Descrição do Rol de Procedimentos. Coparticipação de Coparticipação de Coparticipação de Coparticipação de Valor Total Médicos Unimed

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1 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 1 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 93,15 R$ 23,29 R$ 27,95 R$ 37,26 R$ 46,58 HM EM PRONTO SOCORRO R$ 93,15 R$ 23,29 R$ 27,95 R$ 37,26 R$ 46,58 HM HM HM HM HM HM HM HM HM HM Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Junta Médica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento Atendimento ambulatorial em puericultura(com diretriz clinica definida pela ANS) Analise da proporcionalidade cineantropometrica AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20

2 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 2 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às SADT HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO R$ 113,27 R$ 28,32 R$ 33,98 R$ 45,31 R$ 56,63 SADT Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 151,06 R$ 37,76 R$ 45,32 R$ 60,42 R$ 75,53 SADT MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) R$ 151,06 R$ 37,76 R$ 45,32 R$ 60,42 R$ 75,53 SADT Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS NR. 67) R$ 151,06 R$ 37,76 R$ 45,32 R$ 60,42 R$ 75,53 SADT ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 SUBNORMAL (POR SESSAO) SADT AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 32,96 R$ 8,24 R$ 9,89 R$ 13,18 R$ 16,48 SADT AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) R$ 32,28 R$ 8,07 R$ 9,69 R$ 12,91 R$ 16,14 SADT AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 21,94 R$ 5,48 R$ 6,58 R$ 8,77 R$ 10,97 SADT Amputação Unilateral(treinamento protetico) R$ 22,13 R$ 5,53 R$ 6,64 R$ 8,85 R$ 11,07 SADT ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES R$ 20,29 R$ 5,07 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,14 CIRURGI SADT ATAXIAS R$ 28,31 R$ 7,08 R$ 8,49 R$ 11,32 R$ 14,16 SADT ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES PARA R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 PREVENCAO DE SADT ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 SADT BIOFEEDBACK COM EMG R$ 58,32 R$ 14,58 R$ 17,50 R$ 23,33 R$ 29,16

3 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 3 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU HM Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 SADT DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 SADT Disfunção vesico-uretral R$ 18,93 R$ 4,73 R$ 5,68 R$ 7,57 R$ 9,47 SADT DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA R$ 30,44 R$ 7,61 R$ 9,13 R$ 12,18 R$ 15,22 SADT DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO- VENOSOS E LINFATICOS R$ 28,04 R$ 7,01 R$ 8,41 R$ 11,22 R$ 14,02 SADT DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,49 R$ 8,66 R$ 10,82 SADT EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) R$ 8,69 R$ 2,17 R$ 2,61 R$ 3,48 R$ 4,35 SADT EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO COLETIVA R$ 12,96 R$ 3,24 R$ 3,89 R$ 5,18 R$ 6,48 SADT EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,49 R$ 8,66 R$ 10,82 SADT HEMIPARESIA R$ 37,20 R$ 9,30 R$ 11,16 R$ 14,88 R$ 18,60 SADT HEMIPLEGIA R$ 37,97 R$ 9,49 R$ 11,39 R$ 15,19 R$ 18,99 SADT HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 38,17 R$ 9,54 R$ 11,45 R$ 15,27 R$ 19,08 SADT HM ASSITENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) R$ 21,45 R$ 5,36 R$ 6,44 R$ 8,58 R$ 10,73 R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89

4 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 4 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO SADT MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/ R$ 29,96 R$ 7,49 R$ 8,99 R$ 11,98 R$ 14,98 SADT LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORA R$ 29,96 R$ 7,49 R$ 8,99 R$ 11,98 R$ 14,98 SADT MIOPATIAS R$ 29,67 R$ 7,42 R$ 8,90 R$ 11,87 R$ 14,83 SADT PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REAB R$ 31,31 R$ 7,83 R$ 9,39 R$ 12,53 R$ 15,66 SADT SADT SADT SADT PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8 A 24 SEM PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 8 DE PROG PACIENTES COM DOENÇAS NEURO- MUSCULO-ESQUELETICAS C/ENVOL TEGUMENTAR R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 R$ 18,74 R$ 4,68 R$ 5,62 R$ 7,50 R$ 9,37 SADT PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO R$ 36,35 R$ 9,09 R$ 10,91 R$ 14,54 R$ 18,18 SADT PARALISIA CEREBRAL R$ 40,49 R$ 10,12 R$ 12,15 R$ 16,20 R$ 20,25 SADT PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO R$ 39,14 R$ 9,78 R$ 11,74 R$ 15,65 R$ 19,57 SADT Paraparesia/tetraparesia R$ 32,48 R$ 8,12 R$ 9,74 R$ 12,99 R$ 16,24

