DERIVAÇÃO EXTRA-ANATÔMICA NÃO USUAL: ENXERTO TÓRACO-ILÍACO

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1 Relato de caso DERIVAÇÃO EXTRA-ANATÔMICA NÃO USUAL: ENXERTO TÓRACO-ILÍACO NON-USUAL EXTRA-ANATOMIC BYPASS: DESCENDING THORACIC AORTA TO ILIAC ARTERY BYPASS Priscilla Ribeiro dos Santos 1 ; Ranielli Auxiliadora Assem França 1 ; Charles Rocha Osborne 1 ; Paulo Inácio Alves Ramos Diniz 1 ; José Emerson dos Santos Souza, AsCBC-AM 1 ; Ricardo Dias da Rocha 1 ; Marcos Velludo Bernardes 1 ; Leonardo Pessoa Cavalcante, TCBC-AM 1. RESUMO As reconstruções com derivação da aorta torácica descendente para as artérias ilíacas ou femorais são raramente utilizadas quando comparadas às demais técnicas de reconstrução extra-anatômicas do território aorto-ilíaco. Em geral são indicadas para pacientes com abdomens hostis ou com infecção de enxertos aórticos. Relatamos um caso de paciente portadora de doença obstrutiva aorto-ilíaca submetida a tratamento cirúrgico através de derivação da aorta torácica descendente para artéria ilíaca externa esquerda associada à derivação cruzada da porção distal do enxerto para a femoral comum contralateral, após oclusão tardia de enxerto aorto-bifemoral prévio. Descritores: Doença Arterial Periférica. Aorta Torácica. Artéria Ilíaca. Prótese Vascular. ABSTRACT Bypasses from the descending thoracic aorta to the iliac or femoral arteries are seldom used when compared to other techniques of extra-anatomic reconstructions of the aortoiliac segment. It is generally indicated for patients with hostile abdomens or with aortic graft infection. We report a case of a patient with aortoiliac obstructive disease undergoing surgical bypass from the descending thoracic aorta to the left external iliac artery, associated with another left iliac-to-right femoral bypass, for the treatment of a remotely occluded aortobifemoral bypass. Keywords: Peripheral Arterial Disease. Aorta, Thoracic. Iliac Artery. Blood Vessel Prosthesis. INTRODUÇÃO As reconstruções com derivação da aorta torácica descendente para as artérias ilíacas ou femorais são raramente utilizadas quando comparadas às demais técnicas de reconstrução extra-anatômica do território aorto-ilíaco, principalmente em decorrência da menor complexidade da técnica alternativa mais utilizada (derivação axilobifemoral) 1. Usualmente estão indicadas para pacientes com abdomens hostis, em falha ou oclusão de enxertos em reconstruções aórticas anatômicas por obstrução aorto-ilíaca aterosclerótica e em casos de infecção de enxertos aórticos 1,2. Relatamos um caso de paciente portadora de doença aterosclerótica obstrutiva aorto-ilíaca submetida a tratamento cirúrgico através de derivação da aorta torácica descendente para a artéria ilíaca externa esquerda, associada a derivação cruzada da porção distal do enxerto para a artéria femoral comum contralateral, após oclusão RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 57 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada, história de tabagismo de longa data e revascularização de membros inferiores com enxerto aorto-bifemoral há dois anos, procurou o ambulatório de cirurgia vascular apresentando pequena área de necrose na falange distal do quinto artelho direito, sem infecção secundária e sem história de trauma local. Referia dor local, controlada com uso de analgésico opioide. Ao exame físico vascular dos membros inferiores, havia ausência de pulsos femorais, poplíteos e distais, rarefação de pelos e lesão no quinto artelho acima descrito. Índice tornozelo braquial de 0,25 à direita e 0,4 à esquerda. Na angiografia do segmento aortoilíaco (Figuras 1A e 1B) foi evidenciada oclusão da aorta abdominal logo abaixo da emergência das artérias renais com ausência de opacificação do enxerto prévio, bem tardia de enxerto aorto-bifemoral prévio. 1 Universidade Federal do Amazonas - UFAM, Hospital Universitário Francisca Mendes, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Manaus, AM, Brasil.

