Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 2

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1 Nº4 Volume 4 outubro 2007 ISSN publicação trimestral revista oficial do núcleo de estudos da saúde do adolescente/uerj Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 2 Paracoccidioidomicose juvenil A importância de programas especializados no enfrentamento da violência contra a criança e o adolescente: resumo das ações do Programa Sentinela no município de Itaboraí Características da tuberculose em adolescentes: uma contribuição para o programa de controle Perfil de adolescentes portadores de doenças reumáticas atendidos num ambulatório especializado Relato da experiência de capacitação pelo Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) Sangramento uterino disfuncional na adolescência Adolescência e violência: perfil epidemiológico das adolescentes em conflito com a lei, cumprindo medida socioeducativa de internação, na cidade do Rio de Janeiro Pressão arterial e perfil antropométrico e metabólico de indivíduos jovens acompanhados por 16 anos e estratificados pelo comportamento da pressão arterial: Estudo do Rio de Janeiro

2 ISSN PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL EDITADA PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (UERJ) UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Reitor: Nival Nunes de Almeida Vice-Reitor: Ronaldo Martins Lauria NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE Diretor: José Augusto Messias Coordenador da Atenção Terciária: José Henrique Aquino Coordenadora da Atenção Secundária: Kátia Nogueira Coordenadora da Atenção Primária: Stella Taquette CONSELHO EDITORIAL Editora: Isabel Cristina Bouzas Editora-Científica: Evelyn Eisenstein Co-Editores: Claudia Braga, Kátia Nogueira, Marília Mello Colaboradores: Celise Meneses, Cláudio Abuassi, Eloisa Grossman, Flávio Stanjzbok, José Augusto Messias, Márcia Soares, Maria Cristina Kuschnir, Rejane Araújo, Selma Correia, Stella Taquette Conselho Consultivo: Daniella Santini, Darci Bonneto, Denise Monteiro, Marcia Fernandes, Maria de Fátima Coutinho, Maria Teresa Maldonado, Maria Verônica Coates, Ricardo Barros, Riva Rozemberg, Rosangela Magalhães, Simone Assis, Therezinha Cruz, Viviane Castelo Branco, Walter Marcondes Filho, Robert Brown (University of Columbia, Ohio, EUA), Richard MacKenzie (University of Los Angeles, Califórnia, EUA), Jane Rees (University of Washington, Seattle, EUA), Irene Jillson (University of Georgetown, Washington, EUA), Marc Jacobson (Children s Hospital, Long Island, NY, EUA), Helena Fonseca (Lisboa, Portugal), Leonor Sassetti (Lisboa, Portugal), David Bennett (Westmead, Sydney, Austrália), Michael Kohn (Parramatta, Austrália), Nicholas Woolfield (Children s Hospital Queensland, Austrália), Rafiq Lockhat (Cidade do Cabo, África do Sul), Sue Bagshaw (Nova Zelândia), Sérgio Buzzini (University of Chapel Hill, EUA), Matilde Maddaleno (OPAS/OMS, Washington), Robert Blum (Johns Hopkins University, Baltimore) Coordenação Editorial (Diagraphic Editora): Jane Castelo A795 Adolescência & saúde / órgão oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente HUPE/UERJ. V. 1, n. 1 (Jan./Mar. 2004). Rio de Janeiro : Diagraphic, 2003 Trimestral : Descrição baseada em: V. 1, n. 1 (Jan./Mar. 2004) Inclui bibliografia ISSN Adolescentes Saúde e higiene Periódicos. I. Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente CDD CDU Boulevard 28 de Setembro 109/fundos Pavilhão Floriano Stoffel Vila Isabel CEP Rio de Janeiro-RJ Tels.: (21) / Fax: (21) nesa@uerj.br Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro - SOPERJ Rua da Assembléia, 10 - Grupo Centro CEP Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) soperj@ism.com.br Home page: DIAGRAPHIC EDITORA Av. Paulo de Frontin 707 CEP Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) editora@diagraphic.com.br COMERCIALIZAÇÃO E CONTATOS MÉDICOS adolescenciaesaude@fqm.com.br Adolescência & Saúde

3 SUMÁRIO EDITORIAL... QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2... Stella R. Taquette PARACOCCIDIOIDOMICOSE JUVENIL... Mariana Malheiros Caroni; Giovana dos Santos Frigotto; Maria Cristina Caetano Kuschnir; José Henrique Aquino A IMPORTÂNCIA DE PROGRAMAS ESPECIALIZADOS NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE: RESUMO DAS AÇÕES DO PROGRAMA SENTINELA NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ... Sandra Caldeira de Oliveira; Jordana da Silva Marinho; Alexandra Lopes de Oliveira Tostes; Mariléia de Souza Teixeira; Creusa Balbino Ribeiro da Fonseca; Ediana Celina F. das Chagas Ferreira; Izabela da Silva Soares CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE... Agnaldo José Lopes; Greice Maria Silva da Conceição; José Manoel Jansen; Kátia Telles Nogueira; Roberto Amaury Carvalho dos Santos PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO... Rejane Araújo de Souza; Ana Claudia de Araujo Pinto; Verônica Caé da Silva; Claudia Regina Menezes da Rocha Pôças RELATO DA EXPERIÊNCIA DE CAPACITAÇÃO PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA)... María Inés Machado SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL NA ADOLESCÊNCIA... Denise Leite Maia Monteiro; Danielle de Carvalho Bittencourt Sodré ADOLESCÊNCIA E VIOLÊNCIA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, CUMPRINDO MEDIDA SOCIOEDUCATIVA DE INTERNAÇÃO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO... Jussara Moté de Carvalho Novaes PRESSÃO ARTERIAL E PERFIL ANTROPOMÉTRICO E METABÓLICO DE INDIVÍDUOS JOVENS ACOMPANHADOS POR 16 ANOS E ESTRATIFICADOS PELO COMPORTAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL: ESTUDO DO RIO DE JANEIRO... Érika Maria Gonçalves Campana; Andréa Araújo Brandão; Roberto Pozzan; Maria de Fátima França; Flavia Lopes Fonseca; Oswaldo Luiz Pizzi; Maria Eliane Campos de Magalhães; Elizabete Vianna de Freitas; Ayrton Pires Brandão NORMAS EDITORIAIS Adolescência & Saúde

