LEVANTAMENTO SOBRE ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO NA ÁREA DE VOZ

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1 LEVANTAMENTO SOBRE ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO NA ÁREA DE VOZ Mara Behlau 1,2 Ingrid Gielow 1,2 Juliana Algodoal 1,3 Miriam Moraes 1,4 Thais Raize 1,4 Alessandra Sayuri Tutya 1,4 RESUMO O presente texto relata os resultados de um levantamento proposto pelo Departamento de Voz da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia - SBFa e realizado por meio de três questionários, no ano de 2006, respondidos por fonoaudiólogos que atuam na área de voz, de diversas regiões do país. Foram coletados dados sobre Diagnóstico (135 questionários), Regime de Trabalho (143 questionários) e Tratamento (173 questionários), considerando-se as três áreas representadas pelos comitês deste departamento: Voz Clínica, Voz Profissional e Fononcologia. Os resultados indicam que os fonoaudiólogos geralmente atuam em pelo menos duas das áreas mencionadas e observou-se um movimento evidente em direção a uma maior sistematização dos procedimentos empregados. Foram identificadas diversas oportunidades de melhoria de atuação, como maior consistência no uso de recursos para obtenção de dados de avaliação e resultado de tratamento, formalização de contratos de trabalho, e desenvolvimento de indicadores para verificação do resultado de intervenções nas empresas. Os resultados permitem sugerir algumas melhorias na formação acadêmica que contribuam para alinhar os novos profissionais às necessidades do mercado. Palavras-chave: fonoaudiologia, voz, diagnóstico, tratamento, disfonia 1 Membro da Diretoria do Departamento de Voz da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 2 Doutor em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP 3 Doutor em Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem pela PUCSP 4 Pós-graduanda do Centro de Estudos da Voz CEV

2 O Departamento de Voz da SBFa é composto por três comitês: Voz Clínica, Voz Profissional e Fononcologia. Para compreender melhor a atuação fonoaudiológica do Especialista em Voz, no ano de 2006, este departamento elaborou três questionários intitulados Diagnóstico, Regime de Trabalho e Tratamento, com questões referentes às três áreas de atuação representadas pelos comitês. Os questionários foram encaminhados a colegas de todas as regiões do país, pessoalmente e também pela lista de discussão do Departamento, em semanas subseqüentes, tendo sido devolvidos 451 questionários, sendo 135 sobre avaliação, 143 sobre regime de trabalho e 173 sobre dados de tratamento. Os fonoaudiólogos participantes tinham de 2 a mais de 30 anos de formados, sendo a maioria mulheres (97%) que atuavam na área de voz, embora não necessariamente de forma exclusiva. Não é claro se o maior número de respostas sobre dados de tratamento reflete um maior interesse nesse aspecto, ou se ocorreu uma maior sensibilização sobre a importância de se analisar aspectos relacionados à prática profissional com o envio dos questionários, já que este foi o último instrumento encaminhado. Os dados obtidos foram apresentados no I Encontro Nacional do Departamento de Voz, ocorrido em julho de 2006, no Centro de Convenções B Nai B Rith, na cidade de São Paulo, SP, e discutidos com os colegas presentes. O questionário diagnóstico, sobre aspectos da avaliação, foi o primeiro a ser enviado e foi respondido por 135 colegas de todo o Brasil, sendo que os resultados permitiram a conclusão de que falta uma sistematização de procedimentos. Os principais aspectos investigados foram: áreas de atuação, questões duracionais, número de atendimentos, protocolos, materiais e instrumentos específicos de avaliação.

3 - Quanto às áreas de atuação, um quarto dos respondentes (26%) referiu que, no momento da aplicação do questionário, desenvolviam atuação mista na área de voz, em pelo menos duas áreas (geralmente voz clínica e voz profissional, ou voz clínica e fononcologia) ou até mesmo nas três acima destacadas. Dos profissionais que trabalham com uma única área, quase a metade atua apenas em voz clínica (49%), seguido por voz profissional (32%) e apenas um pequeno grupo trabalha exclusivamente com fononcologia (13%), área que parece exigir uma formação bastante específica. - Quanto às questões duracionais, a maioria dos fonoaudiólogos realiza procedimentos de avaliação ou diagnóstico clínico na área de voz com duração de 40 a 60 minutos (89% das respostas) em uma ou duas sessões no máximo, raramente ultrapassando esse número de sessões. Quanto aos procedimentos de avaliação ou diagnóstico na situação empresarial, apenas a metade dos fonoaudiólogos respondeu a esse quesito, mostrando que a avaliação vocal nestes locais ainda é restrita; a informação obtida dos fonoaudiólogos que prestam serviços em empresas foi bastante variada, com uma tendência para análise em grupo feita com duração média de quatro horas e individual com uma hora de duração. - Quanto ao número de sessões de atendimento, na prática clínica, 54% dos respondentes referiram uma média de 9 a 16 sessões por caso, seguido por 34% que relataram uma média de 17 a 24 sessões e 29% com até 8 sessões. Na atuação empresarial, 45% dos fonoaudiólogos que atuam nesse segmento referiram que o tipo de atividade