2 Figura 1. Angiografia pré-operatória: A) Oclusão de aorta; como não opacificação das artérias ilíacas comuns e fraca opacificação de artérias ilíacas externas. Artérias femorais, poplíteas e distais pérvias com irregularidades parietais discretas. Devido ao histórico de cirurgia abdominal e da oclusão tardia do enxerto anatômico, juntamente ao fato da paciente apresentar baixo risco cárdio-pulmonar após realização dos exames pré-operatórios, foi optado pela revascularização extraanatômica com derivação da aorta torácica descendente com prótese de dacron reta de 10mm de diâmetro para artéria ilíaca externa esquerda associada à outra derivação da porção distal do 1º enxerto para a artéria femoral comum contralateral, com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) anelado de 7mm (Figura 2). Figura 2. Desenho esquemático de revascularização: enxerto tóraco-ilíaco e ilíaco-femoral cruzado. B) Recanalização de ilíacas. A paciente foi colocada em decúbito dorsal horizontal, com rotação do tronco para o lado direito, bem como leve rotação pélvica também para o lado direito. O acesso cirúrgico à aorta torácica descendente foi alcançado através de uma toracotomia anterolateral esquerda ao nível do sétimo espaço intercostal, com clampeamento aórtico parcial e confecção de anastomose proximal término-lateral. Foi realizado pequeno orifício na porção póstero-lateral ao diafragma esquerdo para passagem do enxerto para o retroperitôneo. O acesso extraperitoneal à artéria ilíaca externa esquerda foi realizado através de laparatomia anterolateral oblíqua esquerda (Gibson) com acomodação do enxerto e anastomose término-lateral na ilíaca externa esquerda. Para revascularização do membro inferior direito foi realizado anastomose término-lateral de enxerto de PTFE anelado na porção distal do primeiro enxerto e passagem deste pelo espaço prévesical/retropubiano e finalmente anastomose término-lateral do mesmo com a artéria femoral comum direita. Após o desclampeamento e revisão de hemostasia, procedeu-se então à síntese dos acessos cirúrgicos e instalação de dreno torácico 32 Fr em selo d'água em hemitórax esquerdo. Por último, foi realizado desbridamento da área de necrose da falange distal do quinto artelho. Paciente recebeu alta da unidade de terapia intensiva no segundo dia de pósoperatório, após retirada do dreno torácico, evoluindo durante a internação com desconforto respiratório discreto devido à ate-

3 lectasia lobar inferior esquerda, com melhora dos sintomas com fisioterapia respiratória e otimização da analgesia. No 8º dia de pós-operatório foi realizado estudo angiográfico para avaliação das anastomoses e dos corpos dos enxertos. Recebeu alta sem queixas álgicas, feridas operatórias secas e sem sinais de infecção. Lesão trófica em 5º pododáctilo direito granulando e sem sinais de flogose. Permaneceu em acompanhamento ambulatorial semanal até cicatrização completa da lesão podal. Na angioressonância de controle anual (primeiro ano) evidenciou-se perviedade de ambos os enxertos e anastomoses amplas (Figura 3). Na segunda avaliação anual de acompanhamento, houve oclusão do enxerto cruzado detectado pela angiotomografia (Figura 4). Paciente permanecia assintomática, tendo sido optado pela manutenção do tratamento clínico para aterosclerose dos membros inferiores. DISCUSSÃO O termo derivação extra-anatômica refere-se a qualquer derivação em que o enxerto, autólogo ou protético, encontre-se em um sítio diferente do segmento arterial comprometido 3. São indicadas no tratamento de pacientes com alto risco para substituição aórtica direta (doença coronariana severa ou descompensação de outras comorbidades importantes), abdomens hostis (cirurgia abdominal prévia, presença estomas intestinais, peritonite e/ou radioterapia prévias), infecção ou obstrução de enxertos vasculares intra-abdominais prévios, fístulas aorto-entéricas e infecção inguinal ou de enxertos inguinais 1-3. Figura 4. Angiotomografia: controle do segundo ano pós-operatório. Figura 3. Angiorressonância: controle do primeiro ano pós-operatório. Historicamente as reconstruções extra-anatômicas axilo-bifemorais têm sido mais utilizadas para derivações extraanatômicas do território aorto-ilíaco por conta da facilidade técnica, porém, devido às baixas taxas de patência primária (9 a 30% em cinco anos) 1,4, as reconstruções com derivação da aorta torácica descendente para artéria femoral tornaram-se alternativas no manejo da doença aorto-ilíaca em pacientes selecionados 4,5. No presente caso, a indicação primária de revascularização extra-anatômica foi a presença de lesão trófica e obstrução do enxerto aortobifemoral prévio, sendo optado

