanhamento, todas as hastes apresentaram migração média de 2,5 mm (de 1,4 a 4,3 mm), mas não houve correlação entre a lesão óssea inicial e a medida de migração. Segundo os autores, a haste Exeter em dupla cunha, polida e sem colar permite acomodação gradual do implante pela deformidade plástica da manta de cimento. Na discussão desses achados, os autores referiram estudo de Franzén et al. 92,93, em que foi encontrada migração distal de 0,4 mm até 4,9 mm, similar, portanto, à de artroplastia primária, em cinco componentes femorais um ano após revisão de artroplastia. Böhm e Bischel 94 implantaram 129 hastes de Wagner em 123 pacientes entre outubro de 1988 e outubro de A via de acesso utilizada foi transfemoral em 60 pacientes, transglútea em 48, via dorsal em 17, transtrocanteriana em 3, e posterior em 7. Enxerto ósseo foi utilizado em 50 casos. O tempo médio de acompanhamento foi de 4,8 anos (de 2 a 11,1 anos). Avaliaram a incorporação do enxerto pela observação da formação do trabeculado entre o osso hospedeiro e o enxerto ósseo. Definiram reabsorção óssea como a clara redução da densidade ou o desaparecimento do osso transplantado. Observaram uma fratura completa e uma incompleta da parte distal do fêmur durante a implantação da haste e cinco fraturas periprotéticas na evolução pós-operatória. Seis hastes foram revisadas novamente por mau posicionamento, instabilidade ou infecção profunda. Na ultima avaliação radiográfica, observaram que 113 quadris (88%) apresentavam algum grau de recuperação óssea; houve crescimento da lesão óssea em quatro quadris 32

41 (3%), e em 12 (9%) não houve mudanças. A acomodação média foi de 5,9 mm (de zero a 45 mm). Não houve correlação entre incorporação óssea e idade, sexo, peso corporal, número de cirurgias prévias, presença de diabete, nem uso de cortisona, antiinflamatórios, álcool ou cigarro. Gross et al. 95 revisaram as técnicas empregadas e os resultados encontrados pelo seu grupo em artroplastias de revisão com uso de enxertos estruturais e enxertos moídos. Relataram que o enxerto moído deve ser usado em defeitos contidos, e o enxerto estrutural deve ser usado em defeitos segmentares com resultados menos previsíveis. Afirmaram que a restauração de estoque ósseo é objetivo importante nas revisões de artroplastia de quadril, principalmente no tratamento de pacientes que necessitarão de novas cirurgias ao longo da vida. English et al. 96 realizaram artroplastia em 53 pacientes submetidos previamente à cirurgia de Girldlestone por a infecção em prótese. Apenas três dos 53 casos mostraram acomodação maior que 2 mm. Dois pacientes apresentaram fratura abaixo da haste, foram tratados com fixação interna e apresentaram boa evolução. Em um paciente que apresentou infecção, a haste afundou mais que 15 mm. Ao discutirem resultados clínicos com evolução semelhante aos das artroplastias primárias, justificaram o uso de enxerto impactado nas revisões de artroplastias infectadas do quadril realizadas em dois tempos. Sugeriram que a técnica de impactação deve ser preconizada para os casos de revisão, pois acarreta baixo índice de infecção e de acomodação da haste. Ornstein et al. 97 estudaram 144 artroplastias de revisão realizadas entre janeiro de 1994 e dezembro de 1999, 108 das quais se referiam à troca de prótese com uso de enxerto e cimentação. Durante as cirurgias, houve 21 fraturas: 12 proximais, nove diafisárias e oito fraturas do grande trocanter. Perfurações corticais aconteceram em sete quadris. Um paciente apresentou lesão do nervo ciático. Em um caso ocorreu infecção que foi tratada com a retirada 33

42 da prótese após seis meses. No primeiro ano de acompanhamento, ocorreram nove fraturas diafisárias e nove episódios de luxação. Sugeriram que as fraturas femorais podem ser evitadas pelo aprimoramento da técnica cirúrgica e pelo o uso de equipamento adequado. Afirmaram, ainda, que o uso de enxerto picado impactado deve ser considerado devido à sua capacidade de reverter a perda óssea, apesar de estar associado a alto risco de fratura femoral. Piccaluga et al. 98 estudaram 59 procedimentos em 57 pacientes submetidos à revisão de componente femoral entre agosto de 1987 e fevereiro de Os pacientes foram acompanhados por tempo médio de 56,7 meses (de 24 a 144 meses). Ocorreu fratura femoral no momento da impactação do enxerto em um caso, que foi tratado com cerclagem e teve boa evolução. Em dez casos, perfuração do canal femoral foi inferida pela extrusão do cimento para fora do canal vista nas radiografias pós-operatórias. Todos os pacientes tiveram boa evolução. Na última avaliação radiográfica, realizada em 56 reconstruções (54 pacientes), a haste femoral estava fixa, com acomodação menor que 5 mm e sem radiolucência progressiva em 52 casos. Dois pacientes assintomáticos apresentaram soltura da haste com acomodação maior que 13 mm e 20 mm, respectivamente, após 12 meses. A média de acomodação foi de 1,2 mm (de zero a 20 mm). Já nos casos de falha de reconstrução, essa média foi de 12,5 mm. Os autores comentaram que o receio inicial em relação à integração nos casos de uso de enxerto impactado tem diminuído devido aos relatos favoráveis de remodelação e restauração do estoque ósseo, que indicam que o enxerto mantém sua capacidade osteogênica mesmo quando em contato com o cimento e apesar da reação exotérmica. Também asseguraram que o uso de instrumental apropriado permite ao cirurgião alcançar a cimentação ideal, o que é essencial na evolução de revisão. Relataram, por fim, que a complicação mais importante associada à técnica de impactação de enxerto é a fratura femoral, que pode ocorrer no momento da luxação do quadril, na colocação da rolha óssea, ou durante a impactação do enxerto propriamente dita. Preconizaram o uso de fios de cerclagem e de telas metálicas para evitar o 34

43 aparecimento de fraturas, que podem ocorrer meses ou anos após o procedimento, parece estar associado à falha na reconstrução distal da deficiência óssea, em geral ligado, por sua vez, à falta de proteção da haste ou quando há falha na incorporação do enxerto proximal. Van Doorn et al. 99 observaram correlação importante entre a avaliação de Gustilo e Pasternak e a acomodação da haste Exeter, correlação essa que não foi evidenciada com o uso de haste Elite Plus. A haste em dupla cunha polida pode ser mais suscetível a deficiências no fêmur proximal pelo seu caráter expansivo associado à acomodação. As investigações de Cabanela et al. 100 partiram do princípio de que, quando a perda óssea é cavitária, pode acometer metáfise e diáfise, e o canal femoral pode estar alargado, caso em que o método de enxerto ósseo impactado e cimentação se torna atraente. Apesar de ser desejável uma cortical ininterrupta, o defeito cortical segmentário não contra-indica a técnica, pois a perda óssea pode ser recuperada. Nessa direção, avaliaram 57 revisões femorais com enxerto ósseo impactado e cimentação realizadas em 54 pacientes entre 1993 e Em acompanhamento médio de 6,3 anos (de 3 a 9,3 anos), a avaliação radiográfica de longo prazo não evidenciou sinais de soltura em nenhuma das 48 próteses que cumpriram o período de avaliação. A acomodação da haste foi de zero a 3 mm em 44 quadris; entre 4 mm e 6mm em dois quadris; em um caso houve acomodação grave associada com infecção. Em 42 pacientes, a avaliação radiográfica evidenciou remodelamento ósseo. Em seis casos, ocorreu fratura de diáfise femoral, sempre próxima da extremidade distal da haste, o que constitui a complicação mais freqüente. Argumentaram que a pequena acomodação observada na série pode estar relacionada com detalhes cuidadosos da técnica utilizada, alegando que a impactação rigorosa é essencial para a estabilidade, facilita a incorporação do enxerto e diminui a acomodação da haste. Assinalaram que a fratura pós-operatória precoce é a conseqüência mais comum de defeito preexistente ou de defeito criado durante a revisão. Também relacionaram a grande melhora da dor à excelente estabilidade mecânica alcançada com o procedimento. 35