4 (palestra, vivência, assessoria ou consultoria) define a duração da intervenção, sendo que 7% relataram que geralmente é desenvolvida ao longo de um dia de trabalho e os 48% restantes não responderam. - Quanto ao uso de protocolos específicos para avaliação, na prática clínica 63% dos fonoaudiólogos relataram usar algum instrumento, sejam questionários adaptados para populações específicas, escalas de análise perceptivo-auditiva ou protocolos de auto-avaliação do impacto de uma disfonia; 37% referiram não utilizar nenhum protocolo formal. Quanto à área empresarial, é interessante comentar que não houve referências a protocolos específicos em assessoria e consultoria. Esse aspecto é alarmante, pois a atuação dos especialistas em voz está em crescimento nesta área e a utilização de protocolos favoreceria uma atuação mais consistente e alinhada com as práticas empregadas nas empresas. - Quanto ao uso de materiais específicos para avaliação, 95% relataram utilizar algum material definido na avaliação clínica, como vogais, seqüências automáticas, frases ou textos para leitura e apenas 5% referiram usar apenas a conversação espontânea na avaliação; já quanto à voz profissional, o uso de material específico foi referido por apenas 59% dos respondentes, sendo que 34% não utilizam nenhum material particular e 7% não responderam à questão. - Quanto aos instrumentos utilizados na avaliação inicial, 97% utilizam algum recurso, seja um protocolo padrão, gravação de áudio/vídeo, análise acústica computadorizada ou cronômetro para medidas de tempos fonatórios. Um dado interessante é que 64% dos

5 respondentes referiram que nem sempre utilizam os mesmos procedimentos nas sessões de acompanhamento ou alta. Tal informação é preocupante, pois se pode depreender que critérios diferentes são utilizados na admissão e na conclusão de um mesmo processo de intervenção, o que dificulta a comparação e análise do desfecho de um tratamento ou de um trabalho de aperfeiçoamento vocal. O questionário sobre aspectos do regime de trabalho, o segundo a ser encaminhado, foi respondido por 143 colegas. Os dados permitiram concluir que há pouco conhecimento e a experiência sobre a elaboração de contratos formais é limitada. Os principais aspectos investigados foram questões contratuais, regime de trabalho, cobrança e confidencialidade. - Quanto às questões contratuais, na clínica fonoaudiológica 60% dos fonoaudiólogos relataram fazer algum tipo de contrato com o paciente, verbal e/ou escrito, enquanto 40% referiram não fazer nenhuma espécie de contrato de atendimento. As informações obtidas sobre contratos em hospitais ou organizações empresariais foram muito limitadas, revelando a pouca experiência dos fonoaudiólogos nesse tipo de instituição. Apenas 19% dos respondentes relataram já ter feito algum contrato escrito com hospitais e apenas 38% elaboraram um contrato formal com as organizações empresariais às quais prestam serviço. Assim, a ausência de um contrato não exclui a prestação do serviço, mas caracteriza certa informalidade. - Quanto ao absenteísmo e às férias de pacientes, houve grande variabilidade de respostas, mas foram observadas duas tendências

6 nítidas, uma postura de prestador de serviço e outra de realização de atendimento que segue as características do ano escolar, mesmo quando o beneficiário do atendimento não é uma criança ou adolescente. Particularmente em relação às faltas de pacientes, 55% dos colegas referiram cobrar o valor integral da sessão perdida, 12% cobram um valor parcial e 30% não cobram a sessão. Quanto às férias do paciente, 75% dos fonoaudiólogos respeitam a posição do cliente e 16% suspendem o atendimento, cobram o mês e repõem as sessões perdidas, antes ou depois do período de férias. Por sua vez, quando o terapeuta tira férias, apenas 15% dos fonoaudiólogos relataram que repassam o caso para um colega dar seguimento, 46% suspendem o atendimento e os 39% restantes enviaram respostas muito variadas, afirmando que depende do caso, da fase do tratamento e do tipo de paciente. Quando ocorre a situação de abandono de tratamento, 71% dos fonoaudiólogos referiram telefonar para o paciente a fim de investigar as razões da interrupção do atendimento e também para cobrar o mês vigente. Na situação empresarial de interrupção de contrato, a solução geralmente é prevista no acordo e 25% dos colegas referiram buscar aconselhamento jurídico. Quanto às férias, o fonoaudiólogo responsável pela intervenção nas empresas geralmente mantém a atividade com um colega de sua equipe. - Quanto aos aspectos envolvidos na aderência do paciente ao atendimento, os fatores de influência são múltiplos e muitas vezes representam movimentos de adaptação tanto do paciente como do

