Sino-cirurgia endoscópica. Cuiabá

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1 Sino-cirurgia endoscópica Cuiabá

2 I Elaboração Final: dezembro de 2009 II Autor: Valfredo da Mota Menezes III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Avaliação de abordagem cirúrgica V Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia VI Questão Clínica: Em pacientes com rinossinusite crônica (com ou sem pólipos nasais) refratária ao tratamento médico, a sino-cirurgia endoscópica funcional, quando comparada com as técnicas convencionais (polipectomia simples, etmoidectomia intranasal, etmoidectomia transantral, Caldwell-Luc, etmoido-esfenoidectomia frontal externa) melhora a sintomatologia? Apresenta menor taxa de complicações? Nos pacientes com doença crônica dos seios paranasais, associada ou não com pólipos, refratárias aos tratamento medicamentoso, a sino-cirurgia endoscópica diminui a sintomatologia e melhora a qualidade de vida? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: Cerca de 20 milhões de pessoas são afetadas anualmente nos EUA por rinossinusite crônica, sendo que, desse total, 10% serão encaminhadas para tratamento cirúrgico. 1 O processo inflamatório crônico da rinossinusite pode resultar de diferentes etiologias, incluindo desde alergenos, infecções e anormalidades anatômicas localizadas. O tratamento médico ainda é o principal meio terapêutico e, na dependência da causa, pode incluir cursos de antibioticoterapia, esteróide nasais e/ou sistêmico e irrigação nasal. Quando essa medicação falha em aliviar a sintomatologia e/ou curar o paciente a cirurgia estaria indicada. 2 Desde o inicio do século passado, diferentes escolas advogaram diferentes abordagens

3 para o acesso aos seios. Esta abordagem já passou de intra nasal para trans antral e para externa e, nos últimos anos, com o advento da endoscopia, a via intranasal volta a ser a mais utilizada 3. Na abordagem intranasal clássica ou convencional, o cirurgião opera através de um espéculo nasal e utiliza uma lâmpada frontal como fonte de iluminação. A ampliação da visão pode ser feita com uso de lupas ou microscopia. Entretanto, a etmoidectomia intranasal sempre foi uma das cirurgias com maiores taxas de complicações sérias, incluindo vazamento de liquido céfalo-raquídeo, cegueira, meningite, trauma cerebral, hemorragias e sinéquias. Mesmo após a introdução da abordagem endoscópica essas complicações ainda continuam altas 4-6 A abordagem intranasal endoscópica foi introduzida na década dos 70 por Messerklinger na Áustria 3 e por Wigand na Alemanha 7. Tendo por base a hipótese de que as afecções das células anteriores do etmóide são as principais causas de doença recorrente nos seios maxilares e frontal, abrindo essas células anteriores no recesso frontal e alargando os óstios dos seios paranasais, permitirse-ia a recuperação funcional da mucosa sem necessidade de uma intervenção mais radical. Assim a cirurgia evoluiu, nos últimos anos, para a denominada sino cirurgia endoscópica funcional (FESS), objetivando, além da remoção de pólipos, alargar o óstio do seio maxilar, melhorando a drenagem e a ventilação, ou realizar a etmoidectomia com a intenção de reduzir a taxa de recorrência. Essa abordagem teria ainda a vantagem de diminuir a taxa de complicações. 8 Entretanto, com a evolução tecnológica, principalmente concernentes à tecnologia de imagens, assim como de uma melhor compreensão sobre a fisiopatologia dos seios, a crescente evolução das abordagens e das técnicas cirúrgicas continua e, muito provavelmente, não teremos, em um período curto de tempo, uma técnica definitiva para a sino cirurgia 9 IX Metodologia: Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3 (DARE, HTA, NHS EED) Lilacs (via Bireme); Medline (via PubMed) Palavras-chaves: Estratégia de busca no medline via PubMed: 1. endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus surgery OR FESS) AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell-luc OR transantral ethmoidectomy OR external