5 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 5 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às SADT PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 31,12 R$ 7,78 R$ 9,34 R$ 12,45 R$ 15,56 SADT PARKINSON R$ 37,00 R$ 9,25 R$ 11,10 R$ 14,80 R$ 18,50 SADT PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA R$ 34,51 R$ 8,63 R$ 10,35 R$ 13,80 R$ 17,26 SADT SADT SADT SADT SADT PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA R$ 30,64 R$ 7,66 R$ 9,19 R$ 12,25 R$ 15,32 R$ 40,59 R$ 10,15 R$ 12,18 R$ 16,24 R$ 20,30 R$ 28,70 R$ 7,17 R$ 8,61 R$ 11,48 R$ 14,35 R$ 49,89 R$ 12,47 R$ 14,97 R$ 19,96 R$ 24,95 R$ 32,19 R$ 8,05 R$ 9,66 R$ 12,87 R$ 16,09 SADT Recuperação funcional pos-operatoria ou pós-imobilizaçao de patol. vertebral R$ 34,80 R$ 8,70 R$ 10,44 R$ 13,92 R$ 17,40 SADT PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS R$ 21,84 R$ 5,46 R$ 6,55 R$ 8,74 R$ 10,92 SADT SADT QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE R$ 28,99 R$ 7,25 R$ 8,70 R$ 11,60 R$ 14,49 R$ 24,75 R$ 6,19 R$ 7,42 R$ 9,90 R$ 12,37 SADT REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) R$ 35,77 R$ 8,94 R$ 10,73 R$ 14,31 R$ 17,89 SADT REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 188,93 R$ 47,23 R$ 56,68 R$ 75,57 R$ 94,46

6 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 6 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às RECUP FUNCIONAL DE ARTIC TEMPORO- SADT MANDIBULAR APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS R$ 20,68 R$ 5,17 R$ 6,20 R$ 8,27 R$ 10,34 SADT Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia R$ 21,94 R$ 5,48 R$ 6,58 R$ 8,77 R$ 10,97 SADT SADT SADT SADT RECUPERACAO FUNCIONAL POS- OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 24,17 R$ 6,04 R$ 7,25 R$ 9,67 R$ 12,08 R$ 23,39 R$ 5,85 R$ 7,02 R$ 9,36 R$ 11,69 R$ 20,29 R$ 5,07 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,14 R$ 32,50 R$ 8,12 R$ 9,75 R$ 13,00 R$ 16,25 SADT SINUSITES R$ 20,29 R$ 5,07 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,14 SADT REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 R$ 26,08 R$ 6,52 R$ 7,82 R$ 10,43 R$ 13,04 SEMANAS.DUAS A TRES SESSOES SADT ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) R$ 8,69 R$ 2,17 R$ 2,61 R$ 3,48 R$ 4,35 HM Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno - R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 HM Cateterismo vesical em retencao urinaria R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM CERUMEN - REMOCAO (bilateral) R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM CURATIVO COM ANESTESIA R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 HM CURATIVO DE EXTREMIDADES R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85

7 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 7 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 HM DILATACAO URETRAL (SESSAO) R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM INSTILACAO VESICAL OU URETRAL R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL(MÉDICO)(com diretriz de R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 utilização definida pe SADT Terapia inalatória - por nebulização R$ 8,69 R$ 2,17 R$ 2,61 R$ 3,48 R$ 4,35 HM TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRA R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO. R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM Curativo de ouvido (cada) R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM Curativos oftalmologicos R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz de R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM HM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89

