Perguntas. & Respostas. vacina herpes-zóster

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1 Perguntas & Respostas vacina herpes-zóster ZOS-14-BR-PU VACC IMPRESSO EM MARÇO/2014

2 Perguntas & Respostas vacina herpes-zóster Introdução O herpes-zóster é uma doença às vezes grave, sempre desagradável e cuja frequência está crescendo com o aumento da expectativa de vida: calcula-se que a doença afeta um a Dr. Guido Carlos Levi CRM-SP Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Residência em moléstias infecciosas no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo cada três indivíduos no decorrer da vida¹, chegando a 50% entre os indivíduos que atingem os 85 anos de idade 2,3, sendo que mais de dois terços dos casos da doença ocorrem após os 50 anos. Isso se dá porque o herpes-zóster, causado pela reativação do vírus varicela-zóster (VVZ), que após a infecção inicial (varicela) permanece latente nos gânglios sensoriais profundos dorsais e cervicais, tem relação direta com a queda da imunidade celular. O declínio imunológico natural ocorrido com o avançar da idade (imunossenescência) resulta em maior incidência e gravidade da doença causada pelo vírus em faixas etárias mais avançadas (Figura 1). Figura 1 Representação da imunidade celular após exposição ao VVZ ao longo da vida Células T VVZ - específicas Exposição à varicela Varicela Reativação silenciosa? Limite herpes-zóster Vacina herpes-zóster herpes-zóster Idade VVZ: vírus varicela-zóster. Adaptada de Arvin,

3 O herpes-zóster também é mais frequente em indivíduos com imunossupressão celular causada por doenças ou tratamentos. Adultos com HIV, pessoas com doenças hematológicas malignas, indivíduos recebendo quimioterapia e transplantados são exemplos de pacientes com risco mais elevado da doença. A Figura 2 dá uma ideia da magnitude do problema representado pelo herpes-zóster. Figura 3 Incidência de NPH em pacientes que apresentaram herpes-zóster 5% 50% no global dos casos de herpes-zóster ± 20% em pacientes maiores de 50 anos ± 80% em pacientes maiores de 70 anos casos de NPH/ano na Europa casos de NPH/ano nos Estados Unidos Adaptada de Levi et al, Além das dores intensas, que na maioria dos casos acompanham a infecção aguda, muitos pacientes evoluem para um quadro de neuralgia pós-herpética (NPH), em que dores e desconforto podem se prolongar por meses ou até anos. O tratamento da NPH é complexo, prolongado e de eficácia duvidosa. 5,6 Figura 2 - Incidência do herpes-zóster e de hospitalizações causadas pela doença Número de casos de herpes-zóster por ano EUA EUROPA Taxa de internações hospitalares devido ao herpes-zóster 3-8/ habitantes 11/ entre maiores de 65 anos internações na Europa (2005) Adaptada de Levi et al, Os dados apresentados na Figura 3 demonstram a importância do problema representado pela NPH. Vale ressaltar que a limitação da atividade provocada pela doença, por vezes causando inclusive repouso no leito, pode levar a uma desabilidade duradoura ou até permanente. A permanência prolongada no leito pode resultar em perda importante da força muscular, fator que apresenta recuperação difícil e lenta nos indivíduos com idade mais avançada. Este material responde às perguntas mais frequentes relacionadas à vacina herpes-zóster, esclarecendo suas indicações, contraindicações, segurança e eficácia. 3