4 EDITORIAL 5 O álcool O álcool, uma droga lícita e socialmente aceita, utilizada tanto em momentos de alegria como de tristeza, é encarado de forma diferente das outras drogas. Sendo seu consumo legalizado, é considerado mais seguro, o que minimiza seu potencial negativo e contribui para aumentar ainda mais as conseqüências danosas do seu consumo. Os efeitos prejudiciais do álcool podem estar relacionados à quantidade, à freqüência, à qualidade e à temporalidade e trazem conseqüências de curto e longo prazos, como acidentes de trânsito, traumatismos, atitudes agressivas, mortes acidentais, relacionamentos sexuais não planejados e/ou indesejáveis, problemas de saúde (cardiopatias, hepatopatias, psicopatias, neuropatias) e sociais (familiares, afetivos, profissionais). Além disso, não se pode esquecer de que os motivos que normalmente levam as pessoas ao alcoolismo podem também levá-las a outros tipos de vício. Na adolescência o indivíduo encontra-se em um período de desenvolvimento biopsicossocial, sendo, portanto, mais vulnerável aos efeitos das drogas, incluindo o álcool. Trata-se de uma fase de potenciais comportamentos de risco, e o álcool geralmente tende a exacerbá-los, como demonstram as estatísticas. No Brasil, a venda e o consumo de álcool para menores de 18 anos são proibidos por lei, mas na prática essa lei é inoperante, não apenas por falta de fiscalização eficaz, mas principalmente, e talvez de forma mais preocupante, pela falta de conscientização e conhecimento por parte da sociedade e da própria família. Os adolescentes estão iniciando o consumo de álcool em idades mais precoces (em média aos 13 anos) e freqüentemente esse início ocorre no seio familiar. Em festas e shows para adolescentes, em encontros sociais e familiares, o consumo de bebidas alcoólicas é por vezes liberado e geralmente com a conivência dos adultos. O ato de beber ajuda na socialização e na aceitação dos adolescentes em um grupo, diminui a timidez e a insegurança, facilitando contatos sociais e afetivos. Por serem inexperientes, muitos adolescentes estão sujeitos às pressões do grupo que estimulam esse hábito. Os programas de prevenção para adolescentes estão voltados para as drogas ilícitas e poucos abrangem o álcool. Os próprios profissionais de saúde e educação estão conscientizados da necessidade de um trabalho preventivo em relação às drogas ilícitas, mas não no que se refere ao consumo de álcool entre os adolescentes. Há uma necessidade urgente de mudanças nesse quadro. O Ministério da Saúde (MS) veicula uma campanha em relação ao consumo de álcool com o desafio de reduzir seus danos, e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) lançará, em 2008, uma campanha visando a prevenção e estratégias para coibir o consumo do álcool entre os adolescentes. Nós, da revista Adolescência & Saúde, somos solidários com esses movimentos e gostaríamos de convidar todos para participar e colaborar nas campanhas, pois, embora o uso do álcool ocorra desde a Antigüidade, o homem ainda não aprendeu a lidar com essa substância. Ao finalizar mais um ano de trabalho, desejamos que em 2008 possamos estar juntos em mais uma etapa da nossa revista. Isabel Bouzas Editora Adolescência & Saúde

5 6 ARTIGO ORIGINAL Stella R. Taquette Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 2 When to suspect, how to diagnose and how to treat sexually transmitted diseases during adolescence: part 2 RESUMO Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são prevalentes entre adolescentes e aumentam o risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Características próprias da adolescência tornam moças e rapazes mais vulneráveis às DSTs. Por outro lado, esse é um período da vida propício à aquisição de hábitos saudáveis e à promoção da saúde. A abordagem sindrômica das DSTs indicada pelo Ministério da Saúde (MS) para diagnóstico e tratamento, o acompanhamento até a cura e a busca de contactantes são as medidas mais adequadas para controle efetivo das DSTs na adolescência. UNITERMOS DST; adolescência, sexualidade ABSTRACT Sexual transmitted diseases (STD) are prevalent in adolescence. The risk of contamination by human immunodeficiency virus (HIV) increases when one has STD. Adolescence characteristics make this life period vulnerable to STD, which usually do not show specific symptoms. We present the diagnosis and treatment norms of the Health Ministry. KEY WORDS STD; adolescence; sexuality CORRIMENTO URETRAL A abordagem é sindrômica (Figura 1) (6). Uretrite gonocócica Doença infecciosa transmitida essencialmente por via sexual, com tempo de incubação de dois a cinco dias, apresentando como sintoma mais precoce prurido uretral, que evolui para disúria e ardência miccional, seguido por corrimento, inicialmente mucóide e depois purulento, com intensidade maior no período da manhã. Na mulher, 70% dos casos Professora-adjunta de Medicina do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); coordenadora da Atenção Primária do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ). são assintomáticos, podendo ocorrer manifestações extragenitais como anorretite, faringite, oftalmia, gonococcia disseminada (manifestações cutâneas, artralgia e artrite) e complicações. Entre elas, as mais freqüentes na mulher são a doença inflamatória pélvica e a bartolinite. No homem, as mais freqüentes são balanopostite, prostatite, epididimite, orquite e estenose uretral. A orquiepididimite é uma das causas mais comuns de infertilidade masculina. O diagnóstico laboratorial é realizado através de bacterioscopia e cultura da secreção uretral. Uretrites não-gonocócicas São todas as uretrites em que não se evidencia a presença do gonococo na bacterioscopia e podem ter como agentes etiológicos: Chlamydia Adolescência & Saúde

