Avaliação do Enfermeiro na realização da técnica de Eletrocardiograma

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1 Avaliação do Enfermeiro na realização da técnica de Eletrocardiograma RESUMO Os sinais elétricos do coração podem ser captados pelo eletrocardiograma (ECG), um exame realizado por profissional de enfermagem. O posicionamento dos eletrodos resultam nas derivações unipolares e bipolares que são utilizados para avaliação do funcionamento do Coração. O presente trabalho teve como objetivos a avaliação do enfermeiro na técnica de realização do eletrocardiograma, verificando se o método utilizado pelos enfermeiros corresponde ao descrito na literatura. Para fundamentação teórica foi realizado uma revisão bibliográfica descrevendo a fisiologia do coração, mostrando a historia do eletrocardiograma, e a fisiologia do equipamento do ECG. Foi utilizado um estudo descritivo, observacional e explicativo com análise qualitativa dos sujeitos investigados, a partir do preenchimento de um formulário auto-explicativo (check-list), contendo as informações necessárias para a completa interpretação da pesquisa. Os sujeitos foram cinco enfermeiros do pronto socorro de um hospital do Vale do Paraíba- SP, que após preenchimento do termo de livre esclarecido realizaram a técnica do ECG em único paciente. Os pesquisadores observaram a técnica e preencheram de dados, na sequência encaminharam os exames resultantes da técnica realizada, para serem analisados de forma criteriosa por um especialista que comparou em exame modelo com os exames realizados pelos sujeitos, tecendo considerações a respeito com o objetivo de verificar se a alteração do posicionamento dos eletrodos alteraram o resultado dos exames. Os dados analisados no formulário auto-explicativo, indicaram a necessidade de aprimoramento dos enfermeiros na realização da técnica do ECG e a análise do exame pelo especialista indicou alterações que podem comprometer o tratamento do paciente. Palavras-chave: Eletrocardiograma, enfermeiro, conhecimento, técnica, ECG. 1. INTRODUÇÃO O coração, órgão que bombeia e recebe o sangue de todo o corpo, o faz através do ventrículo direito que bombeia o sangue para o pulmão, do ventrículo esquerdo que bombeia sangue para todo organismo; os átrios, esquerdo que recebe sangue arterial e direito que recebe o sangue venoso (FOX, 2007).

2 Diferenciando do tecido muscular normal, no coração existem o nó sinusal, nó atrioventricular, feixe de His e fibras de Purkinje, responsáveis pela condução elétrica espontânea, gerando a contração das estruturas cardíacas (AIRES, 2008). O sinal eletrocardiográfico foi descoberto por Augusto D. Waller em 1887 (WALLER, 2004 apud SCHWARZ, 2009, p.04) porém havia dificuldade em registrar estes sinais, o que Willen Einthoven desenvolveu com exatidão, criando em 1901 em seus trabalhos, o galvanômetro de corda que obtinha o campo elétrico cardíaco e as transcrevia em ondas do eletrocardiograma (AIRES, 2008). Para demonstração da atividade elétrica no coração é realizado o ECG, que consiste em 4 eletrodos colocados nos membros e seis eletrodos colocados no tórax, oferecendo 12 derivações (visões) diferentes do coração (BAAS, 2005). A disposição destes eletrodos oferece diversos eixos (linhas) imaginários no coração que identificam as derivações e são elas: DI, DII, DIII, denominadas bipolares. AVR, AVF, AVL denominadas unipolares e as precordiais unipolares V1, V2, V3, V4, V5, V6, podendo haver; Vr1, Vr2, Vr3, Vr4, Vr5, Vr6, na avaliação do ventrículo direito, e V7, V8 e V9 na avaliação da superfície posterior do coração (BAAS, 2005). Para realizar a técnica corretamente, identificar as derivações e interpretar o ECG, é necessário que o enfermeiro tome medidas como avaliar condições para manuseio do aparelho, aplique os eletrodos corretamente, proporcionar que o aparelho registre corretamente as derivações, propicie um ambiente adequado ao paciente de forma a validar o processo (IRWIN, RIPPE.2007). A presente pesquisa pretende contribuir verificando a técnica utilizada no Pronto Socorro de um Hospital do Vale do Paraíba -SP e constatar a necessidade de medidas de aprimoramento do enfermeiro na técnica de realização do ECG. Segundo Baas (2005) a maioria das enfermeiras - assim como profissionais da assistência a saúde - não aprende muito sobre eletrocardiografia durante a formação acadêmica Sendo assim a pesquisa se justifica por que poderá demonstrar a deficiência no conhecimento básico da técnica de realização do ECG pelos enfermeiros e a relevância se constatará quando o exame realizado for analisado por um especialista que descreverá os problemas causados com o posicionamento inadequado dos eletrodos, fato que alertará os gestores a investirem em treinamento pra minimizar a incidência de erros que dificultam o diagnóstico.