4 fronto-ethno-sphenoidectomy) 2. paranasal sinusitis AND (endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus surgery) AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell-luc OR transantral ethmoidectomy OR external fronto-ethmo-sphenoidectomy) 3. chronic rhinosinusitis AND (endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus surgery) AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell_luc OR transantral ethmoidectomy OR external fronto-ethno-sphenoidectomy) 4. chronic rhinosinusitis OR paranasal sinusitis AND endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus surgery OR FESS AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell_luc OR transantral ethmoidectomy OR external fronto-ethmo-sphenoidectomy) Desenhos dos estudos buscados: Revisão sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados e, na falta desses, outros tipos de estudos, preferencialmente comparativos que avaliassem o uso das diferentes abordagens cirúrgicas no tratamento das doenças dos seios paranasais, com ou sem pólipos. X. Período pesquisado: 1980 a dezembro de 2009 X.I. Resultados: Estratégia 1. foram recuperados 185 estudos Estratégia 2. foram recuperados 58 estudos Estratégia 3. foram recuperados 38 estudos Estratégia 4. foram recuperados 61 estudos Revisões sistemáticas encontradas: 1.Hebert L, Bent JP. Meta-analisis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery Dalziel K et al. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps. 11

5 3.Kalil HS, Nunez DA. Funcional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis Dalziel K, et al Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: a systematic review of safety and effectiveness 13 5.Iro H, et al. Clinical outcome of partial ethmoidectomy for chronic rhinosinusitis David M, Poetker. Timothy L Smith. Adult chronic rhinosinusitis: surgical outcome and the role of endoscopic sinus surgery Chester AC, et al. Systematic Review of change in bodily pain after sinus surgery 16 8.Chester AC,et al. Fatige improvement following endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis.17 9.Friedman M et al. Functional endoscopi dilatation of the sinuses: patient satisfaction, postoperative pain, and cost Bugten V,et al Long-term effects of postoperative measures after sinus surgery Tan BK, Lane AP. Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction Chester AC. Symptom outcomes following endoscopic sinus surgery Chester AC, et al. Symptom-specific outcomes of endoscopic sinus surgery: a systematic review Litvack JR et al Does olfactory function improve after endoscopic sinus surgery? 23 XII. Estudos incluidos:

6 1Hebert L. Bent JP 10. Objetivo: Avaliar a efetividade e a segurança da sino-cirurgia endoscópica funcional em crianças com sinusite crônica. Método: Busca realizada entre 1986 a 1996 em língua inglesa Critério de inclusão: estudos que avaliassem a cirurgia funcional(fess) em crianças de 11 meses a 18 anos de idade com continuado sintoma de sinusite crônica, apesar de apropriada medicação, confirmada por tomografia computadorizada. Desfechos avaliados: cura, melhora e se recomendava a mesma cirurgia para outra pessoa. Resultados: foram incluídos 9 séries, sendo 8 publicadas (832 crianças) e uma não publicada (50 crianças). Desfechos positivos a favor da FESS: Resultado total combinado: 88,7%. A taxa, nas séries publicadas, variou de 77% a 100% com média de 88,4%; a taxa na série não publicada foi de 92% Complicações Maiores: foram reportadas em 4 séries(690 crianças) e ocorreu em 4 crianças (0,6%), incluindo duas meningites. A maioria dos estudos não relata a freqüência das complicações. Conclusões: A sino cirurgia endoscópica funcional para tratamento da sinusite(fess) em pediatria é um tratamento seguro e efetivo para a sinusite crônica refratária ao tratamento medicamentoso. Comentários: Inclui apenas estudos na língua inglesa. Pelo fato de não ter sido encontrados estudos comparativos essa revisão inclui apenas séries retrospectivas. Na série não publicada foram incluídas apenas 45% das crianças submetidas a FESS. As conclusões são favoráveis a endoscopia funcional mas com estudos de baixa qualidade metodológica. 2.Dalziel et al 11 Objetivos:avaliar a efetividade da endoscopia funcional para a remoção de pólipos nasais. Método: Revisão Sistemática. Foram realizadas buscas nos mais importantes bancos de dados científicos entre 1966 até maio de 2002 mas limitada a língua inglesa. Critérios de inclusão: poderiam ser incluídos tanto estudos comparativos quanto séries retrospectivas. Os estudos comparativos deveriam comparar a sino-cirurgia endoscópica funcional (FESS) na retirada de pólipos nasais com qualquer outro procedimento