8 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 8 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às ASSISTENCIA CARDIOLOGICA HM PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 PARTO (HORAS SUPLE HM CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENS SADT CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 34,24 R$ 8,56 R$ 10,27 R$ 13,70 R$ 17,12 SADT SADT SADT CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA Monitorizacao neurofisiologica intraoperatoria Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) R$ 8,69 R$ 2,17 R$ 2,61 R$ 3,48 R$ 4,35 R$ 675,30 R$ 168,83 R$ 202,59 R$ 270,12 R$ 337,65 R$ 125,88 R$ 31,47 R$ 37,76 R$ 50,35 R$ 62,94 SADT SADT SADT SADT SADT ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANIC Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de exercicios perineia ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGR PACIENTES EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,49 R$ 8,66 R$ 10,82 R$ 26,08 R$ 6,52 R$ 7,82 R$ 10,43 R$ 13,04 R$ 20,29 R$ 5,07 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,14 R$ 27,65 R$ 6,91 R$ 8,30 R$ 11,06 R$ 13,83 R$ 27,65 R$ 6,91 R$ 8,30 R$ 11,06 R$ 13,83

9 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 9 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU HM CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXICISTICA EM EMERGENCIA R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 LINFONODO SUPE HM BIOPSIA DE UNHA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM CIRURGIA DA HIDROSADENITE ( POR REGIAO) R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESOES) R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 (POR GRUPO HM Epilacao por eletrolise (por sessao) R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE R$ 1.690,65 R$ 422,66 R$ 507,20 R$ 676,26 R$ 845,33

10 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 10 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU HM EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM EXERESE DE UNHA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES, GRUPO DE ATE 5 LESOES R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM Expansao tissular (por sessao) R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM FACE - BIOPSIA R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM MATRICECTOMIA POR DOBRA INGUENAL R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM PLASTICA EM Z OU W R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 1.028,64 R$ 257,16 R$ 308,59 R$ 411,46 R$ 514,32 HM TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69

11 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 11 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM TU - partes moles exerese R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 lesões) HM Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Cantoplastia ungueal R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Biopsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS nr. 81,87e 91 ) R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS nr. 84) R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Biópsia de glândula salivar R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização definida pela ANS nr.96) R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26

12 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 12 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM Biopsia de mandibula (com diretriz de utilização definida pela ANS nr. 85) R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM DRENAGEM DE ABCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM Puncao-biopsia de pescoco R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM BIOPSIA DE TIREOIDE R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM CALAZIO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Cantoplastia lateral R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM Epilacao R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM TARSORRAFIA R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM BIOPSIA DE CONJUNTIVA R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM PTERIGIO - EXERESE R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM CAUTERIZACAO DE CORNEA R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 668,97 R$ 167,24 R$ 200,69 R$ 267,59 R$ 334,49 HM IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE/ FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA R$ 668,97 R$ 167,24 R$ 200,69 R$ 267,59 R$ 334,49 HM BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 HM BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 HM infusao de perfluocarbono R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 HM Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 668,97 R$ 167,24 R$ 200,69 R$ 267,59 R$ 334,49

13 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 13 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM INJECAO RETROBULBAR R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM CICLOTERAPIA - QUALQUER TECNICA R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 HM Biopsia de retina R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - R$ MONOCULAR 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 HM REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM BIOPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTORIO) R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM BIOPSIA DE NARIZ R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM HM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45

14 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 14 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM POLIPECTOMIA - UNILATERAL R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA, QUALQUER VIA R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL R$ 1.104,23 R$ 276,06 R$ 331,27 R$ 441,69 R$ 552,12 HM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA R$ 668,97 R$ 167,24 R$ 200,69 R$ 267,59 R$ 334,49 HM TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO- ESTERNAL (TRAUMATISMO) R$ 1.028,64 R$ 257,16 R$ 308,59 R$ 411,46 R$ 514,32 HM TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL R$ 1.028,64 R$ 257,16 R$ 308,59 R$ 411,46 R$ 514,32 HM Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 HM Drenagem e/ou aspiracao de seroma R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 757,15 R$ 189,29 R$ 227,15 R$ 302,86 R$ 378,58 HM HM HM HM HM HM Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 R$ 668,97 R$ 167,24 R$ 200,69 R$ 267,59 R$ 334,49 R$ 1.028,64 R$ 257,16 R$ 308,59 R$ 411,46 R$ 514,32 R$ 722,16 R$ 180,54 R$ 216,65 R$ 288,86 R$ 361,08 R$ 803,33 R$ 200,83 R$ 241,00 R$ 321,33 R$ 401,67 R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75