3 2. FISIOLOGIA CADÍACA Tendo comprimento de 12 cm, largura de 12 cm e espessura de 6 cm, o coração e considerado um órgão pequeno pela sua importância e função, se encontra localizado no mediastino que é a porção mediana no tórax. Sua estrutura contem em sua porção mais externa uma membrana fibrosa de sustentação do coração com propriedade inelástica e muito resistente chamado de pericárdio fibroso que é aderida ao pericárdio seroso, uma membrana que consiste em duas laminas finas e delicadas: a lamina parietal que é fundida a parte fibrosa do pericárdio e a lamina visceral ou epicárdio que se conecta ao músculo cardíaco. Entre as duas laminas do pericárdio seroso existe o liquido pericárdico que exerce função lubrificante, reduzindo atrito exercido entre as membranas durante o movimento do coração (TORTORA, 2007 p. 452, 453) para Aires (2008, p. 379) este movimento garante a função de bomba cardíaca de dupla função, cujo a primeira é enviar o sangue para o pulmão para que ocorra oxigenação sanguínea e a segunda fazer com que o sangue seja ejetado para todos os sistemas, inclusive ele próprio. Na estrutura cardíaca estão presentes dois tipos de fibras celulares sinciciais (atriais e ventriculares) formando treliça, essas células são separadas por discos intercalares e auxiliam a difusão quase livre de íons, permitindo o livre trafego do potencial de ação e a separação desses dois tipos de fibras sinciciais e o tecido fibroso que em sua estrutura contem: trígono fibroso esquerdo, trígono fibroso direito, corpo fibroso central, anéis das valvas que exerce a função de barrar o potencial de ação (MIGUEL, 2010) que segundo o site (2010) corresponde as trocas iônicas na membrana celular que geram eletricidade onde sódio, potássio e cálcio atuam na membrana celular miocárdica e somente sódio e potássio nas células miocárdicas especializadas. O potencial de ação barrado pelo tecido fibroso entre os átrios e ventrículos faz com que o estímulo iniciado no átrio facilmente atinja todas as células sinciciais atriais, tanto o direito quanto o esquerdo, trazendo como conseqüência sua contração simultânea e a ejeção de sangue para os ventrículos que depois de percorrer todo o átrio, o estímulo passa através da porta do nodo atrioventricular pelo feixe atrioventricular e assim atinge a região sincicial ventricular, ocorrendo assim a contração simultânea dos ventrículos e conseqüente envio de sangue para os sistemas (GUITON, 2008 p. 208, 209). Para que o miocárdio gere movimentação na estrutura cardíaca como um todo, é necessário que um estímulo elétrico atravesse todo o sincício cardíaco (uma vez que todas as células do músculo cardíaco conduzem eletricidade) através de um potencial de ação que corresponde a despolarização realizada em série pelas células, através de diferenças iônicas entre sódio, potássio e cálcio que é iniciado no nódulo sinusal ou sinoatrial considerado um

4 marca passo cardíaco (função de controlar o ritmo cardíaco), que depois de gerar o impulso elétrico o libera para as vias inter-nodais, nódulo atrioventricular e feixe atrioventricular que penetra no tecido fibroso, separando os átrios dos ventrículos e que possui uma capacidade anti retrograda (não possibilitando que os potenciais de ação ocasionalmente gerados nos ventrículos passem para os átrios), chegando nas fibras de Purkinje o estimulo percorre os ramos que se dividem em direito e esquerdo que se conectam aos ventrículos direito e esquerdo passando através do septo (estrutura que separa o ventrículo direito do esquerdo) (GUYTON e HALL, 2006, p.116 a 122), Para Carneiro (1989, p. 179) qualquer processo que atinja a parte mais superior do septo interventricular pode lesar o ramo direito e produzir o bloqueio do ramo direito. Uma anormalidade de condução elétrica nesta via, pode ser transcrito em ondas eletrocardiográficas no aparelho de eletrocardiografia. Após o estimulo elétrico percorrer o trajeto correto em um coração normal para ocorre a contração e relaxamento do músculo cardíaco propiciado na membrana celular miocárdica especializada pelos canais rápidos de sódio que permanecem aberto por um curto espaço de tempo e canais lentos de cálcio que auxiliam a permanência do platô, que está relacionado a demora da repolarização da célula miocárdica, que propicia o sincronismo do inicio da repolarização rápida do sistema especializado de condução para uma nova despolarização. O início da despolarização segundo Guyton e Hall (2006 p. 117 a 121) no nodo sinusal localizado no tecido muscular atrial, atinge um limiar de voltagem de potencial elétrico de -40 milivolts e iniciando com velocidade zero chega a até 1m/s em algumas áreas do tecido atrial devido a presença das fibras condutoras especializadas até chegar ao nodo atrioventricular, em que sofre desaceleração de até 1/10 de segundo devido a existência de um estreitamento no feixe atrioventricular possibilitando que os átrios se contraiam antes dos ventrículos, dando assim a ritmicidade necessária para que o coração funcione adequadamente. 3. HISTORIA DO ELETROCARDIOGRAMA O estudo dos fenômenos bioelétricos em animais data de 1791, com a descoberta feita por Luigi Galvani, através do experimento com um preparado neuromuscular, produzido com a metade inferior de uma rã com seus nervos e músculos expostos e um fio metálico inserido no canal vertebral, que colocado a certa distância de uma máquina eletrostática, ao ter seu nervo tocado com a ponta de um escalpelo, o músculo da perna da rã contraiu violentamente (SCHWARZ, 2009).

