UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE, AMBIENTE E TRABALHO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE, AMBIENTE E TRABALHO CONCORDÂNCIA ENTRE DIFERENTES DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE ALTERAÇÃO VOCAL Luiza Braga de Jesus Dissertação de Mestrado Salvador, 2013

2 J58 Jesus, Luiza Braga de Concordância entre diferentes definições operacionais de alteração vocal / Luiza Braga de Jesus Salvador, f. Orientador: Fernando Martins Carvalho Dissertação (Mestrado) Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, Fonoaudiologia. 2. Alteração Vocal 3. Voz 4. Diagnóstico. I. Carvalho, Fernando Martins. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título. CDU

3 Luiza Braga de Jesus, CONCORDÂNCIA ENTRE DIFERENTES DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE ALTERAÇÃO VOCAL, 2013.

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE, AMBIENTE E TRABALHO CONCORDÂNCIA ENTRE DIFERENTES DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE ALTERAÇÃO VOCAL Luiza Braga de Jesus Professor Orientador: FERNANDO MARTINS CARVALHO Dissertação apresentada ao Colegiado do Curso de Pós-graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde, Ambiente e Trabalho. Salvador, 2013

5 COMISSÃO EXAMINADORA Carlos Alberto Lima da Silva - Professor Adjunto da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), docente do Departamento de Saúde. Fernando Martins Carvalho - (Professor orientador), Professor Titular do Departamento de Medina Preventiva e Social e docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho da Universidade Federal da Bahia. Maria Lúcia Vaz Masson - Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia, docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho da Universidade Federal da Bahia.

6 When I use a word, Humpty Dumpty said in rather a scornful tone, it means just what I choose it to mean - neither more nor less. The question is, said Alice, whether you can make words mean so many different things. The question is, said Humpty Dumpty, which is to be master - that's all. Alice Through the Looking Glass Lewis Carroll

7 À Maria Zita e Adelmo

8 INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES Universidade Federal da Bahia - Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia. - Departamento de Estatística do Instituto de Matemática. - Departamento de Fonoaudiologia

9 FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), Processo ET 57/2004; 2. CNPq; 3. Bolsa de Estudo (mestrado) da CAPES

10 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, que sempre guiaram pela busca de uma formação acadêmica e me fizeram vivenciar as razões e paixões pela vida na universidade. Ao meu avô Luiz, que me ensinou sobre determinação. À minha irmã, Laura Braga, por ajudar com as traduções e promover momentos de descontração. A Diego Andrade, por dividir as angústias e me apoiar incondicionalmente. À minha co-orientadora, profa. Dra. Maria Lúcia Vaz Masson, pela parceria, por sempre acreditar em mim e incentivar o meu ingresso ao mestrado. Ao meu orientador, prof. Dr. Fernando Martins Carvalho, pela paciência, pelos ensinamentos em epidemiologia e pela confiança em me ceder o banco de dados da pesquisa. Às profas. Dra. Denise Nunes Viola, Dra. Verônica Cadena Lima pela disponibilidade em ajudar na finalização da análise dos dados e pelos ensinamentos em bioestatística. Ao prof. Dr. Gilênio Borges Fernandes, pelas contribuições no exame de qualificação. À Rosana Castro, pelo reforço em bioestatística. Aos colegas de mestrado, pelo companheirismo, em especial Saulo Robledo, Henrique Saldanha, Gabriel Muricy e Ana Neta por estarem mais próximos. Aos professores do PPGSAT, que são exemplos admiráveis de acadêmicos e ampliaram muito o meu universo de conhecimento pelos ensinamentos em Saúde do Trabalhador. À funcionária Solange, que além de desempenhar com primor a sua função de secretária do PPGSAT, se preocupou em me incentivar. À funcionária "Inha", pela humanidade, tratamento e imenso apoio durante o curso.

11 SUMÁRIO 1 LISTA DE SIGLAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVO QUADRO TEÓRICO MATERIAL E MÉTODOS ARTIGO CONSIDERAÇÕES FINAIS PERSPECTIVAS DE ESTUDOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I... 61

12 12 LISTA DE SIGLAS AR Autorreferência APA Avaliação Perceptivo-auditiva AA Análise Acústica Jit Jitter (Variação de periodicidade de Frequência) MDVP Multi Dimensional Voice Program Shim - Shimmer (Variação de periodicidade de Amplitude) VF Variação da Frequência Fundamental VA Variação da Amplitude

13 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características sociodemográficas, tempos de atuação e carga horária semanal de 430 professores em Salvador, Bahia, Tabela 2: Concordância entre a definição operacional de alteração vocal autorreferida e as demais definições e parâmetros da análise acústica em 430 professores em Salvador, Bahia, Tabela 3: Concordância entre a definição operacional de alteração vocal pela avaliação perceptivo-auditiva e pela análise acústica e seus parâmetros em 430 professores em Salvador, Bahia, Tabela 4: Matriz de concordância entre as variáveis de estudo em 430 professores de Salvador, Bahia, 2007.