6 Taquette QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 7 Paciente com queixa de corrimento uretral Anamnese e exame físico Bacterioscopia disponível no momento da consulta? Não Sim Diplococos gram-negativos intracelulares presentes? Sim Não Tratar clamídia e gonorréia Tratar só clamídia Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C (se disponível, vacinar contra hepatite B); enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros, bem como agendar retorno Figura 1 Fluxograma de corrimento uretral UDRL: pesquisa laboratorial de doenças venéreas. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis e Herpes simplex. O agente mais freqüente é a Chlamydia, uma bactéria intracelular que também causa tracoma, conjuntivite no recém-nato e linfogranuloma venéreo. O tempo de incubação é de 14 a 21 dias. Os principais sinais e sintomas são corrimentos mucóides discretos, com disúria leve e intermitente. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através de cultura ou reação em cadeia de polimerase (PCR), que são técnicas pouco acessíveis em atenção primária do sistema público de saúde. CORRIMENTO VAGINAL A abordagem é sindrômica (Figura 2) (6) e pode ser fisiológico ou patológico. Os de origem patológica podem estar associados a inflamações uterinas e/ou vaginais (cervicites e vulvovaginites). As características principais do corrimento vaginal fisiológico são concentração de íon hidrogênio (ph) ácido entre 4 e 4,5; abundância maior em período ovulatório, gestação, puerpério e quando há excitação sexual; apresenta coloração clara ou ligeiramente castanha e não tem cheiro. Adolescência & Saúde

7 QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS Taquette SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 Parceiro com sintoma Paciente com múltiplos parceiros sem proteção Paciente pensa ter sido exposto(a) a uma DST Paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococos e clamídias Paciente com corrimento vaginal Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo Não Sim Tratar gonorréia e clamídia ph vaginal (teste de KOH a 10%) ph > 4,5 e/ou KOH (+) ph < 4,5 e KOH (-) Tratar vaginose bacteriana e tricomoníase Aspectos do corrimento: grumoso ou eritema vulvar Sim Não Tratar candidíase Causa fisiológica Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C (se disponível, vacinar contra hepatite B); enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros, bem como agendar retorno Figura 2 Fluxograma de corrimento vaginal DST: doença sexualmente transmissível; KOH: hidróxido de potássio; VDRL: pesquisa laboratorial de doenças venéreas; ph: concentração de íon hidrogênio. Cervicites Cervicite mucopurulenta é uma inflamação da mucosa do epitélio colunar do colo uterino. O diagnóstico de cervicite se impõe quando há mucopus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo e/ou presença de algum critério de risco (parceiro com sintomas, múltiplos parceiros sem proteção e exposição a DSTs). Cerca de 70% a 80% dos casos são assintomáticos, contudo podem ocorrer alguns sintomas genitais leves como dispareunia, disúria e corrimento vaginal. Os agentes etiológicos são os mesmos das uretrites. O diagnóstico laboratorial pode ser feito através de cultura da secreção para gonococos e da PCR. As complicações mais freqüentes são doença Adolescência & Saúde

8 Taquette QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 9 inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica, dor pélvica crônica e esterilidade. Vulvovaginites São inflamações ou infecções do trato genital feminino inferior: vulva, vagina e ecto ou endocérvice. Podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidas ou não pelo coito) e também se relacionar a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos. Os agentes infecciosos podem ser bactérias, fungos, vírus e protozoários. Vaginose bacteriana Resulta do desequilíbrio da flora vaginal normal devido à proliferação exagerada de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma e Bacteroides sp.) associada a diminuição de lactobacilos acidófilos. Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pelo coito em mulheres predispostas. Os principais sinais e sintomas são corrimento vaginal fétido, branco acinzentado, cremoso, mais acentuado após o coito e no período menstrual, além de dispareunia. Muitas mulheres são assintomáticas. No diagnóstico laboratorial o ph vaginal > 4,5 (fita de ph colocada em contato com a parede vaginal durante um minuto) e o esfregaço de conteúdo vaginal mostram presença de células-chave. O teste das aminas (pingar uma a duas gotas de hidróxido de potássio [KOH] a 10% em conteúdo vaginal) é positivo (odor fétido semelhante a peixe podre). Candidíase vulvovaginal É uma infecção causada por fungos que habitam a mucosa vaginal e que se proliferam quando o meio torna-se favorável ao seu desenvolvimento. Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. Os principais sinais e sintomas são prurido vulvovaginal, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto de leite coalhado. Também apresenta hiperemia, edema vulvar, fissuras vulvares, dispareunia, ardor e/ou dor à micção. O diagnóstico laboratorial é feito através do ph vaginal < 4 e esfregaço que revela a presença de micélios e/ou esporos. Tricomoníase genital Infecção de transmissão sexual, geralmente assintomática no homem e na mulher, com corrimento bolhoso abundante, amarelado ou esverdeado, e odor fétido. Os sinais e sintomas são prurido, irritação vulvar, dor pélvica, disúria, polaciúria e hiperemia da mucosa com placas avermelhadas (aspecto de framboesa). Muitas mulheres podem ser assintomáticas. O diagnóstico é feito através de esfregaço vaginal, que revela parasitas flagelados movimentando-se ativamente e ph > 4,5. DOR PÉLVICA Pode ser devida a causas ginecológicas como aborto, gravidez ectópica, ruptura ou torção de cisto de ovário, sangramento de corpo lúteo, dor na ovulação (irritação peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade) e DIP, bem como causas não-ginecológicas como apendicite, diverticulite, linfadenite mesentérica, obstrução intestinal, constipação crônica, infecção urinária, litíase urinária, verminoses etc. A DIP é uma síndrome clínica provocada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas. Aproximadamente 90% dos casos têm por origem uma DST prévia. Os principais agentes etiológicos são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, estreptococos beta-hemolíticos grupo A, anaeróbios etc. Apenas casos leves em que não há sinais de irritação peritoneal são tratados em ambulatório. Se apresentar sintomas de defesa muscular, dor à descompressão, febre > 37,5 C, sangramento, parto ou aborto recente, a paciente deve ser encaminhada a um serviço de referência hospitalar. VERRUGAS Infecção pelo papilomavírus humano (hpv) Doença viral, freqüentemente de transmissão sexual, não classificada na abordagem sindrômica do Ministério da Saúde (MS), mas definida como DST. Seu tempo de incubação é desconhecido, visto que pode variar de semanas a décadas. A maioria das infecções é assintomática, as lesões condilomatosas (verrugas) variam de tamanho e Adolescência & Saúde