7 convencional. A amostra das séries deveria ser de 50 ou mais pacientes com pólipos nasais. Desfechos avaliados:o principal desfecho primário foi melhora clínica. Os desfechos secundários foram taxa de revisão, recorrência, doença residual e complicações. Resultados: foram incluídos 33 estudos que totalizaram pacientes. Desses, três eram randomizados(n=240), três eram controlados (n=2699) e 27 eram séries de casos(n=8208). Nos estudos comparativos, FESS foi comparada com polipectomia endoscópica, com Caldwell-Luc, nasalização radical e etmoidectomia intranasal. 1.Ensaios clínicos: a)melhora clínica: três ensaios referem grande melhora clínica com a cirurgia, variando de 78 a 85% comparados com 43 a 72% com outras técnicas. Um outro ensaio não demonstrou diferenças entre as técnicas. Outro ensaio relatou que nasalização radical foi melhor que etmoidectomia convencional (41% vs. 8%). b)recorrência de pólipos ou doença: Em um ensaio a taxa de recorrência com FESS não foi diferente da técnica de Caldwell-Luc(8% vs. 14%). Um outro não encontrou diferença na recorrência quando comparou polipectomia com etmoidectomia endoscópica.(28% a 35%) c)doença residual:nenhum dos ensaios avaliou este desfecho. d)revisão cirúrgica:nenhum ensaio mostrou diferença nas taxas de revisões cirúrgicas entre os grupos. e)complicações:um ensaio comparando FESS com Caldwell-Luc refere que a taxa de complicações foram similares. Outro refere taxa de complicação de 1,4% com FESS quando comparada com apenas 0,8% com técnica convencional. O ensaio que comparou etmoidectomia funcional com nasalização referiu que esta última apresentou 7,7% de complicações. 2.Séries de casos: a)melhora sintomática vario de 37 a 99%. b)recorrência de pólipos ou doença: varou de 8 a 66% c)doença residual: variou de 12 a 75% d)complicações: variou de 0,3 a 22,4% Conclusões:FESS parece oferecer alguma vantagem na efetividade quando comparada com outras técnicas, mas existe enorme variação na taxa dos resultados relatados assim

8 como severas limitações metodológicas nos estudos incluídos. Comentários:Revisão bem elaborada, porém limitada a língua inglesa. Os ensaios incluídos apresentavam pequenas amostras, inadequada randomização, diferenças acentuadas nas características basais dos pacientes, bem como grandes perdas no seguimento dos pacientes. Os autores da revisão afirmam que as evidencias são insuficientemente robustas para que se possa estabelecer um guia político relativo à difusão da cirurgia endoscópica funcional, assim como o seu papel no tratamento da rinossinusite crônica com ou sem pólipos. Em 2006 os mesmos autores atualizaram e ampliaram essa revisão com inclusão de mais um estudo controlado não randomizado e de mais oito estudos de casos. As conclusões são semelhantes às anteriores com o acréscimo de que FESS parece oferecer alguma vantagem em segurança e efetividade sobre técnicas comparativas... 3Kalil HS, Nunez DA 12 Objetivo: avaliar a efetividade da sino cirurgia endoscópica funcional(fess) no tratamento da rinossinusite crônica. Método: Revisão Sistemática Cochrane. Buscas realizadas nas principais bases mundiais entre 1966 a janeiro de Critério de inclusão: ensaios randomizados e controlados incluindo pacientes com rinossinusite crônica (sintomas há mais de 12 semanas) e com evidencias endoscópicas ou radiológicas de sinusite. Intervenções:sino-cirurgia endoscópica funcional isolada ou como adjunta de tratamento médico, comparada com tratamento médico isolado ou outros tipos de cirurgias (lavagem do antro, intranasal antrostomia, intranasal e trans-antral etmoidectomia, etmoidectomia externa, técnica de Caldwell-Luc etc.), com ou sem tratamento médico. Desfechos avaliados: Mudança global na situação clínica( curado, melhora acentuada, piora, etc) ou redução do escore sintomatológico. Os desfechos secundários incluiu mudanças nos achados da endoscopia nasal, mudanças radiológicas na aparência dos seios, mudanças na flora microbiológica nasal e paranasal, além de efeitos adversos/complicações. Resultados: foram incluídos três ensaios clínicos. Um ensaio incluiu 33 pacientes e comparou antrostomia endoscópica do meato médio com antrostomia convencional do

