UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE JANIENY VIEIRA DA SILVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE JANIENY VIEIRA DA SILVA AVALIAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E MOVIMENTOS MANDIBULARES EM PACIENTES EM TRATAMENTO ORTODÔNTICO São Luís 2008

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3 JANIENY VIEIRA DA SILVA AVALIAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E MOVIMENTOS MANDIBULARES EM PACIENTES EM TRATAMENTO ORTODÔNTICO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Mestrado da Universidade Federal do Maranhão, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profª Drª Alcione Miranda dos Santos. São Luís 2008

4 Silva, Janieny Vieira da. Avaliação de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e movimentos mandibulares em pacientes em tratamento ortodôntico / Janieny Vieira da Silva São Luís, folhas. Orientadora: Profª. Drª. Alcione Miranda dos Santos. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) Universidade Federal do Maranhão, Disfunção temporomandibular. 2. Sinais e sintomas. 3. Movimentos mandibulares. 4. Ortodontia I. Título. CDU:

5 JANIENY VIEIRA DA SILVA AVALIAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E MOVIMENTOS MANDIBULARES EM PACIENTES EM TRATAMENTO ORTODÔNTICO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Mestrado da Universidade Federal do Maranhão, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA Profª. Drª. Alcione Miranda dos Santos (Orientadora) Universidade Federal do Maranhão Prof. Dr. Valdinar Sousa Ribeiro Universidade Federal do Maranhão Profª. Drª. Ana Emília F. Oliveira Universidade Federal do Maranhão Prof. Dr. Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez Centro Universitário do Maranhão

6 Deus me presenteou com a maior graça do mundo, meus amados pais, e dedico a eles todas as minhas vitórias, pois o amor da minha família é o meu alicerce.

7 v AGRADECIMENTOS Ao meu Grandioso Deus. Aos meus pais e familiares, riqueza maior de minha vida. Ao Profº Dr. Eider Bastos pela indicação ao mestrado, no qual foi possível desenvolver a pesquisa. À professora Alcione Miranda, pela orientação e por sua inestimável contribuição para este trabalho. Ao Profº Dr. Valdinar Ribeiro e ao Profº Dr. Luís Rabêlo pelas sugestões valiosas no exame de qualificação. À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Profª Drª Marilene Oliveira da Rocha Borges pela disposição e constante colaboração para finalização deste trabalho. Aos eternos amigos, Amilcar Viana e Saulo André Lima, pelo ânimo, confiança e carinho. Minha admiração por essas pessoas brilhantes. A minha grandiosa amiga Marta Rodrigues pelo cuidado e paciência, obrigada pela dedicação. Aos amigos Adriano Rockland e Wagner Teobaldo pelo apoio e companheirismo. Aos amigos parceiros Ricardo Zucatelli e Jorge Ricardo, pela amizade e alegria diária, meus dias não seriam tão divertidos. À minha amiga Gerusa Vasconcelos pela perseverança e ajuda constante. Por fim, aos pacientes que aceitaram participar deste estudo.

8 Trabalhe como se não precisasse do dinheiro. Ame como se você nunca tivesse sido magoado. Dance como se ninguém estivesse observando. O maior risco da vida é não fazer nada. Autor desconhecido

9 RESUMO A disfunção temporomandibular (DTM) é uma anormalidade da articulação e/ou dos músculos responsáveis pela mastigação, e pode acarretar em alterações gerais nos movimentos mandibulares. O objetivo deste estudo foi investigar a presença de sinais e sintomas de DTM, e o padrão dos movimentos mandibulares em indivíduos em tratamento ortodôntico através de um estudo transversal e analítico no qual foram avaliados 74 pacientes, independente da má oclusão, de ambos os sexos, com faixa etária entre 8 e 52 anos. As variáveis de interesse foram investigadas por meio de entrevista e exame clínico. A prevalência de sinais e sintomas de DTM foi maior nos pacientes do sexo feminino, na faixa etária entre 12 e 20 anos. Houve associação significativa entre a sintomatologia dolorosa e a presença de estalido, plenitude auricular e zumbido, dor na região retrodiscal da ATM e masseter, cefaléia e dificuldade na mastigação. Não houve associação entre a sintomatologia dolorosa e os padrões dos movimentos mandibulares. A presença de sintomatologia dolorosa na musculatura de masseter e articulação temporomandibular em pacientes em tratamento ortodôntico está associada aos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e o tratamento ortodôntico parece influenciar no resgate dos movimentos mandibulares normais. Palavras-chave: Articulação temporomandibular; Sinais e sintomas; Movimentos mandibulares; Ortodontia.

10 ABSTRACT The temporomandibular dysfunction (TMD) is an abnormality of articulation and / or the muscles responsible for chewing, and can result in changes in general mandibular movements. The objective of this study was to investigate the presence of signs and symptoms associated with TMD, and the pattern of mandibular movement in patients in orthodontic treatment through an analytical study, in which 74 patients were assessed, regardless of malocclusion, of both sexes, aged between 8 and 52 years. The variables of interest were investigated by interview and clinical examination. The prevalence of signs and symptoms of TMD was higher in female patients, aged between 12 and 20 years. There was a significant association between painful symptoms and the presence of click, ear fullness and tinnitus, pain in the region retrodiscal to ATM and masseter, headache and difficulty in chewing. There was no association between painful symptoms and patterns of mandibular movements. The presence of painful symptoms of the masseter muscles and temporomandibular joint in patients with orthodontic treatment is associated with the signs and symptoms of temporomandibular dysfunction and orthodontic treatment which seems to affect the redemption of the normal mandibular movements. Uniterms: Temporomandibular joint; Signs and symptoms; Mandibular movements; Orthodontics.