4 Perguntas & Respostas 1. Existe alguma maneira de se prevenir o herpes-zóster? Sim. A partir de abril de 2014 estará disponível no Brasil a imunização contra a doença pela vacina herpes-zóster, licenciada e largamente utilizada nos Estados Unidos (EUA) desde maio de Como a vacina deve ser aplicada? Deve ser administrada por via subcutânea, preferencialmente na região deltoide, em dose única Qual a eficácia da vacina herpes-zóster? O maior estudo já realizado com esse agente 2. Como é preparada a vacina herpes-zóster? Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuada, que contém a mesma cepa viral (OKA-Merck) da vacina monovalente varicela, do mesmo fabricante. A diferença está na potência, pois a primeira tem no mínimo unidades imunizante, envolvendo quase 40 mil pessoas com 60 anos ou mais, verificou redução de 51,3% no número de casos de herpes-zóster e de 66,5% de NPH. O benefício na prevenção da doença foi um pouco menor após os 70 anos de idade, porém foi igual em termos de prevenção de NPH (Gráfico 1). 2 formadoras de placa, ou seja, 14 vezes mais antígeno viral que a vacina varicela. 7 Essa quantidade maior é necessária para se obter Gráfico 1 - Eficácia da vacina herpes-zóster em indivíduos de 60 a 69 anos e a partir de 70 anos o reforço adequado da imunidade celular, o qual acredita-se que seja o mecanismo fundamental para proteger o organismo contra o herpes-zóster e suas complicações. 8 HZ 60 até 69 anos 70 anos 95% IC 3. Para quem é indicada a vacina? NPH A vacina herpes-zóster é indicada para indivíduos a partir dos 50 anos de idade, não severamente imunocomprometidos na Eficácia da vacina (%) ocasião da imunização, para prevenção do herpes-zóster, bem como redução da dor aguda e crônica (NPH) associadas à doença. 7 HZ: herpes-zóster. NPH: neuralgia pós-herpética. IC: intervalo de confiança. Adaptado de Oxman et al,

5 vacina herpes-zóster Mais recentemente, estudo de Schmader et al 9 envolvendo mais de 22 mil indivíduos verificou taxa de eficácia de 69,8% na prevenção do herpes-zóster em pacientes na faixa etária de 50 a 59 anos (Gráfico 2). Não foi possível verificar dado similar referente à NPH pelo tempo relativamente curto de observação pós-vacinação e pela necessidade de um maior número de pacientes. Gráfico 2 - Eficácia da vacina herpes-zóster em indivíduos de 50 a 59 anos Número de casos de herpes-zóster vacina herpes-zóster placebo 69,8% (54,1% - 80,6% ; IC 95%) 99 n= n= Todos os indivíduos IC: intervalo de confiança. Adaptado de Schmader et al, Nos dois estudos, que compreenderam as faixas etárias de 50 a 59 anos e a partir dos 60 anos, a vacina mostrou-se segura e bem tolerada e efeitos colaterais graves apresentados foram similares nos grupos que receberam vacina e placebo. 2,9 6. Qual a duração da vacina herpes-zóster? O Subestudo de Persistência de Longo Prazo (SPLP) 1 é um estudo aberto que avaliou a duração da proteção contra herpes-zóster, NPH e impacto da doença em indivíduos vacinados no Estudo de Prevenção do herpes-zóster 1. A média etária dos pacientes no início do estudo era de 74,5 anos. As análises de eficácia da vacina do SPLP basearam-se nos dados coletados principalmente do ano 7 ao ano 10 após a vacinação descrita no estudo de prevenção do herpes-zóster. O acompanhamento mediano durante o estudo de longo prazo foi de aproximadamente 3,9 anos (intervalo de uma semana a 4,75 anos). A vacina herpes-zóster continuou a reduzir a incidência e gravidade da doença até o ano 10, embora a eficácia tenha sido menor que a observada no estudo de 5