14 14 RESUMO A prevalência de alteração vocal em professores é muito variável nos estudos, a depender do método diagnóstico utilizado. OBJETIVOS: Avaliar a concordância entre três métodos diagnósticos de alteração vocal (autorreferência, avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica (jitter, shimmer, variação de frequência e variação de amplitude) em professores. METODOLOGIA: Estudo transversal, observacional, realizado a partir de dados secundários com 430 docentes do ensino fundamental e médio de 24 escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia. A variável alteração autorreferida foi obtida por meio de questionário padronizado individual, aplicado no ambiente escolar; a alteração vocal à avaliação perceptivo-auditiva foi obtida meio da escala GRBAS, realizada por fonoaudióloga; a alteração vocal à análise acústica foi avaliada por quatro parâmetros separadamente (variação da frequência, variação da amplitude, jitter e shimmer), obtidos com o programa Multi-dimensional Voice Program (MDVP) modelo 5105 da Kay Elemetrics. A estatística Kappa foi utilizada para medir a concordância entre variáveis. RESULTADOS: A prevalência de alteração vocal variou de acordo com cada definição operacional: autorreferida (62,8%), avaliação perceptivoauditiva (55,1%) e análise acústica (89,3%). A alteração do jitter foi encontrada em 51,2% da amostra, do shimmer em 21,9%, da variação da frequência fundamental em 67,9% e da variação da amplitude em 71,6%. A maior concordância foi observada entre a autorreferência e avaliação perceptivoauditiva (K=0,413; p=0,000) e a menor foi entre autorreferência e shimmer (K=0,081; p=0,016). A análise acústica e seus parâmetros separadamente concordaram mais com a avaliação perceptivo-auditiva do que com a autorreferência. Não houve concordância estatisticamente significante entre análise acústica e autorreferência (K=0,045; p=0,210) e entre variação da amplitude e autorreferência (K=0,090; p=0,057). CONCLUSÕES: A autorreferência, o jitter e a variação de frequência podem ser considerados bons preditores de alteração vocal em professores, já que apresentaram maiores valores de concordância com a avaliação perceptivo-auditiva, considerada padrão-ouro. Os diferentes métodos diagnósticos de alteração vocal são complementares na clínica fonoaudiológica, porém, para estudos populacionais sugere-se que a autorreferência de alteração vocal seja preferida aos demais métodos utilizados neste estudo. DESCRITORES: Voz, Alteração Vocal, Avaliação Perceptivo-auditiva, Avaliação Acústica, Professores, Concordância, Métodos Diagnósticos.

15 15 ABSTRACT The prevalence of voice disorders in teachers varies widely among studies, depending on the diagnostic method used. Objective: To evaluate the agreement between three diagnostic methods of vocal disorders (self-reported, perceptual auditory evaluation and acoustic analysis (jitter, shimmer, frequency variation and amplitude variation)) for teachers. Methods: Cross-sectional, observational, conducted from secondary data with 430 teachers in elementary and secondary education from 24 municipal schools in Salvador City, Brazil. Self-reported vocal disorder was obtained by means of a standardized, individual questionnaire, applied to the teacher in the school; vocal disorder at perceptual auditory evaluation was diagnosed during an interview with a phonoaudiologist, when G 0 in the GRBAS scale; vocal disorder at acoustic analysis was evaluated by four parameters (frequency variation, amplitude variations, jitter and shimmer), by using the Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) Model 5105 Kay Elemetrics. Kappa statistics was used to measure correlation between variables. Results: The prevalence of vocal disorders varied according to each operational definition: self-reported (62.8%), perceptual auditory evaluation (55.1%) and acoustic analysis (89.3%). Alteration in jitter was found in 51.2% of the sample, shimmer alteration in 21.9%, fundamental frequency variation alteration in 67.9% and alteration in amplitude variation in 71.6%. The highest agreement was observed between self-reportedd and perceptual auditory evaluation (K = 0.413, p = 0.000) and the lowest was between self-reported and shimmer (K = 0.081, p = 0.016). Acoustic analysis and its parameters separately agreed more with the perceptual auditory evaluation than with self-rportedd. There was no significant correlation between acoustic analysis and self-reported (K = 0.045, p = 0.210) and between amplitude variation and self-reported (K = 0.090, p = 0.057). Conclusions: The self-reported method, jitter and frequency variation can be considered good predictors of vocal disorders in teachers, since they presented higher levels of agreement with the perceptual auditory evaluation. The different diagnostic methods of vocal disorders are complementary in the Speech and Language Pathology clinical, however, for population studies, self-reporting of vocal disorder should be preferred to to the other methods used in this study. Keywords: Voice, Vocal Disorders, Auditory Perceptual Evaluation, Acoustic Evaluation, Teachers, Concordance, Diagnostic Methods

16 16 INTRODUÇÃO A voz é essencial para os docentes desenvolverem seu trabalho. Professores são frequentemente investigados em pesquisas sobre disfonias e costumam apresentar as maiores prevalências de alterações vocais entre os profissionais da voz. Os problemas vocais nessa população geram situações de afastamento e incapacidade para o desempenho de funções laborais, o que implica custos financeiros e sociais. Roy e colaboradores (2004) realizaram um estudo de prevalência de distúrbios da voz em professores, comparando-os com a população geral. Foram entrevistados pelo telefone professores e não professores, entre 1998 e Detectou-se que os professores eram significativamente mais propensos a sinais e sintomas vocais. Araújo e Carvalho (2009) analisaram as condições de saúde e trabalho de professores, a partir dos resultados de oito estudos epidemiológicos desenvolvidos no estado da Bahia de 1996 a Os problemas de saúde mais frequentemente relatados foram: vocais, osteomusculares e relacionados à saúde mental. Os estudos analisados revelaram importantes contribuições dos aspectos relacionados ao ambiente escolar e à organização do trabalho docente para a ocorrência dos problemas vocais investigados. Um levantamento nacional sobre aspectos do sofrimento vocal profissional comparou os impactos dos problemas de voz para professores e para pessoas da população geral. Nesse estudo, 63,1% dos professores reconheceram que o problema de voz interferia na habilidade de se comunicar, comparado com apenas 35,3% da população geral. Ainda,