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Freqüência dos pacientes em tratamento ortodôntico. São Luís, MA, Brasil, Tabela 2 - Freqüência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular identificados nos pacientes em tratamento ortodôntico. São Luís, MA, Brasil, Tabela 3 - Freqüência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular identificados nos pacientes em tratamento ortodôntico com e sem sintomatologia dolorosa. São Luís, MA, Brasil, Tabela 4 - Distribuição das médias dos movimentos mandibulares dos pacientes em tratamento ortodôntico com presença e ausência de dor. São Luís, MA, Brasil, Tabela 5 - Freqüência do padrão de amplitude dos movimentos mandibulares identificados nos pacientes em tratamento ortodôntico com e sem sintomatologia dolorosa. São Luís, MA, Brasil,

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA CASUÍSTICA E MÉTODO Tipo de estudo Local do estudo Amostra em estudo Coleta de dados Aspectos éticos Processamento dos dados Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO.. 59 APÊNDICE

13 10 1. INTRODUÇÃO A disfunção temporomandibular (DTM) é uma anormalidade da articulação e/ou dos músculos responsáveis pela mastigação (MACIEL et al., 2003). Fatores traumáticos na região da articulação temporomandibular (ATM), problemas degenerativos, perdas dentárias, fatores oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos deletérios, estresse e problemas emocionais podem reduzir a capacidade adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar à caracterização da disfunção temporomandibular (SHIBUYA et al., 2007). Problemas oclusais podem provocar modificações na dinâmica da articulação temporomandibular (ATM), isto acontece porque a má oclusão deteriora os receptores sensoriais no interior das articulações, fazendo com que pacientes ortodônticos tenham uma capacidade menos precisa para determinar a posição mandibular do que as pessoas que tem oclusão normal (ENLOW; HANS, 2002). Alterações na posição condilar e ausência de uma oclusão funcional têm sido citadas como possível risco para o desenvolvimento da DTM (NITZAN, 2001), além de outras pesquisas demonstrarem resultados onde sinais e sintomas de DTM estão presentes em indivíduos com oclusão normal (HENRIKSON; NILNER; KUROL, 2000). A sobrecarga e a perda de harmonia dos constituintes articulares e musculares predispõem o surgimento da DTM (LIMA et al., 2007). Algumas alterações como deslocamento do disco articular e dor muscular podem representar mudanças adaptativas às más oclusões pouco ou muito severas, principalmente em indivíduos com capacidade de resistência (tolerância) reduzida (MOLINA, 1995). O comportamento doloroso desencadeado pela DTM resulta em adaptações, como posturas ou atitudes que visam diminuir o desconforto (CAVALCANTI; MADDALENA, 2003). Vários estudos têm sido efetuados em pacientes com tratamento ortodôntico, com a finalidade de investigar as causas e efeitos da DTM. Moresca e Urias (2001) avaliaram a correlação entre os ruídos articulares, sinais e sintomas de

14 11 DTM e a oclusão de 120 estudantes tratados ortodonticamente e de 120 sem tratamento. No grupo de pacientes tratados, a prevalência de ruídos foi menor que a do grupo não tratado. A presença de dor na ATM e a limitação dos movimentos mandibulares foram os sintomas que apresentaram correlações estatisticamente significantes com os ruídos articulares. Morrant e Taylor (2007) analisaram a prevalência de DTM em pacientes ortodônticos. Neste estudo, os autores observaram nos pacientes pelo menos um sinal de DTM, presença de DTM de grau moderado em 74,2% da amostra, e associação estatisticamente significante entre a idade, a abertura mandibular, e os ruídos articulares, como também relação entre sinais detectados no exame clínico e sintomas referidos pelos pacientes. Luther (2007) avaliou como a oclusão funcional poderia está relacionada a DTM e ao bruxismo dentro de um contexto da clinica oclusal. Para isto, foram investigados outros estudos e fatores etiológicos a fim de prestar uma prova de base para a prática clínica e contribuir para melhores desenhos de estudos, colaborando para uma maior evidência para a prática clínica. Segundo sua investigação, nem a oclusão estática nem a dinâmica (incluindo a ortodontia) pode-se dizer ser a causa da DTM, no entanto outros fatores podem contribuir para a ocorrência da mesma. A relação entre o tratamento ortodôntico e sinais e sintomas de DTM foi pesquisado Henrikson, Nilner e Kurol (2000), num estudo prospectivo e longitudinal, em mulheres com má oclusão do tipo classe II que receberam tratamento com aparelho ortodôntico com e sem extrações. Neste estudo, os autores concluíram que o tratamento ortodôntico, com ou sem extrações, não aumenta a prevalência de prétratamento para a DTM ou os sintomas e sinais de DTM. Enlow e Hans (2002) ressaltam que após o tratamento ortodôntico, há uma mudança significante no alcance do movimento mandibular e melhora na precisão para determinar as posições mandibulares, esse acontecimento é devido a maximização da eficiência das compensações anatômicas gerada por este tratamento com intuito de obter um sistema mastigatório esteticamente harmonioso.

15 12 Garcia e Sousa (1998) numa análise de 34 pacientes com DTM observaram que a etiologia da limitação da abertura nesses pacientes era de origem articular, e que o tratamento ortodôntico favoreceu aumento de cerca de 9 mm dessa abertura. Imai et al.(2000) destacam que o tratamento ortodôntico associado com outras possibilidades de reabilitação oral favorece a redução efetiva da dor e restrição dos movimentos mandibulares, promovendo a diminuição de alguns sintomas de DTM. Em virtude dos sinais e sintomas de DTM estarem associados a tensão muscular e articular, e estas poderem modificar a ação dos músculos mastigatórios e dos movimentos mandibulares, é importante investigar se os indivíduos em tratamento ortodôntico apresentam esses sinais e sintomas ou se durante o tratamento ortodôntico já ocorre uma nova posição adaptativa desses músculos e dos movimentos minimizando a ocorrência dos sinais e sintomas de DTM. De acordo com Luther (2007), é primordial identificar a presença dos sinais e sintomas para compreender os fatores etiológicos e agravantes. E deste modo, poder direcionar aos profissionais, antes de tratar os sintomas através de um ou outro tratamento. Esta identificação é relevante para o conhecimento específico dos profissionais que trabalham no controle da DTM quanto ao direcionamento do plano de tratamento e possibilidade de outros tratamentos associado ao ortodôntico. Diante exposto, o presente estudo buscou investigar a presença de sinais e sintomas de DTM e o padrão dos movimentos mandibulares em indivíduos em tratamento ortodôntico, no intuito de identificar os fatores associados para favorecer a compreensão dos possíveis componentes etiológicos.