9 meato inferior. O seguimento variou de seis semanas a 12 meses e não foi observada diferença entre os grupos quanto a melhora clínica. Outro estudo incluiu 89 pacientes e comparou FESS associada com irrigação dos seios sinusais mais tratamento médico com irrigação dos seios sinusais isolada mais tratamento médico. O seguimento médio foi de 12 meses. A análise por intenção de tratar mostrou significante redução do sintomas no grupo da cirurgia. Entretanto não houve diferença entre os grupos na taxa total de cura após um ano de seguimento. O terceiro ensaio incluiu 90 pacientes e comparou FESS associado com tratamento médico com tratamento médico isolado. Não houve diferença no escore sintomatológico entre os grupos na avaliação realizada após seguimento de 12 meses. Um estudo mostrou recidiva em 2,4% dos pacientes no grupo FESS associado a irrigação e de 5,6% no grupo da irrigação isolada. Dois estudos descreveram pequenas complicações como epistaxe, infecções, estenose da antrostomia do meato médio e sinéquia nasal com FESS, cuja taxa combinada foi de 15,4%. A taxa de complicações da antrostomia do meato inferior foi de 17.6% e incluiu sinéquia intranasal, estenose da antrostomia e neuralgias. Conclusões: A sino cirurgia endoscópica funcional, como correntemente praticada, é um procedimento cirúrgico seguro. As limitadas evidências disponíveis sugerem que FESS, tal como praticada nos ensaios incluídos, não confere benefícios adicionais àquele obtidos com o tratamento médico ou irrigação dos seios na rinossinusite crônica. São necessários mais ensaios clínicos randomizados comparando FESS com tratamento médicos e outros. Comentários: revisão com metodologia Cochrane que buscou ensaios randomizados em qualquer idioma e, apesar de o período da busca ultrapassar os 40 anos, apenas três foram incluídos. Entretanto, como bem comentado por uma carta aos autores 24, nenhum dos estudos incluídos comparou cirurgia com tratamento médico continuado naqueles pacientes nos quais o tratamento padrão inicial tenha falhado. Todos os estudos incluídos apresentam importantes falhas metodológicas que devem ser levadas em consideração antes de uma definitiva conclusão. 4.Chester AC, et al16

10 Objetivo: avaliar se pacientes com rinossinusite crônica apresenta aumento de dores corporais e se essa dor desaparece após a sino-cirurgia endoscópica. Metodologia:Revisão sistemática com busca de artigos, nas principais bases de dados mundiais entre 1980 a maio de Seriam incluídos qualquer artigo cujo desfecho fosse sobre dor corporal e cuja medida de desfecho utilizassem o SF-36, SF12 ou SF8 e incluísse 10 ou mais pacientes. Seriam excluídos estudos que limitassem a cirurgia ao septo ou conchas, cirurgias radicais ou massiva polipose. Resultados:foram incluídos 11 estudos observacionais(1019 pacientes) que compararam medidas de pré com pós cirurgia. A idade média dos pacientes foi de 42,6 anos e o seguimento médio entre os estudos foi de 10,1 meses. Dos 11 estudos, 9 eram coortes prospectivos. O procedimento cirúrgico em todos os estudos foi descrito como sendo sino cirurgia endoscópica (EES), mas com variações na extensão, na dependência dos achados na tomografia e/ou endoscopia. Os dados médios agregados pré cirurgia mostraram que os pacientes com rinossinusite apresentavam maior taxa de dor corporal que a população normal. Dos 11 estudos incluídos apenas dois não mostraram melhora na dor corporal após a cirurgia. Todos os outros 9 mostraram uma significante redução na dor corporal após a cirurgia quando comparado com o escore anterior à cirurgia. Conclusão: sinusite crônica é caracterizada pela elevação do nível de dor corporal em adição aos outros sintomas. Após a sino cirurgia endoscópica(ess) a melhora da dor corporal apresenta significância estatística quando comparada com a taxa anterior à cirurgia. Comentários: Embora dor corporal não faça parte do quadro sintomatológico da rinossinusite crônica, o estudo conseguiu agregar dados de 11 estudos e realizar uma metanálise que mostra variação positiva em relação à melhora da sintomatologia dolorosa corporal apresentada pela maioria dos pacientes. 5. Chester AC, et al 17. Objetivos:Avaliar, com base nos estudos publicados entre 1980 e 2007, se o sintoma fadiga melhorava após a sino-cirurgia endoscópica(ess). Método: Revisão sistemática da literatura com busca nas principais Bases de Dados mundiais de trabalhos, com qualquer desenho, publicados em qualquer língua no período de janeiro de 1980 a julho de 2007 sobre sino-cirurgia endoscópica em pacientes adultos