15 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 15 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM FIOS,PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) R$ 15,92 R$ 3,98 R$ 4,78 R$ 6,37 R$ 7,96 HM MEMBRO INFERIOR R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM AXILO-PALMAR OU PENDENTE R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM BOTA COM OU SEM SALTO R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM COLETE R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM CRURO-PODALICO R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM HALO-GESSO R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM INGUINO-MALEOLAR R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM PELVI-PODALICO R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM SPICA-GESSADA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM TORACO-BRAQUIAL R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM HM HM HM HM FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85

16 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 16 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM FRATURA ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 INCRUENTA HM PLASTICA UNGUEAL R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM Reconstrucao da falange com retalho homodigital R$ 933,50 R$ 233,38 R$ 280,05 R$ 373,40 R$ 466,75 HM RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUCAO INCRUENTA R$ 47,77 R$ 11,94 R$ 14,33 R$ 19,11 R$ 23,89 HM LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 INCRUENTA HM FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 INCRUENTO HM EXERESE UNGUEAL R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM FRATURA DE OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 63,70 R$ 15,93 R$ 19,11 R$ 25,48 R$ 31,85 HM FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - REDUCAO INCRUENTA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM PUNCAO TRAQUEAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75

17 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 17 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU HM HM RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO (COLOCADO EM OUTRO SERVICO) CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO R$ 361,07 R$ 90,27 R$ 108,32 R$ 144,43 R$ 180,54 HM IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR+ELETRODO ATRIAL E R$ 1.196,60 R$ 299,15 R$ 358,98 R$ 478,64 R$ 598,30 VENTRICULAR) HM ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA R$ 1.405,13 R$ 351,28 R$ 421,54 R$ 562,05 R$ 702,57 HM PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM IMPLANTER DE CATETER PERITONEAL R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM PARACENTESE ABDOMINAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA - POR CISTO R$ 258,92 R$ 64,73 R$ 77,68 R$ 103,57 R$ 129,46 HM PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM CATETERISMO URETERAL UNILATERAL R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL R$ 1.690,65 R$ 422,66 R$ 507,20 R$ 676,26 R$ 845,33

18 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 18 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER R$ 340,09 R$ 85,02 R$ 102,03 R$ 136,04 R$ 170,05 HM CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA R$ 361,07 R$ 90,27 R$ 108,32 R$ 144,43 R$ 180,54 HM PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM MEATOTOMIA URETRAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM BIOPSIA ESCROTAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM DRENAGEM DE ABSCESSO - escroto R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM EXERESE DE CISTO ESCROTAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM PUNCAO DA VAGINAL R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM BIOPSIA DE EPIDIDIMO R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM Vasectomia Unilateral R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM BIOPSIA PENIANA R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM POSTECTOMIA R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 HM BIOPSIA DE VULVA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM BIOPSIA DE VAGINA R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99

19 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 19 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às HM EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM BIOPSIA DO COLO UTERINO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM BIOPSIA DO ENDOMETRIO R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM EXCISAO DE POLIPO CERVICAL R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 HM CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE HM Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 236,52 R$ 59,13 R$ 70,96 R$ 94,61 R$ 118,26 HM Amniorreducao ou amnioinfusao R$ 173,50 R$ 43,38 R$ 52,05 R$ 69,40 R$ 86,75 HM Revisao de sistema de neuroestimulacao R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM REPOSICAO DE FARMACOS EM BOMBAS IMPLANTADAS R$ 31,84 R$ 7,96 R$ 9,55 R$ 12,74 R$ 15,92 HM REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 HM ACUPUNTURA POR SESSAO R$ 99,37 R$ 24,84 R$ 29,81 R$ 39,75 R$ 49,69 HM BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA R$ 40,00 R$ 10,00 R$ 12,00 R$ 16,00 R$ 20,00 HM Anestesia para endoscopia diagnóstica R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM Anestesia para exames de ultrassonografia R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 HM Anestesia para exames de tomografia computadorizada R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37