16 13 2. OBJETIVOS 2.1 Geral Avaliar a presença de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e o padrão de amplitude dos movimentos mandibulares em indivíduos em tratamento ortodôntico. 2.2 Específicos Verificar a presença de queixa ao abrir a boca, sintomas otológicos, cefaléia, ruídos articulares, alteração funcional associada com a sintomatologia dolorosa muscular e/ou articular; Verificar o padrão dos movimentos mandibulares associada com a sintomatologia dolorosa muscular e/ou articular; Averiguar a associação entre os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, os padrões dos movimentos mandibulares e a sintomatologia dolorosa muscular e/ou articular.

17 14 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um conjunto de manifestações clínicas objetivas e subjetivas associadas a comprometimentos nos tecidos articulares e/ou musculares. Uma série de alterações pode ocorrer envolvendo a musculatura esquelética mastigatória, as articulações temporomandibulares (ATM) e as estruturas anatômicas a ela associadas (MACIEL et al., 2003). A DTM é subdividida em disfunção da articulação propriamente dita e disfunção dos músculos da mastigação, ou ambos simultaneamente, e dentro dessa subdivisão ainda existem subitens. Na disfunção muscular é mais freqüente encontrar comprometimentos como a síndrome miofascial e a mialgia localizada nos músculos da mastigação. No grupo das disfunções articulares a maior freqüência é de deslocamentos do disco articular com redução e sem redução, além das disfunções inflamatórias incluindo capsulites, sinovites e osteoartrites (DOMINGUES BRUNO, 2004). Algumas alterações como deslocamento do disco articular e dor muscular podem representar mudanças adaptativas às más oclusões pouco ou muito severas, todavia o argumento de que a má oclusão severa implica em disfunção articular é bastante controverso, visto que a presença de uma disfunção articular mais grave pode está presente num indivíduo com uma má oclusão não tão severa e vice-versa. Por esse motivo a oclusão não é considerada, como fator isolado, responsável pela promoção de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, no entanto deve ser considerado o limiar de resistência individual aos estímulos com origem na oclusão dentária e fatores associados (MOLINA, 1995). As alterações degenerativas nas ATMs são resultantes da remodelação disfuncional, devido a diminuição da capacidade de acolhimento-adaptativo das superfícies articulares e/ou sobrecarga funcional dos conjuntos que exceda a capacidade adaptativa normal. Em circunstâncias similares uma pessoa pode apresentar deterioração da ATM ao mesmo tempo em que o outro não. Os distúrbios degenerativos da ATM têm uma origem não-inflamatória, o processo patológico é

18 15 caracterizado pela deterioração e abrasão da cartilagem articular e espessamento local, essas mudanças podem vir acompanhadas pela sobreposição de alterações inflamatórias secundárias (TANAKA; DETAMORE; MERCURI, 2008). A ocorrência de condições desfavoráveis que afetam a ATM é freqüente, devido a essa articulação precisar acomodar adaptações oclusais, musculares e cervicais. Se a tolerância estrutural da ATM e da musculatura for menor que a necessidade de compensações funcionais pode ser desencadeado alguns distúrbios acompanhados de sintomatologia dolorosa, interferindo na situação muscular e articular (BIANCHINI, 2005). As condições orofaciais dolorosas mais prevalentes são as de origem musculoesqueléticas, e destas as disfunções temporomandibulares são as mais comuns (DWORKIN, 2003). Tem alta prevalência na população, sendo que os sinais e sintomas estão presentes em até 86% da população ocidental. Embora possam ocorrer em qualquer idade, são mais comuns entre indivíduos de 13 a 35 anos e quatro vezes mais prevalentes em mulheres do que em homens (CARLSSON; DE BOEVER, 2000). A disfunção temporomandibular é caracterizada por uma série de sinais e sintomas característicos, como: presença de dor na musculatura mastigatória e na ATM, ruídos articulares ao movimentar a mandíbula, como estalos e crepitação, limitação ou desvio do movimento mandibular, zumbido ou sensação de ouvido tapado (plenitude auricular), alterações funcionais, especialmente na mastigação. Os sinais e sintomas das disfunções são desencadeados por uma combinação de fatores que incluem: distúrbios da oclusão, das bases óssea maxilar e mandibular, fatores traumáticos, problemas degenerativos, alterações musculares pela hiperatividade ou hipoatividade, modificações funcionais e hábitos deletérios que levam à sobrecarga persistente na ATM ou na musculatura, estresse, e problemas emocionais (BIANCHINI, 2005). De acordo com Felício et al. (2004) os sintomas otológicos são freqüentes em pacientes com disfunção temporomandibular e possuem associação com outros sinais e sintomas orofaciais relacionados a DTM e os hábitos deletérios. Eles

19 16 observaram relação entre a DTM e sintomas otológicos ocorrendo de modo significante a associação desses sintomas com a dor orofacial e a dificuldade nas atividades funcionais. Os autores observaram nos resultados a presença significativa de ruído articular, dor muscular, dor no pescoço e sensibilidade nos dentes, assim como presença de zumbido e plenitude auricular. Não verificaram diferença significativa entre os sujeitos com otalgia. Quanto a dificuldade para realização dos movimentos mandibulares e funções estomatognáticas identificaram diferença significativa entre a presença de dificuldade em abrir a boca, bocejar e mastigar, mas não para engolir e falar. Com relação aos hábitos deletérios não houve diferença significativa entre a presença e ausência. Molina (1995) refere que esses sintomas auditivos podem ser provocados por um deslocamento da cabeça da mandíbula por compensação oclusal e/ou muscular. Sintomas otológicos tais como hipoacusia, sensação de ouvido tapado, otalgia, zumbido e tontura podem ser referidos, e isso ocorre devido a proximidade anatômica de componentes do sistema auditivo com a região da ATM. Brunetti e Arcuri (1995) também fazem referência de que sintomas de natureza otológica podem estar ligados a um problema de ordem muscular ou articular, dentre outros, visto que os mecanismos que causam alterações relacionadas aos ouvidos podem ser de natureza diversa. Mota et al. (2007) referem que os sintomas otológicos mais comumente associados à otalgia e DTM é a percepção de sons articulares, zumbido e plenitude auricular. Destacam que a sensação de plenitude auricular e a tontura podem ser explicadas pelo deslocamento da cabeça da mandíbula para posterior e distal, o que produz pressão direta sobre o nervo aurículotemporal, sobre as estruturas da orelha e especialmente sobre a tuba auditiva. Conforme Sabatke, Bonotto e Cunali (2006) a cefaléia é um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes com DTM. Ela pode estar presente em decorrência da DTM ou associada a ela. As cefaléias provenientes das DTMs, em geral, não são propriamente dores de cabeça, mas dores irradiadas dos músculos que envolvem a cabeça. Por isso, posições posturais viciosas, relacionamento