5 Mais tarde Matteucci constatou a pulsação do músculo cardíaco utilizando o mesmo preparado neuromuscular de Galvani, descoberta essa que foi confirmada pelo alemão Emil DuBois-Reymond fundador da eletrofisiologia que descreveu o potencial de ação; e posteriormente Kölliker e Muller visualizaram dois pulsos sincronizados com a sístole e a diástole cardíacas (SCHWARZ, 2009, GIFFONI e TORRES, 2010). Em 1873 Gabriel Lippmann deu origem a um equipamento que consistia de um tubo de vidro contendo mercúrio imerso em ácido sulfúrico, terminado por uma extremidade capilar muito fina, denominado eletrômetro de Lippmann. Eletrodos eram ligados ao ácido sulfúrico e ao mercúrio, respectivamente e a diferença de potencial entre eles provocava variação na superfície do mercúrio que podia ser registrada em papel fotográfico, sendo capaz de adquirir os sinais elétricos gerados pelo coração através da pele, porém não tinha resposta adequada a altas frequências, o que era inviável (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; SCHWARZ, 2009). Entretanto, em 1887, Augustus D. Waller publicou em seu trabalho (WALLER, 1887) - republicado em ter adquirido com sucesso o sinal eletrocardiográfico através da superfície da pele, realizando experimentos que utilizavam o eletrômetro capilar de Lippmann (SCHWARZ, 2009; GIFFONI e TORRES, 2010). Provou que a descarga elétrica precedia o batimento cardíaco com eletrodos conectados ao tórax, anterior e posteriormente demonstrou que cada batimento cardíaco era acompanhado por uma oscilação elétrica. Observou ainda ser possível registrar potenciais elétricos com membros submersos em soluções salinas, utilizando inclusive seu cachorro Jimmy para demonstrações em aula (GIFFONI e TORRES, 2010). Embora Waller não acreditasse na aplicabibilidade clínica da eletrocardiografia, pelo fato do sistema apresentar inércia exagerada, além de não permitir registros de alta frequencia, demonstrou sua técnica de registro de potenciais elétricos cardíacos no Primeiro Congresso Internacional de Fisiologistas, em Basel, na Suíça no ano de 1889, incitando Willen Einthoven e outros estudiosos a trabalharem com o eletrômetro capilar de Lippmann (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; GIFFONI e TORRES, 2010). O então Doutor em Medicina, Willen Einthoven voltou seus estudos a problemas de eletrofisiologia, também usando do eletrômetro de Lippmann para seus registros no Laboratório de Fisiologia da Universidade de Leiden (MACIEL, 1996). Estudando o aparelho e observando a limitação de freqüência que ele apresentava, elaborou um método para corrigir matematicamente a distorção inerente ao processo (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; GIFFONI e TORRES, 2010). Durante cerca de uma década o eletrômetro de Lippmann foi o principal instrumento de estudos de Einthoven e cada vez mais era evidente a necessidade de uma nova solução técnica para o problema da inércia do mercúrio contido num tubo capilar em interface ao ácido sulfúrico contido no mesmo tubo (MACIEL, 1996; GIFFONI e TORRES, 2010).

6 Para tanto passou a estudar o galvanômetro usado em telégrafo, inventado por Arsène d Arsonval (físico francês) e Clemente Ader (engenheiro francês) em trabalhos independentes. Reduzindo o número de voltas da bobina, as características do aparelho melhoravam de acordo com o seu objetivo, chegando a calcular que a melhor solução era apenas meia volta no fio. Em 1987 Ader já havia cogitado uma solução semelhante com estudos em registro de correntes para cabos submarinos. A partir daí se empenhou em transformar a meia espira em um fio único estendido entre dois suportes e submetido ao campo eletromagnético de um eletroímã. Einthoven então se destacou por aperfeiçoar o aparelho de Ader, com suas próprias características e com superioridade técnica. Sua criação foi publicada em 1901 em seu artigo: Um novo galvanômetro, publicado numa revista científica holandesa, editada em francês (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; GIFFONI e TORRES, 2010). Descrevendo melhor a invenção de Einthoven, pode-se dizer que seu aparelho era constituído por um filamento finíssimo de quartzo, coberto por prata, esticado num campo magnético gerado por um eletroímã em que mesmo a fraca corrente elétrica gerada pelo potencial cardíaco era capaz de mover esse filamento. Esse movimento dependia da magnitude e direção da corrente elétrica e era registrado em filme fotográfico que rodava à velocidade de 25mm/s, como ainda acontece nos eletrocardiógrafos atuais. O equipamento em sua totalidade pesava cerca de 270 kg e consistia ainda de baldes de soluções salinas onde os membros dos pacientes eram imersos e que funcionavam como eletrodos e eram necessárias cinco pessoas para operar o equipamento, o que resultou na dificuldade de utilização do aparelho pelos pacientes internados no hospital, visto que o aparelho não podia ser deslocado do laboratório da Universidade de Leiden que ficava há cerca de 1,5km de distância do hospital universitário e o deslocamento dos pacientes do hospital até o laboratório era muito difícil, para alguns até impossível. Então por sugestão de um colega de Einthoven, Johannes Bosscha, conectou seu aparelho a uma linha telefônica e transmitiu os impulsos elétricos dos pacientes do hospital até o laboratório, onde eram feitos os registros. Assim em 22 de março de 1905 foi realizado o primeiro eletrocardiograma. 4. FISIOLOGIA DO ELETROCARDIOGRAMA Segundo o site O eletrocardiograma (ECG) É utilizado para análise da função da condução elétrica realizado pelo coração na detecção de doenças próprias deste órgão, por ser de fácil reprodutividade, baixo custo, seguro e simples, possibilitam sua utilização em grandes estudos e o desenvolvimento de aparelhos mais