6 Perguntas & Respostas 6 prevenção do herpes-zóster em geral e nas populações do estudo de segurança e prevenção. 1 Ocorreram 263 casos avaliáveis de herpes-zóster durante o estudo. A eficácia estimada da vacina contra a incidência de herpes-zóster durante o período de acompanhamento do estudo foi de 21,1% (IC 95%:10,9% a 30,4%). A eficácia estimada da vacina na incidência de NPH foi de 35,4% (IC 95%: 8,8% a 55,8%). 1,10 7. Existe benefício da vacinação em indivíduo com histórico de herpeszóster? Se existir, quanto tempo após o episódio agudo de herpes-zóster deve ser indicada a vacina? Análise retrospectiva mostra que as taxas de recorrência da doença são comparáveis às de herpes-zóster primário em indivíduos imunocompetentes. A vacinação de indivíduos com histórico anterior de herpes-zóster mostrou-se segura, bem tolerada e imunogênica. 11 Por esses motivos, nos EUA o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda o uso rotineiro da vacina, independente de histórico prévio de herpes-zóster. 12 No entanto, é importante recordar que o paciente que já teve um caso recente de herpes-zóster provavelmente ainda contará com o efeito de reforço da imunidade contra a doença, e a vacinação muito próxima pode reduzir a eficácia da vacina. Considera-se prudente aguardar pelo menos de seis a doze meses após o episódio de herpes-zóster para nova vacinação a fim de se obter maior garantia de utilidade Quais são as contraindicações da vacina? Histórico de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina, incluindo gelatina e neomicina. Se a manifestação de alergia à neomicina for representada somente por dermatite de contato não há contraindicação. A vacina não deve ser empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência primária ou adquirida causados por doenças (como leucemias, linfomas, HIV/Aids, deficiências imunológicas celulares) ou terapêuticas (quimioterapias, corticosteroides sistêmicos em doses elevadas). Deve ser evitada também na gravidez e nos indivíduos com tuberculose ativa ainda não tratada. 7 No entanto, corticoides sistêmicos em doses baixas ou tópico/inalatórios ou o uso sistêmico como tratamento de reposição

7 vacina herpes-zóster não impedem a vacinação. Apesar de haver contraindicação em bula, o ACIP/CDC, em suas recomendações sobre essa vacina, ressalta que pacientes com HIV/Aids já em recuperação imunológica (CD células/mm 3 ) e indivíduos com doenças autoimunes, em uso de doses não elevadas de metotrexato ou medicações anti-tnf, podem receber este agente imunizante. 1 Indivíduos que serão submetidos a tratamento imunossupressor devem receber a vacina no mínimo duas semanas antes do inicio da imunossupressão (preferencialmente quatro semanas antes). 14 Diabetes, doenças cardiovasculares e doença pulmonar obstrutiva crônica não representam restrição ao uso da vacina. 15 Não há contraindicação para indivíduos alérgicos a ovo, pois o vírus vacinal é cultivado em cultura de células Existe risco de desenvolver herpeszóster por meio do vírus vacinal? Ele pode ser transmitido para contactantes? Estudo recente observou alguns casos de pacientes que contraíram herpes-zóster pelo vírus vacinal no seguimento de crianças vacinadas contra a varicela. No entanto, o número de casos registrado foi pequeno e bem menos frequente que o de casos da doença contraída pelo vírus selvagem nesse mesmo grupo. 16 Esse risco ainda não foi verificado em relação à vacina herpes-zóster. No entanto, é importante ressaltar que o vírus vacinal é, igualmente ao selvagem, sensível a aciclovir e derivados. 1 Quanto à transmissibilidade do vírus vacinal, deve ser considerada ocorrência excepcional, não registrada até o momento A vacina é segura? Vários estudos comprovaram que a vacina é segura e bem tolerada. Não ocorreu aumento de eventos adversos graves comparativamente aos grupos controle. Existem queixas frequentes de reações relacionadas ao local de aplicação como dor, vermelhidão e prurido. Essas reações, em geral, são de baixa intensidade, curta duração (poucos dias) e diminuem com o aumento da idade de vacinação (Tabelas 1 e 2). 1,2,9 7