20 17 dental inadequado, apertamento e/ou ranger de dentes, associados ao "stress", normalmente culminam em quadros crônicos de dores nos músculos da face, da cabeça e do pescoço. Bertoli et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar a presença de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em crianças, com idade entre 4 e 18 anos, onde 31 apresentavam cefaléia (em um ambulatório de neuropediatria) e 19 participaram do grupo controle. Nesse estudo foram considerados como sinais de DTM: limitação da abertura de boca, desvio da trajetória ao abrir a boca e ruído articular, e quanto aos sintomas, foram considerados: dor à palpação dos músculos masseter e temporal e na articulação temporomandibular. Houve diferença significante de sinais e sintomas de DTM de acordo com o aumento da idade e o estado emocional (maior tensão). O estudo demonstra um aumento significante de sinais e sintomas de DTM em pacientes com cefaléia quando comparados com o grupo controle. Os resultados da pesquisa realizada por Lima et al. (2007) demonstraram que a disfunção temporomandibular acomete em maior percentual o sexo feminino, na faixa etária entre 28 e 39 anos. A amostra foi composta por 53 sujeitos, dos quais 41,5% referiram estalidos durante os movimentos da ATM, em relação à dor mostraram que 75,5% dos sujeitos referiram dor cervical, 71,1% cefaléia associada e 28,3% referiram dor no músculo masseter. Esta pesquisa mostrou que os principais fatores envolvidos nas DTMs seguem o padrão da literatura que trata do assunto. Numa pesquisa realizada por Celic et al. (2001) observou-se que 38% dos sujeitos tem no mínimo um sintoma referente a disfunção temporomandibular, de diversos graus de comprometimento (leve, moderado e severo), enquanto 45% dos sujeitos tem no mínimo um sinal de disfunção temporomandibular. Muitos dos sinais e sintomas de DTM estão correlacionados com fatores oclusais e hábitos deletérios. A maioria dos sujeitos com DTM têm essas variáveis associadas, contudo não são consideradas isoladamente como fator ou agente predisponente na determinação da DTM na população.

21 18 A palpação muscular para sensibilidade dolorosa indica como a musculatura está reagindo ao desequilíbrio oclusal e/ou funcional e, ainda, emocional. A palpação da ATM, durante a realização do movimento de abertura e fechamento da boca, tem como finalidade verificar possíveis comprometimentos intra-articulares, relacionando-os aos sinais e sintomas (FELÍCIO, 1999). Pedroni, Oliveira e Bérzin (2006) num estudo piloto pesquisaram a descrição das queixas de dor em pacientes portadores de disfunção temporomandibular e da coluna cervical e observaram que a região mais indicada como dolorosa foi a região cervical, seguida pela região da cintura escapular e articulação temporomandibular e que expressões verbais relacionadas às dimensões afetiva e emocional, da percepção de dor, podem ser usadas por estes pacientes para qualificar sua queixa de dor. Etöz e Ataoglu (2007) realizaram um estudo que objetivou avaliar a percepção da dor de pacientes com DTM e investigar associação entre sensibilidade da dor com a disfunção temporomandibular. Os participantes com disfunção temporomandibular tinham limiares de dor significativamente maiores em relação aos do grupo controle. As mulheres apresentaram maiores limiares de dor que os homens, isso foi observado também no grupo controle. Entretanto, na relação de dor em participantes com DTM com pouca abertura oral, entre os dois grupos, o resultado não foi estatisticamente significante. Os resultados desse estudo demonstraram que a percepção da dor entre os participantes com DTM e o grupo controle foram significativamente diferentes. Os autores concluíram que os mecanismos de regulação da dor sistêmica poderiam está envolvidos no desenvolvimento da DTM, e que muitos sintomas de pacientes com DTM, tais como, a limitação do movimento mandibular e a expressão subjetiva da dor podem ser originadas pela discrepância da percepção da dor, além da gravidade da disfunção. A ATM é uma articulação muito complexa e dupla, responsável por todos os movimentos mandibulares: abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade. Estes movimentos possibilitam as funções estomatognáticas de mastigação, deglutição e fonação, e dependem para isso dos músculos mastigatórios, maxilas, dentes, lábios, língua e bochechas (BIANCHINI, 2000).

22 19 A articulação temporomandibular permite movimentos mandibulares amplos nos três planos espaciais. Os valores de referência para o movimento de abertura máxima é de 40 a 55 mm, e em torno de 7 a 11 mm para movimentos de lateralidade e protrusão. Para crianças, as médias de amplitude costumam ser semelhantes às dos adultos, com achados mínimos de 36 mm, observando que tais valores parecem aumentar com a idade (BIANCHINI, 2004). A delimitação biomecânica das possibilidades de movimento da mandíbula é condicionada do lado dental primário pelos contatos oclusais dos dentes, e do lado articular, pela condução das articulações temporomandibulares. A forma dos movimentos mandibulares é definida pela ATM, pelas relações oclusais e pela musculatura. Os músculos mandibulares além de serem responsáveis pela dinâmica mandibular em geral, também possibilitam a sustentação estabilizante, no desempenho de diferentes funções na oclusão (ROSENBAUER et al., 2001). As forças e os movimentos da articulação temporomandibular que são geradas pela ação muscular têm uma interação funcional com a rigidez esqueletal que mobiliza e determina a posição fechada terminal. Assim sendo, para o sistema mastigatório funcionar normal e eficientemente, um alto grau de precisão e harmonia deve existir entre a ação dos músculos mastigatórios e as forças de oclusão em grau de precisão que não é encontrado em outras articulações do corpo. A falta dessa harmonia pode causar um comportamento muscular interrompido ou dano estrutural à dentição, à articulação temporomandibular ou a ambos (OKESON, 2000). Cada um dos sinais e sintomas encontrados na DTM demonstra características específicas da situação da ATM. A dor pode estar relacionada a algum processo inflamatório de origem muscular ou articular, levando à redução ou modificação dos movimentos (BIANCHINI, 2000). Bonjardim et al. (2004) apresentaram o resultado de um estudo com 99 crianças entre 3 e 5 anos, distribuídas em dois grupos, I e II, o primeiro com ausência de sinais e sintomas de DTM e o segundo com presença, para avaliação da amplitude dos movimentos mandibulares. Eles investigaram os sinais clínicos através de exame, intra e extra-oral, e os movimentos de abertura máxima da boca,