4 por derivação da aorta torácica descendente para ilíaca externa esquerda associado à derivação cruzada, evitando-se com isso nova dissecção da artéria femoral comum esquerda, visto que o segmento ilíacofemoral esquerdo encontrava-se sem lesões obstrutivas. A derivação axilo-bifemoral não foi aventada em decorrência da idade da paciente (jovem) e do baixo risco cárdiopulmonar encontrado na estratificação clínica pré-operatória. Ficando então disponíveis como artéria de afluxo (inflow) a aorta supracelíaca, a aorta ascendente e a aorta torácica descendente, tendo sido esta última escolhida em decorrência da maior facilidade técnica da sua abordagem cirúrgica em relação às outras duas. A primeira derivação da aorta torácica descendente para artéria femoral foi realizada em 1956 e relatada em 1961, em um paciente com claudicação intermitente e história de oclusão de revascularização aortoilíaca 1-5. Nesta primeira descrição, o acesso fora transperitoneal. Ainda em 1961, relatou-se a primeira reconstrução retroperitoneal em paciente com infecção de enxerto aórtico, através de toracotomia anterolateral esquerda ao nível do 8º espaço intercostal para acessar aorta torácica descendente, tunelização com passagem do enxerto retroperitonealmente até a anastomose com a artéria femoral comum esquerda e revascularização do membro inferior direito com derivação fêmoro-femoral cruzada 2,4-7. O procedimento é associado a baixas taxas de morbidade e mortalidade, 11% e 5% respectivamente 4-8. As taxas de patência primária e secundária descritas na literatura são maiores que de 70% e 80% respectivamente aos oito anos de seguimento 2. Em relação à patência do enxerto, este tipo de reconstrução possui condições hemodinâmicas favoráveis visto que a aorta descendente raramente é envolvida com ateromatose severa e representa um excelente inflow 4-6, o trajeto é mais curto e direto, mesmo se a anastomose distal for em artéria femoral profunda ou artéria poplítea supragenicular 1,2,7, e o enxerto é protegido de eventual compressão extrínseca devido ao curso retroperitoneal com consequente menor risco de infecção 5-7. O infarto agudo do miocárdio é a principal complicação sistêmica pósoperatória. Outras complicações menos comuns são a isquemia visceral, a insuficiência respiratória, o hemotórax e a isquemia severa de membros inferiores 1,4. Menos comumente, foram descritos casos de isquemia medular e paraplegia, provavelmente decorrentes da dissecção ampla da aorta e das artérias intercostais, bem como de clampeamento total da aorta descendente1. Como medida para redução do risco de isquemia visceral e medular recomenda-se o clampeamento aórtico parcial e dissecção aórtica limitada 6,7. Diante do exposto, acreditamos que, em pacientes selecionados, a revascularização de membros inferiores através de derivação da aorta torácica descendente para ilíaca ou femoral seja uma alternativa atraente e factível nos casos de falência ou infecção de enxerto aórtico anatômico. REFERÊNCIAS 1. McCarthy WJ, Mesh CL, McMillian WD, Flinn WR, Pearce WH, Yao JS. Descending thoracic aorta-to-femoral artery bypass: ten years' experience with a durable procedure. J Vasc Surg. 1993;17(2):336-47; discussion Criado E. Descending thoracic aorta to femoral artery bypass: surgical technique. Ann Vasc Surg. 1997;11(2): Schneider JR. Aortoiliac extraanatomic bypass. In Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutheford's vascular surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Feldhaus RJ, Sterpetti AV, Schultz RD, Peetz DJ Jr. Thoracic aortafemoral artery bypass: indications, technique and late results. Ann Thorac Surg. 1985;40(6): Sapienza P, Mingoli A, Feldhaus RJ, Napoli F, Marsan A, Franceschini M, et al. Descending thoracic aorta-tofemoral artery bypass grafts. Am J Surg. 1997;174(6): Branchereau A, Magnan PM, Moracchini P, Espinoza H, Mathieu JP. Use of descending thoracic aorta for lower limb revascularization. Eur J Vasc Surg. 1992;6(3): Passman MA, Farber MA, Criado E, Marston WA, Burnham SJ, Keagy BA. Descending thoracic aorta to iliofemoral artery bypass grafting: a role for primary revascularization for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 1999;29(2):

5 8. Criado E, Keagy BA. Use of the descending thoracic aorta as an inflow source in aortoiliac reconstruction: indications and long-term results. Ann Vasc Surg. 1994;8(1): Endereço para correspondência: Leonardo Pessoa Cavalcante