44 Concluíram que, apesar de o córtex femoral medial proximal ser essencial, pequenas deficiências podem ser aceitas se for reconstruído um envelope satisfatório. Dispensaram atenção especial aos detalhes técnicos e referiram que o uso de hastes longas pode reduzir a incidência de complicações, como as fraturas femorais tardias. Engh et al. 101 desenvolveram estudo para identificar preditores clínicos de stress shielding femoral e comparar o quadro clínico de pacientes com e sem esse remodelamento ósseo. Para tanto, analisaram radiografias de 208 quadris submetidos a artroplastias primárias cujos pacientes foram seguidos por tempo médio de 13,9 anos (de 2 a 18 anos). Compararam, então, os achados radiográficos de 48 pacientes que apresentavam o stress shielding com os de 160 que não o apresentavam, e os achados revelaram maior freqüência de remodelamento em mulheres, pacientes com baixo índice cortical, e em pacientes com hastes mais longas. Nenhum caso de soltura femoral, fratura periprotética ou perda de superfície porosa foi observado entre os pacientes que apresentaram stress shielding, dos quais 13% precisaram de revisão da artroplastia, contra 21% dos pacientes sem o remodelamento. A partir desses resultados, os autores discordaram de estudo anterior 50 que sugeriu haver risco maior de fraturas periprotéticas femorais e impossibilidade ou grande dificuldade de revisão da artroplastia na presença de stress shielding. Sporer e Paprosky 18 citaram que a escolha do implante usado durante a reconstrução femoral é freqüentemente baseada na quantidade de perda de estoque ósseo encontrada na cirurgia, e que muitos cirurgiões optam pela haste totalmente porosa e não cimentada nas revisões, com o objetivo de conseguir uma fixação diafisária, uma vez que as revisões cimentadas apresentam resultados insatisfatórios em longo prazo. Relataram que a alta taxa de falha mecânica nas revisões primariamente cimentadas parece decorrer da diminuição da força de ligação na interface entre o osso e o cimento, e que a fixação satisfatória da haste não cimentada requer estabilidade axial e rotacional além 36

45 de necessitar de contato íntimo da haste com o osso hospedeiro para minimizar os micromovimentos e promover a osteointegração. Segundo os autores, os resultados insatisfatórios das hastes longas porosas não cimentadas são atribuídos à impossibilidade de alcançar estabilidade inicial e de eliminar os micromovimentos. Portanto, o enxerto ósseo constitui alternativa para pacientes com perda óssea, já que tem potencial de restaurar o estoque ósseo e pode ser usado em canais largos e superfície endosteal irregular. Böhm e Bischel 102 relataram que mais de revisões de artroplastia são realizadas a cada ano em todo mundo, e que 70% a 80% são por soltura asséptica. Também ratificaram as afirmações de que a perda óssea proximal é um dos maiores desafios nas cirurgias da reconstrução do quadril 43,69. Basearam, então, seus estudos sobre dois fundamentos: - a premissa de Gorab et al. 103, segundo a qual o uso de hastes longas não cimentadas femorais deve ser preconizado em função das altas taxas de falha nas revisões cimentadas, - e os achados de Böhm e Banzhaf 104 indicando que a presença de stress shielding no fêmur proximal tem sido causa de preocupação no uso de hastes com porosidade em toda a sua extensão. Estudaram, então, 129 revisões consecutivas não cimentadas com haste de Wagner realizadas entre outubro de 1988 e setembro de Durante as cirurgias, ocorreu uma fratura periprotética e uma no fêmur distal. Perfurações ósseas ocorreram em 36 dos 60 pacientes submetidos à abordagem transfemoral, mas não ocorreram alterações na estabilidade. Seis fraturas periprotéticas ocorreram durante acompanhamento de 2,9 anos, e a probabilidade dessa fratura aumentou 5,6% nos casos acompanhados por 14 anos. Foi evidenciada neoformação óssea em 36% dos casos. A idade, o sexo, o peso corporal, a quantidade de cirurgias prévias, a presença de diabete, e o uso de cortisona, álcool e fumo não influenciaram a restauração óssea. A média de acomodação foi de 5,9 mm (de zero a 4 mm), e foi maior nas abor- 37

46 dagens transfemorais e nos defeitos mais graves. Discutiram seus achados à luz de uma série de relatos publicados por outros autores 105 que, já em 1990, haviam relatado que a maior vantagem do uso do cimento é a estabilidade imediata pela interpenetração entre o cimento e o osso. Dohmae et al. 64 também já haviam preconizado que, nas revisões cimentadas, há explícita diminuição na força de interligação entre cimento e osso, o que resulta em aproximadamente 21% da força nas cirurgias primária e em 7% da força em cirurgias de revisão secundária. A diminuição na força de ligação na interface entre o cimento e o osso, nas revisões, provavelmente seja responsável por resultados insatisfatórios com soltura precoce. Argumentaram que a passagem do cimento por perfuração cortical está relacionada com aumento da taxa de acomodação e de falha nas revisões, e que grande perda de estoque ósseo tem pior prognóstico, o que leva a restringir as revisões cimentadas aos defeitos ósseos contidos. A partir de minuciosa revisão da literatura, Morgan et al. 106 propuseram que o objetivo de qualquer técnica de revisão é promover reconstrução estável e durável, apesar da perda óssea. Nos casos mais graves, megapróteses e enxertos estruturais oferecem opções de salvação, mas estão associados com altas taxas de complicações, que incluem luxação, disfunção muscular, infecção profunda e pseudo-artrose. Citaram trabalhos que confirmaram que o enxerto impactado e cimento reconstituem o fêmur proximal deficiente ao mesmo tempo em que promovem fixação estável de prótese femoral. Ponderaram que a complicação mais comum da técnica de enxerto impactado femoral é a fratura intra-operatória (que varia 5% a 24% nas diversas séries), que geralmente ocorre durante a impactação do enxerto, ou a fratura pós-operatória, razão pela qual é fundamental localizar os defeitos cavitários e segmentares que necessitam de reforço com tela metálica ou enxerto estrutural. Telas e enxertos estruturais podem reforçar o fêmur e reduzir o risco de fraturas que podem levar à falha da reconstrução e à necessidade de reoperação para estabilizar 38

47 o componente femoral. Por outro lado, presença do implante, das telas, do enxerto estrutural e de outros materiais pode dificultar a vizibilização radiográfica da manta de cimento. Assinalaram, ainda, que a taxa de luxação (3% a 13%) é mais alta nas revisões com enxerto impactado do que nas artroplastias primárias. Lie et al. 16 apresentaram os resultados de 4762 revisões de artroplastia sem infecção prévia registradas na Noruega entre outubro de 1987 e março de Dessas revisões, 2860 (60%) envolviam o fêmur. Em relação à sobrevida e a resultados clínicos, a artroplastia de revisão mostrou resultados inferiores aos da artroplastia primária. A probabilidade de uma prótese primária necessitar de revisão foi de 11,4% em dez anos, e a de uma revisão necessitar de outra cirurgia foi de 25,6%. Os piores resultados foram observados nos casos de revisões cimentadas sem enxerto e de revisões não cimentadas com enxerto. Frei et al. 107 realizaram osteotomia de colo em seis fêmures de cadáver humano, na qual removeram o osso esponjoso da região metafisária proximal, criaram defeitos na diáfise e, assim, simularam perda óssea cavitária. Em seguida, utilizaram enxerto impactado e procederam à cimentação retrógrada com pressurização antes de introduzir a haste femoral. Realizaram cortes transversais no fêmur a cada 6 mm para avaliação desses segmentos. Para esse estudo experimental, partiram do fato de que as condições mecânicas e biológicas assim como as forças de impactação necessárias para alcançar um invólucro ósseo seguro do enxerto numa revisão de quadril ainda não são conhecidas, o que explica tanto a variabilidade observada no quadro clínico quanto à ocorrência de fraturas. Verificaram que a porosidade do enxerto proximal na zona 1 foi significativamente maior que na zona 4 de Gruen. A correlação de força de impactação com a porosidade do enxerto indicou que, quanto maior a força de impactação, maior a densidade do invólucro do enxerto. Nas zonas 2 e 6 quase toda a área foi preenchida com cimento ósseo. A resistência 39