17 17 30,3% dos professores relataram que questões vocais limitaram suas habilidades de realizar tarefas de trabalho corretamente, numa proporção seis vezes maior do que o grupo da população em geral que totalizou 5,4% (BEHLAU et al 2012). As elevadas prevalências de queixas vocais em professores são resultado do uso prolongado da voz combinado a fatores individuais, ambientais e de organização do trabalho. O Ministério da Saúde publicou um protocolo para consulta pública com recomendações e parâmetros para a notificação, diagnóstico, tratamento e prevenção do Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho (DVRT), definido como qualquer forma de desvio vocal diretamente relacionado ao uso da voz durante a atividade profissional que diminua, comprometa ou impeça a atuação e/ou comunicação do trabalhador, podendo ou não haver alteração orgânica da laringe (CEREST, 2006; BRASIL, 2011). Apesar disso, o DVRT ainda não faz parte da lista nacional de notificação compulsória e, portanto, não é reconhecido pelo INSS como doença relacionada ao trabalho, trazendo prejuízos aos trabalhadores. Cabe, como alternativa a cada estado ou município, a elaboração de listas de Notificação Compulsória, no âmbito de sua competência e de acordo com perfil epidemiológico local ou estabelecimento do nexo causal pelo médico do trabalho. As prevalências de alteração vocal são muito variáveis nos diversos estudos realizados com professores, a depender da metodologia utilizada para a definição de caso. A grande variabilidade no valor absoluto da prevalência de alteração vocal em cada estudo aponta para algo digno de ser investigado mais a fundo ou denota fragilidade na validade dos métodos diagnósticos

18 18 empregados. As prevalências encontradas geralmente são baseadas na autorreferência, quando o sujeito pesquisado emite seu parecer sobre seu estado vocal por meio de resposta de uma pergunta num questionário. Outra maneira de diagnosticar o estado vocal do sujeito pesquisado é proceder com avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica, ambas realizadas por fonoaudiólogo que, por meio de padronizações próprias de cada procedimento, define um diagnóstico de alteração vocal. Já o diagnóstico médico, realizado pela laringoscopia, classifica os sujeitos de acordo com a presença ou não de lesão nas pregas vocais e seus tipos a depender, basicamente, da etiologia do problema (JARDIM, BARRETO E ASSUNÇÃO, 2007). Um censo realizado com os professores da rede municipal de ensino de Salvador constatou a alta prevalência autorreferida e a etiologia múltipla das alterações vocais presentes nessa categoria profissional, além da grande influência que os fatores e hábitos relacionados ao trabalho exercem na saúde vocal dos professores (BRASIL, 2010). As avaliações médica ou fonoaudiológica, referidas anteriormente, são complementares uma a outra na compreensão e conduta nos casos de alterações vocais, sendo a interdisciplinaridade imprescindível para a boa evolução da clínica e melhor definição do adoecimento dos professores. Contudo, com a crescente demanda de ações de proteção da saúde vocal dos docentes, como oficinas de conscientização e de prevenção de alterações vocais e promoção da saúde, torna-se necessária uma discussão sobre quais métodos de avaliação são mais adequados para estas ações serem realizadas de maneira mais eficiente.

19 19 Devido à grande variação nas prevalências decorrentes da definição operacional utilizada, são necessários estudos que investiguem os vieses de aferição de cada método diagnóstico e verifiquem a concordância entre eles, visando maior consistência dos achados científicos e possibilitando comparações. Este estudo teve como objetivo avaliar a concordância entre três métodos diagnósticos de alteração vocal em professores de Salvador, BA.

20 20 OBJETIVOS Avaliar a concordância entre três métodos diagnósticos de alteração vocal (autorreferência, avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica) em professores de Salvador, Brasil. Avaliar a concordância entre parâmetros específicos de análise acústica (jitter, shimmer, variação de frequência e variação de amplitude) e os três métodos diagnósticos.

21 21 QUADRO TEÓRICO Disfonia, alteração vocal Alteração vocal é definida como um distúrbio da comunicação oral que impede a produção natural da voz do indivíduo, sendo também nomeada na literatura como disfonia ou distúrbio de voz. O diagnóstico dessa alteração é feito por fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas, na sequência de uma avaliação clínica com base em fatores objetivos e subjetivos (BEHLAU, 2001). As alterações vocais podem ser classificadas de diversas formas, porém a classificação de Behlau (2001), baseada na etiologia da disfonia é a que será utilizada e descrita neste estudo. Segundo esta classificação, as disfonias podem ser: funcionais, organofuncionais ou orgânicas. As disfonias funcionais são geradas por comportamento vocal inadequado. As organofuncionais, geralmente, são aquelas disfonias funcionais diagnosticadas tardiamente e, por isso, apresentam lesão secundária. Já as orgânicas independem do uso da voz e, geralmente, a depender da gravidade e extensão da lesão, apresentam qualidade vocal bastante alterada (BEHLAU, 2001). As alterações vocais funcionais e organofuncionais são de especial importância no estudo dos distúrbios de voz relacionados ao trabalho por serem causadas pelo uso profissional da voz e, portanto, poderem ser prevenidas. Existe uma grande quantidade de estudos relacionando fatores de risco para alterações vocais, porém a maioria deles considera a avaliação autorreferida como desfecho de alteração vocal (RUSSEL, OATES e GREENWOOD, 1998; DELCOR et al, 2004; VEDOVATO E MONTEIRO, 2008; BRASIL, 2010; SERVILHA e RUELA, 2010; MARÇAL e PERES, 2011; CHARN e HWEI MOK, 2012).

22 22 A prevalência de alteração vocal e sua definição é algo muito variável na literatura científica. Em revisão bibliográfica sobre pesquisas de prevalência de problemas de voz em professores, Russell et al. (1998) encontraram taxas que variaram entre 4,4% a 90%, segundo os métodos e as definições de disfonia empregados pelos autores. As pesquisas que chegavam a valores menores utilizaram como definição de disfonia a presença de laringopatia e as que chegavam a valores maiores tinham por definição a descrição de sintomas vocais. Jardim, Barreto e Assunção (2007) realizaram revisão bibliográfica sistemática de estudos de prevalência de disfonia entre 1990 e 2005 com objetivo de discutir a necessidade de padronizar a definição de disfonia funcional em professores. Dos 15 estudos analisados, apenas três basearamse numa avaliação profissional para diagnóstico de disfonia. Os demais utilizaram presença de sintomas vocais autorreferidos ou referência de diagnóstico profissional. Estudo caso-controle de Preciado et al. (2005) com 905 professores da província espanhola de La Rioja utilizou casos diagnosticados por meio de laringoscopia para analisar os fatores de risco que influenciam no aparecimento de transtornos da voz. Foram 576 casos e 379 controles que preencheram um questionário e foram submetidos à avaliação perceptivo-auditiva, análise acústica e videolaringoestroboscópica da voz. Dos docentes estudados, 492 foram escolhidos aleatoriamente e 413 foram voluntários para completar o quantitativo necessário segundo o cálculo amostral. A prevalência de alteração laríngea foi de 57% e semelhante em mulheres e em homens, porém, houve predomínio de alterações orgânicas e estruturais no gênero feminino e de