7 sofisticados, computadorizados e menores facilitam sua utilização em emergências, rotinas ambulatoriais e hospitalares. Para o site www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/ (2010) O ECG é um exame que utiliza eletrodos (material de metal) no tórax e membros superiores e inferiores para captar a diferença de potencial elétrico existente no coração pelo sistema dipolo (dois pólos) que gera um campo elétrico através das trocas iônicas entre sódio, potássio e cálcio em que a onda de despolarização gerada por estas trocas nas membranas celulares miocárdicas em um meio condutor, é detectado por estes eletrodos (...) os eletrodos, são conectados ao aparelho através do cabo paciente que se liga ao pré de ECG que amplifica os sinais elétricos e que devido sua separação elétrica de todo o aparelho protege o paciente de choques elétricos. O sinal analógico (sem decodificação complexa) também é convertido em um sinal digital (codificação complexa) facilitando o armazenamento do sinal na memória RAM do aparelho, guardando assim o sinal e registro obtido para posterior processamento, qual sistema principal se encarregará de controlar os dados obtidos, o registro em papel, leitura de comandos do teclado,assim como o envio dos dados quando o aparelho está conectado ao computador,enquanto o sistema auxiliar em conjunto com os sensores de posição comandam a parte mecânica do equipamento, movendo a caneta que transcreve o traçado, assim como o calculo dos traçados. O teclado possui a função de configurar a maneira com que o equipamento trabalhará contando com selecionador de derivações, e comando do inicio e termino do registro em papel, já os indicadores promovem a indicação do modo de operação, derivações e condições dos eletrodos. Para que o aparelho tenha ajuste adequado de tensão evitando interferências que produzam artefatos (alterações no traçado) no ECG segundo BIOMÉDICA (2010) é necessário que haja regulação da tensão pela fonte de alimentação do aparelho, um instrumento que se faz necessário, quando o aparelho requer energia auxiliar no caso de faltar energia, em que a fonte dispõe de pilhas que sustem o aparelho nesta condição adversa. Os eletrodos do eletrocardiograma na extremidade que corresponde ao cabo paciente se ramificam em eletrodos bipolares fixados nos membros e eletrodos precordiais unipolares fixados no tórax no qual os bipolares dos membros são os eletrodos positivo no braço esquerdo (PBE), negativo no braço direito (NBD), positivo na perna esquerda (PPE) e o neutro na perna direita (NPD) que através das derivações demonstram a diferença de potencial elétrico no coração em que são elas: DI que capta a diferença de potencial elétrico existente entre os eletrodos do PBE e NBD, são úteis na monitoração dos ritmos atriais, DII capta a diferença de potencial elétrico existente entre os eletrodos PPE e NBD e é útil na identificação da onda P, detecta arritmia no nodo sinusal, arritmia atrial e monitoração da parede inferior do ventrículo esquerdo, já DIII verifica a diferença de potencial elétrico existente entre os eletrodos PPE e NBE e são úteis na monitoração dos rimos atriais e da parede inferior do ventrículo esquerdo. A

8 disposição destes eletrodos bipolares formam eixos (linhas) onde exibem uma formação triangular eqüilateral chamada de triângulo de Einthoven (BAAS, 2005, p. 6 e 7). Existem ainda as derivações unipolares aumentadas nos membros que são denominadas como avr que capta a diferença de potencial do centro do coração em direção ao eletrodo PBD, o avl que capta a diferença de potencial elétrico do centro do coração para o eletrodo PBE, e o avf que capta a diferença de potencial do centro do coração ao eletrodo PPE (BAAS, 2005). Porém quando se quer obter uma visão mais ampla do funcionamento elétrico cardíaco ainda é necessário a utilização das derivações precordiais, que visualizam o coração em sua corrente elétrica horizontal, diferente das derivações posicionadas nos membros que exibem a corrente elétrica cardíaca em sua passagem vertical no coração, essa visualização se comparam para Dubin e Silveira (1982) a fotografias tiradas de um carro em diferentes ângulos. As derivações precordiais para BAAS (2005, p. 9, 10, 11) se dividem em: V1 que se posiciona na margem esternal direita, no 4º espaço intercostal, sendo útil para melhor visualização da onda P, complexo QRS e segmento ST, é utilizado também durante a monitorizarão de arritmias ventriculares, diferenciação de taquicardias e bloqueio de ramo. V2 posicionado na margem esternal esquerda, no 4º espaço intercostal,utilizado na detecção do supra desnivelamento do segmento ST. V3 posicionado entre V2 e V4 no 5º espaço intercostal, utilizada na detecção da elevação do segmento ST. V4 posicionado no 5º espaço intercostal na linha clavicular média, em que alterações são mostradas, no segmento ST e onda T. V5 posicionado no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior e mostra alterações no segmento ST e onda T. V6 posicionado no 5º espaço intercostal na linha axilar média. V7 posicionado na linha axilar posterior. V8 posicionado a meia distância entre as derivações V7 e V9. V9 posicionado na linha paravertebral. E as derivações precordiais direitas: V1R posicionado no 4º espaço intercostal (EIC), borda esternal esquerda. V2R posicionado no 4 EIC, borda esternal direita. V3R posicionado a meia distancia entre V2R e V4R. V4R posicionado no 5º EIC, linha hemiclavicular à direita. V5R posicionado no 5º EIC, axilar média anterior à direita. V6R posicionado no 5º EIC, axilar média à direita

