Apifarma. Importância do diagnóstico precoce na Artrite Reumatoide; contributo do diagnóstico in vitro. Strategy & Corporate Advisory

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1 Importância do diagnóstico precoce na Artrite Reumatoide; contributo do diagnóstico in vitro Strategy & Corporate Advisory Estritamente privado confidencial

2 Nota introdutória Este relatório apresenta os resultados do Estudo quanto à importância do diagnóstico precoce na AR e contributo do diagnóstico in vitro. No âmbito deste estudo, pretendeu-se desenvolver uma análise sobre a situação atual da Artrite reumatoide a nível nacional, compreender a importância do diagnóstico precoce, identificar os principais fatores de atraso ao longo do percurso do paciente, analisar as melhores práticas a nível nacional e internacional quanto à implementação do diagnóstico precoce, sistematizar um conjunto de iniciativas para ultrapassar as limitações identificadas e quantificar o possível valor económico do diagnóstico precoce. O estudo não pretende abordar o tema nas suas facetas científicas ou clínicas, tendo por objetivo permitir uma análise económica baseada nas estatísticas disponíveis e em informação recolhida junto dos principais agentes. Este estudo integrou assim dados quantitativos relativos a estudos de terceiros identificados ao longo do relatório, e informação qualitativa recolhida por método de entrevista a individualidades reconhecidas pelo seu interesse e experiência nesta matéria. Procedeu-se ainda a uma análise qualitativa do contributo do diagnóstico in vitro no processo de diagnóstico da AR. Pretende-se assim que este estudo, elaborado de forma estruturada e isenta, venha constituir uma contribuição decisiva para um trabalho de reflexão, representando o compromisso da na implementação de um cenário de diagnóstico precoce em Portugal. 2

3 O presente trabalho tem por objetivo assessorar a na elaboração do estudo da importância do diagnóstico precoce na Artrite Reumatoide e contributo do diagnóstico in vitro Sobre a divulgação e utilização do estudo O presente trabalho tem por objetivo assessorar a na elaboração do estudo da Importância do diagnóstico precoce na Artrite Reumatoide; contributo do diagnóstico in vitro. A divulgação do relatório está dependente de autorização prévia da, estando devidamente salvaguardada por contrato Salientamos que o nosso trabalho foi sujeito a determinadas restrições e limitações, nomeadamente: - Dada a falta de informação a nível nacional sobre a Artrite Reumatoide, vários indicadores apresentam algum grau de incerteza, nomeadamente, a estimativa referente ao número de casos diagnosticados em Portugal com Artrite Reumatoide, assim como os encargos atuais por doente com Artrite Reumatoide - Não foram auscultados todos os stakeholders do setor, dadas as limitações de tempo para a execução do projeto Os resultados e conclusões do presente relatório devem ser analisados à luz do âmbito, fontes de informação e restrições e limitações referidas, podendo não identificar todos os aspetos relevantes e que poderiam, inclusive, alterar as conclusões alcançadas O trabalho realizado pela não abrangeu qualquer procedimento de verificação sobre os registos, informações e confirmações que nos foram fornecidos pelo que não nos responsabilizamos pela fiabilidade da informação quantitativa apresentada. Não obstante, consideramos que as validações e análises à razoabilidade da informação recebida são suficientes para suportar as nossas conclusões Agradecimentos Em primeiro lugar, impõe-se agradecer à a confiança depositada e a disponibilização de todas as condições necessárias para a realização deste estudo São naturalmente devidos agradecimentos a todos os membros da Comissão Especializada de Meios de Diagnóstico in vitro, que representa as empresas desta área de negócio no âmbito da, que manifestaram sempre elevada disponibilidade na facilitação do acesso à informação e instituições relevantes para o estudo, bem como na validação intermédia e final das suas conclusões Foram igualmente muito valiosas as entrevistas efetuadas com o conjunto selecionado de personalidades, tendo as suas opiniões em muito enriquecido o resultado final do estudo Uma palavra especial para a Dra. Cátia Duarte, Relatora do Grupo de Estudos da AR e Fundadora da Consulta de Artrite Inicial do CHUC, bem como Dr. Luís Cunha Miranda, que nos cederam informação para a elaboração do presente estudo e exercício de quantificação do valor económico do cenário de diagnóstico precoce Finalmente, um agradecimento a todas as instituições, nacionais e estrangeiras, que responderam ao nosso desafio partilhando também informação indispensável à produção deste relatório Fonte: Análise 3

4 O que é a Artrite Reumatoide? 13 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico 20 3 Benchmark de best practices 28 4 Recomendações 36 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR 42 6 Contributo do diagnóstico in vitro na AR Glossário 52 2 Principais stakeholders entrevistados 57 4

5 Sumário executivo 5

6 A AR é uma doença inflamatória crónica que condiciona a vida pessoal e laboral dos doentes. Em Portugal a prevalência foi estimada em ~0.7% da população adulta e o doente demora em média ~2 anos até ao diagnóstico Situação atual da Artrite Reumatoide em Portugal Prevalência e casos diagnosticados em Portugal A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crónica que leva à deformação articular progressiva e incapacidade, afetando maioritariamente o sexo feminino O EpiReumaPt, estudo realizado entre 2011 e 2013, estimou uma prevalência de AR de ~0.7% na população adulta nacional Não existem dados oficiais sobre o número de diagnosticados, tendo sido estimado pela ANDAR ~40 mil de diagnosticados Prevalência em Portugal EpiReumaPt (2013) 0.7% % Casos prevalentes (Estimativa 2017) 62.1 mil Perfil do paciente Reuma.pt A base de dados Reuma.pt, criada em 2008, é uma plataforma de registo voluntário de doentes com AR. Nesta base de dados estão registados a maior parte dos pacientes com medicação biológica, dada a indicação do SNS para o seu registo. No final de 2016 estavam registados apenas casos Em média, o doente de AR em Portugal demora ~2 anos entre os seus primeiros sintomas e o diagnóstico, revelando um tempo médio de diagnóstico elevado, com impactos na evolução futura da patologia Perfil do paciente: idade média (dados Reuma.pt) Início de sintomas: No diagnóstico: No início do biológico: ~2 anos Impactos da AR Muitos doentes que sofrem de AR apresentam sintomas que condicionam a sua vida pessoal e laboral No estudo FRAIL, com dados referentes a 2009, são apresentados indicadores médios de atividade da doença (DAS28), para uma amostra de pacientes, demonstrando, em parte, a magnitude das limitações dos doentes, associadas à AR. Em média, ~21% apresentam incapacidades graves Disease Activity Score 28 (DAS28) 21% 20% Remissão (<2.6) % Atividade baixa ( ) Atividade moderada ( ) 45% Atividade alta (5.2-10) Diagnóstico O médico observa e apalpa as articulações, e ouve as queixas do doente, confirmando o seu diagnóstico com a solicitação complementar de exames e análises O diagnóstico de AR é, essencialmente, clínico: historial e observação do doente Não obstante, o diagnóstico in vitro (análises clínicas) é relevante uma vez que o marcador anti-ccp2 permite a confirmação de um diagnóstico de AR superior a 80% dos doentes, com uma especificidade de 97% Fonte: Datamonitor Healthcare, EpiReumaPt, Reuma.pt, ANDAR, Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), Entrevistas, SPR, Germano de Sousa e análise 6

7 O diagnóstico precoce da AR é crucial para a minimização dos impactos da doença, ao nível da qualidade de vida do doente e dos custos que a AR comporta para a sociedade Importância do diagnóstico precoce Principais fatores de atraso no diagnóstico A importância do diagnóstico precoce e principais fatores de atraso no diagnóstico O diagnóstico precoce da AR, diagnóstico nos primeiros seis meses após o início de Janela de oportunidade de diagnóstico sintomas, é crucial para a minimização dos impactos da doença, ao nível da precoce na AR qualidade de vida do doente e dos custos que a AR comporta para a 3 meses 6 meses sociedade, uma vez que permite modificar a evolução da doença, prevenindo o dano Início dos AR AR estrutural (90% dos doentes têm erosões ósseas ao fim de 2 anos), a incapacidade sintomas muito precoce funcional/laboral, a dependência de terceiros e a mortalidade precoce. Vários estudos da AR precoce AR indicam que a duração da doença antes do início do tratamento é provavelmente o determinante mais importante da resposta terapêutica, independentemente do medicamento prescrito DAS28 da Consulta de Artrite Inicial de Coimbra (amostra 120 pacientes) Com o objetivo de melhorar o tempo de resposta aos pedidos de consulta para pessoas 6% 3% Remissão (<2.6) com suspeita de artrite inicial, existem atualmente, em Portugal, serviços de 12% Atividade baixa ( ) Reumatologia que apresentam Consultas de Artrite Inicial (Centro Hospitalar e 2016 Universitário de Coimbra, Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria, e Atividade moderada ( ) primeiros passos no Centro Hospitalar de São João) e recebem pacientes com sintomas há menos de 1 ano A experiência com as consultas de artrite inicial têm-se revelado uma excelente forma 79% Atividade alta (5.2-10) de iniciar precocemente o tratamento dos doentes com AR, demonstrados em resultados de DAS28 mais positivos O desconhecimento da população acerca dos sintomas da AR e dos impactos do diagnóstico tardio, é ainda um dos principais motivos do atraso no diagnóstico, apesar das campanhas de sensibilização realizadas anualmente A referenciação para o especialista por parte do médico de família pode atrasar, devido à falta de especificidade do quadro inicial da AR, ou pela falta de awareness dos próprios médicos. Os médicos podem, assim, demorar a reconhecer os sintomas dos doentes e a suspeitar de AR. Adicionalmente, o acesso a uma consulta com o médico de família pode apresentar constrangimentos, dado o número reduzido de médicos em determinadas regiões do país. Também a referenciação para o especialista, com lacunas na informação sobre histórico e sintomas do doente, por vezes impedem a triagem correta, aumentando o tempo de espera Por falta de serviços de reumatologia, especialmente fora dos grandes centros urbanos, os tempos de espera pela consulta muito prioritária podem ser demasiado longos. Assim, a facilidade no acesso a cuidados de saúde especializados, varia consoante a região do país, implicando elevados tempos de espera por consultas nos hospitais e impede a criação de equipas especializadas e o apoio aos cuidados de saúde primários Fonte: Jornal Just News, Entrevistas a médicos especialistas, Simpósio SPR Artrite e Osso Curso Artrite em fase inicial: Como referenciar, Remission-induction therapies for early rheumatoid arthritis: evidence to date and clinical implications (2016) e análise 7