8 Perguntas & Respostas Tabela 1 - Perfil de segurança em indivíduos a partir dos 60 anos no estudo de prevenção do herpes-zóster Reações no local da injeção em 1% dos adultos que receberam vacina herpes-zóster ou placebo. Dentro de 42 dias após a vacinação do SMEA 1,a Reação adversa Questionado no cartão de vacinação (%) Não questionado (%) Dor/ Eritema Sensibilidade Edema Hematoma Prurido Calor Vacina herpeszóster (n=3.345) 35,6 34,3 26,1 1,6 7,1 1,7 Placebo (n=3.271) 6,9 8,6 4,5 1,4 1,0 0,3 a: Pacientes instruídos a registrar eventos adversos em um CRV. A maioria dos eventos adversos no local da injeção foi registrado como de intensidade leve. 1 A maioria das reações adversas resolveu-se em 3 a 4 dias. 17 SMEA: Subestudo de Monitoramento de Eventos Adversos. CRV: cartão de registro de vacinação. Adaptada de Oxman et al, e Simberkoff et al, Tabela 2 - Reações adversas locais no estudo de eficácia e segurança da vacina herpes-zóster em indivíduos de 50 a 59 anos Reações adversas locais relacionadas à vacina, relatadas em 1% dos adultos que receberam a vacina herpes-zóster ou placebo (1 a 42 dias após a vacinação). a Reação adversa Solicitado (%) Não questionado (%) Eritema Dor/ Edema Hematoma Prurido Calor Endurecimento Sensibilidade Vacina herpeszóster (n=11.094) 48,1 53,9 40,4 1,6 11,3 3,7 1,1 Placebo (n=11.116) 4,3 9,0 2,8 1,6 0,7 0,2 0,0 a: Solicitado no cartão de registro de vacinação Adaptada de Oxman et al, e Simberkoff et al,

9 vacina herpes-zóster 11. Pode-se aplicar a vacina herpes-zóster simultaneamente com outras vacinas? Estudos de utilização concomitante da vacina herpes-zóster com as vacinas influenza e pneumocócica, habitualmente indicadas para indivíduos da mesma faixa etária, observaram segurança e manutenção da eficácia. 18, A vacina herpes-zóster pode ser administrada em indivíduos com histórico desconhecido de varicela? É necessária sorologia prévia? No Canadá, 90% dos adultos tiveram infecção prévia pelo VVZ. 20 No Brasil, em soros provenientes de adultos jovens (20 a 29 anos de idade) encontrou-se soroprevalência de 12. Indivíduos com menos de 50 anos de idade podem ser vacinados? Não existem estudos nessa faixa etária. Embora a vacina possa ter boa eficácia nesses indivíduos, a menor frequência da doença nessa faixa etária e o desconhecimento da duração da proteção oferecida pela imunização fazem com que não exista atualmente recomendação para a vacinação abaixo dos 50 anos de idade e não há perspectiva de estudos clínicos, nos próximos anos, para essa população. 7 94,2%, chegando a 97,3% nas regiões de clima temperado. 21 Assim sendo, considerase desnecessário avaliar a imunidade antes da administração da vacina. No entanto, se um indivíduo das faixas etárias em que a vacina pode ser indicada é conhecidamente susceptível ao VVZ, recomenda-se a aplicação de duas doses da vacina varicela, com intervalo mínimo de quatro semanas, ao invés da vacinação contra o herpes-zóster. 20 Referências: 1. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008; 57(RR-5): Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352(22): Levi M, Levi GC. Herpes-zóster. In: Imunizações: atualizações, orientações, sugestões. Amato Neto V, ed. São Paulo: Segmento Farma, 2011.p Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus. Engl J Med 2005;352(22): Dworkin RH. Portenoy RK. Pain and its persistence in herpes zoster. Pain 1996;67(2-3):