48 da interface cimento-enxerto é muito maior que a do cimento puro com a superfície óssea lisa. Clohisy et al. 23 analisaram retrospectivamente 451 revisões realizadas entre agosto de 1996 e setembro de Dados completos foram alcançados em 386 pacientes e 439 revisões. Relataram que a artroplastia do quadril permanece como uma das mais efetivas cirurgias em termos de custo-benefício realizadas, pois o sucesso clínico até dez anos é maior que 90%. Mas a falha tardia permanece um problema que resulta na cirurgia de revisão, cuja freqüência aumenta proporcionalmente ao avanço da idade da população e ao número maior de artroplastias que são realizadas. A soltura asséptica foi a causa mais comum de revisão observada em 50% dos casos. Foi registrada instabilidade em 14% dos casos. Osteólise em prótese fixa foi aparente em 13% dos casos. Graham e Stockley 41 avaliaram retrospectivamente os pacientes em que foi utilizado enxerto estrutural femoral proximal, entre abril de 1992 e novembro Do total de 33 pacientes e 34 revisões, foram avaliados 24 pacientes em tempo médio de acompanhamento de 53 meses (de 16 a 101 meses). Na seleção dos tipos de prótese, as hastes passavam no mínimo 5 cm da área de lesão. Consideraram a união enxerto-hospedeiro completa quando as radiografias em incidência frente e perfil não evidenciaram a linha de radiolucência. Relataram que dois casos necessitaram de nova revisão: um por soltura acetabular e outro por infecção tardia. Um paciente desenvolveu dor persistente e foi submetido à nova cirurgia com colocação de enxerto de ilíaco na junção do enxerto com hospedeiro. Houve reabsorção óssea em um caso que não necessitou de revisão. Não houveram luxações. Em 13 revisões, as radiografias revelaram união do enxerto-hospedeiro, sem linha radiolucente; em sete, evidenciou-se linha radiolucente localizada; e em cinco não houve união, mas os pacientes estavam assintomáticos. Mahoney et al. 108 avaliaram retrospectivamente 41 pacientes que foram submetidos à artroplastia de revisão entre junho de 1993 e abril de Um paciente faleceu, res- 40

49 tando 43 quadris que foram acompanhados por tempo médio de 4,7 anos. A acomodação média foi de 0,84 mm, variando de zero a 7,2 mm. Mas não houve correlação entre a acomodação da haste e a melhora observada na avaliação clínica. Tampouco houve diferenças entre os tipos de haste utilizados. Não foi observada relação entre a acomodação e a lesão préoperatória. Ocorreram três fraturas intra-operatórias e uma pós-operatória. Os autores referiram que, na sua experiência, a técnica com enxerto impactado e haste cônica, polida e sem colar é reprodutível, e mostraram bons resultados em 97% dos casos no acompanhamento estudado. Gokhale et al. 109 avaliaram 57 quadris em 54 pacientes com soltura asséptica que foram revisados com enxerto ósseo impactado. Em acompanhamento médio de 32 meses, houve incorporação completa do enxerto em 77% dos pacientes entre 12 e 18 meses, e não se encontrou associação entre o tipo de haste e a incorporação. A acomodação média da haste foi de 2,7 mm média (de zero a 11 mm) até dois anos. Cinco próteses migraram mais que 5 mm, sendo que a menor migração ocorreu nos três primeiros meses. Referiram que o enxerto impactado na extremidade distal da prótese é responsável por 70% da estabilidade. Recomendaram que enxerto deva ser moído (homogêneo) para que suas propriedades sejam mantidas constantes. Qualquer mudança na densidade do enxerto impactado pode causar modificações no grau de compactação. Argumentaram que a estabilidade do implante depende da técnica cirúrgica e da qualidade óssea do doador. Também salientaram que canais largos em diâmetro acomodam partículas grandes de enxerto, que são responsáveis pela promoção de maior estabilidade no conjunto cimento-enxerto ósseo. Por fim, sugeriram que a fratura periprotética, que é uma complicação freqüente nas revisões com enxerto impactado, pode ser evitada com boa exposição operatória, o que diminui os esforços torsionais, e com o uso de cabos, fios de cerclagem ou enxerto estrutural. 41

50 2.OBJETIVOS 42

51 2. OBJETIVOS 2.1. Geral Comparar os resultados das avaliações clínicas e radiográficas das revisões de artroplastias femorais com enxerto impactado, haste polida e em cunha, técnica Exeter, em pacientes operados pelo grupo de Cirurgia do Quadril da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Específicos 1. Descrever o perfil de pacientes submetidos à técnica de revisão Exeter, tomando como referência: idade, sexo, lado, existência e tipo de fratura no pré ou pósoperatório ou luxação no pós-operatório. 2. Comparar os achados clínicos (dor, marcha e mobilidade) e radiográficos pré-operatórios (avaliações de Paprosky femoral, Gustilo-Pasternak femoral), com resultados clínicos e radiográficos do pós-operatório de pacientes submetidos à técnica de revisão Exeter, com acompanhamento mínimo de dois anos. 43

52 3.CASUÍSTICA E MÉTODOS 44

53 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1. Casuística Esta pesquisa, protocolada sob o número 094/05 no Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo 1), teve como população 216 pacientes com soltura de prótese de quadril submetidos à revisão no período de dezembro de 1994 a agosto de 2006, no Grupo de Quadril do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de São Paulo. Somente foram incluídos os pacientes submetidos a revisão femoral com uso de enxerto ósseo; por esse motivo, excluíram-se 48 pacientes que sofreram apenas revisão a- cetabular, 5 por revisão femoral sem enxerto, 12 por perda de acompanhamento, 9 por evolução menor que 24 meses, 11 por infecção pós-operatória, 2 por óbito com menos de 24 meses de evolução e 11 cujos acetábulos apresentavam evidências radiográficas de soltura. A partir dessas exclusões, a amostra ficou constituída de 118 pacientes Método Protocolo de avaliação pré e pós-operatória e técnica cirúrgica Nossos pacientes submetidos à artroplastia são acompanhados rotineiramente no ambulatório com retornos periódicos, quando são avaliados por critérios clínicos e radiográficos. O diagnóstico de algum motivo que indique necessidade da troca da prótese, como, por exemplo, soltura ou desgaste, leva o paciente a realizar exames pré-operatórios de rotina, avaliação clínica e anestésica e assim que está liberado para o procedimento ortopédico, o paciente entra na programação cirúrgica do grupo. 45

54 Como rotina do serviço de anestesiologia, os pacientes são submetidos à anestesia peridural contínua associada à anestesia geral. Os doentes são posicionados em decúbito lateral. A via de acesso de eleição foi a posterior em 112 cirurgias, osteotomia extendida em cinco e osteotomia trocantérica em um. Todos os pacientes foram submetidos à revisão femoral, com reconstrução do estojo ósseo com enxerto impactado, uso de hastes polidas com formato em cunha (Exeter ), cimentação de terceira geração, técnica Exeter 3. Com objetivo de diminuir o tempo operatório, melhorar a qualidade da reconstrução femoral obtida, otimizar o uso do material de implante e principalmente prever e prevenir complicações intra-operatórias, todos as cirurgias foram planejadas préoperatoriamente. O ato cirúrgico consiste na via de acesso, retirada dos componentes femoral e acetabular que exigiam troca, reconstrução do estojo femoral com telas metálicas, quando havia grande perda do estoque ósseo e modificação da sua forma original. Para reconstituir biologicamente o novo canal femoral, enxerto homólogo foi colocado e impactado gradualmente (anexo 3). Para garantir impactação eficiente, a porção distal do canal femoral foi ocluída com um tampão (bone-plug) que faz conexão com um fio guia que centraliza os impactores. Os impactores têm o formato da prótese original, porém discretamente mais largos, o que permite uma camada de cimento ortopédico de 2 mm de espessura (anexo 4). Enxerto ósseo moído proveniente de banco de tecidos foi impactado vigorosamente e a cimentação retrógrada de terceira geração foi utilizada. As hastes Exeter polidas em cunha, com centralizador distal, foram introduzidas. 46