23 20 lateralidade direita e esquerda com o uso do paquímetro. A média e o desvio padrão da abertura máxima para o grupo I foi de 40,82mm ± 4,18 e para o grupo II 40,46mm ± 6,66. Os valores encontrados para a lateralidade esquerda foram 6,96mm ± 1,66 para o grupo I e 6,74mm±1,55 para o grupo II e, para a direita, foram 6,46mm ± 1,53 e de 6,74mm ± 1,77, respectivamente. Concluíram que na amostra a amplitude dos movimentos mandibulares não diferiu estatisticamente entre os grupos, bem como entre os gêneros. Já em estudo realizado por Leles et al. (2000) foi encontrado em crianças com idade entre 3 e 12 anos valores de abertura máxima entre 31 e 51mm, com média de 48,33 mm. Celic et al. (2004) verificaram a relação da limitação do movimento mandibular nas DTMs numa população masculina de jovens, com faixa etária entre anos, num total de 180 participantes, onde 90 apresentavam DTM e os demais 90 eram assintomáticos, no qual investigaram a amplitude dos movimentos mandibulares e analisaram a diferença na amplitude dos movimentos mandibulares laterais e protrusivos, encontrando diferenças significantes da análise de variância na amplitude dos movimentos mandibulares entre e dentro do grupo de pacientes assintomáticos e com disfunção temporomandibular. Num estudo epidemiológico realizado por Dworkin et al. (1990) os casos clínicos pesquisados demonstraram achados como maior prevalência de limitação dos movimentos de abertura mandibular, entretanto estes não se diferenciaram do grupo controle quanto aos movimentos de lateralidade, protrusiva, retrusiva. Sons de estalidos foram freqüentemente observados nos casos clínicos, assim como presença de dor à palpação muscular e articular durante abertura mandibular. Diferenças significativas entre o gênero e a abertura oral foram observadas, mas não foram encontradas associações significativas entre a idade e outros resultados clinicamente relevantes. Duarte et al. (2001) realizaram um estudo onde foram analisados 80 indivíduos, dos quais, 49 pacientes apresentavam disfunção temporomandibular (43 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, faixa etária entre anos) e 31 indivíduos sem queixas (22 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, faixa etária entre anos) para o grupo controle, com o propósito de verificar a influência da

24 21 hipermobilidade condilar sobre os sintomas de DTM. Os resultados indicaram que pacientes com queixas de DTM apresentaram, com significância estatística, mais sintomas relacionados ao estresse, mais alterações sistêmicas e hábitos deletérios, o grau de hipermobilidade condilar não influenciou os sintomas de DTM, no entanto, quando exacerbado e associado a outros fatores pareceu aumentar a predisposição à disfunção. Com objetivo de estabelecer uma correlação entre a DTM e diferentes parâmetros, tais como: abertura de boca, forma de mastigação, contenção e presença de prótese dentária, Pompeu et al. (2001) executou uma pesquisa com 126 pessoas, 109 do sexo feminino e 17 do sexo masculino, com faixa etária variando entre 12 e 72 anos, e observaram num de seus resultados que a abertura de boca variava entre 30 e 80mm, porém não apresentava significância com a DTM. Constataram que a DTM manifesta-se silenciosamente e que não apresenta significativa relação com os parâmetros da pesquisa, exceto a contenção dentária. Contudo, não se pode descartar os outros parâmetros como auxiliares no diagnóstico dessa disfunção, em especial à falta de contenção entre os dentes. Karibe et al. (2006) averiguaram se a mastigação poderia ser fator causal de dor na musculatura mastigatória. Reuniu dois grupos, onde o grupo controle era assintomático quanto a DTM. Foi testada a hipótese que fisiologicamente o exercício de mastigar chiclete por 6 minutos aumenta a dor na musculatura mastigatória, mas não no grupo assintomático, e que nos pacientes do sexo feminino o aumento da dor seria maior do que nos homens. O aumento da dor na mastigação aconteceu em mulheres e homens e, inesperadamente, também em mulheres do grupo controle. Uma hora depois da mastigação, a dor permaneceu acima dos níveis pré-teste para pacientes do sexo feminino, mas não para o grupo controle. Os pesquisadores observaram que a mastigação causa aumento da dor nos músculos mastigatórios e está significativamente mais relacionado com o grupo correspondente a mulheres do que em homens, e persiste mais na mulher do que em homens, este resultado sugere que a mulher tem uma susceptibilidade maior. Taucci e Bianchini (2007) verificaram e analisaram os movimentos mandibulares durante a fala em indivíduos com DTM e em assintomáticos. Os