8 Foram identificadas iniciativas para aumentar o diagnóstico precoce, com enfoque no aumento do número de serviços de reumatologia do SNS, de forma a permitir o acesso generalizado a consultas de Artrite Inicial Identificação de iniciativas que permitam atingir o cenário de diagnóstico precoce De acordo com as entrevistas realizadas a vários stakeholders do setor e análise de benchmark, foram identificadas um conjunto de iniciativas que poderão potenciar o aumento do diagnóstico precoce na AR, em Portugal: Acesso a cuidados especializados Processo de referenciação Awareness da população Caracterização dos doentes Fonte: Análise 1 Aumento do número de serviços de reumatologia no SNS (principal facilitador das restantes iniciativas) 2 Difusão do acesso a consultas de Artrite Inicial a todo o território nacional 3 Disponibilização de equipas de consultoria junto dos cuidados de saúde primários 4 Disponibilização de ferramentas de apoio aos médicos dos cuidados de saúde primários 5 Aumento do número de ações de sensibilização da população de risco 6 Aumento dos materiais educacionais disponíveis 7 Aumento da taxa de registo dos doentes com AR na plataforma Reuma.pt O aumento do número de especialistas e dos respetivos serviços no SNS, deverá permitir aumentar o número de serviços de reumatologia, permitindo diminuir as discrepâncias de acesso regional e os tempos de espera A iniciativa 1 possibilitaria a criação de consultas de Artrite Inicial noutras regiões do país, cujo objetivo passa por garantir o acesso rápido ao especialista, a uma avaliação e diagnóstico rigoroso e à intervenção terapêutica precoce A disponibilização de equipas de médicos reumatologistas, por centro hospitalar, permite criar uma colaboração estreita entre a reumatologia e a medicina geral e familiar (por exemplo, através de telemedicina) Disponibilização de uma ferramenta, que permita guiar o médico clínico geral ao nível dos sintomas a observar, de questões a colocar e de análises/exames a prescrever; que permita a introdução de informação e que emita uma opinião sobre se o doente deve ou não ser referenciado para o reumatologista Dar continuidade às ações de sensibilização desenvolvidas pelos diversos stakeholders, com o objetivo de alertar a população para os sinais e sintomas da AR e para a importância do diagnóstico precoce Dado que o médico de família dispõe de tempo muito limitado para instruir o utente, a disponibilização de brochuras poderá funcionar como complemento Melhor caracterização dos doentes com AR para permitir um correto dimensionamento dos recursos necessários, assim como medir os efeitos das decisões/medidas implementadas ao nível dos tempos de diagnóstico 8

9 Com o objetivo de estimar o impacto do aumento do diagnóstico precoce na economia nacional, foi idealizado um cenário futuro e apurada a poupança de custos associada a novos diagnósticos, com um maior peso de precoces Overview do racional da estimativa do impacto do aumento do diagnóstico precoce Diminuição do tempo de diagnóstico Em média, aumenta a probabilidade de remissão e diminui o nível de incapacidade do doente Diminuição do custo médio por doente Racional Através das iniciativas promotoras de um aumento do diagnóstico precoce, será possível diminuir o tempo médio entre primeiros sintomas e confirmação de diagnóstico Quando a AR é diagnosticada nos primeiros seis meses e tratada corretamente, tem elevadas probabilidades de prevenir incapacidades funcionais, diminuir a comorbilidade e não reduzir a esperança média de vida De acordo com o FRAIL e outros estudos internacionais, os doentes com níveis superiores de atividade da doença ou de incapacidade, em média, têm custos associados superiores. Assim, o aumento do diagnóstico precoce, irá permitir que os custos médios globais diminuam Pressuposto para quantificação Investimento para iniciativas: 1.7 m Ações de sensibilização junto da população: 0.2 m com base em campanhas anteriores do SPR Aumento do número de reumatologistas: 1.5 m por ano, que inclui +65 reumatologistas no SNS com salário médio de primeira posição, considerando 60% do custo a ser alocado à patologia AR Cenários em termos de nível de incapacidade DAS 28: Situação atual do estudo FRAIL Objetivo: DAS28 da Consulta de Artrite Inicial de Coimbra Apenas aplicável a novos casos diagnosticados, estimados em ~1 338 novos casos/ano De forma conservadora, e com base na opinião dos entrevistados, apenas foram considerados 75% dos novos casos como precoces Base para custos diretos e indiretos por patamar DAS28: estudo FRAIL atualizado Custo por paciente por patamar DAS < DAS28 < < DAS28 < < DAS28 < 3.1 DAS28 < milhares de 9.4 Fonte: ACSS - Tabela de Remunerações da Carreira Médica, entrevistados, Despacho do Ministério da Saúde n.º /99, de 9 de Setembro, Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), dados referentes à última consulta de doentes da Consulta de Artrite Inicial do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (setembro 2017), Evolution of cost structures in rheumatoid arthritis over the past decade (2013), Indirect costs associated with early exit from work attributable to rheumatic diseases (2015) e análise 9

10 O aumento do diagnóstico precoce poderá representar uma poupança média anual por cada novo caso de ~30% (~ 1800 por novo caso precoce) Num cenário aspiracional, a poupança global ascenderia a ~ 51 m/ano Poupança estimada Poupança média estimada anual por novo caso precoce Cenário aspiracional Poupança média estimada anual milhares de Custo médio situação atual Tx. cresc -30.5% Foi considerada a diferença entre o custo médio por patamar DAS28 ajustado da distribuição as is (FRAIL) e target (benchmark das consultas de Artrite Inicial do CHUC) 1800 Esta diferença corresponde à poupança associada ao aumento do diagnóstico precoce, traduzindo-se numa redução dos custos de ~30% 4.0 Custo médio objetivo Tx. cresc -30.5% + investimento de iniciativas 1.7 m 53.0 m 51.3 m Assumindo que o número de casos diagnosticados em Portugal se mantém constante nos e que, simulando que 75% do total de casos poderia ter no futuro um perfil de diagnóstico precoce, passaríamos de um custo global com a AR de m para m, traduzindo-se num poupança estimada anual de 53.0 m Considerando o investimento em iniciativas de 1.7 m, a poupança estimada anual é de 51.3 m Fonte: ACSS - Tabela de Remunerações da Carreira Médica, entrevistados, Despacho do Ministério da Saúde n.º /99, de 9 de Setembro, Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), dados referentes à última consulta de doentes da Consulta de Artrite Inicial do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (setembro 2017), Evolution of cost structures in rheumatoid arthritis over the past decade (2013), Indirect costs associated with early exit from work attributable to rheumatic diseases (2015) e análise milhões de Custo total situação atual Custo total objetivo Este valor não teve em consideração o efeito temporal de substituição do total de diagnosticados 10

11 Em geral o DIV influencia em ~60-70% das decisões clínicas No caso da AR, o DIV está presente desde o diagnóstico até ao prognóstico, tratamento e monitorização da doença em geral Utilização do DIV O diagnóstico in vitro (DIV) é uma ferramenta crucial no diagnóstico e monitorização de doenças, prognóstico e previsão do tratamento adequado. Adicionalmente, permite avaliar o risco potencial de desenvolvimento de doenças e apoiar a gestão do paciente Num estudo realizado em 2005 nos EUA, concluiu-se que os meios complementares de diagnóstico influenciam em 60-70% da tomada de decisão médica, representando menos de 2% dos custos totais de saúde. Num outro estudo de avaliação do valor do DIV nos EUA e Alemanha, abrangendo as especialidades de oncologia e cardiologia, concluiu-se que: (i) o peso do DIV no total das despesas em saúde é reduzido comparativamente aos outros segmentos da cadeia de valor, representando 2.3% e 1.4% nos EUA e Alemanha e (ii) o DIV contribui em 66% nas decisões clínicas no caso da AR Avaliação da suscetibilidade ou deteção precoce Não é frequente a utilização do DIV na deteção precoce antes dos primeiros sintomas No entanto, os anticorpos anti- CCP2 podem ser encontrados em alguns casos antes da ocorrência dos primeiros sintomas Diagnóstico O anti-ccp2 é um dos marcadores utilizados no diagnóstico da AR, sendo altamente específico no diagnóstico da AR. Os anticorpos anti-ccp2 são detetados em ~80% dos pacientes com AR. FR positivo e VS e PCR aumentados, são também sinais de alerta Avaliação do risco secundário (prognóstico) Um anti-ccp2 positivo pode ser usado como ferramenta prognóstica para determinar a gravidade dos sintomas que o doente pode ter ao longo do curso da doença Tratamento farmacológico Os doentes com AR devem ser vigiados regularmente, incluindo a realização frequente de análises de sangue, para analisar a eficácia e efeitos adversos da medicação Gestão e Monitorização da doença Para determinar a progressão da doença ou controlar como esta está a responder ao tratamento, os médicos utilizam a VS e PCR, que permitem avaliar o nível de inflamação Fonte: The Value of Diagnostics Innovation, Adoption and Diffusion into Health Care (2005), Rohr U-P, Binder C, Dieterle T, Giusti F, Messina CGM, Toerien E, et al. (2016), The Value of In Vitro Diagnostic Testing in Medical Practice: A Status Report. PLoS ONE 11(3): e , Monteiro, Sara. (2012). Biomarcadores na Artrite Reumatoide Inicial. Faculdade de Medicina Universidade do Porto, Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa, Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, et al. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63: , Rheumatoid Arthritis Support Network (RASN) e análise 11

12 Relatório alargado 12 1 O que é a Artrite Reumatoide? 13 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico 20 3 Benchmark de best practices 28 4 Recomendações Revisão de todos os insights recolhidos 37 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR 42 6 Contributo do diagnóstico in vitro na AR 48 12

13 1 O que é a Artrite Reumatoide? O que é a Artrite Reumatoide? 13

14 1 O que é a Artrite Reumatoide? A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crónica que leva à deformação articular progressiva e incapacidade, afetando maioritariamente o sexo feminino O que é a Artrite Reumatoide? A AR é uma doença inflamatória crónica que leva à deformação articular progressiva, à incapacidade e, por vezes, à morte prematura A AR pode afetar muitos tecidos e órgãos, mas ataca principalmente as articulações. Adicionalmente, é característico existir um envolvimento simétrico, ou seja, afetar ambos os punhos ou ambos os joelhos, e não apenas uma das localizações Alguns fatores genéticos e ambientais estão relacionados com a ocorrência e progressão da doença. Os fatores de risco incluem: tabaco, exposição a agentes infeciosos, exposições reprodutivas hormonais, alimentação, entre outros Tem sido observada uma alta prevalência de comorbilidades. Em média, pacientes com AR podem ter duas condições suplementares, aumentando este número em função da idade, duração da doença, e/ou a atividade da doença Atualmente não existe cura, mas as opções de tratamento têm melhorado significativamente ao longo das últimas décadas. O objetivo principal do tratamento é alcançar e manter a remissão clínica ou uma atividade reduzida sustentada da doença, como uma alternativa aceitável A deteção precoce da AR é crucial para que o tratamento seja iniciado antes das alterações patológicas se tornarem irreversíveis. Um diagnóstico precoce com o tratamento imediato, pode levar à remissão de longo prazo e resultar em melhores resultados de médio e longo prazo Fonte: Datamonitor Healthcare e análise 14