55 Protocolo para coleta de dados O protocolo de avaliação da técnica Exeter foi padronizado pelo Grupo de Cirurgia do Quadril do Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo (Anexo 2). Das informações constantes do referido protocolo, interessaram para análise, neste estudo, os dados relativos à avaliação clínica e radiográfica pré-operatória; os motivos da indicação para cirurgia; os procedimentos e avaliações intra-operatórios e as avaliações pós-operatórias. As avaliações clínicas incluíram a classificação de D'Aubignè e Postel 53, modificada por Charnley 54 para dor, marcha e mobilidade, incluindo critérios alfabéticos A, B e C (Anexo 2). Nas avaliações pré-operatórias, foram realizadas radiografias nas incidências frente da pelve e perfil do lado acometido e interessou avaliar presença de lise endosteal, defeito cortical, fratura do cimento (nas respectivas regiões de Gruen 110 ), fratura periprotética e stress shielding. A técnica radiográfica foi padrão do serviço de ortopedia com distância de 1 metro entre o chassi e a ampola de raios X. Escolheram-se as classificações de Gustilo e Pasternak 48 e de Paprosky para as avaliações intra-operatórias, pois contribuem para entender a gravidade estrutural da lesão, e posteriormente correlacioná-las com o tamanho da reconstrução, a quantidade de enxerto utilizada, as complicações associadas ao procedimento e a avaliação dos dados pós-operatórios. De acordo com a gravidade, na classificação de Gustilo e Pasternak, os pacientes são distribuídos nos tipo I, II, III e IV e na classificação de Paprosky, nos graus: 1, 2A, 2B, 2C e 3. Esses critérios estão descritos no Anexo 2. Os dados intra-operatórios incluíram: componentes revisados, qualidade do osso, o tipo de componente femoral removido, materiais utilizados na reconstrução femoral (te- 47

56 las, cerclagem, entre outros), classificação da qualidade da pressurização do cimento, fraturas intra-operatórias e informações sobre as próteses utilizadas. As avaliações clínicas e radiográficas pós-operatórias foram realizadas 30 dias, três, seis, 12 e 24 meses após a cirurgia. No período pós-operatório também foi avaliada eventual presença de luxação, recidiva de luxação, além da integração do enxerto, ocorrência de óbito, presença de espessamento cortical e de acomodação de haste. A integração do enxerto, foi definida como a formação de cortical onde havia defeito observado nas radiografias préoperatórias e confirmada durante a cirurgia e que foi preenchida por enxerto, assim como aparecimento de trabeculado típico das regiões metafisárias e medularização nas regiões diafisárias à semelhança da estrutura óssea normal. A não integração foi definida como a ausência dos critérios anteriormente descritos e nos casos em que foi impossível visibilizar as regiões preenchidas por enxerto pela presença de telas ou outro material de síntese classificamos a integração como duvidosa. A acomodação da haste em relação ao cimento foi medida na relação do ombro da prótese femoral com o cimento que recobre a região, isto em radiografias seriadas; quando não havia cimento que permitisse avaliação, foi medida a acomodação da haste, pela sua extremidade distal, dentro do centralizador. A estabilidade de todo o conjunto, haste, cimento e enxerto, foi avaliada quanto à mudança de posição, conforme comparação com as radiografias do pós-operatório imediato. Por fim, procurou-se verificar a associação entre esses resultados radiográficos e a avaliação clínica Análise estatística dos dados Os resultados foram descritos como freqüências absolutas e relativas, quando se tratava de dados demográficos e de avaliações pré e pós-operatórias. A idade e o tempo de 48

57 acompanhamento foram descritos com uso de medidas resumo (médias, medianas, desvio padrão, mínimo e máximo). As medidas de dor, marcha e mobilidade no pós-operatório foram comparadas entre os sexos com o uso do teste de Mann-Whitney. O teste de razão de verossimilhança foi utilizado para verificar associação dessas medidas com a indicação da artroplastia de revisão. A comparação entre pré e pós-operatório quanto às medidas de dor, marcha e mobilidade foi realizada por meio do uso do teste de Wilcoxon pareado. Foram também calculadas as correlações de Spearman entre dor, marcha e mobilidade com as demais medidas para se verificar se houve diferença no pré e no pós-operatório (fontes consultadas). Foi adotado nível de significância de 95% (p < 0,05). Para a avaliação dos resultados e sua correlação com dados pré e intraoperatórios, adotou-se, a partir da classificação de D'Aubignè-Postel para dor, marcha e mobilidade, critério descrito na Tabela 1. Tabela 1. Critério de avaliação clínica de dor marcha e mobilidade, utilizado neste estudo Classificação de D'Aubignè-Postel Resultado considerado 5-6 Bom 3-4 Regular 1-2 Ruim 49

58 4.RESULTADOS 50

59 4. RESULTADOS 4.1. Resultados descritivos pré-operatórios Sexo, idade, lado e tempo de acompanhamento Conforme dados constantes na Tabela 2, na composição da amostra predominaram mulheres (60,2%) em relação aos homens (39,8%). Quanto à idade, os pacientes estavam num intervalo compreendido entre 25 e 84 anos, sendo a média de 62,5 anos. Na verificação quanto ao quadril, 65 pacientes (55,1%) foram acometidos do lado direito e 53 (44,9%), do lado esquerdo. Nesta amostra, o tempo de acompanhamento variou de 24 meses na avaliação mínima, com média de 70,41, máxima de 134 meses. 51

60 Tabela 2. Resultados descritivos pré-operatórios, quanto a sexo, idade, lado e tempo de a- companhamento Variáveis Resultados n % Sexo Homens 47 39,8% Mulheres 71 60,2% Total ,0% Idade Mínima 25 Máxima 84 Média + desvio padrão 62,5 + 13,53 Lado Direito 65 55,1% Esquerdo 53 44,9% Total ,0% Acompanhamento Mínimo Máximo Media Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 24 meses 134 meses 72 meses Indicação da artroplastia de revisão Na Tabela 3, são apresentados os achados relativos aos motivos que levaram à indicação da revisão da artroplastia de quadril. A esse respeito, os resultados indicam predomínio da soltura dos dois componentes em 58 pacientes (49,2%), seguida de infecção em 26 pacientes (22%) e de soltura do componente femoral em 17 pacientes (14,4%). Em 16 situações (13,6%) em que a indicação de revisão foi soltura acetabular, os componentes femorais com hastes em monobloco foram trocados por apresentarem cabeça riscada (tipo Charnley), por mal posicionamento do componente femoral, alongamento do membro ou porque o Serviço não teve disponível as cabeças para a troca nas hastes modulares. 52

61 Tabela 3. Distribuição da amostra segundo a indicação da revisão Indicação da revisão Resultados Soltura dos dois componentes 58 49,2% Infecção 26 22,0% Soltura femoral 17 14,4% Soltura acetabular 16 13,6% Fratura da prótese femoral 1 0,8% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Avaliação pré-operatória segundo critérios de D Aubigné e Postel, quanto à dor, marcha e mobilidade Nos períodos imediatamente anteriores às cirurgias, 107 pacientes (90,7%) a- presentavam queixa de dor, que variava de um a três conforme os critérios de D Aubigné e Postel e 11 pacientes (9,3%) restantes foram classificados como quatro. Quanto à marcha no mesmo período, 109 pacientes (91%) situavam-se entre um e três, ao passo que, na mobilidade, 92 pacientes (80%) foram graduados entre três e cinco (Tabela 4). 53

