DOENÇA PERIODONTAL E PARTO PREMATURO. HÁ UMA RELAÇÃO DE RISCO?

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1 Page1 Braz J Health, ; 3(2): 1-10 DOENÇA PERIODONTAL E PARTO PREMATURO. HÁ UMA RELAÇÃO DE RISCO? Periodontal diseases and premature obstetric labor. Is there a relationship of risk? Daniele Benediti Bragion 1, Sandra Regina Gomes da Costa 2, Gabriela Traldi Zaffalon, Valdinéia Maria Tognetti 4, Maria Betânia de Oliveira Garcia 4 1 Mestranda em Odontopediatria pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (Campinas- SP) ² Cirurgiã-Dentista, Graduada pela Universidade São Francisco (Bragança Paulista SP) 3 Doutoranda em Clínicas Odontológicas pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (Campinas- SP), Docente do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos (Santos-SP) 4 Docente do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade São Francisco (Bragança Paulista SP) Resumo A doença periodontal, de origem infecciosa, pode provocar aumento de citocinas inflamatórias e servir como reservatório crônico para translocação de bactérias via hematogênica para a unidade feto-placentária. O objetivo deste estudo foi avaliar se a associação entre doença periodontal e parto prematuro/bebês de baixo peso é correlacionada por variáveis clínicas e sócio-demográficas. Foram avaliadas 45 puérperas, (25 partos a termo e 20 partos pré-termo) por meio de questionário contendo perguntas sobre dados pessoais, dados do parto, dados periodontais e análise do prontuário. Não foi observada diferença entre os índices demográficos e o tipo de parto entre o grupo de mulheres com parto a termo ou pré-termo. Houve diferença estatística (p 0,05) quanto ao relato de sangramento gengival entre os grupos. Sendo o sangramento gengival indicativo de inflamação periodontal e mais prevalente nas puérperas do grupo pré-termo, o resultado indica uma relação de risco entre as doenças abordadas. O controle pré-natal frequente resultou em menor prevalência de puérperas com parto pré-termo (p 0,05). Assim, o tratamento multidisciplinar envolvendo a odontologia e a medicina é importante na tentativa de sanar um problema de saúde pública, e as divergências de resultados quanto à correlação entre doença periodontal e parto prematuro. Palavras-chave: Parto Prematuro; Doença Periodontal; Saúde Pública

2 Page2 Abstract Periodontal disease, infectious, can cause an increase in inflammatory cytokines and serve as a reservoir for chronic translocation of bacteria through the blood to the fetal- placental unit. The aim of this study was to evaluate if the association between periodontal disease and preterm/low birth weight babies is correlates to clinical and socio-demographic variables. Forty-five women were evaluated (25 births at term and 20 preterm births) through a questionnaire containing questions about personal data, birth data, periodontal data and trough medical records. No difference was observed between demographic rates and the type of delivery between the group of women who delivered at term or preterm. There was a statistical difference (p 0.05) on the reported of gingival bleeding between groups. Gingival bleeding is an indicative of periodontal inflammation and more prevalent in mothers of preterm group. The frequent prenatal care resulted in lower prevalence of postpartum women with preterm delivery (p=0.05). Thus, the multidisciplinary treatment involving dentistry and medicine is important in trying to solve a public health problem, and diverging results regarding the correlation between periodontal disease and preterm birth. Key words: Preterm delivery; Periodontal Diseases; Public Health Introdução As infecções periodontais podem não só promover alterações bucais como também interagir com o organismo e ocasionar agravos sistêmicos. Estudos epidemiológicos têm abordado a interrelação entre doença periodontal e as alterações sistêmicas, como partos prematuros de bebês com baixo peso, ou seja, a possibilidade de que a doença periodontal possa acarretar problemas na gravidez (Trentin et al., 2007). Condições socioeconômicas desfavoráveis, pré-natais inadequados, tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas ilícitas, promiscuidade sexual, presença de patologias uterinas, fatores obstétricos (parto pré-termo prévio, gravidez múltipla, ruptura prematura de membranas ovulares) e enfermidades maternas como: doenças cardiovasculares, endócrino metabólicas e infecções, tornam as gestantes mais susceptíveis ao parto prematuro espontâneo ou induzido (Pereira, 2006). A colonização bacteriana na superfície dental induz resposta inflamatória nos tecidos periodontais, que atuam como reservatórios de mediadores inflamatórios em elevadas concentrações, como PGE2 (prostaglandina) e TNF-α (fator de necrose tumoral alfa). As