9 Segundo Feldman, Goldwasser (2004), as derivações V7e V8 utilizadas para exploração da parede posterior do ventrículo esquerdo, e as derivações de V3R a V6R que demonstram a atividade elétrica do ventrículo direito são utilizadas em situações especiais O posicionamento dos eletrodos é um fator de extrema importância, pois para Grindler, Friedman, Oliveira, et al. (2004) o mal posicionamento altera a interpretação do ECG, e os resultados avaliados através do mal posicionamento de eletrodos nos estudos de Koheler (1993) foram observados modificações na onda P em 84% dos casos, sobretudo negativação ou acentuação da negatividade em sua fase final, no complexo QRS em 75% e na onda T em 66% dos casos. O sinal elétrico do coração após ser decodificado pelo aparelho de ECG é transcrito em ondas no papel milimetrado que para Baas (2005, p. 12,13) contêm parâmetros de amplitude e tempo. A amplitude mostra a voltagem em milivolts (mv) na parte horizontal, sendo o quadrado maior com 5 mm (milímetros) equivalendo a 0,5 mv (milivolt) e o quadrado menor com 1 mm equivalendo a 0,1mv. Através destes dados é possível determinar a amplitude da onda, segmento ou intervalo contando o número de quadrados pequenos da linha basal até o ponto mais alto ou mais baixo da onda no ECG padrão com 12 derivações. A parte vertical mostra o tempo em segundos ou frações de segundos sendo o quadrado pequeno valendo 0,04s (segundos), e cinco quadrados pequenos equivalem a um quadrado grande com valor de 0,2s, em que cinco quadrados grandes equivalem a 1s, e quando se quer calcular a freqüência cardíaca, é necessário utilizar uma tira de 6s, que corresponde a 30 quadrados grandes. Para interpretar o ECG, é necessário conhecer os cinco componentes que são as ondas: P, Q, R, S e T, e as unidades Q, R, S, formam o complexo QRS, que junto das outras unidades representam eventos elétricos e passagem dos impulsos elétricos dos átrios para os ventrículos (BAAS, 2005, p. 13) A onda P se refere a despolarização atrial, sua altura normal é de 2 a 3mm, a duração de 0,06s, sua forma geralmente é arredondada e vertical, a deflexão (sentido da despolarização, sendo negativa para baixo da linha isoelétrica e positiva para cima da linha isoelétrica) é positiva na derivações I, II, Avf e V2 a V6, variando positivamente nas derivações III, e Avf, negativando ou invertendo em Avr, bifásica (positiva e negativa) na derivação V1. A onda T representa a repolarização ventricular, tendo amplitude de 0,5mm em DI, DII e DIII e 10mm de V1 a V6, e sua forma é arredondada e suave, sua deflexão se encontra positiva em DI, DII, avl, Avf, e V2 a V6, invertida em avr e variável em DIII e V1. O complexo QRS caracteriza a condução e despolarização do impulso nos ventrículos e com sua amplitude de 5 a 30mm sendo diferente em cada derivação, representa de 0,06 a 0,10s na linha horizontal (BAAS,2005, p.14 a 18).

10 Os intervalos PR, QT, e o segmento ST são de extrema importância em que o intervalo PR representam o impulso elétrico dos átrios até o nodo átrio ventricular.seu o inicio vai do começo da onda P até iniciar o complexo QRS e dura de 0,12s a 0,20s, o intervalo QT mede o tempo de despolarização e repolarização dos ventrículos, e se localiza ao iniciar o complexo QRS até finalizar a onda T, já a sua duração é de 0,36 a 0,44s variando com a idade, sexo e freqüência cardíaca. O segmento ST sinaliza o final da despolarização ventricular e inicio da repolarização ventricular, em que o ponto J representa o final do complexo QRS e inicio do segmento ST, se situando da onda S até inicio da onda T finalizando a descrição dos componentes do ECG (BAAS,2005, p. 15 a18). 5. METODOLOGIA O estudo foi realizado em um Pronto Socorro de um Hospital Geral do Vale do Paraíba- SP e obteve como população cinco enfermeiros, sendo quatro mulheres e um homem com idade entre 23 a 29 anos. Na coleta de dados para avaliação do enfermeiro na realização da técnica foi utilizado uma pesquisa aplicada, com objetivos exploratórios, descritivos e explicativos, de natureza qualitativa e quantitativa pelos pesquisadores, utilizando-se de um check list, que foi sendo preenchido a medida que os sujeitos realizavam a técnica de ECG. Observaram e avaliaram o posicionamento do paciente, aplicação ou não de gel de baixa impedância, colocação de eletrodos em membros superiores e inferiores e colocação de eletrodos polares e unipolares, além de uma observação criteriosa do equipamento. Todo o processo foi explorado exaustivamente no que tange a observação dos sujeitos, descrição dos posicionamentos dos eletrodos e através da avaliação de um especialista, foi explicado a relação entre o posicionamento dos eletrodos e as alterações eletrocardiográficas oriundas desses posicionamentos. A natureza qualitativa pode ser verificada em todo o período da pesquisa e utilizou-se a natureza quantitativa, no momento de qualificar-se erros e acertos, utilizando-se da porcentagem para conclusão dos gráficos Para construção de gráficos e cálculos de porcentagem foi utilizado o aplicativo Excel 2007 do pacote Office Windows. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa localizado no Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE da AESA sob nº 253/2010. Foi solicitado a autorização para realização do estudo a administração do hospital. A autorização dos sujeitos foi obtida mediante um termo de consentimento livre e esclarecido, onde mostrou o