15 1 O que é a Artrite Reumatoide? Ao nível global, a prevalência da Artrite Reumatoide varia entre % da população, com maior incidência no sexo feminino. Dada a tendência de envelhecimento da população, o número de casos de AR deverá aumentar A prevalência global estimada da AR é de % Alguns estudos indicam que a AR tem maior incidência em países industrializados e em áreas urbanas Tal como outras doenças autoimunes, a AR é mais provável de ocorrer em mulheres, embora essa proporção se torne menos pronunciada em faixas etárias mais avançadas A população idosa apresenta uma incidência superior de casos de AR Existem alguns estudos contraditórios quanto à evolução da prevalência da AR no mundo, mas o mais consensual é considerar que se vai manter a mesma incidência no futuro Prevê-se um aumento do número de casos de AR associado ao aumento da população envelhecida Prevalência da Artrite Reumatoide no Mundo Prevalência global e em alguns países do mundo EUA % % Idade 18+ Ano 2014 Global % Idade 15+ Ano 2010 Reino Unido 1.16% 0.44% Idade 16+ Ano 2000 Portugal % % Idade 18+ Ano 2010 Fonte: Datamonitor Healthcare, EpiReumaPt, Prevalence of selected musculoskeletal conditions in Germany, The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study, Prevalence of rheumatoid arthritis in the United States adult population in healthcare claims databases, e análise França 0.51% 0.09% Idade 18+ Ano 2001 Espanha 0.8% 0.2% Idade 20+ Ano 1998 Alemanha % % Idade 18+ Ano 2013 Legenda: Japão % 0-2.6% Idade 0+ Ano 1996 Prevalência nas mulheres Prevalência nos homens Intervalo de confiança (IC) de 95% 15

16 1 O que é a Artrite Reumatoide? O Estudo Epidemiológico de Doenças Reumáticas em Portugal (EpiReumaPt), realizado entre 2011 e 2013, estimou uma prevalência de AR de ~0.7% na população adulta nacional Prevalência da Artrite Reumatoide em Portugal Entre 2011 e 2013, foi realizado o EpiReumaPt, cujo objetivo principal foi determinar a prevalência das doenças reumáticas em Portugal, no qual foi abrangida a Artrite Reumatoide De acordo com o EpiReumaPt, a prevalência geral, em Portugal, é de 0.7% ( %, 95% IC). Considerando as projeções da população para 2017, estima-se que existam cerca de 62 mil casos prevalentes Tal como esperado, a prevalência nas mulheres é superior à dos homens (1.1% vs. 0.3%) A nível regional, a prevalência da Artrite Reumatoide é mais acentuada no Alentejo (1.8%), Algarve (1.2%) e Açores (1.1%) O estudo permitiu concluir, também, que os doentes com Artrite Reumatoide são os que apresentam maior incapacidade funcional (HAQ) e pior qualidade de vida (EQ5D), face a outras doenças reumáticas Fonte: EpiReumaPt e análise Prevalência em Portugal Taxa estimada pelo EpiReumaPt (2013) 0.7% % 1.1% % 0.3% % Estimativa de casos prevalentes (2017) 62.1 mil 50.2 mil 11.9 mil Legenda: Prevalência nacional Prevalência por NUTS II 0.2% 1.1% 0.7% Prevalência nas mulheres 1.8% 1.2% 0.6% 0.7% Prevalência nos homens Indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos Intervalo de confiança (IC) de 95% 16

17 1 O que é a Artrite Reumatoide? Não existem dados oficiais sobre o número total de casos diagnosticados, uma vez que a doença não é de registo obrigatório Casos de Artrite Reumatoide diagnosticados em Portugal Uma vez que a AR não é uma doença de registo obrigatório, não existem dados oficiais sobre o número de casos diagnosticados em Portugal A Associação Nacional dos Doentes com Artrite Reumatoide (ANDAR) estima que existam cerca de 40 mil casos diagnosticados em Portugal, implicando uma taxa de diagnóstico estimada de 64% Número de casos diagnosticados Casos diagnosticados (estimativa ANDAR) Taxa de diagnóstico (estimativa 2017) 40 mil 64% Fonte: Reuma.pt, ANDAR, Datamonitor Healthcare e análise 80% 78% 76% 62% 77% 65% Abril 2016 A base de dados Reuma.pt, criada em 2008, é uma plataforma de registo voluntário de doentes com AR, embora com limitações. Nesta base de dados estão registados a maior parte dos pacientes com medicação biológica, uma vez que há indicação do SNS para o seu registo. No final de 2016 estavam registados casos Com base nos dados do Reuma.pt, estima-se que o tempo que decorre entre o início da doença e o seu diagnóstico, em média, é de ~2 anos Dados relativos aos doentes com AR registados no Reuma.pt Indicador Dez 2016 Doentes diagnosticados com AR Consultas Idade no início da doença Idade aquando do diagnóstico Duração da doença até início do biológico (anos) 10.1 Doentes com biológico ativo 31% Doentes com erosões 64% Doentes com FR positivo 72% Doentes com Anti-CCP positivo 69% Nota: As percentagens referem-se ao total de doentes com dados relativos à variável identificada no grupo do indicador em causa e não à totalidade dos doentes registados 17

18 1 O que é a Artrite Reumatoide? Muitos doentes que sofrem de AR apresentam sintomas que condicionam a sua vida pessoal e laboral. Em média, cerca de ~21% apresentam incapacidades graves e ~29% deixam o seu trabalho no espaço de 1 ano Impactos da Artrite Reumatoide Em 2012 foi publicado um estudo sobre o impacto da AR na sociedade Portuguesa Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden, com dados referentes a Neste estudo são apresentados indicadores médios de atividade da doença (DAS28) e capacidade funcional (HAQ), para uma amostra de pacientes, demonstrando, em parte, a magnitude das limitações dos doentes, associadas à AR De acordo com estes dados, ~45% apresentava uma atividade de doença moderada (DAS28 entre ) Cerca de ~21% dos doentes apresentavam-se gravemente desabilitados Dadas as limitações apresentadas, e de acordo com estudos internacionais, os níveis de ocupação profissional dos doentes com AR são inferiores aos da população em geral Um relatório da National Rheumatoid Arthritis Society UK, de 2007, refere que 29.3% das pessoas com AR abandonaram o seu trabalho com motivos associados à AR até um ano após o diagnóstico, e mais de metade (59%) até seis anos Uma vez que a idade média em Portugal, aquando do diagnóstico, é de 48 (Reuma.pt), estes dados sugerem que, em média, as pessoas que sofrem de AR deixam o trabalho aos 53 anos (5.44 anos após diagnóstico) Indicadores sobre a atividade da doença (DAS28) e capacidade funcional (HAQ) Impacto na vida laboral (UK) Disease Activity Score 28 (DAS28) 20.8% 44.9% 19.9% Remissão (<2.6) Health Assessment Questionnaire (HAQ) 21.4% Atividade baixa ( ) % Atividade moderada ( ) Atividade alta (5.2-10) 46.0% 32.6% Ligeiramente desabilitado (0-1) Moderadamente desabilitado (1.01-2) Gravemente desabilitado (>2) 26% 29% Dentro de 1 ano 1-3 anos anos 15% 13% 18% 59% abandonaram o trabalho dentro de 5.44 anos após diagnóstico 6-10 anos > 10 anos Fonte: Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), The Economic Burden of Rheumatoid Arthritis March (UK, 2010) e análise 18

19 1 O que é a Artrite Reumatoide? Vários estudos têm comprovado que no período inicial da doença existe uma janela de oportunidade, que permite influenciar o desenvolvimento da doença e evitar/minimizar os danos causados pela mesma A importância do diagnóstico precoce De acordo com diversos estudos, quando a AR é diagnosticada nos primeiros três a seis meses e tratada corretamente, tem elevadas probabilidades de prevenir incapacidades funcionais, diminuir a comorbilidade e não reduzir a esperança média de vida Estudos internacionais demonstram a existência de uma janela de oportunidade, ou seja, um intervalo de tempo ótimo para o início do tratamento (antes de 24 semanas ou 6 meses), que permite modificar a evolução da doença, prevenindo o dano estrutural, a incapacidade funcional, a dependência de terceiros e a mortalidade precoce Quando o diagnóstico é tardio, o doente pode apresentar já um elevado nível de incapacidade e danos irreversíveis quando não há um diagnóstico e tratamento precoces, 90% dos doentes têm erosões ósseas ao fim de 2 anos (estas erosões aparecem mais frequentemente durante o início da doença). Adicionalmente, estudos indicam que o diagnóstico e tratamentos precoces, aumentam a probabilidade do doente atingir o estado de remissão A associação de melhores resultados com o início precoce do tratamento, foi sugerida inicialmente em Posteriormente, vários estudos clínicos mostram que a duração da doença antes do início do tratamento é provavelmente o determinante mais importante da resposta terapêutica, independentemente do medicamento prescrito Janela de oportunidade na gestão da AR Início dos sintomas da AR AR muito precoce AR precoce 3 meses 6 meses Diagnóstico precoce AR Fonte: Reuma.pt, SPR, EULAR, Remission-induction therapies for early rheumatoid arthritis: evidence to date and clinical implications (2016) e análise 19