3 Page3 infecções periodontais servem como reservatórios para micro-organismos anaeróbios gram-negativos, endotoxinas e lipopolissacarídeos. Portanto, a presença da infecção periodontal pode representar um caminho adicional de exposição infecciosa e inflamatória para a unidade feto-placentária, constituindo-se em uma ameaça potencial para a gestação (Offenbacher, 1996). Bebês prematuros são aqueles que nasceram com idade gestacional menor que 37 semanas. O baixo peso ao nascer caracteriza-se pelo nascimento de bebês com menos de 2500 gramas. Destacam-se dentre os fatores de risco clássicos associados ao nascimento de prematuros com baixo peso (NPBP) o consumo de álcool e/ou drogas, tabagismo, hipertensão, diabetes, infecções geniturinárias e histórias prévias de NPBP (Zanatta, et al., 2007). Em um parto normal, a ruptura da membrana ocorre após o começo das contrações. Mediadores inflamatórios como PGE2 desempenham um papel importante e induzem a ruptura da membrana. Levando-se em conta que, no início do trabalho de parto, são encontradas concentrações aumentadas de PGE2 no líquido amniótico, entre inúmeras teorias que explicam o determinismo do parto, a teoria prostaglandínica é considerada uma das mais bem estabelecidas (Zanatta, et al., 2007). As infecções sistêmicas agudas em gestantes tais como a rubéola, encefalite, pneumonia e infecção do trato geniturinário têm a capacidade para alcançar a unidade fetoplacentária desencadeando uma resposta inflamatória e estimulando inúmeras alterações como hemorragia focal que resulta em pobre perfusão fetal, necrose e restrição do nascimento. Nesta mesma linha hipotética, faz-se necessário evidenciar se gestantes com doença periodontal, ou seja, sítios de infecção à distância, poderiam contribuir para o NPBP. Sabendo-se que a doença periodontal apresenta uma alta prevalência na população, são inquestionáveis os benefícios que toda a população irá receber caso se confirme esta relação causal (Zanatta, et al., 2007). A doença periodontal, ocasionada por um grupo de bactérias gram-negativas, infecciosa, apresenta mecanismos biológicos que podem afetar a gestação, podendo servir como reservatório crônico para transferência de bactérias ou lipopolissacarídeos (LPS) para a unidade feto-placentária. Substâncias como PGE2 e TNFα, produzidas pelo periodonto infectado, chegam à placenta através da