62 Tabela 4. Distribuição da amostra segundo critérios propostos por D Aubigné e Postel na a- valiação pré-operatória Variáveis Resultados n % Dor ,4% ,3% ,0% ,3% Total ,0% Marcha ,8% ,5% ,0% 4 7 5,9% 5 2 1,7% Total ,0% Mobilidade ,3% 2 9 7,6% ,8% ,7% ,4% 6 6 5,1% Total ,0% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Classificações de Paprosky e Gustilo-Pasternak de lesões ósseas pré-operatórias Como revelam os dados expostos na Tabela 6, tomando-se como referência os parâmetros estabelecidos por Paprosky, observamos 13 (11,0%) pacientes no grau 1, 50 (42,4%) pacientes enquadrados na escala de graduação 2A, 14 e 13 (11%) pacientes respectivamente nos graus 2B e 2C e, no grau 3, 28 (23,7%) pacientes. Por outro lado, quando o processo avaliativo baseou-se na classificação formulada por Gustilo-Pasternak, o grau I teve a inclusão de 2 pacientes, representando 1,7% dos 54

63 casos, no grau II observamos 42 pacientes (35,6%), no III 47 pacientes (39,8%) e restando 27 pacientes (22,9%) classificados como grau IV. de Gustilo-Pasternak Tabela 5. Distribuição dos pacientes conforme as classificações de Paprosky e Variáveis Resultados Paprosky N % ,0% 2A 50 42,4% 2B 14 11,9% 2C 13 11,0% ,7% Total ,0% Gustilo-Pasternak I 2 1,7% II 42 35,6% III 47 39,8% IV 27 22,9% Total ,0% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 4.2. Resultados descritivos intra-operatórios Via de acesso cirúrgico O acesso posterior foi escolhido em 112 operações (94,9%). Em cinco casos de hastes não cimentadas, optou-se por osteotomia extendida e em um paciente foi utilizada a via lateral com osteotomia do trocanter maior (Tabela 5). 55

64 Tabela 6. Distribuição dos pacientes segundo vias de acesso cirúrgico Vias de acesso Resultados Osteotomia extendida 5 4,2% Lateral com osteotomia trocantérica 1 0,8% Posterior ,9% Total ,0% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Dados quanto a fraturas femorais intra-operatórias Dos 118 pacientes submetidos à cirurgia de revisão, observamos a ocorrência de fraturas femorais no intra-operatório, em sete ocasiões, que correspondendo a 5,93% dos operados Resultados descritivos pós-operatórios Dor, marcha e mobilidade As avaliações relativas à condição dos pacientes no pós-operatório foram realizadas após mínimo de 24 e máximo 134 meses de acompanhamento e estão relacionadas na Tabela 6. Quanto à dor, 114 (96,6%) pacientes apresentavam-se no grau 6, três (2,5%) no grau 5 e apenas um (0,8%) foi classificado no grau 3. Em paralelo, na avaliação da marcha, 97 (82,2%) dos doentes estavam entre 5 e 6, 17 (14,4%) entre os graus 3 e 4 e 4 (3,4%) no grau 2. Nesse indicador, não houve doente no grau 1. Quanto à classificação alfa numérica de Charnley, 61 (51,7%) encontravam-se no nível A; 35 (29,7%) no B e 22 (18,6%) foram avaliados no nível C. No quesito mobilidade, o padrão de distribuição foi mantido com mais de 90% dos doentes entre 5 e 6, 6% no grau 4 e os dois restantes estavam divididos nos graus 1 e 3 (Tabela 7). 56

65 Tabela 7. Distribuição da amostra segundo critérios propostos por D Aubigné e Postel, modificados por Charnley, na avaliação pós-operatória para dor marcha e mobilidade Dor N % ,8% ,5% ,6% Total ,0% Marcha ,4% 3 3 2,5% ,9% ,6% ,6% Total ,0% Mobilidade 1 1 0,8% ,8% 4 7 5,9% ,1% ,3% Total ,0% Charnley A 61 51,7% B 35 29,7% C 22 18,6% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 57

66 Complicações pós-operatórias No que se refere a complicações pós-operatórias, foram encontrados os seguintes resultados: três pacientes (2,5%) apresentaram fratura, quatro (3,4%) foram a óbito por motivos alheios ao procedimento cirúrgico (mais de 24 meses de evolução), nove (7,6%) a- presentaram luxação posterior e dois (1,7%) luxação anterior (Tabela 8). Tabela 8. Distribuição das complicações dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os achados pós-operatórios Complicações Período pós-operatório mínimo 24 meses Fratura 3 2,5% Óbito 4 3,4% Luxação Posterior 9 7,6% Anterior 2 1,7% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Avaliação radiográfica Os achados radiográficos pós-operatórios dos pacientes, descritos na Tabela 9, foram os seguintes: quanto à acomodação da haste, 28 (23,7%) tiveram acomodação de 1 mm, 18 (15,3%) acomodação de 2 mm e 13 (11,0%) acomodação de 3 mm ou mais. Não foi verificada acomodação da haste em 50% dos pacientes. A integração femoral esteve presente em 115 pacientes (97,5%) e foi duvidosa em 3 casos (2,5%). 58

67 Tabela 9. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os achados radiográficos nas avaliações pós-operatórias Variáveis Pós-operatório 24 meses n = 118 Acomodação da haste Ausente 59 50,0% 1 mm 28 23,7% 2 mm 18 15,3% > 3 mm 13 11,0% Integração femoral Duvidosa 3 2,5% Integrado ,5% Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 4.4. Resultados gerais: descrição e análise inferencial Dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório Na Tabela 10, estão comparados e descritos os achados relativos aos resultados da avaliação dos pacientes para dor, marcha e mobilidade no período pré-operatório e, no mínimo, 24 meses após a operação, conforme classificação de D'Aubignè-Postel, modificado por Charnley. 59

68 Tabela 10. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os achados da avaliação comparativa pré-operatória e pós-operatória, conforme a classificação de D'Aubignè-Postel, modificada por Charnley Classificação de Avaliação D'Aubignè-Postel, Pré-operatória pós-operatória modificado Charnley Dor ,4% ,3% ,0% 1 0,8% ,3% ,5% ,6% Total % % p < 0,001 Marcha ,8% ,5% 4 3,4% ,0% 3 2,5% 4 7 5,9% 14 11,9% 5 2 1,7% 55 46,6% ,6% Total % % p < 0,001 Mobilidade ,3% 1 0,8% 2 9 7,6% ,8% 1 0,8% ,7% 7 5,9% ,4% 52 44,1% 6 6 5,1% 52 48,3% Total % %% p < 0,001 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo As medidas pré-operatórias de dor, marcha e mobilidade estão correlacionadas: conforme mostra a Tabela 11, quanto melhor o resultado dor, melhores a marcha e mobilidade (p < 0,001). 60

69 Tabela 11. Correlação de Spearman entre as medidas no pré-operatório Correlação Dor pré-operatória Marcha pré-operatória Marcha pré-operatória r 0,706 p < 0,001 Mobilidade pré-operatória r 0,501 0,410 p < 0,001 < 0,001 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Dor pós-operatória em relação a sexo e idade Com relação à dor, 117 pacientes (99,2%) apresentaram bom desempenho na avaliação de 24 meses, sendo que apenas um foi classificado como regular. Os resultados finais com relação à dor foram semelhantes para homens e mulheres, não se detectando qualquer associação entre esse indicador e a idade (Tabela 12). Tabela 12. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para dor, conforme sexo e idade Variáveis Bom n = 117 Resultado Regular n = 1 Sexo Feminino 70 59,4% 1 0,8% Masculino 47 39,8% 0 0 p = 0,534 Idade Média Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Dor pós-operatória em relação ao motivo da revisão Apenas um paciente na avaliação do critério dor foi classificado como regular; neste, a indicação cirúrgica na época fora soltura asséptica acetabular. Os outros pacientes estavam classificados como bons (Tabela 13). 61