25 22 resultados desse estudo demonstraram diferenças estatisticamente significantes quanto às queixas de fala e sua relação com a presença de ruídos articulares, cansaço após longo período de fala, limitação dos movimentos mandibulares, desvios na trajetória mandibular e deslocamentos mandibulares, concluindo que as DTMs podem interferir na fala, devido a constatação da redução da amplitude vertical e desvios de lateralidade no percurso mandibular do grupo com DTM. Os desvios na trajetória da mandíbula, que também podem ocorrer na abertura e na abertura e fechamento da boca, podem estar associados a uma desordem da interferência do disco articular e também nos casos de hipermobilidade mandibular. A deflexão do trajeto de abertura mandibular ocorre quando a cabeça da mandíbula não translada por problemas intra-capsulares ou de aderência (OKESON, 2000). Bianchini (2000) relata que os estalidos relacionam-se ao deslocamento e recaptura do disco articular, associados a desvio ou limitação do movimento. Chowdary et al. (2006) na tentativa de encontrar a etiologia do deslocamento do disco da articulação temporomandibular, expõem após pesquisa das correlações entre as características clínicas mais comuns de disfunção temporomandibular (dor, sensibilidade muscular, ruídos articulares) e achados encontrados na imagem por ressonância magnética (IRM) da condição do disco articular, que qualquer fator que conduz a tensão muscular gera deslocamento da articulação temporomandibular. Problemas oclusais podem provocar lesão na ATM, todavia, podem ou não desenvolver sintomas de dor (MADEIRA, 2003). Alguns indivíduos têm uma resposta razoável a problemas oclusais maiores ou menores, no entanto isso não significa alta capacidade de resistência muscular, mas pode estar relacionada com alta capacidade de resistência e capacidade adaptativa intrínseca das articulações temporomandibulares (MOLINA, 1995). Nos contatos prematuros na área de molar, a oclusão pode transferir a carga de força para os próprios dentes contactantes e aliviar a ATM. Assim, a cabeça da mandíbula trabalha numa nova posição, desviada da relação central, os músculos (potência) se sobrecarregam e logo se instalam sintomas indesejáveis

26 23 como otalgia, cefaléia e dor na própria articulação (MADEIRA, 2003). O aumento de fricção das estruturas articulares é um importante fator causal para ocorrência de deslocamento do disco articular, gerando estalido (NITZAN, 2001). Os receptores sensitivos estão presentes nos músculos, cápsula e ligamento articular. São nocireceptores e mecanoreceptores, esses relacionados com as posições e movimentos da mandíbula. Impulsos proprioceptivos também ocorrem a partir do periodonto, desta forma a memória para a realização automática dos movimentos de mandibulares de maneira exata, depende em grande parte da presença dos dentes com seu ligamento periodontal, essa memória é reforçada pelas contínuas oclusões dentais. Os receptores da ATM também são estimulados e bastante precisos, a ponto de detectar modificação na posição angular da mandíbula. Pode-se dizer que a força, a posição e os movimentos da mandíbula dependem dos sinais proprioceptivos do periodonto e da própria articulação e seus músculos movedores (MADEIRA, 2003). Num estudo randomizado com 123 adolescentes, onde 63 haviam sido tratados ortodonticamente e 60 faziam parte do grupo controle (88 mulheres e 35 homens, com média de idade de 14,8 ± 1,7anos de idade), os participantes foram submetidos à examinação de sinais e sintomas relacionados com a DTM. No qual se verificou que no grupo de intervenção o número de pacientes com dor à palpação nos músculos mastigatórios e com oclusão cêntrica demonstrava uma redução significante, mas não no grupo controle. Segundo este estudo a terapia para ajuste oclusal pode prevenir a ocorrência de sinais de disfunção temporomandibular em adolescentes jovens tratados ortodonticamente (KARJALAINEN et al., 1997). Morrant e Taylor (2007) investigaram 301 pacientes ortodônticos para avaliar a prevalência de DTM, usando um questionário e exame clínico. No estudo houve uma media de idade de 13,4 anos, foi encontrado em 31 pacientes pelo menos um sinal de DTM, e 23 tinham disfunção mandibular de grau moderado. Somente 5 pacientes apresentaram disfunção temporomandibular severa. A relação entre idade e abertura mandibular, e ruídos articulares foi estatisticamente significante. Não houve relação entre sinais detectados no exame clínico e sintomas referidos pelos pacientes.

27 24 Num estudo prospectivo e longitudinal realizado por Henrikson, Nilner e Kurol (2000) foi verificada a presença de sinais e sintomas de DTM e mudanças oclusais em mulheres com má oclusão do tipo classe II que receberam tratamento ortodôntico comparadas com aquelas sem tratamento ortodôntico e com oclusão normal. Os três grupos de adolescentes foram re-examinadas dois anos depois, no qual puderam concluir que o tratamento ortodôntico não aumenta os riscos ou piora os sinais de DTM. Ao contrário, mulheres com má oclusão classe II com sinais de DTM de origem muscular pareciam se beneficiar funcionalmente com o tratamento ortodôntico numa perspectiva de dois anos. O grupo com oclusão normal teve pouca prevalência de sinais de DTM em relação aos com tratamento ortodôntico e o grupo com má oclusão classe II sem tratamento. Henrikson e Nilner (2003), num estudo de coorte, investigaram novamente a presença de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e mudanças oclusais em mulheres com má oclusão do tipo classe II que receberam tratamento com aparelho ortodôntico fixo, em comparação com aquelas sem tratamento ortodôntico e com mulheres de oclusão normal. Individualmente, a DTM flutuou substancialmente ao longo do tempo, sem padrão previsível. No entanto, em grupo, o tipo de oclusão pode desempenhar um papel como um fator contribuinte para o desenvolvimento de DTM. A grande flutuação da DTM ao longo do tempo leva a sugerir uma abordagem de tratamento conservador para resgate do sistema estomatognático em crianças e adolescentes. Os autores referiram que o tratamento ortodôntico com ou sem extrações não aumenta a prevalência de pré-tratamento para a DTM ou piora os sintomas e sinais de DTM. Garcia e Sousa (1998) numa análise de 34 pacientes com DTM verificaram que 70,6% apresentavam limitação da abertura oral máxima e 53% dor de cabeça, onde essa foi mais comum nos pacientes com mioespasmo e foi eliminada após orientação, instalação de placa reposicionadora e ajuste oclusal. Foi identificado que a etiologia da limitação da abertura era articular e, após o tratamento ortodôntico, ocorreu aumento de cerca de 9 mm dessa abertura. Imai et al. (2000) investigaram em 58 pacientes com DTM a efetividade do tratamento ortodôntico e o uso de placa miorelaxante no controle dos sintomas de