9 10 QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS Taquette SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 localização (colo uterino, vagina, uretra, ânus e pênis) e podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas. O diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia. As lesões cervicais são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas por colposcopia, teste de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas. COMO TRATAR AS DSTs Os esquemas terapêuticos referidos a seguir são os de primeira escolha, segundo a abordagem sindrômica do MS (6). SÍFILIS Primária: penicilina G benzatina 2,4 milhões de UI, via intramuscular (IM), em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega). Secundária: penicilina G benzatina 4,8 milhões de UI, via IM, divididos em duas doses de 7/7 dias. Terciária: penicilina G benzatina 7,2 milhões de UI, via IM, divididos em três doses de 7/7 dias; ou eritromicina (estearato) 500 mg via oral (VO) de 6/6 h por 15 dias em pacientes comprovadamente alérgicos à penicilina. Quatro a 12 horas após a aplicação da penicilina pode ocorrer reação de Jarisch-Herxheimer, que consiste no quadro clínico de cefaléia, febre, calafrios, mialgias, exacerbação das lesões secundárias. Deve ser tratada com analgésicos e repouso e os sintomas desaparecem depois de seis horas. É necessário o controle da cura através de testes sorológicos (VDRL) três, seis e 12 meses após o tratamento. Títulos baixos (1:8) podem persistir por vários meses (cicatriz sorológica). CANCRO MOLE Azitromicina 1 g, VO em dose única, ou ciprofloxacino 500 mg, VO, de 12/12 h, por três dias (contra-indicado para menores de 18 anos, gestantes e nutrizes); ou eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias. A cura clínica costuma acontecer após sete dias do tratamento, quando o paciente deve ser reexaminado. O parceiro precisa ser tratado mesmo na ausência de sintomas devido à possibilidade de ser portador assintomático. HERPES GENITAL No primeiro episódio, aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 h, por sete a 10 dias; ou valciclovir 1 g, VO, de 12/12 h, por sete a 10 dias; ou fanciclovir 250 mg, VO, de 8/8 h, por sete a 10 dias. Nas recorrências o tratamento é o mesmo, porém por apenas cinco dias. No tratamento sintomático, analgésicos e antiinflamatórios. Pode ser usada localmente solução fisiológica ou água boricada a 3% para a limpeza das lesões, ou neomicina creme para a prevenção de infecções secundárias. LINFOGRANULOMA VENÉREO E DONOVANOSE Doxicilina 100mg, VO de 12/12 h, por 21 dias ou eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, por 21 dias; ou sulfametoxazol/trimetoprima (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 h, por 21 dias. O critério de cura é o desaparecimento das lesões. No LGV os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se houve contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas. Na donovanose a infectividade é baixa, portanto não há necessidade de tratar parceiros sexuais. URETRITES GONOCÓCICAS Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única (contra-indicado a menores de 18 anos). O tratamento do parceiro e a abstinência sexual devem ser enfatizados. URETRITES NÃO-GONOCÓCICAS Azitromicina 1 g, VO, dose única; ou doxicilina 100 mg, VO, de 12/12 h, por sete dias. O tratamento do parceiro e a abstinência sexual devem ser enfatizados. Adolescência & Saúde

10 Taquette QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 11 CERVICITES Por clamídia: azitromicina 1 g, VO, dose única; ou doxicilina 100 mg, VO, de 12/12 h, por sete dias. Por gonococos: ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única (contra-indicado em menores de 18 anos). VAGINOSE BACTERIANA Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 h, por sete dias. Os parceiros não precisam ser tratados. CANDIDÍASE O tratamento da candidíase vaginal é primordialmente tópico, com cremes (cinco a 10 dias) ou óvulos (um a três dias), por via vaginal, das seguintes drogas: miconazol, tioconazol, isoconazol, terconazol, clotrimazol e/ou nistatina. Para alívio do prurido, se necessário, fazer embrocação vaginal com violeta genciana a 2%. O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle. Portanto, nesses casos, devem-se investigar as causas sistêmicas predisponentes. Tratar com itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 h, só duas doses; ou fluconazol 150 mg, VO, dose única; ou cetoconazol 400 mg/dia, VO, por cinco dias. Os parceiros não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento por via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. TRICOMONÍASE Tratar com metronidazol 2 g, VO, dose única; ou metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 h, por sete dias. Os parceiros também devem ser tratados, sempre em concomitância com a paciente, utilizando o mesmo medicamento. DIP LEVE Ceftriaxona 250 mg, IM (dose única) + doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h, por 14 dias + metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 h, por 14 dias. As medidas gerais do tratamento são repouso, abstinência sexual e sintomáticos (analgésicos e antitérmicos). INFECÇÃO PELO HPV O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. As verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis atualmente erradiquem e/ou afetem a história natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se não forem tratados, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou número. Não há evidências de que o tratamento do condiloma previna o câncer cervical, que está associado à infecção por alguns tipos de HPV. COMO TRATAR Lesões na genitália externa Podofilina 10%-25% em solução alcoólica ou tintura de benjoim: deve-se aplicar pequena quantidade em cada verruga e deixar secar antes de colocar a roupa; lavar 4 horas após. Se necessário, repetir semanalmente. Nunca usar durante a gravidez. Ácido tricloroacético (ATA) a 80%-90% em solução alcoólica: aplicação semelhante à podofilina; a lesão assume um aspecto branco após a aplicação Eletrocauterização, eletrocoagulação e/ou eletrofulguração. Criocauterização, crioterapia e/ou criocoagulação. Exérese cirúrgica. Lesões vaginais e no meato uretral Podofilina ou ATA. Lesões anais ATA ou exérese cirúrgica. Lesões orais Exérese cirúrgica. O profissional de saúde deve aconselhar às mulheres tratadas por lesões cervicais que se Adolescência & Saúde