20 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico 20

21 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Em média, o doente de AR demora ~2 anos entre os seus primeiros sintomas e o diagnóstico, revelando um tempo médio de diagnóstico elevado, com impactos na evolução futura da patologia Overview do percurso do doente Tempo médio entre primeiros sintomas e confirmação de diagnóstico ~2 anos Muitos doentes vão ao médico tardiamente, pois não associam os sintomas a AR, por falta de awareness, mas também pelas características da própria patologia, uma vez que os sintomas podem aparecer mais tarde e/ou serem leves 1 Doente sente sintomas Idade média Reuma.pt: O acesso a uma consulta com o médico de família pode ser demorado, dependendo da localização geográfica 2 Vai ao médico de família Vai ao hospital (SU) com dor Vai ao médico especialista privado Fonte: Entrevistas realizadas, Reuma.pt e análise Realiza exames Pela falta de especificidade do quadro inicial da AR e pela falta de awareness dos próprios médicos, muitos médicos demoram a suspeitar de AR. Não obstante, é necessário decorrer 1 mês e meio para que os sintomas sejam considerados crónicos. Os resultados das análises, normalmente, demoram 3-4 semanas a serem comunicados É referenciado para um especialista Muitos doentes chegam ao serviço de urgências com AR avançada, com dores, mas sem qualquer diagnóstico 3 Consulta de reumatologia Muitos dos doentes que recorrem aos serviços privados, vão primeiro a um ortopedista ou a um médico clínico geral. Não obstante, conseguem rapidamente chegar a um reumatologista, pois não estão sujeitos ao percurso burocrático do SNS Por falta de serviços de reumatologia no SNS, especialmente fora dos grandes centros urbanos, o tempo de espera pode ser muito longo. Adicionalmente, é necessário que o médico de família faça a referenciação com informação que permita a triagem correta (muito prioritária), caso contrário o tempo de espera pode ser superior Realiza exames Na consulta de reumatologia, o médico observa e apalpa as articulações, e ouve as queixas do doente. Poderá reforçar o seu diagnóstico solicitando a realização de exames e análises adicionais 4 É diagnosticado Idade média no diagnóstico Reuma.pt: Inicia tratamento Idade média no início do biológico Reuma.pt:

22 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Muitos doentes vão ao médico tardiamente, pois não associam os sintomas à AR, por falta de awareness, mas também pelas características da própria patologia, uma vez que a velocidade de progressão da AR é variável 1 Reconhecer os sintomas A AR pode ser difícil de reconhecer porque muitas patologias causam rigidez e inflamação nas articulações As próprias características da AR podem ser determinantes, uma vez que a velocidade de progressão é variável: os sintomas podem aparecer e depois desaparecer, aparecer noutra localização, e podem variar de intensidade Sintomas da AR A apresentação da AR pode ser muito variada, mas existem alguns sintomas-padrão presentes na maioria dos casos: Inflamação de articulações Edema, dor das articulações, rubor e calor Rigidez e sensação de prisão de movimentos após períodos de repouso Cansaço, gripe, febre, suores e perda de peso podem ocorrer Outras possíveis manifestações da doença, são: Adicionalmente, a falta de awareness sobre os sintomas da AR e das consequências de um diagnóstico tardio junto da população, leva a que muitos doentes ainda cheguem a um médico tardiamente, limitando as suas possibilidades de recuperação Instituições como a SPR, a ANDAR e o próprio SNS, desde 2006, que promovem ações de sensibilização com o objetivo de alertar a população para os sinais e sintomas precoces da AR e levar os doentes a procurarem cuidados médicos o mais cedo possível Exemplos de ações de sensibilização Secura e inflamação ocular Úlceras e lesões cutâneas Tumefações subcutâneas não dolorosas nos cotovelos, joelhos e dorso da mão Alterações ao nível do sistema nervoso Inflamação pleural e outras alterações nos pulmões Risco de enfarte e acidente vascular cerebral, inflamação do pericárdio Outras manifestações ao nível renal e do fígado Fonte: Entrevistas realizadas, SPR, ANDAR, media nacionais e análise 22

23 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico A referenciação para o especialista pode atrasar devido à não especificidade do quadro inicial da AR, falta de awareness dos próprios médicos na suspeita de AR ou demora no acesso à consulta com o médico de família 2 Acesso ao médico de Família Os médicos de família constituem um possível primeiro contacto com os doentes com AR ainda não diagnosticada, e a sua eficácia e rapidez no reconhecimento dos sintomas da doença, e posterior referenciação do doente para o especialista, são fulcrais para o aumento do diagnóstico precoce Pela inespecificidade do quadro inicial da AR ou pela falta de awareness dos próprios médicos, os médicos podem demorar a reconhecer os sintomas dos doentes, demorando, assim, a suspeitar de AR Adicionalmente, o acesso a uma consulta com o médico de família pode apresentar constrangimentos, dado o número reduzido de médicos em determinadas regiões do país As regiões de saúde com maior deficit de médicos de família são o Algarve e Lisboa e Vale do Tejo. Nestas duas ARS, as listas de utentes inscritos por médico de família têm uma dimensão média de utentes (agosto de 2017), o que implica que os tempos de espera por consulta possam ser superiores, tal como o tempo médio que o médico tem disponível para o doente seja mais reduzido Adicionalmente, em agosto de 2017, ~9% dos utentes inscritos ainda não tinham médico de família, um total de utentes inscritos nas unidades de saúde Não obstante, de acordo com a Portaria n.º153/2017 de 4 de maio, o tempo máximo de espera para uma consulta no centro de saúde poderá ser: no caso de doença aguda, no próprio dia do pedido ou no caso de não estar relacionado com doença aguda, no máximo 15 dias úteis após receção do pedido do utente Médicos de família por ARS por 100 mil utentes (agosto 2017) Médicos de família em falta por ARS (agosto 2017) número de médicos Norte Centro LVT Alentejo Algarve Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Continente Fonte: SNS, APMGF Contributos para fundamentação da nova métrica da lista de utentes (2017), Portaria n.º 153/2017 de 4 de maio e análise número de médicos 23

24 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Por falta de serviços de reumatologia, especialmente fora dos grandes centros urbanos, os tempos de espera pela consulta muito prioritária podem ser demasiado longos 3 Com exceção de alguns hospitais, a maioria dos centros hospitalares apresentam tempos de espera por consultas de reumatologia, próximos ou bastante superiores a um mês Alguns hospitais do SNS não apresentam serviço de reumatologia, como é o caso da região do Alentejo Esta situação deve-se, principalmente, ao reduzido número de serviços de reumatologia no SNS, em Portugal De acordo com o Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Reumatologia (2015), no final de 2015, existiam apenas entre médicos especialistas no SNS, número muito aquém das necessidades da população. As orientações internacionais referem que o SNS deveria apresentar um rácio de 1 reumatologista por habitantes Adicionalmente, é necessário que o clínico geral faça a referenciação do doente com a informação adequada, de modo a permitir a triagem correta (muito prioritária) do doente, caso contrário o tempo de espera pode ser bastante superior Fonte: SNS, INE, SPR, Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Reumatologia (Setembro de 2015) e análise Acesso ao médico especialista Tempos médios de resposta para primeiras consultas hospitalares muito prioritárias com origem nos CSP (2º trim. 2017) Ponte de Lima 23 dias Braga 26 dias Porto* 24 dias (prioritária) Aveiro 25 dias Cantanhede 27 dias Loures 24 dias Almada Portimão* 381 dias (normal) Vila Vila Real Real* dias dias (prioritária) V.N. Gaia 34 dias Viseu* 75 dias (prioritária) Guarda* Coimbra 61 dias (normal) 45 dias C. Branco Tomar* 3 dias 178 dias (normal) Lisboa Norte 25 dias Lisboa Ocidental 37 dias Nota: 27 dias Para os hospitais assinalados (*), não é apresentada informação para Faro* 329 dias (normal) as consultas muito prioritárias, pois estas não estão disponíveis Número de médicos especialistas em reumatologista por NUTS II sistema público e privado (2016) De acordo com os dados do INE, em 2016, existiam 160 reumatologistas (rede pública e privada) em Portugal, traduzindo-se em 1 médico para cada 53 mil portugueses, em idade adulta 24

25 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico O médico observa e apalpa as articulações, e ouve as queixas do doente, confirmando o seu diagnóstico com a solicitação complementar de exames e análises 4 Diagnosticar a AR (1/2) O diagnóstico precoce da AR é de extrema importância, sendo para isso fulcral, o domínio dos sintomas a identificar nos doentes e dos critérios de classificação da própria doença Como diagnosticar a AR? Diagnóstico clínico Investigações específicas O diagnóstico da AR é essencialmente clínico, ou seja, resulta da observação por parte do médico e do conhecimento do histórico do doente relativamente a sintomas: Tumefação de articulações Envolvimento das articulações metacarpofalângicas e/ou das metatarsofalângicas Rigidez matinal Simetria do envolvimento articular Adicionalmente, o diagnóstico é complementado com investigações específicas, importantes na avaliação e exclusão de outros diagnósticos possíveis. Na avaliação do diagnóstico da AR existem algumas investigações que são realizadas: Anticorpo antinuclear (ANA) Velocidade de sedimentação e proteína C-reativa Hemograma Fator Reumatoide (FR) Anti-CCP Radiografias das mãos e pés Critérios de classificação de AR, de acordo com a EULAR Envolvimento articular Testes laboratoriais indicativos Marcadores fase aguda Duração dos sintomas 1 grande articulação 0 pontos 2-10 grandes articulações 1 ponto 1-3 pequenas articulações 2 pontos 4-10 pequenas articulações 3 pontos >10 articulações 5 pontos FR e Anti-CCP negativo FR e Anti-CCP fraco positivo FR e Anti-CCP forte positivo Proteína C-reativa e Velocidade de sedimentação: Normal Anormal 0 pontos 2 pontos 3 pontos 0 pontos 1 ponto < 6 semanas 0 pontos 6 semanas 1 ponto Fonte: SPR, 2010 ACR-EULAR Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis e análise Pontuação 6/10 necessária para considerar doente com AR 25

26 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Um marcador CCP2 positivo permite a confirmação de um diagnóstico de AR superior a 80% dos doentes, com uma especificidade de 97% 4 O diagnóstico in vitro é uma ferramenta- -chave no diagnóstico da AR As relações de testes laboratoriais apresentadas no diagrama pretendem evidenciar a importância e fiabilidade, acrescida na medição dos dois marcadores referidos: anticorpos Anti- CCP2 e Fator Reumatoide (FR) É possível verificarmos que um marcador CCP2 positivo pode ser encontrado em ~80% dos casos com AR, apresentando uma especificidade superior para a AR, face ao FR (97% vs. 62%) Os anticorpos Anti-CCP2 podem aparecer alguns anos antes dos primeiros sintomas, sendo encontrados vários doentes com o Fator Reumatoide negativo Diagnosticar a AR (2/2) Algoritmo para o diagnóstico in vitro Anti-CCP (CCP2) + Fator Reumatoide (FR) + Testes laboratoriais complementares CCP2 + / FR + CCP2 + / FR - CCP2 - / FR + CCP2 - / FR - Nalguns casos, os doentes ainda não têm manifestação da AR, mas já apresentam indicadores positivos. Nestes casos, os doentes ficam controlados e sob alerta Artrite Reumatoide provável Artrite Reumatoide pouco provável / outras doenças Fonte: Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa, Anti-CCP2 Antibodies: An Overview and Perspective of the Diagnostic Abilities of this Serological Marker for Early Rheumatoid Arthritis (2008), entrevistas e análise 26