11 com sinusite crônica refratária ao tratamento médico e que incluísse, entre outros, fadiga ou vitalidade como desfecho. A medida dos desfechos deveria ser feita utilizando os seguintes instrumentos: SF-36, SF-12 ou SF-8 Resultados: foram incluídos 28 estudos (3427 pacientes) que relataram escores de fadiga antes e depois da cirurgia. A duração média de seguimento entre os estudos foi de 12 meses; tamanho médio das amostras foi de 81 pacientes por estudo. A maioria dos estudos era prospectivo coorte de pacientes consecutivos. Todos os procedimentos cirúrgicas foram relatados como sino-cirurgia endoscópica, porém com variações na extensão na dependência dos achados clínicos e/ou tomográficos. Nem todos os estudos especificaram sobre falha prévia no tratamento médico. Após a exclusão de três estudos que apresentaram efeitos desproporcionais, baseados em resultados dicotômicos, os restantes 25 demonstraram melhora na fadiga estatisticamente significante após a cirurgia com efeito total combinado de 0,77(IC 95%, 0,5 0,95). Porém, a heterogeneidade entre os estudos foi de 90% Conclusão:Embora o resultado agregado tenha sido prejudicado pela diversidade dos estudos, a melhora da fadiga notada em todos os estudos, sugere que pacientes com rinossinusite crônica e apresentando fadiga como um dos sintomas, apresenta algum grau de melhora após a sino-cirurgia endoscópica. Comentários: Revisão sistemática com metanálise de estudos coorte e séries de casos. Essa revisão inclui basicamente os mesmos estudos da anterior com mudança no enfoque do desfecho. Os autores tiveram que excluir três dos 28 estudos incluídos, na tentativa de encontrar um resultado agregado que mostrasse redução na sintomatologia avaliada. Porém, como os próprios autores relatam, a heterogeneidade de 90% torna difícil aceitar as conclusões. 6.Chester AC,et al. 22. Objetivos:Avaliar a efetividade da sino-cirurgia endoscópica na melhora individual da sintomatologia da rinossinusite crônica Método: Revisão sistemática com metanálise com busca realizada no período de janeiro de 1980 a junho de 2008, que incluiu qualquer tipo de estudos em língua inglesa, com mais de 20 pacientes adultos relatando resultados posteriores à sino-cirurgia

12 endoscópica(ees) e que avaliasse três ou mais sintomas maiores ou dois sintomas maiores em adição à dor de cabeça(conforme critérios propostos pela academia Americana de Otorrinolaringologia) 25 Análise estatística com realização de uma metanálise para cada sintoma utilizando os escores de antes e depois do procedimento cirúrgico medidos, preferencialmente pela escala virtual análoga(vas). Resultados: foram incluídos 21 estudos(2070 pacientes). As amostras variaram entre 21 a 207 pacientes; o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. Dos 21 estudos, 20 analisaram dor facial, 21 analisaram obstrução nasal, 17 analisaram hiposmia e 18 analisaram dor de cabeça. Todos os escores de severidade dos sintomas decresceram após a cirurgia evidenciando melhora em relação à situação anterior. Dos sintomas avaliados, obstrução nasal foi o que apresentou maior escore de melhora.(es, 1,73; 95% IC, 1,45 a 2,02). Conclusões:A melhora nos sintomas maiores e da cefaleia na sinusite crônica são similares, com exceção da obstrução nasal que apresenta maior coeficiente de melhora. Comentários:Revisão sistemática com metanálise que incluiu os mesmos estudos das revisões avaliadas anteriormente e realizadas pelo mesmo grupo de estudo. Dos resultados das metanálises individuais por sintomas, o único que apresentou significância estatística foi a obstrução nasal, em todos os outros não ocorreu significância. O resultado agregado mostrou não significância e heterogeneidade de 81,6%(ES de 1,19; 95%IC, 0,96 a 1,41). Embora o sintoma obstrução nasal tenha apresentado significância, a heterogeneidade entre os estudos foi de 93,3%. Contrariando seus próprios objetivos, os autores admitem que embora não tentando oferecer prova de efetividade da sino-cirurgia endoscópica, este estudo nos fornece a tranquilidade de que, com pouca exceção, os sintomas individuais da rinossinusite crônica geralmente melhoram substancialmente e de uma maneira similar após a cirurgia 7.Litvack JR,et al 23 Objetivos:Avaliar o impacto da sino-cirurgia endoscópica(ess) na melhora do olfato de pacientes com rinossinusite crônica em um período médio e a longo prazo. Método: Coorte prospectivo que incluiu pacientes adultos com rinossinusite crônica