28 25 DTM. Os pacientes foram divididos em três grupos, onde o primeiro era composto pelos que realizariam o tratamento ortodôntico combinado com o uso da placa, o segundo grupo pelos que apenas se submeteriam ao tratamento ortodôntico, e o terceiro para aqueles que fariam apenas o uso da placa. Foi investigada a presença de sons articulares, dor durante os movimentos e restrição dos movimentos mandibulares antes de iniciar os tratamentos e após o término de cada um deles. Os autores concluíram que a possibilidade de recorrência ou exarcerbação dos sintomas de DTM pela execução de tratamento ortodôntico em pacientes com DTM depois do uso da terapia com placa miorelaxante é muito baixa. Contudo, não é conclusivo afirmar que o tratamento ortodôntico sozinho é um método significativamente válido na melhora dos sintomas de DTM e que a combinação do tratamento ortodôntico com a placa miorelaxante reduz efetivamente a dor e restrição dos movimentos mandibulares, mas não os ruídos articulares. Moresca e Urias (2001a) fizeram uma pesquisa para correlacionar os ruídos da articulação temporomandibular, sinais e sintomas de DTM e a oclusão em 240 estudantes de Odontologia, onde 120 haviam recebido tratamento ortodôntico e os demais 120 não haviam sido tratados, 106 eram do sexo masculino e 134 do sexo masculino. A idade média foi de 21 anos e 9 meses, variando entre 18 a 29 anos. A amostra foi submetida a um exame subjetivo (questionário) e um exame clínico. Na primeira etapa (parte 1) realizou-se o exame subjetivo cujos resultados foram compostos pela prevalência de ruídos relatados na ATM na amostra de 33,3%, destes, 65% no sexo feminino e 35% no sexo masculino. No grupo de pacientes tratados, a prevalência de ruídos relatados foi de 30%, contra 36% do grupo não tratado. Não houve nenhum caso de crepitação, todavia, todos os ruídos da ATM foram classificados como estalido. Os sintomas que apresentaram correlações estatisticamente significantes com os ruídos articulares foram dor na ATM e limitação dos movimentos mandibulares. Na segunda etapa (parte 2) foi realizado o exame clínico composto de exame visual, auscultação, palpação e exame oclusal. Os resultados dessa segunda etapa demonstraram uma prevalência de 35% de ruídos articulares, dos quais 31% do sexo masculino e 69% do sexo feminino. Cinqüenta e sete estudantes com ruídos

29 26 articulares foram tratados ortodonticamente, o estalido foi mais freqüente do lado direito (MORESCA; URIAS, 2001b). Num estudo realizado por Conti, Miranda e Ornelas (2000) com amostragem de 45 indivíduos foi detectado sons articulares e comparado os resultados com um sistema computadorizado (SONOPAK). O grupo experimental foi formado por 24 pacientes, que apresentavam problemas articulares, e o grupo controle por 19 pacientes com ausência de qualquer relato ou queixa compatível com DTM. Os resultados mostraram uma prevalência de 62,5% e 42,1% dos ruídos articulares, apresentados pelo grupo experimental e grupo controle, respectivamente. Outros estudos demonstram que a incidência de DTM é maior em mulheres jovens principalmente nos grupos etários de e anos. A presença de estalidos na ATM é mais freqüente na idade entre anos, e os estalidos com dor na faixa etária entre anos. Indivíduos com disfunção temporomandibular apresentam dor durante a realização dos movimentos mandibulares ou durante à palpação dos músculos mastigatórios, presença de ruídos articulares e redução da amplitude dos movimentos mandibulares. Esses problemas podem ocorrer simultaneamente, em separado, de maneira flutuante ao longo do tempo, ou até se tornarem crônicos (SHIBUYA et al., 2007).

30 27 4. CASUÍSTICA E MÉTODO 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo transversal analítico, no qual foram estudados pacientes em tratamento ortodôntico, independente da má oclusão. 4.2 Local do estudo A realização da pesquisa ocorreu na clínica odontológica vinculada ao Sindicato dos Cirurgiões Dentistas do Estado do Maranhão, cidade de São Luís. Na clínica odontológica do sindicato eram atendidos 110 pacientes no período de fevereiro a março de Amostra em estudo Para a população em estudo, o tamanho da amostra foi calculado considerando uma prevalência de disfunção temporomandibular de 50%, baseado no estudo de Celic et al. (2001), com erro amostral de 7% e nível de confiança de 95%. O tamanho mínimo obtido foi de 71 pacientes. A amostra em estudo foi composta por 74 pacientes que estavam em tratamento ortodôntico na clínica de Ortodontia do Sindicato dos Cirurgiões Dentistas do Estado do Maranhão. A inclusão de pacientes transcorreu no período de fevereiro a março de Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos de faixa etária entre 8 e 52 anos, independente da má oclusão, que estavam em atendimento ortodôntico no Sindicato dos Cirurgiões Dentistas do Estado do Maranhão, e que concordassem em participar da pesquisa, os menores de 18 anos tinham a autorização dos responsáveis. Os pacientes foram incluídos de forma consecutiva, à medida que eram atendidos no serviço, desde que os mesmos cumprissem os critérios de inclusão e aceitassem participar do estudo. Todos os pacientes incluídos no estudo

31 28 estavam com dez meses de tratamento ortodôntico. Não foram incluídos na pesquisa os indivíduos que apresentassem patologias articulares e que tivessem sido submetidos a processos cirúrgicos da ATM que recusassem participar da pesquisa ou que evadiram do tratamento ortodôntico Coleta de dados Os pacientes foram convidados a participar do estudo e os que aceitaram se submeteram a uma anamnese e avaliação clínica da articulação temporomandibular (APÊNDICE A), antes de realizarem a manutenção ortodôntica. O protocolo desta pesquisa foi montado baseando-se em protocolos preexistentes validados de autores como Fonseca et al. (1994), Manfredi, Da Silva e Vendite (2001) e Bianchini (2004). A investigação deteve-se aos sinais e sintomas de DTM e padrão dos movimentos mandibulares. A entrevista (anamnese) visava caracterizar o paciente com relação a idade, sexo e sinais e sintomas de DTM. As perguntas foram executadas pelo próprio pesquisador, nos meses de fevereiro e março de Na anamnese, os pacientes responderam às perguntas referentes a: Presença de queixa referente à abertura de boca como dificuldade, dor ou desconforto, percepção de estalido (MANFREDI; DA SILVA; VENDITE, 2001). Era perguntado se percebia alguns desses sintomas quando abria e fechava a boca; Percepção do paciente quanto a presença de dor ou desconforto muscular e/ou articular quando ele realizava a abertura de boca (MACIEL et al., 2003; GRACELY; REID, 2003). Era perguntado ao paciente se quando ele abrisse e fechasse a boca apresentava dor em algum local, caso sentisse era pedido para ele apontar a área, autoreferia a dor;