20 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 20 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Anestesia para procedimentos clínicos HM R$ 135,78 R$ 33,95 R$ 40,73 R$ 54,31 R$ 67,89 ambulatoriais e hospitalares HM Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) R$ 198,73 R$ 49,68 R$ 59,62 R$ 79,49 R$ 99,37 SADT ECG CONVENCIONAL DE 12 DERIVACOES E OU DE ALTA DEFINICAO E VARIABILIDADE DA FREQ R$ 24,65 R$ 6,16 R$ 7,39 R$ 9,86 R$ 12,32 SADT ECG de alta resolução R$ 35,21 R$ 8,80 R$ 10,56 R$ 14,08 R$ 17,61 SADT TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 120,73 R$ 30,18 R$ 36,22 R$ 48,29 R$ 60,36 SADT TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS (INCLUI ECG R$ 104,16 R$ 26,04 R$ 31,25 R$ 41,66 R$ 52,08 SADT Variabilidade da frequencia cardiaca R$ 186,99 R$ 46,75 R$ 56,10 R$ 74,80 R$ 93,50 SADT ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO (ESPIROMETRIA R$ 201,31 R$ 50,33 R$ 60,39 R$ 80,52 R$ 100,66 SADT SADT MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão R$ 277,59 R$ 69,40 R$ 83,28 R$ 111,04 R$ 138,79 R$ 263,83 R$ 65,96 R$ 79,15 R$ 105,53 R$ 131,92 SADT SADT Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo R$ 251,62 R$ 62,90 R$ 75,48 R$ 100,65 R$ 125,81 R$ 288,75 R$ 72,19 R$ 86,63 R$ 115,50 R$ 144,38

21 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 21 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às MANOMETRIA ESOFAGICA SADT COMPUTADORIZADA SEM TESTE R$ 277,59 R$ 69,40 R$ 83,28 R$ 111,04 R$ 138,79 PROVOCATIVO SADT MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE-PH- METRIA R$ 277,59 R$ 69,40 R$ 83,28 R$ 111,04 R$ 138,79 SADT SADT SADT PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL ph-metria esofagica computadorizada com dois canais ph-metria esofagica computadorizada com tres canais R$ 277,53 R$ 69,38 R$ 83,26 R$ 111,01 R$ 138,77 R$ 279,28 R$ 69,82 R$ 83,78 R$ 111,71 R$ 139,64 R$ 288,58 R$ 72,14 R$ 86,57 R$ 115,43 R$ 144,29 SADT POTENCIAL EVOCADO STEADY STATE (ASSR) R$ 146,29 R$ 36,57 R$ 43,89 R$ 58,52 R$ 73,14 SADT AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA R$ 185,17 R$ 46,29 R$ 55,55 R$ 74,07 R$ 92,58 SADT AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO R$ 42,33 R$ 10,58 R$ 12,70 R$ 16,93 R$ 21,17 SADT AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA) - R$ 71,26 R$ 17,81 R$ 21,38 R$ 28,50 R$ 35,63 PEEP-SHOW SADT AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO R$ 26,20 R$ 6,55 R$ 7,86 R$ 10,48 R$ 13,10 SADT AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE R$ 26,20 R$ 6,55 R$ 7,86 R$ 10,48 R$ 13,10 SADT Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) R$ 43,59 R$ 10,90 R$ 13,08 R$ 17,44 R$ 21,80 SADT CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 61,62 R$ 15,40 R$ 18,49 R$ 24,65 R$ 30,81 SADT EEG DE ROTINA R$ 73,54 R$ 18,38 R$ 22,06 R$ 29,41 R$ 36,77