13 refratária ao tratamento médico por mais de quatro semanas. A função olfatória foi medida utilizando o Teste de identificação de cheiro (Smell Identification Test- SIT). Os clínicos que pontuaram os escores da tomografia e os que realizaram o exame endoscópico eram cegos para os resultados do teste de identificação de cheiro. A extensão da cirurgia ficou na dependência do processo patológico, tomografia e julgamento clínico. Os pacientes foram seguidos por um ano após a cirurgia e foram submetidos ao teste de identificação e endoscopia aos seis e 12 meses. Um total de 111 pacientes estavam disponíveis para análise após um ano de seguimento. Fatores clínicos e mudanças nos escores do teste foram comparados com os períodos anteriores e posteriores à cirurgia. Resultados: dos 111 pacientes com 12 meses de seguimento, 32,4% eram normoósmicos, 50,5% eram hipo-ósmicos e 17% eram anósmicos. Entre os pacientes anósmicos o teste mostrou melhora acentuada após seis meses da cirurgia que se manteve no seguimento de 12 meses. Nesses pacientes o percentual dos resultados foram: 73,7% melhoraram, 15,8% não apresentaram mudança e10,5% pioraram. Nos pacientes hipo-ósmicos não ocorreu melhora e também não houve alteração no seguimento de 12 meses. Nesses pacientes o percentual dos resultados foram:26,8% melhoraram, 53,6% não apresentaram mudanças e 19,6% pioraram. Nos pacientes normo-ósmicos não houve alteração dos escores de antes e depois da cirurgia. Nesses pacientes os percentuais foram:88,9% não apresentaram mudança, 11,1% pioraram. Foi identificada uma interação entre pólipos nasais e função olfatória. Os pacientes anósmicos com pólipos nasais foram os que apresentaram maior escore de melhora após 12 meses de seguimento. Conclusões:Neste estudo prospectivo coorte a disfunção olfatória melhorou nos pacientes com anosmia depois da cirurgia e se manteve após um ano de seguimento. Em contraste, pacientes com hipo-osmia não melhoraram após a cirurgia. Comentários: embora apenas um coorte avaliando escores de antes e depois, esse estudo apresentou boa metodologia. XIII.Estudos não incluídos:

14 1.Iro H, et al Clinical outcome of partial ethmoidectomy for chronic rhinosinusitis 14 Motivo da não-inclusão: estudo retrospectivo. 2.David M, et al Adult chronic rhinosinusitis: surgical outcome and the role of endoscopic sinus surgery. 15 Motivo da não-inclusão: Revisão não sistemática que selecionou apenas alguns estudos sem mencionar os critérios de inclusão 3.Friedman M et al Functional endoscopi dilatation of the sinuses: patient satisfaction, postoperative pain, and cost. 18 Motivo da não-inclusão: Série de casos com dois procedimentos diferentes, comparando desfechos de antes e depois da cirurgia mas não de um procedimento contra o outro. 4.Bugten V, Nordgard S, Steinsvag S. Long-term effects of postoperative measures after sinus surgery 19 Motivo da não-inclusão: Avalia procedimentos pós-operatórios e não procedimentos cirúrgicos. 5.Tan BK, Lane AP. Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction 20 Motivo da não-inclusão: revisão geral, não sistemática. 6.Chester AC. Symptom outcomes following endoscopic sinus surgery 21 Motivo da não-inclusão: revisão sistemática que repete resultados de revisões já incluídas XIV. Discussão: O objetivo inicial da nossa revisão era o de avaliar trabalhos sobre etmoidectomia intra nasal, porém o aprofundamento sobre esse tema nos mostrou que atualmente a cirurgia mais estudada e, provavelmente, a mais praticada quando falha o tratamento medicamentoso na terapêutica da rino-sinusite crônica, é a sino-cirurgia endoscópica funcional. Essa percepção levou-nos a mudar a nossa pergunta inicial e, em consequência, nossa estratégia de busca. Dos trabalhos encontrados, avaliando a sino