4 Page4 circulação sanguínea. Essa associação entre a doença periodontal e o parto prematuro de bebês com baixo peso pode ser reflexo de uma característica inflamatória do hospedeiro, o que coloca indivíduo em risco para ambas as condições (Camata, et al., 2007). A prematuridade é um grande problema econômico e de saúde pública com impacto social, e boa parte dos fatores de risco ao parto prematuro ainda são desconhecidos e, a correlação entre doença periodontal e parto prematuro, torna-se importante para a odontologia e medicina de forma interdisciplinar, na tentativa de sanar um problema de saúde pública. O objetivo deste estudo foi avaliar se a associação entre doença periodontal e parto prematuro com bebês de baixo peso é correlacionada por variáveis clínicas e sócio-demográficas. Método A pesquisa foi realizada através de dados dos prontuários e com entrevista das puérperas, nos leitos da ala do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital da Universidade São Francisco (HUSF), Bragança Paulista, nos meses de março, abril e maio de Toda a pesquisa foi regulamentada, com protocolo de Aprovação do Comitê de ética e Pesquisa, CAAE: Para coleta de dados foi utilizada uma ficha no formato de questionário objetivo com perguntas de relevância para a pesquisa (dados pessoais, dados médicos, dados periodontais, informações coletadas após o parto através de prontuário e entrevista, dados do parto), junto ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O questionário foi aplicado às puérperas na forma de entrevista até 02 pós-parto. Participaram da pesquisa 45 puérperas; 20 no grupo teste (partos prétermo) e 25 no grupo controle (partos a termo). As puérperas foram orientadas sobre a importância da pesquisa e da saúde bucal e receberam orientações sobre os métodos de higiene oral. As variáveis estudadas foram; idade materna, paridade, nível de escolaridade, raça/etnia, estado marital, número de consultas pré-natal, tabagismo, consumo de álcool, consumo de drogas, uso de medicações, presença de doença sistêmica, vaginose bacteriana. E ainda dados periodontais; sangramento gengival (sim/não), mau hálito (sim/não), número de vezes que escova o dente por dia, uso do fio dental (sim/não), hábito de fazer bochechos (sim/não), tratamento

5 Page5 periodontal prévio (sim/não), hábito de ingestão doces/ao dia (sim/não). Na análise estatística foi utilizado o teste de t Student para variáveis paramétricas (idade, peso do recémnascido, semanas gestacionais) e o teste Exato de Fisher para as variáveis dicotômicas não paramétricas (presença ou ausência de sangramento, uso do fio, etc.). Foi considerado um valor de significância de 5%. Resultados Na Tabela 1, através da avaliação dos dados demográficos, observa-se que não houve diferença nos índices demográficos entre o grupo de mulheres com parto a termo e pré-termo. Na tabela 2, através dos dados periodontais, observa-se que houve diferença estatística quanto ao relato de sangramento gengival entre os grupos. Isso significa que no grupo de mulheres com parto pré-termo o sangramento gengival foi estatisticamente superior que no grupo de mulheres com parto a termo (p 0,05). Os resultados da tabela 3, através dos dados obstétricos, observa-se que o número de consultas pré-natal, a IG (idade gestacional em semanas) e o peso dos bebês também apresentaram diferença significativa entre os grupos (p 0,01). O tipo de parto (cesariana ou normal) não. Discussão É importante que os programas de saúde à gestante incluam a avaliação odontológica na realização de um pré-natal eficiente para o controle da prematuridade, especialmente em países menos desenvolvidos como o Brasil, onde as taxas são elevadas, quando comparadas aos países desenvolvidos (Camata et al, 2007). A doença periodontal tem sido associada por alguns estudos a partos prematuros e nascimento de crianças de baixo peso (Offenbacher et al., 1996; Dasanayake et al., 2001; Jeffcoat et al., 2001; Brunetti, 2002; Campos, 2003; Cruz et al., 2005; Vogt, 2006). Trabalhos comprovam a hipótese de que mães acometidas por doença periodontal teriam maior probabilidade para parto prematuro (Offenbacher et al., 2004; Dasanayake et al., 2001; Jeffcoat et al., 2001; Campos, 2003; Cruz et al., 2005; Vogt, 2006). Ao passo que outros não observam essa correlação (Davenport et al., 2002; Zaffalon, 2003; Camata et al., 2007; Trentin et al., 2007).