23 23 laringite crônica e alterações funcionais, no masculino. Vale ressaltar que a classificação utilizada assumiu nódulos vocais como lesão orgânica, diferindo da classificação descrita por Behlau (2001). Na análise acústica com o MDVP (Multi Dimensional Voice Program), a prevalência de parâmetros alterados foi maior em professores disfônicos que em não disfônicos, principalmente a de perturbação de frequência e amplitude. A correlação da análise do MVDP com a escala GRBAS foi pobre, tendo sido utilizado o rho de Spearman para teste. Avaliações profissionais da voz, tanto subjetiva (perceptivo-auditiva, laringológica), quanto objetiva (acústica), aumentam o custo dos estudos e requerem maior disponibilidade dos sujeitos da pesquisa. Espera-se que avaliações desse tipo averiguem a concordância entre os métodos diagnósticos e diminuam os vieses de aferição. Métodos diagnósticos de alteração vocal A avaliação da voz tem sido, ao longo dos últimos anos, tema de constante aperfeiçoamento, tanto na Fonoaudiologia quanto na Otorrinolaringologia. Atualmente, todos os métodos de avaliação são compostos por critérios subjetivos e objetivos. A avaliação fonoaudiológica da voz compreende a avaliação perceptivo-auditiva e a análise acústica computadorizada. A avaliação perceptivo-auditiva da função vocal iniciou-se no século XIX, com a utilização apenas do ouvido humano como instrumento de avaliação, sendo, portanto uma aferição subjetiva. Apesar da subjetividade de tal prática fonoaudiológica, esta avaliação tem sido utilizada ainda nos dias de hoje como

24 24 soberana para detectar alterações vocais. Na prática clínica, se busca estabelecer relações entre o relatado no laudo laringológico e o que se ouve do sujeito para análise e interpretação dos achados, considerando-se a dinâmica individual de cada sujeito avaliado com a sua própria voz e suas características de comunicação (FERREIRA et al, 1998). A análise acústica da voz é um método objetivo adicional de avaliação que surge graças à evolução instrumental e que propicia uma mensuração do diagnóstico além de possibilitar a sua documentação através de medidas de análise acústica e imagens espectrográficas que representam uma espécie de feedback visual ao paciente (CARRARA DE ANGELIS et al., 2001). Vários são os parâmetros acústicos estudados, sendo que os mais comuns na avaliação da voz são: a freqüência fundamental, jitter, shimmer e proporção harmônico-ruído. O ciclo fonatório glótico é composto de duas dimensões, o eixo horizontal ou o comprimento da onda sonora e o eixo vertical ou amplitude. Estas dimensões relacionam-se respectivamente à frequência e à intensidade das ondas acústicas. Os ciclos glóticos, mesmo em vocais sustentadas, apresentam pequenas aperiodicidades a curto e longo prazo. As perturbações a curto prazo são conhecidas como jitter e shimmer. O jitter representa a variabilidade da frequência fundamental ciclo a ciclo e o shimmer a variabilidade da amplitude ciclo a ciclo. Os índices de perturbação à longo prazo são frequência e amplitude de tremor e vibrato, porém são poucos os dados disponíveis sobre eles (BEHLAU, 2001). Além das medidas relacionadas estritamente ao ciclo glótico, pode-se analisar a relação deste com o ruído

25 25 adicional, advindo das pregas vocais e do trato vocal, a que se denomina proporção harmônico-ruído (MADAZIO, BEHLAU e PONTES, 1998). Dentre os exames propedêuticos para o diagnóstico de doenças laríngeas estão as laringoscopias indiretas com espelho de Garcia, a telelaringoscopia por endoscópio rígido e a nasofibrolaringoscopia por endoscópio flexível (NEMR, 2005). A observação do aparelho fonador e consequente diagnóstico médico por imagem iniciou-se no século XIX com a adaptação de um espelho de dentista pelo professor de canto espanhol Manuel Garcia, em Graças ao desenvolvimento de métodos de iluminação e observação com uso de espelhos, o desenvolvimento da anestesia local, a prática de cirurgias assépticas, o aumento do conhecimento de patologia celular e o advento da tecnologia da fibra óptica, a laringoscopia de hoje tornou-se possível (NOGUEIRA JÚNIOR, 2007). Concordância entre métodos diagnósticos A discussão sobre validade e reprodutibilidade tem sido cada vez mais frequente e necessária no campo da Epidemiologia. Informações coletadas nos estudos epidemiológicos originam-se de diversos procedimentos, sendo muitas vezes necessários estudos prévios que testem a reprodutibilidade e validade dos mesmos para mitigar possíveis vieses de aferição. Segundo Pereira (1995), os conceitos de validade e reprodutibilidade frequentemente se confundem na literatura, porém ele diferencia os dois, sendo validade o grau em que o exame é apropriado para medir o verdadeiro valor do que é medido, observado ou interpretado e reprodutibilidade a consistência de resultados quando a medição ou o exame se repete. O autor