15 cirurgia endoscópica funcional, incluímos três revisões. Em todas elas as conclusões são semelhantes quanto à segurança do procedimento, mas contraditórias em relação a efetividade. A dificuldade dos autores em chegar numa definitiva conclusão advém do fato de a grande maioria dos estudos primários incluídos ser de baixa qualidade metodológica dificultando a definitiva conclusão. A revisão mais completa incluiu apenas estudos avaliando a FESS na retirada de pólipos e conclui que o procedimento parece ser melhor que os outros. Mesmo na única revisão que incluiu apenas ensaios, a heterogeneidade dos mesmos, concernente aos diferentes comparadores, diferentes desfechos e medidas, assim como diferentes intervenções e, dentre estas, falta de clareza em relação as medicações e doses iniciais, dificultaram as conclusões. Um trabalho realizado em 2003 avaliando estudos sobre sino cirurgia, publicados entre 1987 e 2001, conclui que a ausência de um grupo controle é a mais importante razão para o fato de os estudos serem incapazes de uma avaliação científica sobre a eficácia da ESS em relação ao tratamento médico ou a outros procedimentos sinusais 26 Todas as outras revisões incluídas foram realizadas pelo mesmo grupo e avaliaram os resultados da sino-cirurgia endoscópica, mas sem especificar a extensão do precedimento, sem explicitar se era funcional(fess) ou simplesmente endoscópica (ESS). O grupo de autores dessas revisões aproveitaram a oportunidade e avaliaram vários e diferentes desfechos possíveis de ocorrerem em pacientes com sinusite crônica, deixando, porém de avaliar seus efeitos adversos. Concluem também que com a sinocirurgia ocorre uma melhora desses sintomas. Entretanto, a grande heterogeneidade dos estudos impede qualquer conclusão definitiva. O estudo de melhor qualidade incluído avaliou a sino-cirurgia na disfunção olfatória dos pacientes com rinossinusite crônica e demonstrou que naqueles pacientes com anosmia ocorre recuperação parcial do olfato. Todos os autores reivindicam ensaios clínicos randomizados. Entretanto, quando os estudos de boa qualidade metodológicas são escassos as evidências devem ser buscadas, dentre os estudos existentes, naqueles de menor possibilidades de viés metodológico e, assim sendo, excepcionalmente, os estudos retrospectivos podem ser levados em consideração. Esses foram em grande número incluídos nas revisão avaliadas e a grande maioria mostrou evolução positiva de melhora sintomatológica com menor índice de recidiva e de complicações após a implantação da

16 endoscopia no acesso cirúrgico. Como no nosso estudo a proposta era a de inclusão apenas de revisões sistemáticas ou de estudos prospectivos/comparativos, não incluímos, mas analisamos também, três guidelines, o da Academia Americana de Otolaringologia-Sirurgia da Cabeça e Pescoço(AAO-HNS), o guideline europeu(epos), e o guideline da Sociedade Britanica para Alergia e Imunologia Clínica(BSACI) Todos eles concluem que a introdução do endoscópio na cirurgia dos seios trouxe resultados positivos, principalmente concernentes à diminuição dos efeitos adversos. Entretanto, três recentes revisões gerais apresentam o panorama atual da sino-cirurgia, descrevem o seu progresso e mostram que, provavelmente, uma abordagem e/ou técnica definitiva ainda está longe de acontecer nessa área XV. Conclusão: As evidências encontradas provêm de estudos com baixa qualidade metodológica. Contudo, a avaliação dos estudos sugere que, tanto a sino-cirurgia endoscópica funcional(fess) quanto a sino-cirurgia endoscópica(ess), apresentam menor taxas de efeitos adversos que as outras abordagens. As evidências são inconclusivas quanto à efetividade do procedimento, quando comparado com outras abordagens e/ou tratamentos. XVI. Recomendação: Considerando que a abordagem endoscópica apresenta menor taxa de efeitos adversos, recomendamos a incorporação dessa tecnologia para uso nos pacientes com rinossinusite crônica refratária ao tratamento médico. Referências: 1.Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic

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