70 Tabela 13. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para dor, conforme a indicação para revisão Dados da indicação operatória Resultado Estatística Bom n = 117 Regular n = 1 Indicação Fratura periprotética 1 0,8% 0 0 Infecção 26 22,0% 0 0 Soltura asséptica acetabular 15 12,8% 1 0,8% Soltura asséptica femoral 17 14,4% 0 0 Soltura asséptica de ambos 58 49,2% 0 0 p = 0,542 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Gustilo-Pasternak Dor pós-operatória em relação aos critérios de Paprosky e Os defeitos ósseos pré-operatórios conforme os critérios preconizados por Paprosky indicaram que apenas um caso classificado como 2C foi regular, enquanto os 117 restantes foram considerados bons. Fato semelhante ocorreu quando se levou em consideração os resultados da classificação segundo Gustilo-Pasternak, quando um paciente, classificado como grau III, foi regular (Tabela 14). Tabela 14. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para dor, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak Lesão pré-operatória Resultado Análise estatística Bom (n = 117) Regular (n =1) Classificação de Paprosky ,0% 0 0 2A 50 42,4% 0 0 2B 14 11,9% 0 0 2C 12 10,2% 1 0,8% r = -0, ,7% 0 0 p = 0,352 Classificação de Gustilo-Pasternak I 2 1,7% 0 0 II 41 35,0% 0 0 III 47 39,4% 1 0,8% r = -0,104 IV 27 23,1% 0 0 p = 0,264 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 62

71 Os resultados da avaliação pela classificação de Gustilo-Pasternak estão correlacionados com a classificação de Paprosky de acordo com o teste de Spearman (r = 0,775; p < 0,001) Dor pós-operatória e avaliação radiográfica pós-operatória Nas avaliações radiográficas pós-operatórias (Tabela 15), quanto à integração femoral, 117 pacientes evidenciaram bom resultado em relação à dor; desses, 115 apresentavam integração do enxerto, enquanto em dois esta era duvidosa. Apenas um doente foi classificado como tendo dor regular, e neste caso, a integração foi duvidosa. Em relação à acomodação da haste femoral, 117 casos estavam classificados como bons e apenas um como regular; neste caso, não se constatou acomodação da haste. Tabela 15. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para dor, conforme os dados das avaliações radiográficas pós-operatórias Bom (n = 117) Resultado Regular (n = 1) Análise estatística Integração femoral duvidosa 2 1,6% 1 0,8% r = - 0,275 Integrado ,5% 0 0 p = 0,003 Acomodação da haste Não 58 49,2% 1 0,8% r = 0,175 1 mm 28 23,7% 0 0 p = 0,058 2 mm 18 15,3% 0 0 > 3 mm 13 11% 0 0 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 63

72 Marcha pós-operatória em relação a sexo e idade Com relação à marcha, 97 (82,2%) pacientes apresentaram resultados bons e 17 (14,4%) obtiveram resultados regulares, enquanto que os demais quatro (3,4%) tiveram resultados ruins. De forma coerente com o que se constatou em outros indicadores, também nesse caso não houve diferenças entre os resultados no que concerne ao sexo e à idade dos pacientes (Tabela 16). Tabela 16. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para marcha, conforme sexo e idade Variável Resultado Análise estatística Bom n = 97 Regular n = 17 Ruim n = 4 Sexo Feminino 57 48,3% 10 8,5% 4 3,4% Masculino 40 33,9% 7 5,9% 0 0 p = 0,177 Idade r = -0,131 Média + DP 62,5+14,3 66,0+11,7 56,1+12,7 p = 0,157 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Marcha pós-operatória em relação ao motivo da revisão Quando se confrontou o motivo da indicação para cirurgia com o resultado da avaliação da marcha com, no mínimo de 24 meses de pós-operatório (Tabela 17), verificou-se predominância dos casos bons (82,4%) e regulares (14,3%). Vale acrescentar que 21 casos revisados por motivo de infecção foram graduados como bons; no mesmo grupo, houve cinco casos regulares. Dos quatro casos classificados como ruins, dois tiveram na indicação da revisão apenas soltura acetabular, como se explicita na tabela abaixo. 64

73 Tabela 17. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para marcha, conforme a indicação para revisão Dados da indicação Resultado Análise estatística operatória Bom n = 97 Regular n = 17 Ruim n = 4 Indicação Fratura periprotética 1 0,8% Infecção 21 17,8% 5 4,2% 0 0 Soltura acetabular 14 11,9% ,6% Soltura femoral 14 11,9% 2 1,6% 1 0,8% Soltura de ambos 47 40% 10 8,5% 1 0,8% p = 0,432 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Gustilo-Pasternak Marcha pós-operatória em relação aos critérios de Paprosky e Quando se avaliou o desempenho dos pacientes referentes à marcha, a partir de critérios preconizados por Paprosky, classificamos entre bons resultados 46 pacientes com lesões do tipo 2A, 19 do tipo 3 e 13 do tipo 2B, constituindo a maioria, classificamos entre resultados regulares, seis pacientes tipo 3, quatro pacientes 2A e 2C, Quatro pacientes foram classificados como resultados ruins, sendo que três apresentavam lesão 3 e um 2C. Aplicando-se os parâmetros de Gustilo-Pasternak aos pacientes classificados como bons quanto à marcha, constatou-se que 39 situavam-se no grau III e 38 no grau II, seguidos pelo grau IV em 18 casos. No grupo avaliado como de evolução regular, houve sete no grau IV, seis no grau III e Quatro no grau II. Quatro casos evoluíram como ruins e estavam divididos entre os graus III e IV (Tabela 18). 65

74 Tabela 18. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para marcha, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak Lesão pré-operatória Resultado Análise estatística Bom (n = 97) Regular (n = 17) Ruim (n = 4 ) Paprosky ,3% 2 1,6% 0 0 2A 46 39% 4 3,4% 0 0 2B 13 11% 1 0,8% 0 0 2C 8 6,8% 4 3,4% 1 0,8% r = -0, ,1 6 5,1% 3 2,5% p = 0,118 Gustilo-Pasternak I 2 1,6% II 38 32,2% 4 3,4% 0 0 III 39 33,0% 6 5,1% 2 1,6% r = -0,170 IV 18 15,2% 7 5,9% 2 1,6% p = 0, Marcha pós-operatória em relação à avaliação radiográfica Na avaliação radiográfica da incorporação do enxerto, houve 115 integrados: destes 97 apresentavam marcha boa, 15 regular e três ruim; dos três casos que apresentavam integração duvidosa, dois evidenciaram marcha regular e um ruim. Quanto à acomodação da haste, 59 não afundaram, sendo que 48 evidenciaram boa marcha, sete em nível regular e 4 tinham marcha ruim. Das hastes que migraram 1mm, 24 apresentavam marcha boa e quatro regular, enquanto que, nas migrações de 2 mm, verificaram-se 14 bons resultados e quatro regulares. Finalmente, quando à acomodação da haste foi de 3mm ou mais, 11 pacientes demonstraram boa marcha e dois marcha regular (Tabela 19). 66

75 Tabela 19. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com a avaliação radiográfica após mínimo de 24 meses pós-operatório em relação à marcha Pós-operatória Bom (n = 97) Resultado Regular (n = 17) Ruim (n = 4) Incorporação do enxerto Após 24 meses 97 82,2% 15 12,7% 3 2,5% Duvidosa ,6% 1 0,8% Análise estatística r = -0,266 Acomodação da haste p = 0,004 Não 48 40,6% 7 5,9% 4 3,4% 1 mm 24 20,3% 4 3,4% mm 14 11,8% 4 3,4% 0 0 r = 0,124 > 3 mm 11 9,3% 2 1,6% 0 0 p = 0,182 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Mobilidade pós-operatória em relação a sexo Quando se confrontou a mobilidade em relação à variável sexo, dos 109 pacientes classificados que revelaram boa mobilidade, 66 eram mulheres e 43 homens; os oito que revelaram mobilidade regular dividiram-se igualmente entre homens e mulheres; o único caso de mobilidade ruim era do sexo feminino (Tabela 20). Tabela 20. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para mobilidade, conforme sexo e idade Bom (n = 109) Resultado Regular (n = 8) Ruim (n = 1) Análise estatística Sexo Feminino 66 55,9% 4 3,4% 1 0,8% Masculino 43 36,4% 4 3,4% 0 0 p = 0,963 Idade r = 0,123 Média + DP p 0,186 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 67

