RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 26 Extensivo (presencial ou on-line) R R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula Dr. Fernando Tallo

2 INTRODUÇÃO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E VENTILAÇÃO MECÂNICA,5-3,5 / EXACERBAÇÕES / ANO 7.54 ADMISSÕES SUS,22 MORTALIDADE 6,4% ; Int J Chron CUSTO Obstruct Pulmon Dis DETERIORAÇÃO FISIOPATOLOGIA MECÂNICA RESPIRATÓRIA; FUNÇÃO MUSCULAR; TROCAS GASOSAS. MECÂNICA RESPIRATÓRIA NO FLUXO, L/s IRA A estável B Esforço do paciente Pes, cmh2o RESISTÊNCIA (cmh₂o/l/s), TUBO TRAQUEAL 8mm (V I 8l/min). Thurlbeck WM. Thieme MedicalPublishers Inc, 995. p. 739 TEMPO, segundos

3 MECÂNICA RESPIRATÓRIA NO RESISTÊNCIA EXPIRATÓRIA LIMITAÇÃO AO FLUXO EXPIRATÓRIO HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA ALTERAÇÃO MECÂNICA NO HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR REDUZ PRECARGA DE VD; AUMENTA PÓS-CARGA DE VD DESLOCAMENTO DE SEPTO INTERVENTRICULAR DIMINUIÇÃO DE PRESSÃO DE ENCHIMENTO DE VE DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR NO ESFORÇO INSP AUMENTA A PÓS CARGA DE VE FUNÇÃO MUSCULAR NO FRAQUEZA MUSCULAR NÃO GERAM A MESMA PIMAX QUE O PACIENTE HÍGIDO DEGRADAÇÃO PROTEICA DAS FIBRAS DESNUTRIÇÃO CORTICOIDES SEPSES ENCURTAMENTO DAS FIBRAS PELA HIPERINSUFLAÇÃO MAIS SUSCEPTÍVEIS A RUPTURA DE SARCÔMERO FUNÇÃO MUSCULAR NO FADIGA MUSCULAR FADIGA MUSCULAR CONTRÁTIL DE CURTA DURAÇÃO ¹ FADIGA MUSCULAR CONTRÁTIL DE LONGA DURAÇÃO ².Brochard L. Am Ver Resp Dis Laghi F. Am J Respir Crit Care Med 23 2

4 TROCAS GASOSA NO DETERIORAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS NO HIPERCAPINIA + ACIDOSE RESPIRATÓRIA ALTERAÇÃO VD/VT Rapid shallow breathing Aumento de fr e diminuição Vt TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NO MANTER BOA OXIGENAÇÃO MUSCULAR EVITAR ACIDEMIA DIMINUIR A CARGA E REPOUSAR A MUSCULATURA BRONCODILATADORES DROGAS ADJUVANTES CORTICOSTERÓIDES REVERTER A CAUSA BÁSICA SUPORTE CLÍNICO E FISIOTERÁPICO SUPORTE NUTRICIONAL PROFILAXIAS ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA QUANDO SER INICIADA? COMO? QUAL CONFIGURAÇÃO E MODO? COMO E QUANDO DESCONTINUAR? O QUE FAZER SE DESMAME DIFÍCIL? VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA REDUZ A MORTALIDADE INTRAHOSPITALAR VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO RESPEITAR CONTRA-INDICAÇÕES MELHORA APÓS UM TESTE VNI? MANTER SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO COM MÁSCARA Nava S, Lancet.29 3

5 Ventilação não invasiva EFETIVIDADE? CUSTO-EFETIVIDADE? SEGURANÇA? VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO 6 ensaios clínicos randomizados IRA, PH< 7,35 DIMINUIÇÃO DA NECESSIDADE DE IOT E MORTALIDADE HOSPITALAR Não há RCTs sobre CPAP / Barbe 996 Bott 993 Brochard 995 Carrera 29 Dhamija 25 Dikensoy 22 Keenan 25 Khilnani 2 Kramer 995 Plant 2 Wang 25 VNI IOT USUAL IOT IC 95%;,38,28-,5 (P<,) Barbe 996 Brochard 995 Carrera 29 Dhamija 25 Dikensoy 22 Keenan 25 Khilnani 2 Plant 2 Wang 25 VNI morte USUAL morte IC 95%;,53,35-,8 (P<,3) VNI USUAL VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA CPAP : GERALMENTE INICIADA COM 5 A 8 cmh2o PSV : AJUSTADA INICIALMENTE PARA OFERTAR UM VOLUME CORRENTE QUE CORRESPONDA A 3 VEZES O ESPAÇO MORTO ANATÔMICO (2ml/Kg) VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO POBREMENTE TOLERADA QUANDO PACIENTES PRECISAM DE FiO2 > 6% ou Pva> 25-3 cmh2o BiPAP HIPOXEMIA : PIns = cmh2o e Pexp 5 cmh2o BiPAP HIPERCAPNIA: Pins cm H2O e Pexp 4 cm H2O titular a pressão positiva inspiratória em incrementos de 2 cm H 2 O. Fazer as trocas a cada 5-3 minutos 4