27 2 Percurso do paciente e fatores de atraso no diagnóstico Quanto mais cedo for iniciado o tratamento da AR, maior a probabilidade de alcançar a remissão clínica da doença, ou uma atividade reduzida sustentada, e de reduzir a progressão radiológica de danos articulares 5 Tratamento da AR O tratamento dos doentes com AR deve ser individualizado e integrar diferentes componentes de tratamento e estilo de vida que, em sintonia, têm como objetivo maximizar a qualidade de vida do paciente a longo prazo, seja através do controlo de sintomas, prevenção de danos irreversíveis, normalização da função articular e a manutenção da participação social e laboral Quanto mais cedo for iniciado o tratamento da AR, maior a probabilidade de alcançar e manter a remissão clínica, ou uma atividade reduzida sustentada da doença, e de reduzir a progressão radiológica de danos articulares Estilo de vida saudável Não fumar Evitar o excesso de peso Prática de exercício físico recorrente Não farmacológico Fonte: SPR, EULAR, Reuma.pt e análise Tratamento da AR Outros tratamentos Farmacológico Realizar fisioterapia Cirurgia ortopédica Dietas complementares Principais terapêuticas farmacológicas Anti-inflamatórios (AINEs): tratamento sintomático da inflamação da AR, contribuindo para aliviar os sintomas desta. Não alteram a evolução da doença e podem-se revelar tóxicos a longo-prazo Analgésicos: recomendada a pacientes cujo controlo da dor não está adequado, de forma a reduzir o tratamento prolongado com AINEs Corticosteroides: podem ser usados em combinação com DMARDs, em doses baixas, para controlo de sintomas a curto prazo e para minimização dos danos articulares a médio e longo prazo DMARDs clássicos/sintéticos: modificadores da AR, podem ser usados isoladamente ou em combinação. Recomendado para controlar os sintomas e sinais de AR, diminuindo a existência de deformidades DMARDs biológicos: são os fármacos mais eficazes no combate à AR, sendo moléculas que modulam as citocinas proteínas da inflamação. É uma alternativa aos pacientes resistentes aos DMARDs clássicos 27

28 3 Benchmark de best practices Benchmark de best practices 28

29 3 Benchmark de best practices O critério de seleção dos países baseou-se na evolução positiva da antecipação do diagnóstico de AR, através da introdução de novos programas de referenciação precoce, ao longo dos últimos anos Comparação internacional da AR Com base nas entrevistas realizadas, bem como em desk research, foram selecionados 3 países de referência, tendo o critério de seleção sido baseado na evolução positiva da antecipação do diagnóstico precoce da AR, através da introdução de novos programas de referenciação Foi também incluído o caso de estudo das Consultas de Artrite Inicial existentes em Portugal, enquanto boa prática identificada a nível nacional Espanha Reino Unido Holanda Portugal 4 Diagnóstico precoce Mencionado em entrevistas como país de referência ~25% dos doentes com AR são diagnosticados em menos de 3 meses Tempo decorrido entre referenciação e primeira consulta de reumatologia: 2 meses Intervalo entre o início dos sintomas e primeira consulta de reumatologia: 4 meses Consulta de EARC: 2-3 meses 2 anos entre o início dos sintomas até à data de diagnóstico Consulta de Artrite Inicial: < 1 ano % casos diagnosticados 70.6% 80.1% n.d. 64.4% (estimada) Fonte: Datamonitor Healthcare, INE, in-pacient.es, UK National Audit Office Services for people with rheumatoid arthritis - International Comparisons (2009), A Survey of Barriers to Treatment Access in Rheumatoid Arthritis in France, Germany, Italy, Spain and the UK (2009), The global challenges and opportunities in the practice of rheumatology: White paper by the World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2015), entrevistas realizadas e análise 29

30 3 Benchmark de best practices Nos último anos, têm surgido várias iniciativas para aumentar o diagnóstico precoce: a) criação de UAPs, b) avaliação da prestação dos CS, c) pressão da sociedade civil e d) formação dos médicos dos CSP 1 Benchmark Espanha Timeline das principais iniciativas para aumento do diagnóstico precoce a Criação de Unidades de Artrite Precoce (UAPs) b Implementação do projeto AR Excellence c Pressão da sociedade civil d Formação dos médicos dos CSP Criadas 36 UAPs nos hospitais com serviços de reumatologia com o objetivo de receber, avaliar e reconhecer os pacientes com suspeita de artrite precoce As UAPs disponibilizam consultas específicas para os pacientes com suspeita de AR, tratamentos protocolados e intervenções standard Avaliação e acreditação da prestação de cuidados de saúde das Unidades de Reumatologia De acordo com o relatório do projeto AR Excellence da Sociedad Española de Reumatología (SER), em colaboração com a AbbVie, 12 das 35 unidades obtiveram um reconhecimento excelente Ação conjunta do movimento associativo e da Sociedad Española de Reumatología (SER) permitiu uma redução nos tempos de diagnóstico da AR Atualmente os médicos dos CSP possuem uma formação mais sólida da AR, permitindo uma referenciação mais rápida ao especialista de reumatologia Prevalência 0.74% Casos diagnosticados 71% Fonte: Datamonitor Healthcare, Sociedad Española de Reumatologia (SER), SERAP Infome, V. Villaverde et al./reumatología Clínica 2011; 7(4): , informação pública e análise 30

31 3 Benchmark de best practices levando à redução do tempo médio de espera por uma consulta de reumatologia de 18 meses para 6 meses, em 10 anos 1 Benchmark Espanha a Criação de Unidades de Artrite Precoce (UAPs) c Pressão da sociedade civil Desenvolvidas pela Sociedad Española de Reumatología (SER) no contexto do projeto SERAP ( Evaluacíon de un Modelo de Atención de la Artritis en España ) Objetivos: Garantir que os pacientes com suspeita de artrite precoce sejam atendidos no prazo máximo de 15 dias após a primeira visita aos CSP Disponibilizar material para o processo de referenciação e para a formação dos médicos dos CSP Realizar formação aos médicos dos CSP envolvidos no projeto De acordo com um inquérito realizado às 36 UAPs, existem dois fatores responsáveis pela eficiência na referenciação: i) melhor comunicação e feedback entre os CSP e as UAPs, e ii) menor lista de espera para consulta de reumatologia d Formação dos médicos dos CSP Tempo de espera por uma consulta de reumatologia ~25% dos doentes com AR são diagnosticados em menos de 3 meses Paciente CSP UAP 18 meses (2010) 6 meses (2016) Fonte: Datamonitor Healthcare, Sociedad Espanõla de Reumatologia (SER), SERAP Infome, V. Villaverde et al./reumatología Clínica 2011; 7(4): , informação pública e análise 31

32 3 Benchmark de best practices O Reino Unido rege-se pelos NICE Quality Standards, sendo estas guidelines mais ambiciosas do que as recomendações da EULAR, incluindo a referenciação e consulta de reumatologia em ~3.4 vs. 6 semanas 2 Benchmark Reino Unido NICE Quality Standard Métricas de referência Comparação com EULAR Tempo de referenciação Tempo de espera Referenciação do médico de clínica geral ao especialista de reumatologia no prazo de 3 dias úteis Avaliação do paciente pelo especialista de reumatologia no prazo de 3 semanas após referenciação Pacientes devem ser referenciados e atendidos pelo reumatologia no prazo de 6 semanas após início dos sintomas e o tratamento com DMARDs deve começar idealmente até 3 meses 3 Tempo para DMARD Após o diagnóstico, a terapêutica farmacológica deve ser prescrita pelo reumatologista no prazo de 6 semanas após referenciação n.d. 4 Educação e autogestão Devem ser disponibilizadas atividades educacionais e de autogestão (ex: melhor utilização da medicação, gestão de crises, dor, fadiga e melhor qualidade de vida) no prazo de 1 mês após o diagnóstico Programas educacionais deverão ser utilizados como intervenções complementares 5 Treat to target Deve ser disponibilizado um escalonamento terapêutico mensal até ao controlo da doença para um nível de atividade baixo A AR deve ser avaliada em intervalos de 1 a 3 meses até atingir o objetivo de tratamento 6 Acesso urgente Deve ser disponibilizado aconselhamento médico no prazo de 1 dia útil, em situações de crise da doença ou quando os pacientes apresentam efeitos secundários da doença Prevalência 1.32% 7 Avaliação anual O paciente deverá ser submetido a uma avaliação anual, coordenada pelo especialista de reumatologista (ex: avaliação holística do paciente em termos de gestão da doença e eventual necessidade de apoio futuro) Casos diagnosticados 80% Fonte: BSR (2016) National Clinical Audit for Rheumatoid and Early Inflammatory Arthritis 2 nd Annual Report 2016, European League Against Rheumatism (EULAR) 2016 e análise 32

33 3 Benchmark de best practices O tempo médio de espera por uma consulta de reumatologia é de 4 semanas 2 NICE Quality Standard Benchmark Reino Unido Principais resultados da National Clinical Audit (2016) Tempo de referenciação: 3 dias úteis Tempo de espera por consulta: 3 semanas Tempo para prescrição de DMARD: 6 semanas Média nacional é de 20 dias úteis 20% dos pacientes foram referenciados ao especialista de reumatologia no prazo de 3 dias úteis Média nacional é de 4 semanas 37% dos pacientes foram atendidos por um reumatologista no prazo de 3 semanas 68% dos pacientes iniciaram DMARDs no prazo de 6 semanas 86% dos pacientes receberam tratamento com esteroides 4 Educação e autogestão: 1 mês após diagnóstico 67% dos pacientes receberam apoio na gestão da doença no prazo de 1 mês após o diagnóstico Treat to target mensal Acesso urgente: 1 dia útil após contacto com serviço de reumatologia Avaliação anual 52% dos pacientes alcançaram o seu treatment target nos primeiros 3 meses de tratamento 92% dos pacientes concordaram com o seu treatment target 92% dos pacientes tiveram acesso a aconselhamento urgente no prazo de 1 dia útil 82% dos prestadores de saúde consideram que realizaram uma avaliação anual aos pacientes com AR Fonte: Datamonitor Healthcare, BSR (2016) National Clinical Audit for Rheumatoid and Early Inflammatory Arthritis 2 nd Annual Report 2016 e análise 33