26 26 traz como sinônimos de reprodutibilidade os termos confiabilidade, fidedignidade, repetibilidade ou precisão. Estudos de concordância são utilizados para descrever a significância da concordância entre dois ou mais juízes ou entre dois métodos de classificação sendo, portanto, uma discussão no campo da reprodutibilidade. A depender da escala de medida utilizada na classificação, se categórica ou não, utilizam-se diferentes testes estatísticos. Streiner e Norman (1995) encerram a discussão sobre as medidas apropriadas de confiabilidade como um problema facilmente resolvido. Os autores descrevem a correlação de Pearson como teoricamente incorreto, apesar de chegar geralmente bastante perto. Sobre o método de Bland Altman, relatam que é análogo para o cálculo da variância do erro do ICC (coeficiente de correlação intraclasse), mas não relacionam esta explicitamente com a gama de observações. Assim, os autores seguem com o kappa e o coeficiente de correlação intraclasse, que produzem resultados idênticos, e por isso a escolha pode ser ditada pela facilidade de cálculo. Porém, a utilização do índice kappa como medida de concordância vem sido discutida e julgada insuficiente em alguns casos. Uebersax (2010) listou, no seu sítio eletrônico, prós e contras para utilização do kappa, destacando como vantagem a facilidade de cálculo e disponibilidade e a adequação para medidas de concordância para dois avaliadores e variáveis nominais. Como desvantagens, o autor discute que o kappa não corrige de fato a concordância pela chance, não faz distinção entre os tipos de discordância e é influenciado pela prevalência do evento aferido. É importante que o pesquisador esteja atento à interpretação do kappa. Embora o kappa seja um teste amplamente

27 27 difundido na comunidade científica epidemiológica, existem outros modelos de análise de concordância, que devem ser escolhidos de acordo com cada estudo. Testes de Confiabilidade Kappa A estatística Kappa é um dos testes estatísticos que podem ser utilizados para variáveis categóricas. Foi proposta em 1960 por Cohen para medir a concordância entre avaliadores corrigida pelo acaso, onde dois observadores designam cada indivíduo a uma das categorias de uma escala nominal. Em 1968, Cohen introduziu o kappa ponderado, mostrando como a concordância pode ser medida quando se atribui uma ponderação à discordância entre os examinadores, já que até então as discordâncias tinham pesos iguais (SIEGEL e CASTELLAN, 1988; SILVA e PEREIRA, 1998). A interpretação do kappa é através do seu valor que pode variar de -1 a 1, sendo -1 completo desacordo e 1 concordância total. O valor zero é interpretado como concordância igual ao acaso (PEREIRA, 1995).

28 28 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi do tipo transversal, observacional, realizado a partir de dados secundários com docentes do ensino fundamental e médio de escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia. Os dados foram coletados durante o período de março a dezembro de A Secretaria Municipal de Educação e Cultura (SMEC) de Salvador dispunha de 422 unidades de ensino fundamental e médio distribuídas em 11 regionais de educação que abrangem 139 bairros da cidade. As quatro regionais de educação mais próximas do Hospital Universitário da Universidade Federal da Bahia foram arbitrariamente selecionadas para compor a amostra investigada. A partir de uma listagem dos profissionais de cada escola, cedida pela SMEC, foram selecionadas, todas as 24 escolas com 20 ou mais professores. Estas 24 escolas distribuíam-se por 54 bairros da cidade e totalizaram 611 professores. Nesta pesquisa, houve três recusas formais de participação (0,5%); 25 professores estavam em licença médica na fase da coleta de dados (4,1%) e 107 professores não foram encontrados na escola, mesmo após três tentativas de contato (17,5%), sendo consideradas perdas, o que resultou num banco de dados com 476 indivíduos (77,9%). Para este estudo, foram excluídos os professores que não tinham todas as variáveis de interesse preenchidas, resultando numa amostra final de 430 sujeitos (70,4%). Com o objetivo de verificar a semelhança dos grupos após as exclusões, comparou-se características da amostra final de n=430 com as da amostra do banco de dados original (n=476). Os 430 indivíduos da amostra final não diferiram marcantemente dos 476 indivíduos da amostra original quanto às

29 29 variáveis idade, sexo, situação conjugal, escolaridade, cor da pele, tempo como professor, tempo de trabalho naquela escola e carga horária semana. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Edgard Santos (UFBA).Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução n o 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério de Saúde. Ao final do estudo, cada professor participante recebeu o laudo da sua avaliação e foi informado sobre os serviços para tratamento fonoaudiológico e otorrinolaringológico, se necessário. A coleta de dados foi feita na escola, onde se procedeu à aplicação de questionários e as avaliações perceptivo-auditiva e acústica da voz por profissionais graduados em Fonoaudiologia. Para a coleta de informações, foi utilizado um formulário padronizado, composto de 104 (cento e quatro) questões que buscaram obter informações sobre dados sociodemográficos, atividade docente, aspectos psicossociais do trabalho, caracterização do ambiente de trabalho, saúde vocal e aspectos relacionados à emoção. O questionário foi composto na sua totalidade por oito blocos, sendo que, para este estudo, foram utilizadas questões de apenas três blocos para determinação da prevalência de alteração vocal autorreferida e para controle de variáveis na análise estatística. Bloco I: identificação do professor (idade, sexo, situação conjugal, número de filhos, escolaridade) totalizando seis questões. Bloco II: características ocupacionais (tempo de trabalho na profissão e na escola atual, modalidade de ensino, carga horária semanal de trabalho, número de turmas, número de alunos por turma, trabalho em outra

30 30 escola e trabalho em outras atividades remuneradas, satisfação no desempenho da docência), totalizando 15 questões. Bloco V: questões para detectar a presença ou não de alteração vocal, a constância da alteração, afastamento ou restrições do trabalho por alteração vocal, presença de gripes, sintomas vocais negativos, alergias, hábitos de ingerir água, repouso vocal e fumar entre outros, totalizando 24 questões. Os questionários foram entregues diretamente ao professor juntamente com o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE), em envelope lacrado. Após a entrega, agendava-se uma data para a devolução. Quando devolvido, o envelope com os questionários e TCLE recebia um código e o professor era submetido imediatamente à avaliação fonoaudiológica. Considerava-se excluído da avaliação o professor que referisse estar gripado/resfriado no momento da mesma. Na avaliação fonoaudiológica, o professor era identificado pelo código do seu questionário. A avaliação vocal perceptivo-auditiva foi realizada numa sala da escola com o menor nível de ruído possível. Durante a avaliação, era gravada uma amostra da voz em gravador digital com uso de microfone profissional dinâmico para controle de qualidade. O controle de qualidade consistiu da análise feita por outro profissional em uma amostra das avaliações. Para a avaliação vocal, a voz do professor era registrada num gravador digital de marca Sony, juntamente com um microfone unidirecional Powerpack KA 38 posicionado a 45 graus, à distância de cinco centímetros da boca, para a emissão das vogais e dez centímetros, para a coleta de fala espontânea. O fonoaudiólogo preenchia um protocolo contendo a escala GRBAS, desenvolvida e validada pelo Committee for Phonatory Function Testes da