11 12 QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS Taquette SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA PARTE 2 submetam a exame ginecológico e à citologia oncótica para o rastreio de lesões pré-invasivas de colo uterino a cada três meses. Após dois exames, aumentar o intervalo para seis meses e, mais tarde, para 12 meses, se não houver evidência de recorrência. O tratamento de condilomas não elimina o HPV. Portanto, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativo pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados. CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante enfatizar a necessidade de aproveitar o momento do atendimento a um(a) paciente adolescente para promover sua saúde, esclarecer suas dúvidas e inquietações, bem como oferecer um espaço de escuta em que haja possibilidade de reflexões e mudanças de comportamento. Em todas as consultas de adolescentes é preciso ser empático e acolhedor, saber ouvir, observar a fase de desenvolvimento em que eles se encontram e fazer perguntas pertinentes a atividades sexuais. Por outro lado, também se deve dar orientações sobre mudanças do corpo, masturbação, sexualidade, comportamentos de gênero, DST/AIDS e anticoncepção. O profissional deve ter consciência dos próprios sentimentos envolvidos nessa tarefa, evitar fazer julgamentos ou prescrever normas de conduta, além de respeitar as escolhas de seus pacientes. O objetivo final é capacitar o indivíduo a ser sujeito de sua própria sexualidade, agente regulador de sua vida sexual, para que assim ele possa desfrutar de uma atividade prazerosa e responsável, sem expor a riscos a sua saúde ou a de seus parceiros. REFERÊNCIAS 1. Aberastury A, Knobel M. Adolescência normal. 7 ed., Porto Alegre: Artes Médicas Arthur L, Whaley MPH. Preventing the high-risk sexual behavior of adolescents: focus on HIV/AIDS transmission, unintended pregnancy, or both? J Adolesc Heath 1999; 24: Bayley SL, Pollock MPH, Martin CS, Lynch K. Risky sexual behaviors among adolescents with alcohol use disorders. J Adolesc Health 1999; 25(3): Castilho E, Szwarcwakd CL. Mais uma pedra no meio do caminho dos jovens brasileiros: a AIDS. In: CNPD Comissão Nacional de População e Desenvolvimento. Jovens acontecendo na trilha das políticas públicas. Brasília: Editora CNPD. 1998; Durovni B, May S. Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. In: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Saúde em foco. Rio de Janeiro: Ed. SMS-RJ. 1998; 17: Gerência do Programa de DST/AIDS da CDT/SSC-SMS/RJ. Painel da situação epidemiológica das DST e AIDS. In: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Saúde em foco. Rio de Janeiro: Ed. SMS-RJ. 1998; 17: Ministério da Saúde. Manual de controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4 ed. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde: Programa Nacional de DST e Aids Miranda AE, Szwarcwald CL, Peres RL, Page-Shafer K. Prevalence and risk behaviors for chlamydial infection in a population-based study of female adolescents in Brazil. Sex Transm Dis 2004 Sep; 31(9): Piaget J. Intellectual evolution from adolescence to adulthood. Human Dev 1972; 15: Tapert F. et al. Adolescent substance use and sexual risk-taking behavior. J Adolesc Health 2001; 28: Taquette SR, Ruzany MH, Ricardo I, Meirelles Z. Relacionamento violento na adolescência e o risco de DST/AIDS. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19: Taquette, SR, Vilhena, MM, Paula MC. Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência: estudo de fatores de risco. Rev Soc Bras Med Trop 2004(a); 37(3): Taquette SR, Vilhena MM, Campos de Paula M. Doenças sexualmente transmissíveis e gênero: um estudo transversal entre adolescentes no Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública 2004(b); 20(1): Adolescência & Saúde

12 CASO CLÍNICO 13 Mariana Malheiros Caroni 1 Giovana dos Santos Frigotto 2 Maria Cristina Caetano Kuschnir 3 José Henrique Aquino 4 Paracoccidioidomicose juvenil INTRODUÇÃO A paracoccidioidomicose, conhecida também como blastomicose sul-americana ou moléstia de Lutz-Splendore-Almeida, é a infecção fúngica sistêmica de maior prevalência na América Latina. É causada pelo fungo termodimórfico Paracoccidioides brasiliensis. Ocorre como doença endêmica em regiões da América Latina situadas aproximadamente entre 20 o ao norte e 35 o ao sul do Equador, estendendo-se do México à Argentina. No adulto, a forma clínica predominante é a crônica, mas, quando acomete crianças ou adolescentes, apresenta-se sob as formas aguda ou subaguda. A forma juvenil (aguda ou subaguda) apresenta história clínica de curta duração (um a dois meses) e manifestações compatíveis com o envolvimento do sistema fagocítico mononuclear, caracterizado por adenopatia, hepato e/ou esplenomegalia. Em pacientes com essa forma clínica, as lesões mucosas são pouco freqüentes, e o acometimento pulmonar, raro. A paracoccidioidomicose pode comprometer qualquer órgão e revela tendência à disseminação, fazendo com que seja bastante variado o quadro clínico. ANAMNESE E EXAME FÍSICO no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA), com quadro de febre diária de 38 o C, astenia e dor abdominal em flanco direito, sem irradiação, fatores agravantes ou atenuantes, de início um mês antes da internação, procurou assistência médica após três dias do começo dos sintomas, sendo diagnosticada infecção do trato urinário e indicada antibioticoterapia. Evoluiu com manutenção do quadro álgico e persistência da febre. Procurou novamente assistência médica, sendo solicitadas ultra-sonografia (USG) e tomografia computadorizada (TC), ambas abdominais, nas quais foi evidenciado aumento de linfonodos abdominais. Ela foi encaminhada ao Instituto Nacional de Câncer (INCa), onde foi submetida a biópsia de linfonodo cervical. Posteriormente retornou ao HUPE para avaliação. A paciente se apresentava com agenesia renal à direita e infecção do trato urinário de repetição dos 8 aos 12 anos de idade. Ao exame de admissão: hipocorada (2+/4+), febril, peso 52,7kg, 1,62 cm de altura; cabeça e pescoço: múltiplas adenopatias bilaterais: submandibular, cervical anterior, retroauricular à direita. Cicatriz de biópsia cervical anterior à esquerda. Sem evidências de fistulização; Adolescente, 16 anos, sexo feminino, branca, estudante da terceira série do ensino médio, reside em Itaipava, RJ, com os pais. Internada na enfermaria de adolescentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), 1 Residente de Medicina de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 2 Ex-residente de Medicina de Adolescentes do NESA/UERJ. 3 Professora-adjunta de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas do NESA/UERJ. 4 Professor-auxiliar de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas do NESA/UERJ. Adolescência & Saúde