7 fonoaudiólogo ao trabalho que será desenvolvido. Os respondentes apontaram como principais indicativos positivos de aderência a evolução do quadro (21%), a assiduidade do paciente (17%) e a motivação e interesse do paciente (11%). Como indicativos negativos, foram apontadas as faltas e atrasos freqüentes (29%), a não colaboração quanto às recomendações ministradas (27%) e a não evolução do caso (15%). - Quanto à cobrança, 64% dos fonoaudiólogos solicitam pagamento mensal na prática clínica, 31% praticam cobrança semanal e 5% variam de acordo com o caso. Já quando o pagamento é realizado por uma pessoa jurídica, hospitais ou empresas, a modalidade de cobrança varia de acordo com o serviço prestado e/ou a abrangência do atendimento (se é individual ou em grupo). Em ambos os ambientes, hospitais ou empresas, 30% dos colegas cobram por atividades desenvolvidas, 30% por hora de trabalho e 40% não especificaram. Cabe ressaltar que questões relacionadas à cobrança são bastante delicadas e, geralmente, não são abordadas durante a graduação do fonoaudiólogo, o que acarreta essa diversidade de opções referidas pelos colegas. - Quanto à confidencialidade, os dados foram bastante consistentes, sendo que 98% pedem consentimento para o uso de imagem, som ou dados, seja por permissão verbal ou escrita (38% solicitam assinatura de consentimento). Quanto à elaboração de relatórios de trabalhos desenvolvidos em empresas, a situação foi relatada como bastante delicada, pois o Código de Ética deixa claro que a posse dos dados

8 de um atendimento é direito do contratante, seja ele pessoa física ou jurídica. Contudo, quando o público-alvo do trabalho não é de modo direto o contratante, como ocorre nos trabalhos desenvolvidos com colaboradores de muitas empresas, pode-se optar por fazer um registro dos procedimentos e seus resultados, sem particularizações que poderiam comprometer a confiabilidade dos beneficiários diretos. O questionário sobre aspectos de tratamento ou da intervenção para aperfeiçoamento vocal foi o último a ser encaminhado e respondido pelo maior número de colegas, tendo sido devolvidos 173 formulários que permitem apontar como possibilidades de melhoria critérios para mensuração de resultados e para conclusão de trabalhos desenvolvidos. Os principais aspectos investigados foram abordagens de trabalho e seus instrumentos, documentação, avaliação de resultados, seguimento e alta. - Quanto às abordagens de trabalho, ficou clara a dificuldade de compreender as diferenças entre um tratamento vocal e o desenvolvimento de um trabalho de vivência vocal. A postura dos fonoaudiólogos quando configura sua intervenção como tratamento para um paciente com queixas vocais é consistente, sendo que a quase totalidade (98%) realiza encaminhamento para avaliação médica otorrinolaringológica se o caso ainda não foi avaliado por esse profissional. Na situação de vivência ou oficina vocal, 34% dos respondentes relataram que encaminham para avaliação médica prévia ao trabalho de voz e 66% referiram que o exame médico não é pré-requisito para uma vivência, porém, quando percebem um participante com desvio vocal ou risco de desenvolver disfonia,

9 conversam em particular com esse indivíduo e sugerem uma avaliação médica. - Quanto aos instrumentos de abordagem, o relato foi muito amplo e envolve exercícios em terapia, exercícios em casa, recomendações para mudanças comportamentais, estratégias para desenvolver melhores hábitos de higiene vocal, avaliar vozes de familiares ou vozes gravadas, fazer treinamento com textos ou situações de comunicação selecionadas. Assim, observou-se pouca uniformidade na prática profissional, o que reflete a existência de diversas orientações e estratégias para o trabalho vocal. Quanto ao treinamento na ausência do fonoaudiólogo, 70% relataram solicitar que os pacientes realizem de 3 a 5 exercícios em casa e 30% não solicitam exercícios. Quando o paciente não faz os exercícios solicitados, 46% dos respondentes relataram modificar a estratégia de terapia. Já nos treinamentos empresariais, a demanda é diferente e a realização de exercícios em casa é solicitada em menor quantidade, sendo que apenas 34% dos fonoaudiólogos pedem para realizar de 1 a 2 exercícios fora da empresa. Nesse caso, há diversos fonoaudiólogos que atuam com multiplicadores, que são profissionais que trabalham nas próprias empresas e assumem a prática de exercícios no local de trabalho na ausência do fonoaudiólogo responsável. Quando o paciente não faz os exercícios solicitados, 46% dos respondentes relataram modificar a estratégia de terapia. -Quanto à documentação das intervenções realizadas, a totalidade dos fonoaudiólogos que atuam em clínica vocal (100%) relatou que