11 objetivo do estudo, seus riscos e benefícios. Os procedimentos foram realizados pelos mesmos, durante quatro dias no período de duas semanas pela manhã na troca de plantão. 6. ANÁLISE DE DADOS E RESULTADOS Diversos dados foram analisados durante o estudo com objetivo de verificar outros indicadores aumentando assim a relevância do estudo. Esses indicadores, foram divididos em três grupos aqui denominados como dados: os relacionados aos sujeitos, os relacionados aos equipamentos e os relacionados a técnica executada. Em relação aos sujeitos da pesquisa, os indicadores foram: Local do curso de graduação, possuir ou não especialização, sexo, cursos de capacitação. Sobre o equipamento: se possuía aterramento, se o cabo terra estava conectado ao equipamento, se o cabo paciente e eletrocardiógrafo estava em perfeitas condições, se as braçadeiras e conexões apresentavam oxidação. Relacionado a técnica: posicionar ou não os eletrodos precordiais corretamente, aplicaram os eletrodos no paciente obedecendo a codificação de cores relacionadas as derivações dos membros, colocação dos eletrodos sobre áreas específicas, aplicação ou não de gel de baixa impedância nas braçadeiras e conexões, eliminação ou não da oleosidade da pele. A observação da acomodação do paciente na maca e posicionamento correto pode ser interpretado como fator de humanização do atendimento, entretanto também está diretamente relacionado a técnica do ECG. Tabela 1 Dados dos Sujeitos da Pesquisa MSMA ALHC WPHS PFF EMMT Sujeito Dados Idade: 23 anos, Sexo: Feminino, Graduação: enfermeira Nome da faculdade ou universidade de formação: EEWB Especialização: n/c, Ano de formação: 2009 Tempo de atuação como enfermeira(o): 9 meses Idade: 28 anos, Sexo: Masculino, Graduação: enfermeiro, Nome da faculdade ou universidade de formação: FACTAU Especialização: cursando docência Ano de formação: 2009 Data da ultima capacitação em eletrocardiograma: 2010 Tempo de atuação como enfermeiro: 6 meses Idade: 29 anos, Sexo: Feminino, Graduação: enfermeira Nome da faculdade ou universidade de formação: FACTAU Especialização: docência (em andamento), Ano de formação: 2009, Data da ultima capacitação em eletrocardiograma: 2009 Tempo de atuação como enfermeiro(a): 2 meses Idade: 28, Sexo: Feminino, Graduação: enfermeira, Nome da faculdade ou universidade de formação: UNITAU Especialização: UTI pediátrica e neonatal.ano de formação: 2009 Data da ultima capacitação em eletrocardiograma: n/c Tempo de atuação como enfermeira(o):4 meses Idade: 29 anos sexo:feminino, Graduação:enfermeira Nome da faculdade ou universidade de formação:ufrj Especialização: n/c, Ano de formação: 2007 Data da ultima capacitação em eletrocardiograma:2007 Tempo de atuação como enfermeiro(a):2 anos e 4 meses

12 Fonte: Modificado do modelo de tabela de monografia da Faculdade Anhanguera Educacional Dados referentes a analise dos Sujeitos da Pesquisa: Local do curso de graduação: 80% cursaram universidade ou faculdade particular e 20% cursaram universidade ou faculdade pública. Possuir ou não especialização: 40% possuem especialização, 40% não possuem especialização e 20% estão cursando docência. Sexo: 80% do sexo feminino e 20% do sexo masculino. Cursos de capacitação: com relação a capacitação em eletrocardiograma o percentual foi de 20% durante o ano de 2007, 40% durante o ano de 2010, 20% não possui capacitação, 20% durante o ano de Sobre se as condições do equipamento estavam em perfeitas condições: 100% possuía aterramento, 100% dos cabos paciente e do eletrocardiógrafo estava em perfeitas condições; com relação as braçadeiras e conexões 100% apresentavam leve oxidação. O cabo terra não estava conectado ao ECG em 80% dos procedimentos realizados. Relacionado a técnica: Posicionar ou não os eletrodos precordiais corretamente, os sujeitos apresentaram 100% de erro no posicionamento de alguma derivação. Com relação a aplicação dos eletrodos no paciente obedecendo a codificação de cores relacionadas as derivações dos membros, 100% dos sujeitos posicionaram corretamente. A colocação dos eletrodos sobre áreas específicas (musculares 1 ) totalizaram 100% de acertos, apesar de posicionarem os eletrodos fora dos espaços descritos na literatura. No quesito eliminação da oleosidade da pele, 60% não eliminaram a oleosidade da pele e 40% eliminaram a oleosidade no local da aplicação do eletrodo com algodão umedecido com álcool 70%. Com relação a utilização de gel de baixa impedância, 80% não aplicaram gel nas braçadeiras e conexões e 20% aplicaram o gel. Cabe ressaltar aqui que no item que foi a hipótese principal da pesquisa Posicionamento dos eletrodos precordiais, 82,5% dos eletrodos precordiais posicionados estavam incorretos e 17,5% dos eletrodos precordiais posicionados estavam corretos, concluindo -se que 100%dos sujeitos erraram o posicionamento dos eletrodos precordiais em pelo menos um eletrodo (gráfico 1). ¹.Aplicar os eletrodos sobre áreas ósseas intereferem na amplitude da onda eletrocardiográfica, gerando assim, alteração do exame.