34 3 Benchmark de best practices A implementação de EARC e a formação junto dos médicos de clínica geral permitiram uma redução entre o início dos sintomas e a primeira consulta de reumatologia, passando de 18.4 semanas para 9-11 semanas 3 Benchmark Holanda Early Arthritis Recognition Clinic (EARC) Criadas em dois hospitais na Holanda: Leiden (setembro de 2010) e Groningen (outubro de 2010) Objetivo: reduzir o atraso na referenciação do médico de clínica geral para o reumatologista Funcionam 2 vezes por semana Caso haja suspeita de artrite ou haja dúvidas quanto à presença de artrite, o médico de clínica geral reencaminha o paciente à EARC Na EARC, os pacientes preenchem um pequeno questionário sobre os sintomas e motivos para o qual procuram aconselhamento médico. Posteriormente, os pacientes são atendidos por um reumatologista experiente que realiza um exame completo das articulações Caso o paciente apresente artrite, deve ser encaminhado, no prazo máximo de 1 semana, para a consulta externa para a realização de exames adicionais, incluindo exames laboratoriais, raio X e início da terapêutica Adicionalmente, foi realizada uma campanha educacional aos médicos de clínica geral em Leiden e Groningen, sublinhando-se a importância e métodos de identificação da artrite e o objetivo da criação de EARC. A campanha educacional aos médicos de clínica geral incluiu: (i) artigos em revistas específicas e (ii) conferências e debates em formações periódicas Não foram realizadas campanhas de sensibilização à população Cenário inicial Antes das EARCs Cenário após implementação de EARCs e formação EARC Leiden EARC Groningen Atraso do clínico geral ( GP delay ) 12.3 semanas (mediana) Atraso do clínico geral ( GP delay ) 2.o semanas (mediana) 2.0 semanas (mediana) Nota: GP delay corresponde ao tempo de referenciação do médico de clínica geral ao reumatologista Total delay corresponde ao tempo decorrido entre o início dos sintomas e a primeira consulta de reumatologia Atraso total ( total delay ) 18.4 semanas (mediana) Atraso total ( total delay ) 8.6 semanas (mediana) 10.6 semanas (mediana) Prevalência 0.81% Casos diagnosticados nd Fonte: Nies, J.A.B., 2016, Doctoral Thesis, Leiden University, National Audit Office, Services for people with Rheumatoid Arthritis (2009), Informação Pública e análise 34

35 3 Benchmark de best practices A Consulta de Artrite Inicial têm-se revelado uma excelente forma de iniciar precocemente o tratamento dos doentes com AR, constituindo um canal mais direto, desde o primeiro contacto médico, até ao diagnóstico 4 Case study Portugal: Consulta de Artrite Inicial Com o objetivo de melhorar o tempo de resposta aos pedidos de consulta para pessoas com suspeita de artrite inicial, existem atualmente, em Portugal, serviços de Reumatologia que apresentam Consultas de Artrite Inicial Atualmente existem consultas de artrite inicial, pelo menos, no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, no Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria, e estão a dar-se os primeiros passos no Centro Hospitalar de São João (Porto) Criando uma consulta dedicada à artrite precoce, esperamos sensibilizar a população e os médicos de família para a importância da referenciação atempada e ainda remover todos os obstáculos burocráticos que se opõem a este objetivo In Just News: Consulta de Artrite Inicial do CHUC: ajudar a «mudar radicalmente o paradigma do sofrimento» Funcionamento da Consulta de Artrite Inicial: Qualifica-se o doente que tenha iniciado os seus sintomas < 1 ano e se houver suspeita de AR O doente é reencaminhado da consulta de triagem diretamente para a Consulta de Artrite Inicial, evitando a espera pela consulta de reumatologia, o caminho normal Nesta consulta são aplicados protocolos para diagnóstico definitivo, para avaliação do prognóstico e de tratamento O paciente poderá, assim, iniciar o tratamento mais rapidamente Adicionalmente, é recolhida informação, nomeadamente no que respeita a etiopatogénese, evolução da doença e resposta aos tratamentos instituídos As equipas de artrite inicial, aproveitando o seu foco na artrite, para além das consultas, atuam também ao nível de campanhas de sensibilização da população e realizam sessões clínicas em unidades de saúde familiares Fonte: Jornal Just News, entrevistas a médicos especialistas, Simpósio SPR Artrite e Osso Curso Artrite em fase inicial: Como referenciar e análise 35

36 4 Recomendações Recomendações 36

37 4.1 Revisão de todos os insights recolhidos Os principais fatores de atraso do diagnóstico são: atraso do doente a recorrer a um médico, demora de referenciação do médico de família e o tempo de espera pela primeira consulta com o especialista Revisão de todos os insights recolhidos O diagnóstico precoce da AR é crucial para a minimização dos impactos da doença, ao nível da qualidade de vida do doente e dos custos que a AR comporta para a sociedade, uma vez que permite modificar a evolução da doença, prevenindo o dano estrutural, a incapacidade funcional/laboral, a dependência de terceiros e a mortalidade precoce O desconhecimento da população acerca dos sintomas da AR e dos impactos do diagnóstico tardio é ainda um dos principais motivos do atraso no diagnóstico, apesar das campanhas de sensibilização realizadas anualmente Apesar das guidelines e recomendações disponíveis para o diagnóstico da AR, é ainda identificado como fator de atraso do diagnóstico, a demora do reconhecimento dos sintomas por parte dos médicos de medicina geral e familiar. Também a referenciação para o especialista, com lacunas na informação sobre histórico e sintomas do doente, por vezes impedem a triagem correta, aumentando o tempo de espera A facilidade no acesso a cuidados de saúde especializados varia consoante a região do país, motivada pela falta de uma oferta de serviços reumatológicos adequada, dentro do SNS. Tal implica elevados tempos de espera por consultas nos hospitais e impede a criação de equipas especializadas e o apoio aos cuidados de saúde primários A magnitude atual da AR em Portugal não é conhecida, dificultando o planeamento dos recursos necessários para gerir a patologia da forma mais eficiente Uma vez que não existe ainda uma análise laboratorial que permita estabelecer um diagnóstico de AR em 100% dos casos, este é, essencialmente, clínico (historial e observação do doente). Não obstante, o diagnóstico in vitro (análises clínicas) é extremamente relevante (o marcador anti-ccp permite a confirmação de um diagnóstico de AR superior a 80% dos doentes) 37

38 4.1 Revisão de todos os insights recolhidos As iniciativas identificadas com o objetivo de aumentar o número de diagnósticos precoces, são complementares entre si Identificação de iniciativas que permitam atingir o cenário de diagnóstico precoce (1/4) De acordo com as entrevistas realizadas a vários stakeholders do setor e análise de benchmark, foram identificadas iniciativas que poderão potenciar o aumento do diagnóstico precoce na AR, em Portugal: 1 Aumento do número de serviços de reumatologia no SNS 2 Difusão do acesso a consultas de Artrite Inicial a todo o território nacional Principal facilitador das restantes iniciativas 3 Disponibilização de equipas de consultoria junto dos cuidados de saúde primários 4 Disponibilização de ferramentas de apoio aos médicos dos cuidados de saúde primários Diagnóstico precoce 5 Aumento do número de ações de sensibilização da população de risco 6 Aumento dos materiais educacionais 7 Aumento da taxa de registo dos doentes com disponíveis AR na plataforma Reuma.pt Fonte: Análise 38

39 4.1 Revisão de todos os insights recolhidos O principal facilitador das iniciativas seguintes, será o aumento e melhor distribuição dos serviços de reumatologia em Portugal Identificação de iniciativas que permitam atingir o cenário de diagnóstico precoce (2/4) 1 Aumento do número de serviços de reumatologia no SNS De acordo com as orientações internacionais, o SNS deveria apresentar um rácio de 1 reumatologista por habitantes O aumento do número de especialistas e dos respetivos serviços no SNS, permitirá aumentar o número de serviços de reumatologia e distribuir os recursos de forma mais equilibrada, permitindo diminuir as discrepâncias de acesso regional e os tempos de espera De notar que esta iniciativa é facilitadora das restantes medidas, pois apenas com equipas de maior dimensão e com maior alcance geográfico, será possível criar mais equipas especializadas em artrite inicial e estreitar a relação com os cuidados de saúde primários 2 Difusão do acesso a consultas de artrite inicial a todo o território nacional O aumento da dimensão dos serviços de reumatologia em Portugal, possibilitaria também a criação de equipas especializadas em AR, permitindo consultas de artrite inicial noutras regiões do país, cujo objetivo passa por garantir o acesso rápido ao especialista, a uma avaliação do diagnóstico rigorosa, e à intervenção terapêutica precoce Fonte: Análise 39

40 4.1 Revisão de todos os insights recolhidos A capacidade do médico de família em estabelecer o diagnóstico de AR rapidamente é fundamental na antecipação do mesmo. Tal será potenciado através de uma maior colaboração com os serviços de reumatologia Identificação de iniciativas que permitam atingir o cenário de diagnóstico precoce (3/4) 3 Disponibilização de equipas de consultoria junto dos cuidados de saúde primários Disponibilização de equipas de médicos reumatologistas, organizadas por centro hospitalar, sempre que as necessidades ou a densidade populacional o exijam, permitindo criar uma colaboração estreita entre a reumatologia e a medicina geral e familiar (por exemplo, através de telemedicina) 4 Disponibilização de ferramentas de apoio aos médicos dos cuidados de saúde primários Disponibilização de uma ferramenta, que permita guiar o médico clínico geral ao nível dos sintomas a observar, questões a colocar e análises/exames a prescrever, que permita a introdução de informação (checklist de sintomas e resultados de análises/exames) e que emita uma opinião sobre se o doente deve ou não ser referenciado para o reumatologista Disponibilização de templates de referenciação destinados aos médicos dos cuidados de saúde primários, para que o doente seja referenciado com o nível de informação adequada para o especialista Fonte: Análise 40

41 4.1 Revisão de todos os insights recolhidos A rapidez no reconhecimento de sintomas, ao nível do próprio doente e do médico de família, são extremamente importantes para a redução do tempo até ao diagnóstico Identificação de iniciativas que permitam atingir o cenário de diagnóstico precoce (4/4) 5 Aumento do número de ações de sensibilização da população de risco Será necessário dar continuidade às ações de sensibilização desenvolvidas pelos diversos stakeholders, aumentando a frequência das mesmas nos grupos de risco (por exemplo, população idosa e população do sexo feminino), com o objetivo de alertar a população para os sinais e sintomas da AR e para a importância diagnóstico precoce Será também importante medir o grau de eficácia destas ações de sensibilização por forma a otimizar futuras campanhas 6 Aumento dos materiais educacionais disponíveis Uma vez que, ao nível dos cuidados de saúde primários, o médico de família dispõe de tempo muito limitado para instruir o utente, a disponibilização de brochuras poderão funcionar como complemento, focando na importância do diagnóstico precoce Estes materiais deverão estar disponíveis nos centros de saúde e noutros locais pertinentes para o público-alvo 7 Aumento da taxa de registo dos doentes com AR na plataforma Reuma.pt Uma vez que o Reuma.pt não contempla o registo de todos os doentes com AR, atualmente não é possível ter uma visão global da evolução do estado da AR em Portugal De facto, é fundamental uma melhor caracterização dos doentes com AR para permitir um correto dimensionamento dos recursos necessários, assim como medir os efeitos das decisões/medidas implementadas ao nível dos tempos de diagnóstico Fonte: Análise 41