10 documenta o processo de evolução terapêutica, embora a forma e o detalhamento das informações registradas tenham muitas variações. Alguns fonoaudiólogos repetem as avaliações somente em sessões de reavaliação e alta, enquanto outros fazem algum tipo de mensuração e/ou registro de áudio em todas as sessões. Já na atuação em voz profissional, a documentação é mais escassa e os fonoaudiólogos não incluíram em suas respostas detalhes desta prática, porém, é fundamental que o fonoaudiólogo, por exemplo, que atua em empresas registre todo o trabalho realizado, tanto com os colaboradores da empresa quanto os de caráter coletivo. Documentar as atividades desenvolvidas quer seja em clínica, hospital, atendimento em voz profissional ou empresas, além de ser um dever do profissional e um direito do beneficiário do serviço recebido oferece respaldo a possíveis situações futuras. - Quanto à avaliação dos resultados, os procedimentos utilizados são selecionados de acordo com o caso e a situação. Muitos dos procedimentos e provas utilizados na sessão de avaliação inicial não são necessariamente repetidos para a avaliação dos resultados, sendo que apenas 35% dos fonoaudiólogos relataram usar consistentemente as mesmas provas de análise perceptivo-auditiva (87%), gravações de áudio (64%), questionários de auto-avaliação do impacto da disfonia (64%), análise acústica (57%) e gravações em vídeo (40%). Os respondentes relataram avaliar os resultados de um tratamento considerando informações múltiplas, como a percepção do paciente (88%), dados de sua avaliação clínica (72%), o resultado do

11 exame otorrinolaringológico (70%) e de normalização dos desvios encontrados (64%). - Quanto aos aspectos de seguimento e da alta, essa foi a questão que gerou a maior diversidade de respostas. Na situação clínica e hospitalar são utilizados múltiplos índices e o objetivo é a resolução do problema. Especificamente quanto ao encaminhamento para reavaliação médica, 79% dos respondentes relataram que ela é realizada quando o paciente não melhora como previsto e 75% referiram que é realizada quando o paciente apresenta melhoras evidentes. Fonoaudiólogos que trabalham em hospitais destacaram que a evolução do prontuário obriga uma atitude mais objetiva e auxilia na documentação do seguimento e nos aspectos relacionados à alta. Na situação clínica, a opinião do paciente foi apontada por 81% dos fonoaudiólogos como uma informação de grande peso na alta. Finalmente, no trabalho empresarial os resultados da intervenção são considerados mais difíceis de serem mensurados, apesar dos contratos com as empresas definirem objetivos e metas específicas. Parece ser ainda muito insipiente o desenvolvimento de mecanismos de verificação de resultados, principalmente na atuação empresarial, o que talvez possa ser o resultado de uma falta de formação específica para atuação nas organizações empresariais. Os fonoaudiólogos que participaram deste levantamento mostraram-se críticos, registrando reflexões nos espaços dos questionários destinados às observações, mostrando que a análise reflexiva é uma postura bastante comum entre esses profissionais. Diversos colegas ressaltaram a importância da relação

12 terapeuta-paciente para definir o curso da terapia, as orientações ministradas e até mesmo o processo de alta ou desligamento. Fonoaudiólogos que atuam há mais tempo relataram segurança nos atendimentos e confiança na avaliação perceptivoauditiva como o instrumento clínico básico. A individualidade do paciente foi destacada em diversos comentários, inclusive no que diz respeito ao conforto de se submeter a um determinado método ou treinamento. Limitações de locais de trabalho, como atendimento vocal em posto de saúde, também foram apresentadas. Especificamente quanto à esfera empresarial, a importância da atuação com a voz para uma melhor comunicação no próprio ambiente de trabalho, apareceu como um pré-requisito básico para a compreensão da atuação fonoaudiológica. Um dado evidente foi a falta de sistematização das ações realizadas, tanto na avaliação, como nas questões do regime de trabalho e nos aspectos relacionados ao atendimento fonoaudiológico para tratamento ou aperfeiçoamento vocal. Uma análise mais ampla e envolvendo fonoaudiólogos de outras áreas de atuação pode seguramente auxiliar a compreender nuances importantes do exercício profissional e de sua abrangência. Contudo, os relatos que os colegas forneceram constituem-se em uma rica fonte de inspiração para melhoria na formação acadêmica de futuros profissionais.