13 ,50% dos eletrodos precordiais posicionados estavam incorretos 17,50% dos eletrodos precordiais posicionados estavam corretos Grafico 1: posicionamento dos eletrodos pelos sujeitos Com relação a acomodação 100% dos sujeitos acomodaram bem o paciente e os posicionaram em decúbito dorsal. Análise dos Exames de Eletrocardiograma realizado pelo Especialista Dr. Wilson Massayuki Imanishi. Obs: Os complexos em anexos correspondem apenas a aqueles que apresentaram alteração em relação ao ECG modelo. Paciente: GGF Idade: 34 anos Tabagista há 15 anos, 20 cigarros por dia, não faz uso de medicamento, nega cardiopatia na família, sem exames de rotina, sedentário. ECG 1 (Modelo 2 ): BRD incompleto/onda T apiculada em v4/qrs em v3 isoelétrico /Repolarização precoce (supra ST EM V3 E V4). (figura 1 anexo, p.18) 100%dos sujeitos erraram o posicionamento dos eletrodos em pelo menos um eletrodo precordial Realização da técnica pelos sujeitos da pesquisa ECG 2: Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa MSMA. (figura 2 anexo, p.18) O aterramento não estava conectado ao cabo terra do equipamento. As braçadeiras estavam com oxidação (zinabre). A oleosidade da pele não foi removida com algodão umedecido com álcool. Colocou os eletrodos sobre áreas musculares. Não aplicou gel de baixa impedância nas braçadeiras ou conexões. Todos eletrodos precordiais não foram colocados nos locais corretos. Avaliação Médica: onda p em v1 plus mimus (sobrecarga atrial)/desaparece BRD/Supra de ST V2 a V3(repolarização precoce?)/qrs em V3 positivo. ² Refere-se a um exame de eletrocardiograma realizado por Costa, M.G. professor orientador Do artigo, especialista em Enfermagem em Unidade de Terapia intensiva, aplicado como modelo para comparação aos demais exames realizados pelos sujeitos da pesquisa.

14 ECG 3: Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa ALHC. (figura 3 anexo, p.18) As braçadeiras estavam com oxidação(zinabre). Não aplicou gel de baixa impedância nas braçadeiras ou conexões. Colocou os eletrodos sobre áreas musculares. Somente a derivação precordial V5 estava correta. Avaliação Médica: BRD menos aparente/supra ST de V2 e V3 menos acentuada/v3 com QRS positivo. ECG 4: Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa WPHS. (figura 4 anexo, p.18) O aterramento não esta conectado ao cabo terra do equipamento. As braçadeiras periféricas e as conexões estão com oxidação. Não eliminou a oleosidade da pele do paciente. Não aplicou gel de baixa impedância. Colocou os eletrodos sobre áreas musculares. Nenhumas das derivações precordiais estavam corretas. Avaliação Médica: BRD incompleto com supra de ST V3 a V5(repolarização precoce)/qrs isoelétrico em V3. ECG 5: Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa PFF. (figura 5 e 6 anexo, p.18) O aterramento não esta conectado ao cabo terra do equipamento. As braçadeiras e conexões estavam com oxidação. Não eliminou a oleosidade da pele com algodão umedecido com álcool. Colocou os eletrodos sobre áreas musculares. Somente a derivação precordial v3 estava incorreta.. Avaliação Médica: BRD incompleto mas com V1 ``pseudo normal``(não aparenta BRD)/V3 com QRS isoelétrico/v6 com onda R >V5: eletrodos trocados ou isquemia?/v2 e V3 com amputação de R (zona inativa ou isquemia?). ECG 6: - Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa EMT. (figura 7 anexo, p.19) O aterramento não esta conectado ao cabo terra do equipamento. As braçadeiras e conexões estavam com oxidação. Não eliminou a oleosidade da pele com algodão umedecido com álcool. Colocou os eletrodos sobre áreas musculares. Somente a derivação precordial V3 estava incorreta.

15 Avaliação médica: ausência de bloqueio de ramo/discreto supra de ST de V2 a V4(repolarizaçao precoce)/onda P positiva em V1/V3 com QRS positivo. 7. CONCLUSÕES O presente estudo procurou investigar profundamente a técnica correta de realização de ECG por profissionais de graduação em enfermagem, foram considerados como posições incorretas, qualquer posicionamento dos eletrodos que estavam fora das orientações teóricas descritas na literatura(baas,2005), podendo o posicionamento do eletrodo encontrar-se perto ou longe do local apropriado, considerou-se posicionamento errado, fato que elevou o índice de erros dos sujeitos investigados. Não obstante os pesquisadores acabaram por encontrar outros indicadores que apresentaram relevância, optando então a abordarem os dados por considerarem paralelos ao resultado ou fatores que se relacionavam ao problema. A hipótese principal e objeto do estudo foi confirmada através da investigação dos pesquisadores, quando comprovaram que nenhum dos sujeitos investigados realizaram corretamente a técnica de eletrocardiograma, principalmente relacionado ao posicionamento dos eletrodos em que 100% posicionaram erroneamente os eletrodos e essa falha comprometeu o resultados dos exames. É importante ressaltar que 100% dos sujeitos não conhecem as derivações V7 e V8. Outros indicadores como a retirada ou não da oleosidade da pele, aplicação de gel de baixa impedância e conexão do cabo terra, podem trazer alterações também significativas ao resultado do exame, entretanto podem ser facilmente detectado e corrigido por apresentar-se como sinal de interferência. As braçadeiras e conexões apresentavam oxidação, dificultando a captação de elétrons no corpo e por conseqüência uma possível diminuição da amplitude da onda no traçado do ECG. Para Dr. Wilson Massayuki Imanishi 3 Após avaliação dos exames realizados pelos sujeitos da pesquisa As variações de padrões de ECG atrapalharam o raciocínio clinico, prejudicam o planejamento diagnostico e comprometendo a decisão do ato terapêutico, trazendo desconforto, ansiedade desnecessária ao paciente. Alterações nestes elementos do ECG podem traduzir uma gama de diagnósticos diferenciais desde variações benignas a patológicas sérias como, isquemias, doenças degenerativas ou secundários a condições inflamatórias ou decorrente de efeito de drogas e medicamentos. Outras questões de relevância que surgiram durante o desenvolvimento da pesquisa e que não puderam ser descartados por possuírem inferências positivas e valor para co-relacionar 3 Titulo de Especialista em Medicina Intensiva Adulto e Clinica Médica, sócio da AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira), ABRAMURGEM ( Associação Brasileira de Medicina de Urgência).Habilitação em medicina de urgência.