6 Page6 Tabela 1. Dados Demográficos: grupo de mulheres com parto a termo X pré-termo. Idade (anos) Caucasianas Escolaridade Parto Prévio Parto PP Prévio Termo Pré-termo Analfabeta 1 o grau 2 o grau/ Superior Sim Não Sim Não 25,3±7,0 52% 56% 44% 32% 68% 8% 92% 22,6±5,0 75% 45% 55% 45% 55% 25% 75% p value 0,15 0,20 0,66 0,56 0,25 Tabela 2. Dados Periodontais: grupo de mulheres com parto a termo x pré-termo. Sangramento Gengival Halitose Usa Fio Dental Bochecho Tratamento Periodontal Prévio Alta Ingestão Açúcar Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Termo Prétermo p value 0,05 0,16 0,24 0,56 0,38 0,91 Tabela 3. Dados obstétricos: grupo de mulheres com parto a termo x pré-termo. Pré-Natal IG Peso Parto Normal Termo 7,5±2,4 39,3±2,5 3,1±0,6 48% Pré-termo 5,6±2,3 32,9±3,6 2,1±0,8 60% p value 0,01 <0,001 <0,001 0,3

7 Page7 O desenvolvimento de experimentos em modelos animais forneceu a base que associações similares em humanos fossem investigadas. A partir disto, diversos estudos de natureza observacional foram realizados. Estudos de autores como Offenbacher, (2004); Moliterno et al., (2002); Davenport et al. (2002), apresentaram um desenho caso-controle e mostraram taxas de risco (OR) que variaram de 0,83 a 7,5. Esta diferença pôde ser explicada pelos critérios utilizados para determinar os indivíduos com periodontite. Apesar das taxas de risco demonstrarem que indivíduos com periodontite apresentaram mais NPBP, o desenho experimental destes estudos não permitiu inferir associação causal entre o estabelecimento da exposição e sua relação com o resultado. Estudos observacionais longitudinais (Offenbacher et al., 1996; Dasanayake et al., 2001; Jeffcoat et al., 2001; Vogt, 2006; Offenbacher et al., 2004) acompanharam a gestante em todo período gestacional e investigaram se a doença periodontal está relacionada a eventos indesejáveis durante a gestação. Esses estudos mostraram uma ampla associação entre a doença periodontal e o parto prematuro e/ou baixo peso ao nascer. Estudos encontraram associação entre DP e NPBP (Marin et al., 2005; Jeffcoat et al., 2003), em contraposição aos quais não encontraram associação entre DP e NPBP (Camata et al., 2007; Trentin et al., 2007). Utilizando metodologias intervencionistas estudos demonstram que gestantes com periodontite que receberam o tratamento periodontal durante a gestação, apresentam menor incidência de NPBP que o grupo que não recebeu tratamento (López et al., 2005; Jeffcoat et al., 2003; Mitchell-Lewis et al., 2001; López et al., 2002a). Entretanto, algumas dúvidas metodológicas dificultam que os trabalhos sejam comparados. Exemplo disso é o trabalho de Mitchell-Lewis et al., 2001, em que os autores não citam os critérios usados para definição de doença periodontal e para Idade Gestacional (IG) ou em que período gestacional aconteceu o tratamento periodontal. López et al., 2002a, encontrou um risco de 3,5 vezes mais chance de NPBP em mães com periodontite comparado a um grupo saudável. No entanto, as condições periodontais dos grupos estavam desiguais no início do estudo, sendo que o grupo que não recebeu tratamento periodontal apresentava piores condições periodontais. Ainda, não se pode desconsiderar quando se estuda esta associação, que