42 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR 42

43 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR Portugal pode melhorar os indicadores ao nível do diagnóstico da AR e reduzir os seus custos, pois existem vários pontos ao longo do percurso do doente que podem ser encurtados, promovendo o diagnóstico precoce Overview do racional da estimativa do impacto do aumento do diagnóstico precoce O presente estudo tem como ambição estimar o impacto do aumento do diagnóstico precoce na economia nacional Para tal, foi realizado um trabalho de recolha de informação relativa à realidade nacional, junto de fontes de informação robustas e com dados relativamente recentes. As principais fontes de informação utilizadas foram: O estudo Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL): economic burden, que apurou o impacto económico da AR em Portugal (2012) O estudo Evolution of cost structures in rheumatoid arthritis over the past decade, que analisou a evolução dos custos associados à AR, na Alemanha (2013) O estudo Indirect costs associated with early exit from work attributable to rheumatic diseases, que apurou os custos associados à perda de produtividade em Portugal (2015) A base de dados Reuma.pt Inputs dos entrevistados, com base na sua perceção da realidade local Dada a informação existente, foi assumido o seguinte racional para a estimativa do impacto do aumento do diagnóstico precoce na economia nacional, num período de 10 anos: 1 2 Em média, aumenta a probabilidade de 3 Antecipação do diagnóstico remissão e diminui o nível de incapacidade do doente Através das iniciativas promotoras de um aumento do diagnóstico precoce, será possível diminuir o tempo médio entre primeiros sintomas e confirmação de diagnóstico De acordo com estudos internacionais, quando a AR é diagnosticada nos primeiros três a seis meses e tratada corretamente, tem elevadas probabilidades de prevenir incapacidades funcionais, diminuir a comorbilidade e não reduzir a esperança média de vida, aumentando a probabilidade do doente atingir o estado de remissão Diminuição do custo médio por doente De acordo com o FRAIL e outros estudos internacionais, os doentes com níveis superiores de atividade da doença ou de incapacidade, em média, têm custos associados superiores. Assim, estimamos que o aumento do diagnóstico precoce, irá permitir que os custos médios globais diminuam 43

44 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR As poupanças estimadas em termos de redução dos custos diretos e indiretos, pressupõem que sejam tomadas medidas promotoras de um aumento do diagnóstico precoce face ao tardio Pressupostos assumidos (1/3) 1 Antecipação do diagnóstico Para cada uma das iniciativas foi realizada uma estimativa de custo high level, que corresponde ao investimento a realizar durante o ano de 2018 Apenas serão estimados os custos associados às ações de sensibilização junto da população e com o aumento do número de reumatologistas Iniciativas Ações de sensibilização junto da população Racional O valor do investimento foi estimado com base no custo de uma ação realizada pela SPR em 2008 ( Saber que faz mover ), que envolveu ações locais junto da população. Este valor terá atingido ~ 200 mil em Este valor foi atualizado à taxa de inflação histórica e prevista, prevendo-se que atinja ~ 223 mil em 2018 Aumento do número de reumatologistas Foi estimado o custo do número adicional de reumatologistas para o SNS necessário, por forma a atingir o rácio 1 reumatologista por cada habitantes. O SNS apresentava 107 reumatologistas (especialistas) em 2015 e seriam assim necessários ~65 adicionais A remuneração bruta de um especialista de primeira posição é de Este valor foi atualizado à taxa de inflação prevista Neste exercício, apenas será alocado 60% do custo à AR, uma estimativa, de acordo com os entrevistados, do peso relativo da AR nos serviços de reumatologia Fonte: ACSS - Tabela de Remunerações da Carreira Médica, entrevistados, Despacho do Ministério da Saúde n.º /99, de 9 de Setembro e análise 44

45 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR O rácio de diagnóstico precoce vs. tardio a ser considerado num cenário futuro foi baseado nos dados das consultas de Artrite Inicial do Hospital de Coimbra Pressupostos assumidos (2/3) 2 Em média, aumenta a probabilidade de remissão e diminui o nível de incapacidade do doente O nível de atividade da AR é tipicamente medido pelo indicador DAS28, que analisa 28 articulações com dor e edemas e tem em consideração uma avaliação feita pelo paciente e marcadores inflamatórios. Este indicador apresenta uma escala de 0 a 10, em que valores superiores indicam maior atividade/intensidade da doença Através dos dados do FRAIL referentes a 2009, foi definida a distribuição atual de doentes existentes por nível de atividade da doença em Portugal Foi idealizado um cenário futuro com base na realidade das consultas de Artrite Inicial em Portugal, que refletem um peso do diagnóstico precoce superior no universo dos seus doentes. A base de análise foram os dados relativos às consultas de Artrite Inicial do Hospital de Coimbra (120 pacientes), onde apenas concorrem doentes em fase precoce da AR (com sintomas à menos de 1 ano) A potencial poupança de custos associada ao aumento do diagnóstico precoce aplicar-se-á, somente, aos novos casos diagnosticados Distribuição dos doentes por DAS28 situação atual 21% 45% 20% 6% 3% Doença em remissão: DAS28<2.6 12% Doença intensidade baixa: 2.6<DAS28<3.1 79% 14% Doença em remissão: DAS28<2.6 Doença intensidade baixa: 2.6<DAS28<3.1 Doença intensidade moderada: 3.2<DAS28<5.1 Doença intensidade alta: 5.2<DAS28<10 Distribuição dos doentes por nível DAS28 objetivo Doença intensidade moderada: 3.2<DAS28<5.1 Doença intensidade alta: 5.2<DAS28<10 Com base na média de novos casos anuais diagnosticados com AR, registados no Reuma.pt, e assumindo que em Portugal existem casos diagnosticados, o número de novos casos foi extrapolado para a realidade nacional: em média, novos casos/ano em Portugal. O número anual de novos casos diagnosticados irá manter-se constante De forma conservadora, e com base na opinião dos entrevistados, apenas foram considerados 75% dos novos casos como precoces Fonte: Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), dados referentes à última consulta de doentes da Consulta de Artrite Inicial do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (setembro 2017) e análise 45

46 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR Os custos associados a um doente com AR variam de acordo com o grau de gravidade ativa da doença, sendo que o diagnóstico precoce poderá ter um papel fundamental na diminuição dos mesmos Pressupostos assumidos (3/3) 3 Diminuição do custo médio por doente Com base na informação do estudo FRAIL, foram apurados os custos médios de um doente com AR, por patamar DAS28, contemplando custos diretos (médicos e não médicos) e indiretos A estrutura de custos foi ajustada à realidade atual, da seguinte forma: Custos diretos: O aumento verificado do número de doentes com terapêutica biológica, implica um aumento dos custos diretos, uma vez que este tipo de medicamentos é mais dispendioso Os custos diretos foram assim ajustados com base na realidade da Alemanha, onde o peso dos biológicos aumentou 21 p.p. em 10 anos. Foi considerada a mesma taxa de crescimento anual dos custos diretos (5.9%) para atualizar os custos nacionais entre 2009 e 2018 Custos indiretos: Os custos indiretos foram ajustados com base no estudo nacional que apurou os custos associados à perda de produtividade em Portugal (2015), em que custos anuais médios por doente com doença reumática eram de 892 Os custos foram atualizados e projetados à taxa de inflação prevista. Não foram consideradas alterações futuras do paradigma Custo médio ajustado do doente com AR por patamar DAS28 milhares de Doença em remissão: DAS28< Doença intensidade baixa: 2.6<DAS28< Doença intensidade moderada: 3.2<DAS28<5.1 FRAIL (2009) FRAIL ajustado (2018) Doença intensidade alta: 5.2<DAS28<10 Fonte: Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012), Evolution of cost structures in rheumatoid arthritis over the past decade (2013), Indirect costs associated with early exit from work attributable to rheumatic diseases (2015), Remission-induction therapies for early rheumatoid arthritis: evidence to date and clinical implications (2016) e análise 46

47 5 Quantificação do impacto do diagnóstico precoce da AR O aumento do diagnóstico precoce poderá representar uma poupança média anual por cada novo caso de ~30% (~ 1.8 mil por novo caso precoce) Num cenário aspiracional, a poupança global ascenderia a ~ 51 m/ano Poupança média anual estimada por doente milhares de Custo médio por doente com distribuição FRAIL Poupança estimada Tx. cresc -30.5% 1800 Foi considerada a diferença entre o custo médio por patamar DAS28 ajustado da distribuição as is (FRAIL) e target (benchmark das consultas de Artrite Inicial do CHUC) Esta diferença corresponde à poupança associada ao aumento do diagnóstico precoce, traduzindo-se numa redução dos custos de ~30% 4.0 Custo médio por doente com distribuição diagnóstico precoce milhares de Poupança média estimada anual Custo médio por doente com distribuição FRAIL Cenário aspiracional Tx. cresc -30.5% Custo médio por doente com distribuição diagnóstico precoce Este valor não teve em consideração o efeito temporal de substituição do total de diagnosticados + investimento de iniciativas 1.7 m 53.0 m 51.3 m Assumindo que o número de casos diagnosticados em Portugal se mantém constante nos e que simulando que 75% do total de casos poderia ter no futuro um perfil de diagnóstico precoce, passaríamos de um custo global com a AR de m para m, traduzindo-se num poupança estimada anual de 53.0 m Considerando o investimento em iniciativas de 1.7 m, a poupança estimada anual é de 51.3 m Fonte: Análise 47

48 6 Contributo do diagnóstico in vitro na AR Contributo do diagnóstico in vitro na AR 48