16 e tentar explicar a deficiência dos sujeitos na realização da técnica, foram: o sexo investigado que comprovou existir um predomínio muito significativo de profissionais do sexo feminino no mercado de trabalho, fato que se deve a própria característica da profissão, este dado não tem relação com erros ou acertos, entretanto traz uma informação de como continua se apresentando a profissão de enfermeiro no século XXI. Com relação a faixa etária dos sujeitos que se enquadram entre 23 a 29 anos, verificou-se que há uma oferta de profissionais mais jovens, possivelmente por vislumbrarem na profissão de enfermeiro uma carreira promissora, fato esse que também não justifica o desconhecimento da técnica, levando em conta que faz parte do currículo o ensino da técnica. Dados também comprovaram que os sujeitos possuem de 2 meses a 2 anos e 4 meses de atuação, conduzindo o pensamento do pesquisador a levantar hipóteses que não foi possível investigar neste estudo, as hipóteses foram descritas nas considerações finais. CONSIDERAÇÕES FINAIS O enfermeiro como detentor da responsabilidade de delegar e realizar a técnica de eletrocardiograma, seja em uma unidade de cuidados intensivos, unidade de atendimento de emergência ou até mesmo em unidades de saúde ocupacional, necessitam primordialmente conhecer o equipamento, a técnica e os diversos fatores que interferem na qualidade do exame. A capacitação da equipe de enfermagem deve privilegiar todos os itens que são necessários para a realização de um exame com qualidade, que ofereça segurança ao paciente e a equipe médica durante a tomada de decisão. O estudo justificou-se por comprovar a deficiência na realização da técnica de Eletrocardiograma por profissionais de graduação em enfermagem. Confirmou a sua relevância quando conseguiu demonstrar através da análise dos diversos eletrocardiogramas alterações inexistentes no ECG Modelo e que se administrado algum tipo de terapia levando-se em considerações essas alterações, poderia trazer diversas complicações ao paciente, comprometendo a sua saúde. O estudo deixa hipóteses a serem investigada em outras pesquisas por profissionais que se interessarem pelo tema: Quantos pacientes foram tratados de complicações cardíacas que nunca existiram? Quantos tiveram a sua saúde comprometida por ECG incorretos? O mercado da saúde no Brasil está em expansão? Os enfermeiros com maior tempo de serviço estão sendo demitidos e substituídos por recémformados? Devido a complexidade do tema os pesquisadores abordaram apenas uma parte do universo de riscos a que são submetidos os pacientes que necessitam de EGC como exame

17 diagnóstico, ficando em aberto uma lacuna que necessitará ser preenchidas por outros pesquisadores.

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19 REFERÊNCIAS AIRES, M. de melo. Fisiologia.3ª ed.rio de Janeiro. Guanabara Koogan, BAAS, linda S. Interpretação do ECG. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, BIOMÉDICA, Dixtal. Eletrocardiógrafo Eletropagina EP3. Disponível em: < Data de acesso:16/10/10. CARNEIRO, Enéias C. O. Eletrocardiograma Dez Anos Depois. Rio de Janeiro. Ed. Enéias Ferreira Carneiro.1989 DUBIN, Dale. SILVEIRA, Ismar Chaves da. Interpretação Rápida do ECG: Um curso programado. Publicações Científicas, Rio de Janeiro: ELETROFISIOLOGIA BÁSICA. Disponível em: < Data de acesso: 16/10/10. Eventos mecânicos do ciclo cardíaco. Disponível em: < > Data do acesso: 01/11/2010 FELDMAN, José. GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma: recomendações para sua interpretação. Artigo de Revisão, Revista da SOCERJ / Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro.-- (1988) - (2009) -.-- Rio de Janeiro ISSN FOX, Stuart, Ira. Fisiologia humana. 7ed. Barueri. SP. Manole, 2007 GIFFONI. Rodrigo Tobias. TORRES, Rosália Morais. Breve história da eletrocardiografia. Ver. Med. Minas Gerais 2010; 20(2): GRINDLER, José. FRIEDMANN. Antonio Américo. OLIVEIRA,Carlos Alberto Rodrigues, et al. Pseudo- Alteração Eletrocardiográfica Simulando Arritmia. Revista Diagnostico & Tratamento,ed 2,vol 9,2004.Disponível em: < do acesso: 28/08/10.

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