13 14 PARACOCCIDIOIDOMICOSE JUVENIL Caroni et al. abdome: globoso, distendido, doloroso à palpação difusamente. Massa endurecida palpável em região mesogástrica. Fígado sob o rebordo costal direito e baço não-palpável. Traube livre. Restante do exame sem alterações. cava inferior e veias renais. Baço ligeiramente aumentado de volume, com densidade homogênea. Resultado da biópsia: material: linfonodo cervical esquerdo; resultado: paracoccidioidomicose. EXAMES COMPLEMENTARES EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA DO NESA USG abdominal: hepatomegalia, baço discretamente aumentado, múltiplos linfonodos periaórticos e pericavais, ascite. Não foi possível identificar o rim direito. No rim esquerdo não havia dilatação significativa, com retração cortical sugestiva de cicatriz renal. TC abdominal (Figuras 1 e 2): abdome volumoso conglomerado linfonodal, retroperitoneal, indissociável da cabeça do pâncreas, envolvendo aorta, veia Durante a internação a paciente fez uso de anfotericina B venosa. A proposta terapêutica foi uma dose cumulativa de mg. Apresentou-se como intercorrência do uso de anfotericina B a diminuição do clearance de creatinina, levando a aumento do tempo de tratamento venoso, hipomagnesemia e hipocalemia. Evoluiu com melhora clínica e laboratorial progressiva, como mostra a Tabela. Tabela EXAMES Data 22/1 24/1 31/1 5/2 12/2 15/2 26/2 Uréia (mg/dl) 1, Creatinina (mg/dl) 48 1,19 1,06 0,95 1,14 Sódio (meq/l) Magnésio (mg/dl) 2,03 1,91 1,66 Potássio (meq/l) 4,4 4,4 3,4 3,5 3,6 Hemoglobina (g/dl) 5,4 6,2 6,6 7 8,4 Hematócrito (%) 17,6 19,1 20, ,9 VHS (mm/h) Leucócitos totais (mm³) Basófilos (%) 0, Eosinófilos (%) 20,5 6, Bastões (%) Segmentado (%) 60,5 68, ,4 56 Linfócitos (%) 8,2 18, ,5 28 Plaquetas 10³(mm³) TGO (UI) TGP (UI) Proteínas totais (g/dl) 7,93 7,22 6,77 6,87 Albumina (g/dl) 2,67 2,65 3,29 3,69 Globulina (g/dl) 5,26 4,57 3,48 3,18 VHS: velocidade de hemossedimentação; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica. Adolescência & Saúde

14 Caroni et al. PARACOCCIDIOIDOMICOSE JUVENIL 15 Após a alta foi indicado o uso de 100 mg de itraconazol oral até completar dois anos de tratamento. DISCUSSÃO Figura 1 TC abdominal Figura 2 TC abdominal A adolescente apresentou diminuição gradativa dos linfonodos palpáveis em região cervical e da massa abdominal e manteve-se afebril a partir do sétimo dia de tratamento. Houve aumento progressivo dos índices hematimétricos, diminuição da eosinofilia e melhora da relação albumina/globulina, todos considerados indicadores de resposta terapêutica. A paracoccidioidomicose é uma doença de relevância epidemiológica na América Latina. Porém, por não ser uma enfermidade de notificação compulsória, não há dados precisos sobre sua incidência no Brasil. Ao longo dos últimos anos o panorama geográfico da doença tem sido alterado devido a fatores ambientais e urbanização, mostrando aumento da incidência nas regiões Centro-Oeste e Norte. Estudos realizados em países sul-americanos demonstram que, embora cerca de 50% dos habitantes de zonas endêmicas já tenham sido expostos ao Paracoccidioides brasiliensis, uma proporção muito pequena desses indivíduos desenvolve manifestações clínicas dessa micose. Entretanto essa patologia torna-se um problema de saúde pública em virtude do seu alto potencial de incapacitação e de mortalidade elevada nos casos não-diagnosticados nem tratados adequadamente. É também uma doença de relevância social, uma vez que acomete indivíduos na fase mais produtiva da vida. O padrão-ouro para o diagnóstico de paracoccidioidomicose é o encontro de elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis em exame a fresco de escarro (na forma pulmonar do adulto) ou em outro espécime biológico, como o aspirado de linfonodo comprometido. O tratamento, em geral, é realizado em ambulatório, sendo o itraconazol a droga de escolha. Pacientes que apresentam co-morbidades, desnutrição grave, complicações respiratórias, neurológicas ou comprometimento do trato gastrointestinal devem ser internados. Nesses casos, a droga mais comumente empregada é a anfotericina B. Vale ressaltar que para a paracoccidioidomicose não existe cura, devido à impossibilidade Adolescência & Saúde

15 16 PARACOCCIDIOIDOMICOSE JUVENIL Caroni et al. de erradicação do P. brasiliensis. O tratamento, portanto, visa à recuperação clínica e da imunidade celular do hospedeiro. Diante do risco potencial de reativação, é necessário que todos os pacientes sejam acompanhados anualmente após o término do tratamento, com o objetivo de detectar precocemente uma possível recidiva da doença. CONCLUSÃO Diante da importância crescente da paracoccidioidomicose em nosso meio e do impacto que representa na vida dos pacientes acometidos, essa micose sistêmica endêmica torna-se importante diagnóstico diferencial para o adolescente com linfoadenomegalias persistentes. REFERÊNCIAS 1. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, et al. Consenso em paracoccidioidomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2006; 39(3): Martinez R. Blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose).tratado de Infectologia. In: Veronesi R, Focaccia R. São Paulo: Editora Atheneu Adolescência & Saúde