31 31 Japan Society of Logopadics and Phoniatrics (HIRANO, 1981), que possibilita a classificação de qualidade vocal em valores que variam de 0 a 3 (alteração ausente, leve, moderada e extrema) de acordo com os seguintes parâmetros: G = Grade (impressão global), R = Roughness (rouquidão), B = Breathiness (soprosidade), A = Astheny (astenia) e S = Strain (tensão). Além disso, eram avaliados tempo máximo de fonação, estabilidade da emissão sustentada, ataque vocal, dinâmica respiratória, velocidade, articulação, ressonância, pitch, loudness, modulação, som basal, tensão corporal à fonação, postura corporal à fonação e presença de pigarro ou tosse. Ao final, o fonoaudiólogo concluía se a voz do professor era adaptada ou alterada. Para a análise acústica, utilizou-se a amostra da vogal sustentada gravada por meio do programa de análise acústica MDVP (Multi Dimensional Voice Program), modelo 5105 da Kay Elemetrics. Este programa calcula 33 parâmetros acústicos e compara estes parâmetros a um banco de dados de vozes, dispondo-os em forma de gráfico que possibilita rápida identificação de parâmetros normais e alterados. Foram selecionados apenas os itens variação da frequência fundamental (vf0), variação de amplitude (vam), jitter (Jitt) e shimmer (Shim). Alteração vocal autorreferida foi definida como uma resposta positiva do professor à pergunta Atualmente, você tem alguma alteração vocal?. Essa pergunta constava do questionário, sendo que alteração vocal foi definida no instrumento como Toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão normal da voz, caracterizando um distúrbio que limita a comunicação oral. Para a caracterização da presença de alteração vocal segundo a avaliação perceptivo-auditiva, este estudo utilizou o parâmetro G da escala

32 32 GRBAS, que representa a impressão geral que os juízes fonoaudiólogos tiveram da qualidade vocal do professor. De acordo com esta avaliação, os professores foram considerados sem alteração vocal (G = 0) ou com alteração vocal (G 0). Para definição de alteração vocal pela avaliação acústica neste estudo, foi considerada a alteração de pelo menos um dos quatro parâmetros avaliados (jitter, shimmer, variação de amplitude e frequência fundamental) utilizando os pontos de corte recomendados pelo programa. Além das três definições operacionais de alteração vocal, foram utilizados os quatro parâmetros da análise acústica separadamente. Portanto avaliou-se a concordância entre sete variáveis: 1) alteração vocal autorreferida; 2) alteração vocal segundo avaliação perceptivo-auditiva (G 0); 3) alteração vocal segundo análise acústica (alteração de pelo menos um dos quatro parâmetros selecionados); 4) jitter; 5) shimmer; 6) variação de frequência; e 7) variação de amplitude. O banco de dados deste estudo foi construído por meio de digitação dupla dos dados em planilha Excel. Para processamento dos dados foram utilizados os programas estatísticos do Statistical Package for the Social Sciences - SPSS (2004), versão 13.0 para Windows (SPSS INC, 1991). Foi utilizada estatística descritiva para apresentação das características do grupo quanto à idade, sexo, situação conjugal, escolaridade, cor da pele, tempo como professor, tempo na escola e carga horária. Além disso, foram obtidas as prevalências de alteração vocal definida segundo as três diferentes definições operacionais.

33 33 Por meio de estatísticas analíticas, foi medida a concordância entre a autorreferência, a avaliação perceptivo-auditiva, a análise acústica e quatro dos seus parâmetros, tomados separadamente. Todas as variáveis utilizadas nessa etapa foram categóricas/nominais e dicotômicas, tendo como respostas a presença ou ausência de alteração. Para a avaliação da concordância entre as variáveis foi utilizada a estatística kappa em tabelas de contingência 2X2 e os resultados organizados numa matriz de concordância. Os valores de kappa foram comparados dentro do próprio estudo, se maiores ou menores entre eles. Apesar de a literatura médica utilizar largamente a interpretação de valores de kappa proposta por Landis e Koch (1977), esta não foi adotada pelo fato do valor absoluto ser influenciado pelas prevalências das variáveis e portanto ser questionável e relativa a cada estudo.

34 34 ARTIGO Concordância entre Diferentes Definições Operacionais de Alteração Vocal. Revista Brasileira de Epidemiologia [vide Instrução aos autores no Anexo 1] 1 1 A Revista Brasileira de Epidemiologia solicita fonte Times New Roman, porém, para fins de uniformização, neste documento será utilizada fonte Arial.

35 35 CONCORDÂNCIA ENTRE DIFERENTES DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE ALTERAÇÃO VOCAL 2 [AGREEMENT BETWEEN DIFERENT OPERATIONAL DEFINITIONS OF VOICE DISORDERS] LUIZA BRAGA DE JESUS Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho, Universidade Federal da Bahia. luizatsuro@gmail.com FERNANDO MARTINS CARVALHO Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Federal da Bahia. fmc@ufba.br MARIA LÚCIA VAZ MASSON Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia masson@ufba.br DENISE VIOLA Departamento de Estatística, Universidade Federal da Bahia. deniseviola@gmail.com TÂNIA MARIA DE ARAÚJO Departamento de Saúde, Universidade Estadual de Feira de Santana araujo.tania@terra.com.br EDUARDO JOSÉ FARIAS BORGES DOS REIS Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia eduardofreis@uol.com.br ALBANITA GOMES DA COSTA DE CEBALLOS Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco albanitagomes@msn.com Endereço para correspondência: Luiza Braga de Jesus - Rua Juruna, 79, Cond. Aldeia Jaguaribe. Patamares. Salvador Bahia CEP: luizatsuro@gmail.com 2 Artigo foi parte de dissertação para obtenção do grau de Mestre no Programa de Pós- Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho da Universidade Federal da Bahia.