6 VENTILAÇÃO INVASIVA NO QUAL O MODO VENTILATÓRIO? VENTILAÇÃO INVASIVA NO VENTILAÇÃO CONTROLADO REPOUSO MUSCULAR 24 A 48 H NA MAIORIA DOS PACIENTES PARÂMETROS SUGERIDOS : VC : 6-8 ml/kg, FR : -2 ipm V I : 6 A 8l/min OU 6 VEZES O VOLUME MINUTO VOLUME MINUTO < 5ml/Kg RELAÇÃO I:E :3. FIO2 : SAtO2 > 88% PEEP 3 a 5cmH2O CONDUTAS EM VCV AUMENTOS DE FLUXO INSPIRATÓRIO AUMENTO DE FLUXO DE 3l PARA 9l AUMENTOU A FR 6-2 ipm PEEPi diminui 7± para 6± Efeito Laugh F, Amparadoxal J Crit Care Med. 2 de prolongamento do Te VENTILAÇÃO INVASIVA NO MONITORAR HEMODINÂMICA MONITORAR MECÂNICA RESPIRATÓRIA COM AUXÍLIO DO DISPLAY OBSERVAR PEEPi MONITORAR PH, PCO2 COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO INVASIVA NO HIPOTENSÃO? IAM TEP SEDAÇÃO AUTO-PEEP PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO BRONCOESPASMO HIPOVOLEMIA SEPSE ICC 5

7 ALCALOSE GRAVE CONVULSÕES ESPASMO DE CORONÁRIA HIPOPERFUSÃO CEREBRAL MIOCLONIAS ASTERIX PEEP INTRÍNSECO A CONDUTA MAIS IMPORTANTE PARA DIMINUIR A PEEPi É DIMINUIR A VENTILAÇÃO MINUTO auto-peep Príncipio de Pascal Técnica da Oclusão V. LPM SEC Leatherman, Crit Care Med 996; 24:54 2 VOLUME VCV AUTO-PEEP EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO 7 ml HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA -5 ml/s FLUXO 5ml/s 6

8 FLUXO 5 ml/s VOL 45 ml -4 ml Pwa 45cmH₂O Ventilação passiva PEEP zero Ventilador desconectado Qual das estratégias pode ser utilizada nos casos em que o paciente apresenta auto-pressão expiratória final positiva (PEEP)? a. Diminuir o tempo expiratório. b. Adequar a PEEP extrínseca. c. Aumentar a pressão de platô. d. Aumentar o volume corrente. e. Aumentar a frequência respiratória. 5 Pes 5 Assinale uma complicação decorrente da presença de auto-pressão expiratória final positiva (PEEP), ou PEEP intrínseca, em paciente sob ventilação mecânica: a. Hiperglicemia. b. Aumento de pré-carga de ventrículo esquerdo. c. Fadiga da musculatura respiratória. d. Hipocalcemia. e. Diminuição da pós-carga de ventrículo direito. USO DA PEEP NO PACIENTE PEEP Manter patente a via aérea central e o compartimento alveolar Paw cmh₂o GRAVE COM LIMITAÇÃO AO FLUXO EXPIRATÓRIO VOLUME CONTROLADO. A Ppi SÓ AUMENTOU COM PEEP > 2 Reduz o esforço para disparo Melhora a interação PEEPi cmh₂o =5 cmh2o PEEP extrínseco(cmh₂o) Smith TC, J Appl Physiol 7