8 Page8 pacientes com periodontite apresentam um quadro inflamatório diferentes de pacientes sem a doença. Assim, a associação entre a DP e parto prematuro de baixo peso pode ser reflexo de uma característica particular do hospedeiro, colocando o indivíduo em risco para ambas as condições. Neste estudo investigou-se a relação da doença periodontal com o parto prétermo e outros fatores de risco para seu desenvolvimento, como idade, nível sócio econômico e escolaridade. Não houve diferença nos índices demográficos entre o grupo de mulheres com parto a termo ou pré termo. Houve diferença estatística quanto ao relato de sangramento gengival entre os grupos. O número de consultas pré-natais, a Idade Gestacional e o peso dos bebes também apresentou diferença significativa entre os grupos. O tipo de parto (cesariana ou normal) não reportou diferença entre os grupos. Tendo em vista que a doença periodontal e a prematuridade possuem fatores de risco em comum, como o tabagismo e diabetes melittus, é importante salientar a necessidade de um bom delineamento dos estudos, para que esses fatores de risco, bem como as variáveis sócio-demográficas e hábitos, sejam controlados e ajustados, no sentido de se obter resultados reais e significativos cientificamente. O consenso atual da literatura sobre o tema abordado, é que parece haver uma associação entre doença periodontal e parto prematuro e/ou baixo peso, mas não está claro ainda se a doença periodontal representa um fator causal nos resultados adversos da gestação. Evidências preliminares encontradas até hoje na literatura sugerem que o tratamento periodotal possa reduzir os resultados adversos na gravidez, mas que muitos estudos epidemiológicos e principalmente de intervenção são ainda necessários para validar essa associação e determinar se ela é causal e o quanto representa no grau de risco (Vogt, 2006). Embora não exista uma forte evidência científica sobre a influência da doença periodontal sobre os resultados perinatais, tanto de baixo quanto de alto risco, de uma maneira geral os resultados são geralmente similares aos do presente estudo e consistentes no sentido de que, de fato, essa condição patológica oral deve desempenhar um papel significativo, na determinação de resultados perinatais adversos. Isso pode ser visto pela magnitude das razões de risco encontradas por este e outros estudos que abordam esta

9 Page9 temática (Offenbacher, 1996; Jeffcoat et al., 2001; Lopez et al., 2002b). Há necessidade de um programa de atenção à saúde bucal de gestantes, com a intenção de minimizar os efeitos de doenças orais, principalmente a doença periodontal, na gestação, através de orientações de higiene oral e tratamento periodontal durante o programa pré-natal. O estabelecimento da saúde oral é importante durante a gravidez, no intuito de minimizar os resultados perinatais indesejáveis, e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar da gestante e de seu bebê. Se de fato um programa de controle de saúde bucal pudesse ser instituído em populações com alta prevalência de doença periodontal, provavelmente parcelas importantes da ocorrência de condições perinatais adversas talvez pudessem ser evitadas. Considerações Finais O presente estudo encontrou diferenças estatísticas significativas quanto ao relato de sangramento gengival entre os grupos avaliados, sendo mais prevalente nas puérperas com parto pré termo. Assim, sendo o sangramento gengival indicativo de inflamação periodontal, o resultado pode indicar uma relação de risco entre as doenças abordadas. O controle pré-natal demonstrou ser como um fator importante na prevenção de partos pré-maturos na população estudada. Referências 1. Brunetti MC. A infecção periodontal associada ao parto pré-termo e de baixo peso ao nascer [Tese de doutorado]. São Paulo (SP): Faculdade de saúde Pública, USP; Camata BC, Macedo AF, Duarte DA. O impacto do processo saúde-doença periodontal em gestantes em relação ao parto prematuro. Porto Alegre: RGO, jul/set v.55, n.3, p Campos MR. A doença periodontal como fator de risco para o nascimento de bebês prematuros e/ou de baixo peso [Tese de Mestrado]. Bauru (SP): Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; Cruz SS, Costa MC, Gomes Filho IS, Vianna MI, Santos CT. Maternal periodontal disease as a factor associated with low birth weight. Rev Saúde Pública 2005; 39(5): Dasaynake AP, Boyd D, Madianos PN, Offenbacher S, Hills E. The association between Porphyromonas gengivalis-specific maternal serum IgG an low birth weigth. J Periodontol 2001; 72: Davenport ES, Williams CECS, Sterne JAC, Murad S, Sivapathasundram V, Curtis MA. Maternal periodontal and preterm low birthweight: casecontrol study. J Dent Res 2002; 81: Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Liver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth. Results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001; 132: Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Hodgkins PM, Goldenberg RL. Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J Periodontol 2003; 74(8): López NJ, Smith P, Gutierrez J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease. J Dental Res 2002b; 81(1): López NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002a; 73(8):

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