22 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 22 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU SADT EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica não neurologica (EEG/IO) - por R$ 104,83 R$ 26,21 R$ 31,45 R$ 41,93 R$ 52,41 SADT EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 142,74 R$ 35,69 R$ 42,82 R$ 57,10 R$ 71,37 SADT SADT ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFALICA,EEG PROLONGADO ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO OU INDUZIDO R$ 185,73 R$ 46,43 R$ 55,72 R$ 74,29 R$ 92,87 R$ 84,60 R$ 21,15 R$ 25,38 R$ 33,84 R$ 42,30 SADT ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR R$ 100,69 R$ 25,17 R$ 30,21 R$ 40,27 R$ 50,34 SADT ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 100,69 R$ 25,17 R$ 30,21 R$ 40,27 R$ 50,34 SADT Eletrococleografia (Ecochg) R$ 127,65 R$ 31,91 R$ 38,30 R$ 51,06 R$ 63,83 SADT Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - R$ por hora de Monitorizacao 100,25 R$ 25,06 R$ 30,08 R$ 40,10 R$ 50,13 SADT Eletroglotografia R$ 58,39 R$ 14,60 R$ 17,52 R$ 23,36 R$ 29,20 SADT Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para R$ 196,59 R$ 49,15 R$ 58,98 R$ 78,64 R$ 98,30 paralisia SADT Eletroneuromiografia de MMII R$ 234,38 R$ 58,60 R$ 70,32 R$ 93,75 R$ 117,19 SADT Eletroneuromiografia de MMSS R$ 234,38 R$ 58,60 R$ 70,32 R$ 93,75 R$ 117,19 SADT Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 357,96 R$ 89,49 R$ 107,39 R$ 143,18 R$ 178,98 SADT SADT SADT ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL R$ 78,38 R$ 19,60 R$ 23,51 R$ 31,35 R$ 39,19 R$ 187,87 R$ 46,97 R$ 56,36 R$ 75,15 R$ 93,94 R$ 348,46 R$ 87,12 R$ 104,54 R$ 139,38 R$ 174,23

23 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 23 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO SADT INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE R$ 72,57 R$ 18,14 R$ 21,77 R$ 29,03 R$ 36,28 ESCRITA; ESTUDO SADT EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) R$ 162,65 R$ 40,66 R$ 48,79 R$ 65,06 R$ 81,32 SADT EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA R$ 418,23 R$ 104,56 R$ 125,47 R$ 167,29 R$ 209,12 SADT ESPECTROGRAFIA VOCAL R$ 64,69 R$ 16,17 R$ 19,41 R$ 25,88 R$ 32,34 SADT GUSTOMETRIA R$ 18,01 R$ 4,50 R$ 5,40 R$ 7,20 R$ 9,01 SADT IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOMETRIA R$ 53,40 R$ 13,35 R$ 16,02 R$ 21,36 R$ 26,70 SADT METODO DE PROETZ (POR SESSAO) R$ 18,26 R$ 4,57 R$ 5,48 R$ 7,31 R$ 9,13 SADT Otoemissoes acusticas produto de distorcao R$ 60,01 R$ 15,00 R$ 18,00 R$ 24,00 R$ 30,00 SADT OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES R$ 60,01 R$ 15,00 R$ 18,00 R$ 24,00 R$ 30,00 SADT SADT PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR PESQUISA DE POTENCIAIS EVICADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) R$ 44,22 R$ 11,06 R$ 13,27 R$ 17,69 R$ 22,11 R$ 171,48 R$ 42,87 R$ 51,44 R$ 68,59 R$ 85,74 SADT PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO R$ 18,91 R$ 4,73 R$ 5,67 R$ 7,57 R$ 9,46 SADT Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 209,79 R$ 52,45 R$ 62,94 R$ 83,92 R$ 104,90 SADT POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) R$ 399,20 R$ 99,80 R$ 119,76 R$ 159,68 R$ 199,60 SADT POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 439,21 R$ 109,80 R$ 131,76 R$ 175,68 R$ 219,61 SADT Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 458,59 R$ 114,65 R$ 137,58 R$ 183,44 R$ 229,30