9 DISSINCRONIAS NO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Desequlíbrio entre a demanda do paciente e o suporte do ventilador em relação ao tempo, fluxo ou volume. Inicio da inspiração neural Durante a inspiração neural Durante a expiração neural Durante a fase de mudança da insp para exp OCORRE EM /3 -/4 DOS CICLOS DE PACIENTES RECEBENDO ALTOS NÍVEIS DE PSV OU ACV FLUXO INSIPRATÓRIO INSUFICIENTE AUMENTO DA CARGA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA FALTA DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE O Tinsp NEURAL E Tins MECÂNICO Uma falta de correspondência entre o tempo neural Insp (longo) e o tempo insp mecânico (curto) ou Uma falta de correspondência entre o fluxo de demanda (paciente) e fluxo de oferta ( ventilador) SPIKE VENTILADOR E HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NO CONFIGURAÇÕES DO VENTILADOR AUMENTOS DA RESISTÊNCIA PELO CIRCUITO, TUBO, VALVULA EXP, PEEP VENTILAÇÃO MECÂNICA NA CRISE ASMÁTICA MESMO NO PACIENTE HÍGIDO AUMENTOS PODEM CHEGAR A cm H₂O/L/s (normal é 4cm H₂O) 8

10 ABORDAGEM NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA HIPOVENTILAÇÃO CONTROLADA COM HIPERCAPNIA FOI PROPOSTA HÁ 3 ANOS Vt AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NA ASMA GRAVE APNÉIA Vt ESCASSEZ DE ESTUDOS CLÍNICOS CRF VEE VEI MELHOR DESFECHO QUE A VENTILAÇÃO CONVENCIONAL VEE- vol ao final da expiração causado pela hiperinsuflação dinâmica VEI vol ao final da inspiração Subtrair o VEI Vt = VEE Darioli R. Am Rev Respir Dis. 984 AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NA ASMA GRAVE AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NA ASMA GRAVE A pressão de plato pode ser o melhor parâmetro para avaliar a hiperinsuflação dinâmica Para o mesmo volume alterações na Pplato significam alterações na hiperinsuflação dinâmica Leatherman JW Crit Care Med 24 Ao receber um paciente não intubado apresentando doença obstrutiva agudizada na unidade de terapia intensiva, assinale a alternativa com os itens que devem ser imediatamente pesquisados na admissão, definindo a decisão de intubação: a. Dificuldade de falar, uso de musculatura acessória, frequência respiratória, fluxo inspiratório (respiração curta), hipóxia (oximetria), nível de consciência e condição hemodinâmica. b. Dificuldade de falar, dor ao respirar (escala de Borg), batimento de asa do nariz, diaforese e hipotermia. c. Nível de consciência, história recente de contato com fungos e alérgenos, história de viagens ao exterior recentes,história vacinal contra pneumococo e influenza, oximetria de pulso e condição hemodinâmica. d. Se é a primeira vez que tem uma crise grave, dificuldade para completar frases curtas, se a secreção mudou de aspecto, se já foi intubado devido a esse problema, se é diabético, se faz uso de corticoide prévio e se apresenta antecedentes para contrair o vírus HIV. e. Dificuldade de falar, frequência respiratória, frequência cardíaca, se é usuário de betabloqueador, se teve febre recente, se está com dor ventilatório dependente e medida do pico de fluxo expiratório. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ASMA 9

11 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ASMA Não há RCT SUFICIENTES PARA RECOMENDAÇÃO DE VNI NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA RECOMENDAÇÃO DE CPAP VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ASMA TENTAR VNI SE NÃO HOUVER CONTRA- INDICAÇÕES CPAP DE ALTO FLUXO PEEP 5 cmh2o BIPAP IPAP (-2 cmh2o) VENTILAÇÃO INVASIVA MORTALIDADE -5% TUBO ENDOTRAQUEAL DE MAIOR CALIBRE POSSÍVEL CUFF DE BAIXA PRESSÃO VOLUMES CORRENTES BAIXOS (5-8ml/Kg) BAIXAS FREQUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS (8-2) ALTOS FLUXOS INSPIRATÓRIOS ONDA COM Volume pulmonar CONFIGURANDO O VENTILADOR VENTILAÇÃO MINUTO É O MAIS IMPORTANTE DETERMINANTE DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA Ve = Ve =6 Ve ventilação minuto DECAIMENTO (L/MIN) TEMPO EXPIRATÓRIO PROLONGADO HD HD HD HD HD HD 7 4 Fluxo 7 4 TuxenDV, Am Ver Resp Dis 987 Taxa de fluxo expiratório (ml/s) 6 Fr = 8 Parâmetros do ventilador VCV Fr = 2 Vt= 7-9 ml/kg Fr= 6 Fr=-4 Fluxo= 6-7 L/min Onda desacelerada/peep=5, FiO2/Sat > 9%