36 36 RESUMO A prevalência de alteração vocal em professores é muito variável nos estudos, a depender do método diagnóstico utilizado. OBJETIVOS: Avaliar a concordância entre três métodos diagnósticos de alteração vocal (autorreferência, avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica (jitter, shimmer, variação de frequência e variação de amplitude) em professores. METODOLOGIA: Estudo transversal, observacional, realizado a partir de dados secundários com 430 docentes do ensino fundamental e médio de 24 escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia. A variável alteração autorreferida foi obtida por meio de questionário padronizado individual, aplicado no ambiente escolar; a alteração vocal à avaliação perceptivo-auditiva foi obtida meio da escala GRBAS, realizada por fonoaudióloga; a alteração vocal à análise acústica foi avaliada por quatro parâmetros separadamente (variação da frequência, variação da amplitude, jitter e shimmer), obtidos com o programa Multi-dimensional Voice Program (MDVP) modelo 5105 da Kay Elemetrics. A estatística Kappa foi utilizada para medir a concordância entre variáveis. RESULTADOS: A prevalência de alteração vocal variou de acordo com cada definição operacional: autorreferida (62,8%), avaliação perceptivoauditiva (55,1%) e análise acústica (89,3%). A alteração do jitter foi encontrada em 51,2% da amostra, do shimmer em 21,9%, da variação da frequência fundamental em 67,9% e da variação da amplitude em 71,6%. A maior concordância foi observada entre a autorreferência e avaliação perceptivoauditiva (K=0,413; p=0,000) e a menor foi entre autorreferência e shimmer (K=0,081; p=0,016). A análise acústica e seus parâmetros separadamente concordaram mais com a avaliação perceptivo-auditiva do que com a autorreferência. Não houve concordância estatisticamente significante entre análise acústica e autorreferência (K=0,045; p=0,210) e entre variação da amplitude e autorreferência (K=0,090; p=0,057). CONCLUSÕES: A autorreferência, o jitter e a variação de frequência podem ser considerados bons preditores de alteração vocal em professores, já que apresentaram maiores valores de concordância com a avaliação perceptivo-auditiva, considerada padrão-ouro. Os diferentes métodos diagnósticos de alteração vocal são complementares na clínica fonoaudiológica, porém, para estudos populacionais sugere-se que a autorreferência de alteração vocal seja preferida aos demais métodos utilizados neste estudo. DESCRITORES: Voz, Alteração Vocal, Avaliação Perceptivo-auditiva, Avaliação Acústica, Professores, Concordância, Métodos Diagnósticos.

37 37 ABSTRACT The prevalence of voice disorders in teachers varies widely among studies, depending on the diagnostic method used. Objective: To evaluate the agreement between three diagnostic methods of vocal disorders (self-reported, perceptual auditory evaluation and acoustic analysis (jitter, shimmer, frequency variation and amplitude variation)) for teachers. Methods: Cross-sectional, observational, conducted from secondary data with 430 teachers in elementary and secondary education from 24 municipal schools in Salvador City, Brazil. Self-reported vocal disorder was obtained by means of a standardized, individual questionnaire, applied to the teacher in the school; vocal disorder at perceptual auditory evaluation was diagnosed during an interview with a phonoaudiologist, when G 0 in the GRBAS scale; vocal disorder at acoustic analysis was evaluated by four parameters (frequency variation, amplitude variations, jitter and shimmer), by using the Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) Model 5105 Kay Elemetrics. Kappa statistics was used to measure correlation between variables. Results: The prevalence of vocal disorders varied according to each operational definition: self-reported (62.8%), perceptual auditory evaluation (55.1%) and acoustic analysis (89.3%). Alteration in jitter was found in 51.2% of the sample, shimmer alteration in 21.9%, fundamental frequency variation alteration in 67.9% and alteration in amplitude variation in 71.6%. The highest agreement was observed between self-reportedd and perceptual auditory evaluation (K = 0.413, p = 0.000) and the lowest was between self-reported and shimmer (K = 0.081, p = 0.016). Acoustic analysis and its parameters separately agreed more with the perceptual auditory evaluation than with self-reportedd. There was no significant correlation between acoustic analysis and self-reported (K = 0.045, p = 0.210) and between amplitude variation and self-reported (K = 0.090, p = 0.057). Conclusions: The self-reported method, jitter and frequency variation can be considered good predictors of vocal disorders in teachers, since they presented higher levels of agreement with the perceptual auditory evaluation. The different diagnostic methods of vocal disorders are complementary in the Speech and Language Pathology clinical, however, for population studies, self-reporting of vocal disorder should be preferred to to the other methods used in this study. Keywords: Voice, Vocal Disorders, Auditory Perceptual Evaluation, Acoustic Evaluation, Teachers, Concordance, Diagnostic Methods

38 38 INTRODUÇÃO A voz é essencial para os docentes desenvolverem seu trabalho. Professores são frequentemente investigados em pesquisas sobre disfonias e costumam apresentar as maiores prevalências de alterações vocais entre os profissionais da voz. As prevalências de alteração vocal são muito variáveis nos diversos estudos realizados com professores, a depender da metodologia utilizada para a definição operacional. A grande variabilidade no valor absoluto da prevalência de alteração vocal em cada estudo aponta para algo digno de ser investigado mais a fundo ou denota fragilidade na validade dos métodos diagnósticos empregados 1. As prevalências encontradas geralmente são baseadas na autorreferência, quando o sujeito pesquisado emite seu parecer sobre seu estado vocal por meio de resposta a uma pergunta de questionários. Outra maneira de diagnosticar o estado vocal do sujeito pesquisado é proceder com a avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica, ambas realizadas por fonoaudiólogo que, por meio de padronizações próprias de cada procedimento, definem um diagnóstico de alteração vocal. O diagnóstico médico, realizado pela laringoscopia, classifica os sujeitos de acordo com a presença ou não de lesão nas pregas vocais e seus tipos a depender, basicamente, da etiologia do problema 1. As avaliações médica ou fonoaudiológica, referidas anteriormente, são complementares entre si na compreensão e conduta nos casos de alterações vocais, sendo a interdisciplinaridade imprescindível para a boa evolução da clínica e melhor definição do adoecimento dos professores. Com a crescente demanda de ações de proteção da saúde vocal dos docentes, como oficinas de