16 ARTIGO ORIGINAL 17 Sandra Caldeira de Oliveira 1 Jordana da Silva Marinho 1 Alexandra Lopes de Oliveira Tostes 2 Mariléia de Souza Teixeira 2 Creusa Balbino Ribeiro da Fonseca 3 Ediana Celina F. das Chagas Ferreira 3 Izabela da Silva Soares 4 A importância de programas especializados no enfrentamento da violência contra a criança e o adolescente: resumo das ações do Programa Sentinela no município de Itaboraí The importance of specialized programs for prevention of violence against children and adolescents: actions and activities of Program Sentinela in Itaboraí, Municipality of Rio de Janeiro RESUMO A violência contra a infância e adolescência é uma problemática que ainda está longe de ser erradicada. Apesar da existência de inúmeras leis direcionadas à garantia de direitos de crianças e adolescentes, é indiscutível o incalculável número de vítimas da violência, principalmente no âmbito familiar. Nesse contexto, é imperiosa a necessidade de programas especializados no atendimento a crianças e adolescentes vitimizados, seja por violência intra ou extrafamiliar, como o Programa Sentinela, que consiste numa ação voltada ao atendimento de crianças e adolescentes vítimas de violência e às suas famílias. Através de intervenções interdisciplinares e intersetoriais, o programa tem como objetivo principal a reversão das situações de violência perpetradas contra a infância e a valorização de relações familiares saudáveis. UNITERMOS Violência; criança e adolescente; Programa Sentinela ABSTRACT Violence against childhood and adolescence is a problem still far from eradication. The existence of countless laws addressed to guarantee children and adolescents rights does not avoid the incalculable number of violence victims, mainly within the family context. There is the need of specialized programs to attend children and adolescents who are victims of violence, like Program Sentinela, turned to victimized children and adolescents and their families, through an interdisciplinary intervention. The program has as its main objectives to reverse violence situations perpetrated against childhood and to value healthy family relationships. KEY WORDS Violence; child; adolescent; Program Sentinela O Programa Sentinela é um programa de assistência social governamental voltado ao atendimento de crianças e adolescentes vítimas de violência, intra ou extrafamiliar, nas seguintes modalidades: sexual, física, psicológica e por negligência; sendo o abuso sexual o mais notificado. Implantado no município de Itaboraí (RJ) desde 2001, o programa já recebeu cerca de 350 casos de violência e realizou mais de 10 mil atendimentos sociais, psicológicos e educacionais. O Sentinela representou um divisor de águas na história do enfrentamento da violência no município, pois anteriormente apenas o Conselho Tutelar e o Juizado da Infância e da 1 Assistentes sociais; pós-graduandas em Especialização em Violência Doméstica contra Crianças e Adolescentes Laboratório da Criança do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (Lacri/IP/USP). 2 Educadoras. 3 Psicólogas. 4 Assistente social. Adolescência & Saúde

17 18 A IMPORTÂNCIA DE PROGRAMAS ESPECIALIZADOS NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE: RESUMO DAS AÇÕES DO PROGRAMA SENTINELA NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ Oliveira et al. Juventude acolhiam essa demanda; não havia programas para realizar o acompanhamento psicossocial. Destarte, tais casos não eram contemplados em suas reais necessidades (proteção especial), uma vez que não se debatiam, em fóruns, conselhos nem com a própria família, todos os aspectos envolvendo a violência contra a infância e a juventude. O Sentinela propiciou um novo pensar acerca das questões sociais, psicológicas e culturais que permeiam e sustentam os ciclos de violência presentes nos lares e nas ruas. Com uma equipe interdisciplinar e ações intersetoriais baseadas nas três modalidades de prevenção à violência (primária, secundária e terciária), o Sentinela vislumbra reduzir os índices de violência contra a criança e o adolescente em nosso município. Entre as atividades desenvolvidas estão atendimentos individuais e em grupo às famílias; visitas domiciliares e institucionais; oficinas e palestras para a rede; reuniões de equipe; participação em conselhos, comissões e fóruns. Todos os esforços primam pela articulação com a rede e pela capacitação da equipe, visando atender de forma eficiente a todas as necessidades colocadas pelas crianças e pelos adolescentes, bem como por suas famílias. Fundamentando-se no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/1990) e nos planos nas esferas municipal, estadual e nacional de Enfrentamento da Violência Sexual contra a Criança e o Adolescente, empenhamo-nos por garantir um atendimento especializado e de qualidade. No entanto nos deparamos com dificuldades, como o silêncio da família e da comunidade no que tange à notificação dos casos de maus-tratos. Portanto, almejando colaborar para o fim do silêncio e despertar a sociedade para tal problema, realizamos uma pesquisa, por amostragem, com profissionais da área de saúde e educação do município a fim de conhecer o grau de informação que possuíam sobre a problemática. Nas respostas obtidas (39 questionários), 56,41% dos profissionais de educação declararam conhecer o trabalho desenvolvido pelo Programa Sentinela. Sobre quais estratégias utilizam para abordar o tema violência no espaço escolar, 78,94% verbalizaram utilizar como técnica mais freqüente a conversa informal, palestras e seminários. Responderam que não conheciam nenhum caso de exploração sexual 97,4% dos profissionais. Quanto à notificação, 61,76% disseram comunicar a violência aos órgãos competentes e 60,86 % fizeram observações acerca de alterações no comportamento da criança ou do adolescente vitimizado; os demais não responderam ou relataram não ter problemas relacionados com a violência. Referente à relação com o Conselho Tutelar, 55,88% disseram fazer contatos quando necessário contra 44,11% que verbalizaram não contatá-lo. Ao serem indagados se vivenciam ou vivenciaram situações de conflito com alunos, 72,22% relataram que não. Sobre atividades preventivas com os responsáveis e discussão sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, cerca de 60% afirmaram desenvolver ações direcionadas a essas questões. Por fim, no que tange às dificuldades encontradas para lidar com as situações de violência na escola, 54,16% apontaram a ausência dos responsáveis e dos órgãos de proteção, bem como a falta de esclarecimento das pessoas; 45,83% enfocaram a violência na comunidade e na família (1). Nas entrevistas (29 unidades de saúde) com os Agentes de Saúde/Programa Saúde da Família (PSF), 89,65% verbalizaram não conhecer o trabalho desenvolvido pelo Programa Sentinela. No entanto, no que tange ao Conselho Tutelar, detectamos algumas contradições: apesar de 37,93% verbalizarem que comunicam a violência ao Conselho Tutelar, 75,86% negaram se relacionar com o mesmo. A despeito de 72,41% conhecerem o Estatuto da Criança e do Adolescente e 82,75% já terem participado de capacitações, 68,96% relataram temer a notificação, principalmente por serem moradores da localidade na qual atuam. Além disso, 55,17% disseram desconhecer casos de violência nas comunidades. Nas 28 entrevistas realizadas com os acompanhantes de crianças/adolescentes na pediatria do Hospital Municipal Leal Jr., 96,42% das pessoas também não conheciam o trabalho desenvolvido pelo Programa Sentinela. Quanto à forma de educar os filhos, 60,71% disseram privilegiar o diálogo como melhor estratégia. No que tange à denúncia, apenas um entrevistado admitiu que já teve ciência de um Adolescência & Saúde