10 6. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia-pathogenesis, treatment and prevention. N Engl J Med 1996;335(1): Circular aos médicos (bula) da vacina herpes zoster (atenuada). São Paulo, Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda, Hope Simpson RE. The nature of herpes zoster a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med 1965;58: Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, Keay S, Stek JE, Bundick ND, Su SC, Zhao Y, Li X, Chan IS, Annunziato PW, Parrino J. Efficacy, safety, and tolerability of herper zoster vaccine in persons aged years. Clin Infect Dis 2012; 54(7): Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, Morrison VA, Gelb L, Guatelli JC, Harbecke R, Pachucki C, Keay S, Menzies B, Griffin MR, Kauffman C, Marques A, Toney J, Keller PM, Li X, Chan IS, Annunziato P; Shingles Prevention Study Group. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012;55(10): Mills R, Tyring SK, Levin MJ, Parrino J, Li X, Coll KE, Stek JE, Schlienger K, Chan IS, Silber JL. Safety, tolerability, and immunogenicity of zoster vaccine in subjects with a history of herpes zoster. Vaccine 2010;28(25): National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization, recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60(2): How soon after a case of shingles can a person receive zoster vaccine? Immunization Action Coalition. (updated 2013 Dec). Disponível em asp. Último acesso em 24 de fevereiro de Oxman MN. Zoster vaccine: current status and future prospects. Clin Infect Dis 2010;51(2): Shmader KE, Bobrove AM, Levin MJ et al. Immunogenity & safety of varicella zoster vírus (VZV) vaccine administered to older adults with or without diabetes mellitus (D M) or chronic obstructive pulmonary disease (COPH). Apresentado no annual meeting of the American Geriatrics Society, Chicago, May 3-7th, Weinmann S, Chun C, Schmid DS, Roberts M, Vandermeer M, Riedlinger K, Bialek SR, Marin M. Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, J Infect Dis 2013; 208(11): Simberkoff MS, Arbeit RD, Johnson GR, Oxman MN, Boardman KD, Williams HM, Levin MJ, Schmader KE, Gelb LD, Keay S, Neuzil K, Greenberg RN, Griffin MR, Davis LE, Morrison VA, Annunziato PW; Shingles Prevention Study Group. Safety of herpes zoster vaccine in the shingles prevention study: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152(9): Tseng HF, Smith N, Sy LS, Jacobsen SJ. Evaluation of the incidence of herpes zoster after concomitant administration of zoster vaccine and polysaccharide pneumococcal vaccine. Vaccine 2011;29(20): Kerzner B, Murray AV, Cheng E, Ifle R, Harvey PR, Tomlinson M, Barben JL, Rarrick K, Stek JE, Chung MO, Schödel FP, Wang WW, Xu J, Chan IS, Silber JL, Schlienger K. Safety and immunogenicity profile of the concomitant administration of Zostavax and inactivated influenza vaccine in adults aged 50 and older. J Am Geriatr Soc 2007;55(10): Shapiro M, Kvern B, Watson P, Guenther L, McElhaney J, McGeer A. Update on herpes zoster vaccination: a family practitioner s guide. Can Fam Physician 2011;57(10): Reis AD, Pannuti CS, de Souza VA. Prevalência de anticorpos para o vírus da varicela-zoster em adultos jovens de diferentes regiões climáticas brasileiras. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36(3): Expediente 10 Perguntas & Respostas vacina herpes-zóster nº 258/12014 março, 2014 Autor Dr. Guido Carlos Levi (CRM-SP 12128) Produção Editorial Rua das Figueiras, Santo André, São Paulo redacao@congressesupdate.com.br Direção Magali A. Luiz Martins Coordenação Fabiane Martins (Mtb 45459) Projeto Gráfico Vivian Luis Impressão Coktail Tiragem exemplares Distribuição MSD É proibida a reprodução parcial ou total desta publicação sem autorização prévia da editora. Os anúncios publicados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados e em entrevistas concedidas são de exclusiva responsabilidade dos autores/entrevistados, não refletindo necessariamente a opinião da editora e dos patrocinadores. Todos os direitos reservados à Luiz Martins Editorial Ltda. Distribuição exclusiva à classe médica. Este conteúdo é oferecido por MSD como um serviço à comunidade médica. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. As informações relacionadas a produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula).antes de prescrever qualquer medicamentoeventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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