24 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 24 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU SADT POTENCIAIS AUDITIVOS TARDIOS - P300 R$ 171,48 R$ 42,87 R$ 51,44 R$ 68,59 R$ 85,74 SADT SADT SADT POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA (PEA) Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) R$ 171,76 R$ 42,94 R$ 51,53 R$ 68,70 R$ 85,88 R$ 174,67 R$ 43,67 R$ 52,40 R$ 69,87 R$ 87,34 R$ 168,85 R$ 42,21 R$ 50,66 R$ 67,54 R$ 84,43 SADT Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 197,55 R$ 49,39 R$ 59,26 R$ 79,02 R$ 98,77 SADT SADT POTENCIAL EVOCADO SOMETO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMETO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES(PESS) R$ 171,76 R$ 42,94 R$ 51,53 R$ 68,70 R$ 85,88 R$ 171,76 R$ 42,94 R$ 51,53 R$ 68,70 R$ 85,88 SADT POTENCIAL VISUAL EVOCADO - BINOCULAR (PEV) R$ 163,34 R$ 40,84 R$ 49,00 R$ 65,34 R$ 81,67 SADT PROVA DE FUNCAO TUBARIA R$ 18,83 R$ 4,71 R$ 5,65 R$ 7,53 R$ 9,41 SADT Registro do nistagmo pendular R$ 82,05 R$ 20,51 R$ 24,62 R$ 32,82 R$ 41,03 SADT RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 76,30 R$ 19,07 R$ 22,89 R$ 30,52 R$ 38,15 SADT SADT SADT SADT Teste de estimulacao repetitiva (um ou mais musculos) Teste de fistula perilinfatica com eletronistagmografia TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) - DIURNO APOS PSG VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA R$ 79,83 R$ 19,96 R$ 23,95 R$ 31,93 R$ 39,92 R$ 102,47 R$ 25,62 R$ 30,74 R$ 40,99 R$ 51,24 R$ 306,69 R$ 76,67 R$ 92,01 R$ 122,68 R$ 153,35 R$ 121,37 R$ 30,34 R$ 36,41 R$ 48,55 R$ 60,68

25 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 25 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às Grupo Serviço Cód. RPMU SADT SADT SADT VIDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 12 HORAS (VIDEO EEG/NT) Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) R$ 138,79 R$ 34,70 R$ 41,64 R$ 55,52 R$ 69,39 R$ 191,29 R$ 47,82 R$ 57,39 R$ 76,52 R$ 95,65 R$ 255,49 R$ 63,87 R$ 76,65 R$ 102,19 R$ 127,74 SADT Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada (isocinetica) - por articula R$ 72,40 R$ 18,10 R$ 21,72 R$ 28,96 R$ 36,20 SADT CRONAXIMETRIA R$ 18,77 R$ 4,69 R$ 5,63 R$ 7,51 R$ 9,39 SADT CURVA I/T R$ 20,42 R$ 5,10 R$ 6,13 R$ 8,17 R$ 10,21 SADT SADT SADT SADT SADT Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a pla DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases Determinação do volumes pulmonares por plestimografia MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO R$ 252,24 R$ 63,06 R$ 75,67 R$ 100,89 R$ 126,12 R$ 18,38 R$ 4,60 R$ 5,52 R$ 7,35 R$ 9,19 R$ 73,54 R$ 18,38 R$ 22,06 R$ 29,41 R$ 36,77 R$ 73,54 R$ 18,38 R$ 22,06 R$ 29,41 R$ 36,77 R$ 73,54 R$ 18,38 R$ 22,06 R$ 29,41 R$ 36,77 SADT MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO R$ 8,69 R$ 2,17 R$ 2,61 R$ 3,48 R$ 4,35 SADT SADT SADT MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA( OU ESPIROMETRIA) RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA R$ 18,38 R$ 4,60 R$ 5,52 R$ 7,35 R$ 9,19 R$ 84,60 R$ 21,15 R$ 25,38 R$ 33,84 R$ 42,30 R$ 84,60 R$ 21,15 R$ 25,38 R$ 33,84 R$ 42,30