39 39 conscientização e de prevenção de alterações vocais e promoção da saúde, torna-se necessária uma discussão sobre quais métodos de avaliação são mais adequados para estas ações serem realizadas de maneira mais eficiente. Devido à grande variação nas prevalências decorrentes da definição operacional utilizada, são necessários estudos que investiguem os vieses de aferição de cada método diagnóstico e verifique a concordância entre eles, visando maior consistência dos achados científicos e possibilitando comparações. Este estudo teve como objetivo avaliar: a) a concordância entre três métodos diagnósticos de alteração vocal (autorreferência, avaliação perceptivoauditiva e análise acústica) em professores de Salvador, BA e b) a concordância entre parâmetros da análise acústica (jitter, shimmer, variação de frequência e variação de amplitude) e os três métodos diagnósticos nesses professores.

40 40 MÉTODOS Este estudo foi do tipo transversal, observacional, realizado a partir de dados secundários com docentes do ensino fundamental e médio de escolas municipais da cidade de Salvador, BA. Os dados foram coletados durante o período de março a dezembro de A Secretaria Municipal de Educação e Cultura (SMEC) de Salvador dispunha de 422 unidades de ensino fundamental e médio distribuídas em 11 regionais de educação que abrangem 139 bairros da cidade. As quatro regionais de educação mais próximas do Hospital Universitário da Universidade Federal da Bahia foram arbitrariamente selecionadas para compor a amostra investigada. A partir de uma listagem dos profissionais de cada escola, cedida pela SMEC, foram selecionadas, todas as 24 escolas com 20 ou mais professores. Estas 24 escolas distribuíam-se por 54 bairros da cidade e totalizaram 611 professores. Nesta pesquisa, houve três recusas formais de participação (0,5%); 25 professores estavam em licença médica na fase da coleta de dados (4,1%) e 107 professores não foram encontrados na escola, mesmo após três tentativas de contato (17,5%), sendo consideradas perdas, o que resultou num banco de dados com 476 indivíduos (77,9%). Para este estudo, foram excluídos os professores que não tinham todas as variáveis de interesse preenchidas, resultando numa amostra final de 430 sujeitos (70,4%). Com o objetivo de verificar a semelhança dos grupos após as exclusões, compararam-se as características da amostra final de n=430 com as da amostra do banco de dados original (n=476). Os 430 indivíduos da amostra final não diferiram marcantemente dos 476 indivíduos da amostra original

41 41 quanto às variáveis idade, sexo, situação conjugal, escolaridade, cor da pele, tempo como professor, tempo de trabalho naquela escola e carga horária semana. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Edgard Santos (UFBA). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução n o 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério de Saúde. Ao final do estudo, cada professor participante recebeu o laudo da sua avaliação e foi informado sobre os serviços para tratamento fonoaudiológico e otorrinolaringológico, se necessário. A coleta de dados foi feita na escola, onde se procedeu à aplicação de questionários e as avaliações perceptivo-auditiva e acústica da voz por 2 juízes, fonoaudiólogos com experiência na área de voz. Para a coleta de informações, foi utilizado um formulário padronizado, composto de 104 (cento e quatro) questões que buscaram obter informações sobre dados sociodemográficos, atividade docente, aspectos psicossociais do trabalho, caracterização do ambiente de trabalho, saúde vocal e aspectos relacionados à emoção. O questionário foi composto na sua totalidade por oito blocos, sendo que, para este estudo, foram utilizadas questões de apenas três blocos para determinação da prevalência de alteração vocal autorreferida e para controle de variáveis na análise estatística. Bloco I: identificação do professor (idade, sexo, situação conjugal, número de filhos, escolaridade) totalizando seis questões. Bloco II: características ocupacionais (tempo de trabalho na profissão e na escola atual, modalidade de ensino, carga horária semanal de

42 42 trabalho, número de turmas, número de alunos por turma, trabalho em outra escola e trabalho em outras atividades remuneradas, satisfação no desempenho da docência), totalizando 15 questões. Bloco V: questões para detectar a presença ou não de alteração vocal, a constância da alteração, afastamento ou restrições do trabalho por alteração vocal, presença de gripes, sintomas vocais negativos, alergias, hábitos de ingerir água, repouso vocal e fumar entre outros, totalizando 24 questões. Os questionários foram entregues diretamente ao professor juntamente com o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE), em envelope lacrado. Após a entrega, agendava-se uma data para a devolução. Quando devolvido, o envelope com os questionários e TCLE recebia um código e o professor era submetido imediatamente à avaliação fonoaudiológica. Considerava-se excluído da avaliação o professor que referisse estar gripado/resfriado no momento da mesma. Na avaliação fonoaudiológica, o professor era identificado pelo código do seu questionário. A avaliação vocal perceptivo-auditiva foi realizada numa sala da escola com o menor nível de ruído. Durante a avaliação, era gravada uma amostra da voz em gravador digital com uso de microfone profissional dinâmico para controle de qualidade. O controle de qualidade consistiu da análise feita por outro profissional em uma amostra das avaliações. Para a avaliação vocal, a voz do professor era registrada num gravador digital de marca Sony, juntamente com um microfone unidirecional Powerpack KA 38 posicionado a 45 graus, à distância de cinco centímetros da boca, para a emissão das vogais e dez centímetros, para a coleta de fala espontânea.