32 29 Presença de queixa relativa a sintomatologia otológica (otalgia, plenitude auricular, zumbido, tontura, hipoacusia) e de cefaléia (FELÍCIO, 1999; FELÍCIO et al., 2004). Foi perguntado se o paciente apresentava dor de ouvido, sensação de ouvido tapado, ruído dentro do ouvido como apito ou chiado (zumbido), se apresentava desequilíbrio (tontura), tinha sensação de não está escutando bem (hipoacusia), eram marcados os sintomas que ocorressem com muita freqüência (mais de uma vez por semana); Presença de dificuldade, dor ou cansaço ou ambos ao executar funções estomatognáticas como mastigar, falar e bocejar (MANFREDI; DA SILVA; VENDITE, 2001). Era marcada a presença desse sintoma quando o paciente referia dificuldade de movimentação mandibular e/ou presença de dor durante a função e se essa dificuldade acontecia com muita freqüência (mais de uma vez por semana). Os pacientes foram avaliados no intuito de verificar sinais e sintomas que necessitam de exame clínico para sua identificação. A avaliação foi executada pelo próprio pesquisador, logo após a entrevista. O teste de calibração ocorreu durante a rotina de examinação em crianças e adultos de diferentes idades nos atendimentos clínicos do Sindicato dos Cirurgiões Dentistas do Estado do Maranhão. A avaliação fonoaudiológica foi composta pelos seguintes itens: Os ruídos articulares foram avaliados posicionando os dedos indicadores levemente na região correspondente ao pólo lateral da cabeça da mandíbula, à frente do meato acústico externo enquanto o paciente executava o movimento de abertura e fechamento mandibular. Logo em seguida realizouse a auscultação da ATM com estetoscópio 1 para verificação da presença de ruídos como estalido e crepitação durante o movimento de abertura e fechamento da boca (BIANCHINI, 2000), com auscultador posicionado na região articular ao lado da região do tragus, logo à frente do conduto auditivo externo (CONTI; MIRANDA; ORNELAS, 2000; MOLINA, 1995). Para presença de estalido foi classificado o som repentino e de breve impacto e 1 Estetoscópio Littmann Classic II Pediátrico 2113, 3M do Brasil Ltda SP/Brasil.

33 30 para crepitação o som suave como um ruído de areia, simulando pisar em folhas seca, ouvidos ao longo da maioria ou totalidade do movimento mandibular (MORESCA; URIAS, 2001a); A investigação da presença de dor à palpação muscular e articular foi realizada bilateralmente segundo os critérios estabelecidos por Gracely e Reid (2003) e Michelotti et al. (2004). Inicialmente pediu-se para o indivíduo diferenciar entre pressão e dor, não houve classificação da dor por escala ordinária, visto que a resposta é muito subjetiva e fica difícil quantificar ou padronizar, pois existem variações no grau de pressão durante a palpação, além de flutuações dos sintomas, portanto, foi considerada apenas a presença ou não de dor, com o objetivo de identificação de quadro doloroso. A palpação foi realizada na musculatura externa (músculo temporal, masseter e região submandibular), e na musculatura cervical (esternocleidomatóideo, trapézio e esplênio), para observar a tensão dos principais músculos de movimentação mandibular e de sustentação cervical. Não foi realizada a palpação interna dos pterigóideos devido às controvérsias dos resultados. A palpação da articulação temporomandibular foi feita com os dedos indicadores 10 a 20 mm à frente do conduto auditivo externo, desta forma avaliou-se o aspecto lateral (capsular) e, por conseguinte a região posterior (ligamentar) da ATM - segundo critérios estabelecidos por Bianchini (2000). A mensuração dos movimentos mandibulares (plano sagital abertura máxima da boca e plano horizontal lateralidade esquerda e direita) foi averiguada através do paquímetro 2 de metal graduado em milímetros, de acurácia 0,02mm, seguindo os critérios de Silva e Cunha (2003). Não houve averiguação do movimento de protrusão em virtude da lateralidade ser uma variante desse movimento (BIANCHINI, 2000), e o interesse da observação 2 Paquímetro Vernier Caliper, 125 x 0,02mm 5 x 1/1000in, importado pelo Atacado dos presentes Ltda PE/Brasil.

34 31 está voltado para a atividade unilateral da ATM, favorecendo a investigação da capacidade isolada da articulação relacionada ao lado do movimento; Para averiguação do padrão de amplitude do movimento de abertura foi utilizada a haste do paquímetro para mensurar estruturas internas (a), e para medida de lateralidade direita e esquerda, a haste para mensuração de profundidade (b), identificadas na figura 1. a b Figura 1: Paquímetro de metal (SILVA; CUNHA, 2003) A abertura da boca foi medida através da distância interincisiva máxima tendo-se como referência a borda incisal dos incisivos superior e inferior direito. Foi solicitado que o paciente abrisse a boca o máximo possível posicionando a haste interna do paquímetro na borda incisal para verificação da amplitude do movimento. O cálculo da abertura máxima foi realizado somando-se a sobremordida ou subtraindo-se a mordida aberta, conforme descrito por Bianchini (2000). A lateralidade máxima foi medida pedindo que o paciente, como também lhe dando o modelo, levasse os dentes anteriores a uma posição topo a topo, para que posteriormente deslizasse a mandíbula para um dos lados, medindo-se assim a distância horizontal entre a linha mediana inferior e superior através da haste de profundidade do paquímetro. Nos casos em que a linha média dentária estava desviada, prolongou-se a linha com um lápis preto até a borda vestibular dos dentes incisivos para identificação da linha mediana correta. A verificação da ocorrência de desvio e deflexão durante a trajetória mandibular no movimento de abertura de boca foi determinada