76 Mobilidade pós-operatória e motivo da revisão Quando se avaliou a mobilidade pós-operatória em função da indicação para cirurgia, detectou-se que a soltura asséptica de ambos os componentes prevaleceu nos casos classificados como bons (52 pacientes) e nos regulares (seis pacientes). Além disso, encontraram-se 26 doentes com evolução satisfatória em que a causa da revisão foi infecção e, no único caso de evolução insatisfatória, a indicação decorreu de soltura asséptica acetabular (Tabela 21). Tabela 21. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para mobilidade, conforme a indicação para revisão Dados da indicação operatória Bom (n = 109) Resultado Regular (n = 8) Ruim (n = 1) Análise estatística Indicação Fratura periprotética 1 0,8% Infecção 26 22,0% Soltura asséptica acetabular 15 12,7% ,8% Soltura asséptica femoral 15 12,7% 2 1,6% 0 0 p = 0,401 Soltura asséptica de ambos 52 44,0% 6 5,1% 0 0 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo Mobilidade pós-operatória em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak Conforme se observa na Tabela 22, quando se tomou como fundamento da avaliação a Classificação de Paprosky, no grau 1, ficaram 14 pacientes, um com mobilidade regular e treze com boa mobilidade, no grau 2A, em que se concentrou a maioria, houve 48 com bons resultados e dois regulares. Além desses, 14 bons resultados foram encontrados no grau 2B, 13 no grau 2C, sendo 12 com boa mobilidade e o único caso com mobilidade ruim da série, finalmente o grau 3, que concentra 22, classificados como bons e cinco como regulares. Quando se avaliou o desempenho conforme a tabela classificatória de Gustilo-Pasternak, identificou-se 68

77 maior freqüência de casos bons nos graus II e III, com 41 e 46 pacientes respectivamente, sete casos regulares estavam no grau IV e o caso com mobilidade ruim foi do grau III, os dois pacientes classificados como grau I apresentaram boa evolução na mobilidade (Tabela 22). Tabela 22. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resultados finais para mobilidade, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo- Pasternak Lesões pré-operatórias Resultado Análise estatística Bom (n = 109) Regular (n = 8) Ruim (n = 1) Classificação de Paprosky ,0% 1 0,8% 0 0 2A 48 40,6% 2 1,6% 0 0 2B 14 11,8% C 12 10,1% ,8% r = -0, ,6% 5 4,2% 0 0 p = 0,455 Classificação de Gustilo-Pasternak I 2 1,6% II 41 34,7% 1 0,8% 0 0 III 46 38,9% ,8% r = -0,178 IV 20 16,9% 7 5,9% 0 0 p = 0,054 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo No que concerne aos resultados da avaliação radiográfica em relação com a mobilidade, merecem relevo os seguintes achados: dos 115 pacientes com integração do enxerto femoral, 108 apresentavam boa mobilidade e sete mobilidade regular, os três restantes, em que a integração foi duvidosa, foram classificados, como: bom, regular e ruim. Quando comparamos acomodação da haste com mobilidade, apresentaram bons resultados 52 pacientes sem acomodação, 28 pacientes até 1mm, 17 pacientes até 2mm e 12 pacientes com mais de 3mm de afundamento, nos categorizados como regular observamos seis pacientes sem afundamento, um com afundamento até 2mm e um com afundamento acima de 3 mm, já nos classificados como resultado ruim quanto a mobilidade, tivemos apenas um doente e este não evidenciava afundamento da haste femoral (Tabela 23). 69

78 Tabela 23. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com a avaliação radiográfica após mínimo de 24 meses pós-operatório em relação à mobilidade Dados das avaliações pósoperatórias Bom (n = 109 ) Resultado Regular (n = 8) Ruim (n = 1) Análise estatística Incorporação do enxerto Após 24 meses ,5% 7 5,9% 0 0 Duvidosa 1 0,8% 1 0,8% 1 0,8% r = -0,144 p = 0,120 Acomodação da haste Não 52 44,0% 6 5,1% 1 0,8% 1 mm 28 23,7% r = 0,094 2 mm 17 14,4% 1 0,8% 0 0 p = 0,310 > 3 mm 12 10,1% 1 0,8% 0 0 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo 70

79 5.DISCUSSÃO 71

80 5. DISCUSSÃO Neste capítulo, são discutidos os resultados clínicos e radiográficos pré, intra e pós-operatórios, que permitem inferir acerca da evolução dos pacientes mediante emprego da técnica Exeter de revisão de quadril, nos indicadores dor marcha e mobilidade, segundo parâmetros definidos por D Aubigné e Postel modificados por Charnley. A seguir, apresentamse comentários sobre o perfil dos pacientes no que concerne à idade, sexo e outras informações pré-operatórias. Na análise do perfil dos pacientes, o critério idade era o que mais nos parecia capaz de levar a diferenças nos resultados, entretanto isso não foi confirmado nesta amostra. Além disso, a despeito de a amostra ter sido formada predominantemente por mulheres (60,2%), os dados descritivos pré, intra e pós-operatórios não evidenciaram diferença significativa por influência da variável sexo, e tampouco com relação à idade. Vale chamar a a- tenção para os estudos de Böhm e Bischel 94, 102 que afirmam não ter havido diferença na integração dos enxertos quando levaram em consideração idade, sexo, peso corporal, número de cirurgias prévias, presença de diabete, nem uso de cortisona, antiinflamatórios, álcool ou fumo. Este resultado pode ser explicado se considerarmos que a técnica de revisão foi aplicada igualmente independente do gênero e que a substituição articular quando alcança o equilíbrio mecânico minimiza os efeitos negativos da degeneração articular permitindo função próxima do normal, independente das características demográficas. É interessante ressaltar que, apesar da importância desse achado, ainda é raro observar atenção especial a estes dados na literatura especializada. Quanto às informações mais relevantes obtidas no pré-operatório, do ponto de vista clínico e radiológico, nossos resultados apenas confirmam o que tem sido descrito quase de forma unânime na literatura. As causas de falha que levaram a revisão das artroplastias foram 72

81 em cerca de 50% das situações em função da soltura asséptica dos componentes. Vale chamar a atenção que já nas primeiras avaliações das artroplastias se indicavam necessidade de revisão da prótese por falha mecânica em cerca de 1% a 2% 5-7 dos casos, o que em função da melhora da análise clínica e radiográfica, atingiu até 19% dos pacientes, já as avaliações radiográficas indicavam até 29% de casos de soltura asséptica Dohmae et al. 64 confirmam os achados acima descritos, referindo que as atroplastias primárias apresentam taxas de falha que chega a 29% em acompanhamentos que oscilam de 2,1 a 8,1 anos. Já os estudos de Retpen et al. 22, que avaliaram artroplastias revisadas uma e duas vezes, comprovaram que em qualquer dessas situações sempre predomina a soltura asséptica. Esses resultados não surpreendem e são verificados no cotidiano da prática do cirurgião de quadril. Quando usamos e comparamos as Classificações de Paprosky e Gustilo- Pasternak para perda do estoque ósseo, buscávamos encontrar, se havia diferença, qual das duas seria mais fidedigna em relação a antecipar resultados, porém observamos que ambas são correlatas e que os graus, desde o mais benigno ao que descreve lesão mais grave, em cada classificação, acaba por corresponder a resultado pós-operatório semelhante. Logo quando bem a- plicadas Gustilo-Pasternak e de Paprosky oferecem os mesmos subsídios ao cirurgião ortopedista. Quando falamos de complicações intra-operatórias, consideramos muito importantes os achados descritos por Mallory 25 na revisão de literatura, que chama a atenção para deficiência óssea no fêmur proximal resultado da osteólise secundária a soltura da prótese e deixa claro que a realização da via de acesso, a remoção do cimento, a escolha da melhor técnica para suprir a grande perda óssea, são grandes desafios. Concordamos e observamos na prática que o stress shielding, citado pelo autor, corresponde a um envelope ósseo proximal muito frágil e finaliza ressaltando que os bons resultados estão diretamente relacionados com 73