49 6 Contributo do diagnóstico in vitro na AR O diagnóstico in vitro (DIV) é uma ferramenta crucial ao longo da evolução da doença, sendo que o DIV influencia ~60-70% das decisões clínicas Utilização do DIV O diagnóstico in vitro (DIV) é uma ferramenta crucial no diagnóstico e monitorização de doenças, prognóstico e previsão do tratamento adequado. Adicionalmente, permite avaliar o risco potencial de desenvolvimento de doenças e apoiar a gestão do paciente Num estudo realizado em 2005 nos EUA, concluiu-se que os meios complementares de diagnóstico influenciam em 60-70% da tomada de decisão médica, representando menos de 2% dos custos totais de saúde Num outro estudo de avaliação do valor do DIV nos EUA e Alemanha, abrangendo as especialidades de oncologia e cardiologia, concluiu-se que: (i) o peso do DIV no total das despesas em saúde é reduzido, comparativamente aos outros segmentos da cadeia de valor, representando 2.3% e 1.4% nos EUA e Alemanha e (ii) o DIV contribui em 66% na tomada de decisões clínicas Avaliação da suscetibilidade ou deteção precoce Diagnóstico Avaliação do risco secundário (prognóstico) Tratamento farmacológico Gestão e monitorização da doença O DIV permite detetar uma nova doença ou determinar que pacientes apresentam maior risco para desenvolver certas doenças, prevenindo ou minimizando a gravidade da doença, reduzindo as despesas em saúde Utilização de 1 ou vários testes juntamente com a história clínica do paciente e experiência do médico permitirão identificar a doença. Alguns testes ou a combinação de testes permitem a identificação de comorbilidades, facilitando a seleção do tratamento adequado O DIV permite avaliar o grau de evolução ou gravidade da doença e a probabilidade de recuperação ou risco de efeitos adversos futuros O perfil genético do paciente ou outra predisposição biológica poderá influenciar a sua resposta ao fármaco. Novos farmacogenéticos, farmacogenómicos e outros DIV moleculares recorrem à variabilidade genética para selecionar o tratamento adequado às necessidades do paciente O DIV permite apoiar médicos e pacientes na gestão de doenças complexas numa fase posterior. A monitorização e gestão eficiente da doença está associada a uma menor utilização de cuidados de saúde e menores custos e proporciona uma melhor qualidade de vida do paciente Fonte: The Value of Diagnostics Innovation, Adoption and Diffusion into Health Care (2005), Rohr U-P, Binder C, Dieterle T, Giusti F, Messina CGM, Toerien E, et al. (2016), The Value of In Vitro Diagnostic Testing in Medical Practice: A Status Report. PLoS ONE 11(3), Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in RA, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 100(4) (2007) e análise 49

50 6 Contributo do diagnóstico in vitro na AR No caso da AR, o DIV está presente desde o diagnóstico até ao prognóstico, tratamento e monitorização da doença Aplicação do DIV na Artrite Reumatoide Avaliação da suscetibilidade ou deteção precoce Diagnóstico Avaliação do risco secundário (prognóstico) Tratamento farmacológico Gestão e monitorização da doença Os anticorpos anti-ccp2 podem ser encontrados numa fase precoce da AR (antes da ocorrência dos primeiros sintomas). Desta forma, é possível controlar a atividade da doença e as manifestações clínicas Não é frequente a utilização do DIV na deteção precoce antes dos primeiros sintomas O anti-ccp2 é um dos marcadores utilizados no diagnóstico da AR, sendo altamente específico no diagnóstico da AR. Os anticorpos anti-ccp2 são detetados em ~80% dos pacientes com AR FR positivo e VS e PCR aumentados, são também sinais de alerta Um anti-ccp2 positivo pode ser usado como ferramenta prognóstica para determinar a gravidade dos sintomas que o doente pode ter ao longo do curso da doença Embora tal dependa de muitos fatores, os doentes com anti- CCP2 positivos podem, potencialmente, experienciar um curso de doença mais agressivo Fonte: Monteiro, Sara. (2012). Biomarcadores na Artrite Reumatoide Inicial. Faculdade de Medicina Universidade do Porto, Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa, Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, et al. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63: , Rheumatoid Arthritis Support Network (RASN), Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in RA, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 100(4) (2007) e análise Os doentes com AR devem ser vigiados regularmente, incluindo a realização frequente de análises de sangue, para analisar a eficácia e efeitos adversos da medicação Adicionalmente, antes do início da terapêutica biológica são analisados os resultados das seguintes análises: hemograma, marcadores de função renal e de função hepática, análise sumária da urina, parâmetros inflamatórios, serologias dos VHB (Ag Hbs, anticorpo (Ac) anti-hbc, ac anti-hbs), VHC (Ac anti-vhc) e VIH1 e VIH2 Para determinar a progressão da doença ou controlar como esta está a responder ao tratamento, os médicos utilizam a VS e PCR que permitem avaliar o nível de inflamação 50

51 51 1 Glossário 52 2 Principais stakeholders entrevistados 57 51

52 1 Glossário Glossário (1/5) Termo Definição xxk Milhares de Euros xxm Milhões de Euros ACES ACSS AINEs ANA ANDAR ANL Anti-CCP AR ARS ARSLVT Agrupamentos de Centros de Saúde Administração Central do Sistema de Saúde Anti-inflamatórios não-esteroides Anticorpo antinuclear Associação Nacional dos Doentes com Artrite Reumatoide Associação Nacional de Laboratórios Clínicos Anticorpo anti-peptídio cíclico citrulinado. Deve ser requisitado se suspeita de AR, se o paciente é negativo para o fator reumatoide ou na eventualidade de se ponderar terapia de combinação. Este anticorpo é mais específico do que o fator reumatoide na AR e pode ser mais sensível na doença erosiva Artrite Reumatoide Administração Regional de Saúde Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo 52

53 1 Glossário Glossário (2/5) Termo CAGR CHUC Comorbilidade CS CSP Definição Taxa média anual composta ( Compound annual growth rate ) Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Presença ou associação de duas ou mais doenças no mesmo indivíduo Cuidados de saúde Cuidados de Saúde Primários DAS28 de atividade da doença, com contagem de 28 articulações ( Disease activity score 28 ) DezXX DGS DIV DMARDs DMARDs biológicos DMARDs clássicos 31 de dezembro de 20XX Direção Geral da Saúde Diagnóstico in vitro Fármacos modificadores da doença ( Disease-modifying anti-rheumatic drugs ) Moléculas que modulam as citocinas (proteínas da inflamação) e demonstraram que são eficazes no tratamento da AR, incluindo pacientes resistentes ao metotrexato Usados isoladamente ou em combinação. Os fármacos mais usados são metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina e azatioprina. O início precoce do tratamento com DMARDs é recomendado para controlar os sintomas e sinais de AR, bem como limitar dano radiológico (diminuir o risco de deformidades) 53

54 1 Glossário Glossário (3/5) Termo E EARC EPE EUA EULAR EQ5D Definição Estimado Early Arthritis Recognition Clinic (Holanda) Entidade Pública Empresarial Estados Unidos da América Liga Europeia contra as Doenças Reumáticas ( European League Against Rheumatism ) Euro Quality of Life Instrument 5D FR Fator Reumatoide. Deve ser requisitado em doentes com suspeita de terem AR, ou seja, naqueles em que se encontrou artrite no exame objectivo. Este é positivo em 60-70% dos doentes (e 5% da população normal). Pode ser positivo em outras doenças, pelo que se deve ter atenção à sua interpretação FRAIL Finding Rheumatoid Arthritis Impact on Life (FRAIL Study): economic burden (2012) HAQ IC INE IPR Health Assessment Questionnaire Intervalo de confiança Instituto Nacional de Estatística Instituto Português de Reumatologia 54

55 1 Glossário Glossário (4/5) Termo Janela de oportunidade MF MGF MTX NICE nd P PCR Prevalência SER SNS Definição Intervalo de tempo ótimo para a instituição de terapêutica eficaz de forma a modificar significativamente a evolução da doença, prevenindo o dano estrutural, a incapacidade funcional, a dependência de terceiros e a mortalidade precoce Médico de Família Medicina Geral e Familiar Metotrexato. Fármaco modificador de doença (DMARD) de primeira escolha e o mais frequentemente utilizado na terapêutica da artrite reumatoide National Institute for Health and Care Excellence Não disponível Projetado Proteína C Reativa. Parâmetro analítico que traduz inflamação Número de casos estimados de uma dada doença, ou condição, presente, numa população definida, num momento cronológico preciso PricewaterhouseCoopers Assessoria de Gestão, Lda Sociedad Española de Reumatología Serviço Nacional de Saúde 55

56 1 Glossário Glossário (5/5) Termo SPMI SPR SU Telemedicina UAPs UK USF VS Definição Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Sociedade Portuguesa de Reumatologia Serviço de Urgência Conjunto de tecnologias de informação e telecomunicações que permitem a realização de ações médicas e a colaboração com outros profissionais de saúde à distância Unidades de Artrite Precoce (Espanha) Reino Unido Unidade de Saúde Familiar Velocidade de Sedimentação 56

57 2 Principais stakeholders entrevistados Principais stakeholders entrevistados 57

58 2 Principais stakeholders entrevistados Foram realizadas 9 entrevistas aos principais stakeholders do setor: SPR, SPMI, IPR, ARSLVT, médicos especialistas (clínicos e laboratório), responsáveis pelas Consulta de Artrite Inicial e de medicina geral e familiar Principais stakeholders entrevistados Entidade Função Interlocutor Data SPR SPMI / Médico Especialista Clínico DGS / Médico Especialista Clínico Relatora do Grupo de Estudos da AR (GEAR) Fundadora da Consulta de Artrite Inicial do CHUC Coordenador do Núcleo de Estudos de Doenças Autoimunes e Médico Interno da Unidade de Imunologia Clínica Coordenador do Plano Nacional das Doenças Reumáticas e Diretor do Serviço de Reumatologia Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Hospital Egas Moniz EPE Dr.ª Cátia Duarte Dr. António Marinho Prof. Dr. Jaime Branco Médico Especialista - Laboratório Patologia Clínica / Imunologia Dr.ª Esmeralda Neves ARSLVT Comissão de Farmácia e Terapêutica da ARSLVT Membros da Comissão Clínico Geral USF Baixa (ACES Lisboa) Dr.ª Tânia Bonifácio Médico Especialista Clínico Médico Especialista - Clínico Diretor do Serviço de Reumatologia Hospital de Santa Maria, EPE Responsável pelo Grupo de desenvolvimento da Consulta de Artrite Inicial no Hospital de Santa Maria Prof. Dr. João Eurico da Fonseca Dr.ª Maria João Saavedra IPR Corpo clínico Dr. Luís Cunha Miranda

59 Cláudia Rocha Partner Rita Serras Senior Manager Marta Alves Carvalho Manager 2017 PricewaterhouseCoopers /AG - Assessoria de Gestão, Lda. Todos os direitos reservados. refere-se à Portugal, constituída por várias entidades legais, ou à rede. Cada firma membro é uma entidade legal autónoma e independente. Para mais informações consulte