26 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 26 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às SADT RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA R$ 84,60 R$ 21,15 R$ 25,38 R$ 33,84 R$ 42,30 SADT Amnioscopia R$ 17,38 R$ 4,35 R$ 5,21 R$ 6,95 R$ 8,69 SADT ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) R$ 26,08 R$ 6,52 R$ 7,82 R$ 10,43 R$ 13,04 SADT BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA R$ 282,15 R$ 70,54 R$ 84,65 R$ 112,86 R$ 141,08 SADT BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL R$ 244,73 R$ 61,18 R$ 73,42 R$ 97,89 R$ 122,36 SADT CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA R$ 121,66 R$ 30,42 R$ 36,50 R$ 48,66 R$ 60,83 SADT COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA R$ 660,93 R$ 165,23 R$ 198,28 R$ 264,37 R$ 330,46 SADT COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 358,10 R$ 89,52 R$ 107,43 R$ 143,24 R$ 179,05 SADT Colonoscopia com magnificacao R$ 573,56 R$ 143,39 R$ 172,07 R$ 229,43 R$ 286,78 SADT ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 365,22 R$ 91,31 R$ 109,57 R$ 146,09 R$ 182,61 SADT ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 365,22 R$ 91,31 R$ 109,57 R$ 146,09 R$ 182,61 SADT ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 251,08 R$ 62,77 R$ 75,32 R$ 100,43 R$ 125,54 SADT Endoscopia digestiva alta com magnificacao R$ 390,26 R$ 97,57 R$ 117,08 R$ 156,11 R$ 195,13 SADT ENTEROSCOPIA R$ 890,71 R$ 222,68 R$ 267,21 R$ 356,28 R$ 445,35 SADT HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA R$ 156,07 R$ 39,02 R$ 46,82 R$ 62,43 R$ 78,04 SADT LAPAROSCOPIA R$ 480,34 R$ 120,09 R$ 144,10 R$ 192,14 R$ 240,17 SADT RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL R$ 134,05 R$ 33,51 R$ 40,22 R$ 53,62 R$ 67,03 SADT RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM OU SEM BIOPSIA R$ 74,91 R$ 18,73 R$ 22,47 R$ 29,96 R$ 37,46 SADT VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO- PALATINO COM OTICA FLEXIVEL R$ 145,11 R$ 36,28 R$ 43,53 R$ 58,04 R$ 72,56 SADT VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO- PALATINO COM OTICA RIGIDA R$ 140,38 R$ 35,10 R$ 42,11 R$ 56,15 R$ 70,19

27 Código: RQ-U01TABEL-01 Revisão: 01 Página: 27 Obs.: Haverá um acréscimo de sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados: De segunda-feira a sexta-feira das 19h às SADT VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL R$ 179,52 R$ 44,88 R$ 53,86 R$ 71,81 R$ 89,76 SADT VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA R$ 140,38 R$ 35,10 R$ 42,11 R$ 56,15 R$ 70,19 SADT VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL R$ 220,69 R$ 55,17 R$ 66,21 R$ 88,28 R$ 110,35 SADT VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO R$ 201,31 R$ 50,33 R$ 60,39 R$ 80,52 R$ 100,66 SADT VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL R$ 214,16 R$ 53,54 R$ 64,25 R$ 85,66 R$ 107,08 SADT VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO R$ 174,79 R$ 43,70 R$ 52,44 R$ 69,92 R$ 87,40 SADT URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL R$ 1.195,27 R$ 298,82 R$ 358,58 R$ 478,11 R$ 597,64 SADT URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL R$ 294,39 R$ 73,60 R$ 88,32 R$ 117,75 R$ 147,19 SADT Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) R$ 303,17 R$ 75,79 R$ 90,95 R$ 121,27 R$ 151,58 SADT Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 263,82 R$ 65,96 R$ 79,15 R$ 105,53 R$ 131,91 SADT HM HM HM HM HM Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO COLOCACAO DE CANULAS SOB ORIENTACAO ENDOSCOPIA Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica Colocação de prótese traqueal ou brônquica Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio R$ 291,07 R$ 72,77 R$ 87,32 R$ 116,43 R$ 145,54 R$ 393,27 R$ 98,32 R$ 117,98 R$ 157,31 R$ 196,64 R$ 314,89 R$ 78,72 R$ 94,47 R$ 125,96 R$ 157,45 R$ 292,50 R$ 73,13 R$ 87,75 R$ 117,00 R$ 146,25 R$ 722,16 R$ 180,54 R$ 216,65 R$ 288,86 R$ 361,08 R$ 565,41 R$ 141,35 R$ 169,62 R$ 226,16 R$ 282,71