82 a experiência do cirurgião e com a escolha da técnica adequada para o procedimento. Diante do que foi exposto, já é de se esperar que as cirurgias de revisão sejam sempre difíceis e as complicações freqüentes, ressaltando que a maioria dos autores 2,24,79 reserva o uso de enxertos impactados para as revisões mais difíceis. Roberson 69, além de concordar com o que foi exposto, ressalta necessidade da realização de radiografias em dois planos para definir melhor a quantidade de perda do estoque ósseo, que do nosso ponto de vista é fundamental no planejamento pré-operatório. Confirmam o que foi descrito até aqui, Leopold et al. 2 quando descrevem em 29 revisões, seis pacientes (22%) com fratura ou perfuração intra-operatória, Pekkarinen et al. 88 que observaram nove fraturas diafisárias durante a cirurgia e seis no acompanhamento pós-operatório (três diafisárias e três trocantéricas) em 68 quadris tratados. Concordamos com esses autores que relatam que a alta taxa de complicações é também em função das características da técnica empregada. No nosso ponto de vista, acertam Callaghan et al. 3, Ornstein et al. 97 que apesar de terem apresentado algumas complicações, ressaltam que as falhas nas revisões diminuem com o planejamento pré-operatório e com Gie et al. 46 que são taxativos em dizer que há necessidade de instrumental adequado para a realização das revisões. Observando estes preceitos e tendo como rotina o planejamento pré-operatório em todos os casos, nesta nossa série observamos baixa incidência de fraturas 5,93%, que está de acordo com os achados de Cabanela e colaboradores 100, que além do planejamento preconiza o uso de medidas profiláticas, como o uso de cerclagem de proteção, reparação eficaz das lesões com telas e uso de material de osteossíntese adequado para cada caso. É de particular interesse acrescentar que a baixa incidência de fraturas confirmou-se na avaliação no pósoperatório, o que reforça a recomendação dos cuidados referidos como prevenção de complicações. 74

83 Não houve óbitos relacionados ao procedimento cirúrgico neste estudo. Comparando a avaliação do pré-operatório com o período posterior à cirurgia, os resultados indicam significativa e positiva diferença em todos os parâmetros avaliados: com relação à dor, no pré-operatório, 90,7% dos pacientes apresentavam-se limitados com dor incapacitante, ao passo que, no pós-operatório, 99,2% dos pacientes passaram a ser classificados como bom resultado, fato semelhante ocorreu quando avaliada marcha, onde 70,3% dos pacientes apresentavam-se classificados como padrão ruim e que passaram, 82,2% avaliados como resultado bom no pós-operatório, não foi diferente quando analisamos a mobilidade préoperatória onde 69,4% dos pacientes foram classificados como padrão regular ou ruim e no pós-operatório, 92,4% dos pacientes foram classificados como padrão bom. Para analisar este achado, é interessante refletir sobre as conclusões de Moreland e Bernstein 47, quando mencionaram que o uso de hastes não-cimentadas carece de eficácia nas revisões, e que as avaliações dos pacientes evidenciam falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença de stress shielding e osteólise tardia grave 17,48,49,51. Em contrapartida, encontra-se respaldo aos resultados positivos da presente investigação no estudo de English et al. 96 quanto à dor, que mostram resultados clínicos com evolução semelhante aos das artroplastias primárias. Vale ressaltar que Slooff et al. 57 que publicou trabalho precursor no uso de enxerto impactado e já referia esta característica da evolução. Tampouco se evidenciou correlação entre achados radiográficos préoperatórios e evolução regular dos pacientes em relação à dor. Na avaliação radiográfica pós-operatória, a atenção foi concentrada na estabilidade do implante, pela medição do grau de acomodação da haste e integração do enxerto. A acomodação da haste foi avaliada de forma criteriosa, uma vez que acreditamos, em concordância com Fowler et al. 4, ser a migração distal da haste femoral na manta de cimento de fundamental importância para a transmissão de carga na parte proximal do fêmur. 75

84 A esse respeito, cumpre relembrar que Meding 24 reporta taxas de 5,6% a 13% de acomodação superior a 2 mm. Por sua vez, Engh et al. 67 referem que acomodação da haste maior que 2 mm em casos de próteses cimentadas indica sinal inequívoco de instabilidade, podendo refletir piores resultados tanto das artroplastias primárias, quanto das revisões. Outros autores 21,96, todavia, sugerem que efeitos deletérios sobre a estabilidade só devem ocorrer com acomodações maiores da haste, considerando-os positivos quando atingem até 3 mm. Porém, outros estudiosos não encontraram qualquer relação entre os resultados clínicos e à acomodação da haste 108, independentemente do tipo de haste utilizada 109. Neste estudo observamos cerca de 50% dos casos sem afundamento e cerca de 40% com migração entre 1 e 2mm, achamos que mesmo quando não há acomodação da haste mensurável, ocorre estímulo do fêmur proximal e não houve qualquer diferença estatisticamente significante quanto ao grau de afundamento e os resultados avaliados. No quesito incorporação do enxerto, acreditamos que quanto mais rápida ocorra, tanto melhores sejam os resultados clínicos. Consideramos, em acordo com Gie et al. 45, que há integração do enxerto quando observamos remodelamento e realinhamento trabecular e nos casos de defeito cortical, aparecimento de osso com características de osso maciço no lugar deste defeito. A literatura 15,29,55,56,59,109 aponta taxas integração de 57% a 90% em avaliações realizadas de três a 18 meses após a cirurgia. Alguns autores encontraram taxas e tempos semelhantes comparando diferentes tipos de enxertos, e também considerando a utilização ou não de cimento ósseo. Outros 29 alegam que a taxa é maior e o tempo menor para incorporação dos enxertos picados e impactados e que estes possuem propriedades únicas para reposição de estoque ósseo no fêmur proximal. Por outro lado, Goldberg 61 aponta melhor evolução clínica para os enxertos autólogos e integração mais lenta para os homólogos, ainda que recomende os enxertos homólogos para os casos em que há necessidade de preenchimento de grandes 76

85 falhas ósseas. Finalmente, como ressaltam Morgan et al. 106, o uso de enxerto impactado na Técnica de Exeter pressupõe uma curva de aprendizagem importante e o cirurgião deve considerar as numerosas variáveis a serem controladas na expectativa do sucesso clínico. Conferimos nossa boa taxa de integração do enxerto, 97,5% dos casos, a utilização dos instrumentais adequados, uso do enxerto preparado de forma homogênea e correta e respeito à técnica cirúrgica, que conferiram estabilidade mecânica ao procedimento, em linha com, Slooff et al. 75 Gross et al. 95 Piccaluga et al. 98 Cabanela et al. 100, entre outros. 77

86 6.CONCLUSÕES 78

87 6. CONCLUSÕES Não houve diferença entre os doentes operados pela técnica de Exeter de acordo com idade, sexo ou lado operado, existência e tipo de fratura no pré ou pós-operatório ou luxação no pós-operatório, tampouco com relação à indicação da cirurgia de revisão, com relação às avaliações de dor, marcha e mobilidade. Os resultados das avaliações de Gustilo-Pasternak e de Paprosky são correlatos. Ocorre melhora das três principais avaliações clínicas, dor, marcha e mobilidade, independentemente das medidas das diferentes escalas de classificação de lesão e das características sócio-demográficas comparando-se o pré e o pós-operatório em acompanhamento de no mínimo dois anos. 79

88 7.ANEXOS 80

89 7. ANEXOS Anexo 1. Aprovação da pesquisa pelo Comitê em Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 81

90 Anexo 2. Protocolo para coleta de dados. 82

91 83

92 84

93 85

94 86

95 87

96 88

97 89

98 Anexo 3.Radiografias Radiografias pré e pós-operatória imediata, abril 1996 Pós-operatório 13 anos e cinco meses, formação de osso ao redor da tela. 90

99 Radiografias pré e pós-operatória imediata, março 1995, defeito logo distal à tela. Pós-operatório 13 anos e um mês, formação de cortical, substituindo defeito inicial 91

100 Anexo 4.Instrumental Tampão distal, com fio guia dos impactores Martelo deslizante dos impactores Jogo de impactores femorais 92