12 SEDAÇÃO ANSIÓLISE, ANALGESIA, IMPEDIR DISSINCRONIAS PROPOFOL, FENTANIL,MIDAZOLAM HIPOVENTILAÇÃO FORÇADA COM ACIDOSE RESPIRATÓRIA QUE ELEVA DRIVE HIPERINSUFLAÇÃO + SEDATIVOS PODE + HIPOTENSÃO BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES USO EVENTUAL, CURTO PRAZO COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA HIPERCAPNIA PaCO₂ = 68mmHg ; ph =7,8¹ Baixa Ve, aumento do espaço morto fisiológico (hierdistensão alveolar) Ve ; espaço morto ; Co₂ = alto sempre HIPERCAPNIA É BEM TOLERADA PROBLEMAS COM HIC E PÓS PCR ABORDAGEM DA ACIDOSE OFERTA DE SUBSTÂNCIA TAMPÃO? Bicarbonato, trometamina (THAM)¹ UM ESTUDO EXPERIMENTAL ² HCO₃ 4 meq/l, PARA PRESERVAR ph nl Durante VM (PaCO₂=8 mmhg) Impediu aumento de FSC e PIC. Laetherman JW. Crit Care Med Feihl F, Am J Respir Crit care Med. Am Rev Respi Dis 984;29: Crit Care Med 996;24: OUTRAS COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES CARDÍACAS HIPOTENSÃO 35% DOS CASOS¹ ( HIPERINSUFLAÇÃO, VEi > 2 ML/KG, SEDAÇÃO, PNEUMOTÓRAX, IAM) BAROTRAUMA % DOS CASOS² PNEUMOTÓRAX DIFÍCIL O DIAGNÓSTICO OS PULMÕES HIPERINSUFLADOS RESISTEMAO COLAPSO E PEQUENOS PNEUMOTÓRAXPODEM FAZERGRANDE REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA PROVOCANDO GRANDE PRESSÕES INTRAPLEURAIS MORTE. DIFICIL O DIGNÓSTICO RADIOLÓGICO (PULMÃO ARMADO) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO.. Am Rev Respir Dis. 992;46: Chest.2;2: 6-62 Chest.998 ;4:98-5 Stress miocardiophaty Ativação simpática endógena maciça

13 OUTRAS COMPLICAÇÕES RABDOMIÓLISE ACIDOSE LÁTICA (BETA ADRENERGICO, MUSC RESP) ANÓXIA CEREBRAL (PRINCIPAL CAUSA MORTIS) HSA, EDEMA CEREBRAL (RARO PELA HIPERCAPNIA) MIOPATIAS (CORTICOIDES + BNM, SEDAÇÃO PROFUNDA > 5-7 DIAS) HIPOXEMIA HABITULAMENTE BOA OXIGENAÇÃO COM BAIXAS FIO2 QUANDO HOUVER HIPOXEMIA : BAROTRAUMA INFECÇÃO COLAPSO CIRCULATÓRIO SHUNT DIREITA-ESQUERDA INTRACARDÍACO PEEP = ASMA PAV PEEP=8 VENTILAÇÃO NA ASMA VOL pulmonar PODE-SE USAR PEEP EXTERNA PARA CONTROLE DE BRONCOESPASMO AUMENTAR DE 2 EM 2 cmh2o E OBSERVAR OS NÍVEIS DE VOLUME CORRENTE EXPIRADO MANTENDO OS NIVEIS DE PRESSÃO (MODO PRESSÃO CONTROLADO) Pes CUIDADO, SE HOVER DIMINUIÇÕES DOS VOLUMES ESTARÁ HAVENDO HIPERINSUFLAÇÃO Clin Chest Med 996;7(3): ALTERNATIVAS HELIOX (MISTURA7:3)¹ ANESTESIA GERAL (ISOFLURANO, SEVOFLURANO)² LAVADO BRONCOALVEOLAR COM SOROFISIOLÓGICO MORNO PARA PACIENTES COM OBSTRUÇOES REFRATARIAS MUCOLÍTICOS VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA DE BAIXA FREQUÊNCIA (-4) + CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA VENOVENOSA (RETIRAR CO2, barotrauma, instabilidade hemodinâmica) DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA CONSIDERAR APENAS COM RESISTÊNCIAS < 2 cmh2o/l/s RESPEITAR DEMAIS CRITÉRIOS PARA INICIO DE DESMAME. Crit Care Med 2;28: Chest 994; 5:4-46 2