18 Oliveira et al. A IMPORTÂNCIA DE PROGRAMAS ESPECIALIZADOS NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE: RESUMO DAS AÇÕES DO PROGRAMA SENTINELA NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ 19 caso de violência e não denunciou; os demais 92,85% denunciariam para alguma instituição. Entretanto, ao serem indagados sobre algum caso de violência na comunidade, 85,71% responderam desconhecer. A maioria dos entrevistados relatou conhecer o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Conselho Tutelar (1). Pretendemos expandir a pesquisa para outros profissionais e a população em geral, objetivando adicionar às informações obtidas outros olhares acerca da questão da violência infanto-juvenil. Extrapolar os muros institucionais é a sentença-chave para o combate à violência contra a infância e a adolescência. Isso significa articular não só com a rede no âmbito do município, mas ir além do território municipal, construindo em todos os espaços possíveis parcerias com organizações governamentais e não-governamentais, com profissionais de áreas diversas (assistentes sociais, psicólogos, professores, médicos, advogados etc.) atuantes na academia e aqueles que estão na prática interventiva. Conselhos, comissões e fóruns são os locais em que há maior possibilidade de aproximação com a população para debate e elaboração de propostas. O contato direto e contínuo com a rede possibilita aumentar a visibilidade do fenômeno, ainda desconhecido ou mal interpretado pela população e até mesmo por muitos profissionais que lidam diretamente com a questão. Por isso são importantes atividades como palestras e oficinas nas escolas, postos de saúde, igrejas, associações de moradores, além de capacitação especializada para os técnicos envolvidos diretamente com a problemática. Destacamos os trabalhos desenvolvidos pela Comissão Municipal de Enfrentamento da Violência contra a Criança e o Adolescente. Neles estão incluídos assuntos como a necessidade de implantação de uma casa-abrigo (devido à existência de casos que demandam abrigamento temporário) e a luta por um espaço reservado de atendimento às vítimas de violência no Instituto Médico Legal (IML), o que já é uma conquista da comissão junto a esse órgão e ao poder local. Outros assuntos são abordados, como a necessidade de capacitação dos diversos profissionais que atuam no atendimento a crianças e adolescentes, e a redução do processo de revitimização, quando a criança é submetida a vários momentos de relato da violência sofrida (Conselho Tutelar, IML, delegacia de polícia etc.). Há ainda situações como o corpo de delito e o abrigamento, que reforçam o constrangimento da criança. Dados do programa revelam aumento no número de notificações dos casos de violência. Entretanto sabemos que tais números ainda estão aquém da realidade, daí a importância de investimentos constantes em ações de divulgação sobre a temática da violência junto às comunidades e suas representações. As figuras a seguir são referentes aos registros do Programa Sentinela desde setembro de 2001, período de sua implementação. Figura 1 Números de casos registrados até abril de 2007: 346 Figura 2 Violência por sexo Adolescência & Saúde

19 20 A IMPORTÂNCIA DE PROGRAMAS ESPECIALIZADOS NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE: RESUMO DAS AÇÕES DO PROGRAMA SENTINELA NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ Oliveira et al. Figura 3 Perfil dos agressores Figura 4 Gênero Figura 5 Origem dos encaminhamentos Figura 6 Modalidade de violência REFERÊNCIAS 1. Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei / 1990). 2. Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil, Plano Estadual de Enfrentamento à Violência Sexual contra a Criança e o Adolescente do Estado do Rio de Janeiro, Plano Municipal de Enfrentamento da Violência Infanto-Juvenil, Relatório Qualiquantitativo do Programa Sentinela Iº semestre de Relatório Qualitativo do Programa Sentinela Iº semestre de Adolescência & Saúde

20 ARTIGO ORIGINAL 21 Agnaldo José Lopes 1 Greice Maria Silva da Conceição 2 José Manoel Jansen 3 Kátia Telles Nogueira 4 Roberto Amaury Carvalho dos Santos 5 Características da tuberculose em adolescentes: uma contribuição para o programa de controle Characteristics of tuberculosis in adolescents: a contribution to the tuberculosis control program RESUMO Objetivo: Analisar as características demográficas, clínicas e laboratoriais da tuberculose em adolescentes/adultos jovens e compará-las com aquelas observadas em adultos. Métodos: Avaliamos um grupo de 203 pacientes com tuberculose, dos quais 77 eram adolescentes/adultos jovens (grupo A) e 126 eram adultos (grupo B). Foram comparadas as seguintes variáveis: sexo, forma clínica, exame de escarro, teste tuberculínico, sorologia antivírus da imunodeficiência humana (anti-hiv) e motivo do desfecho. Resultados: Em ambos os grupos a tuberculose foi mais prevalente no sexo masculino (62,3% e 50,8% dos pacientes dos grupos A e B, respectivamente, com p > 0,05). A forma pulmonar foi a mais freqüente nos dois grupos, tendo sido diagnosticada em 79,2% dos indivíduos do grupo A e em 78,6% do grupo B (p > 0,05). Entre as formas extrapulmonares da enfermidade, a pleural foi mais comum nos indivíduos do grupo A (87,5% vs. 51,9%). Quanto aos resultados dos exames complementares, não houve diferença significativa entre os grupos. Os desfechos favorável e desfavorável foram iguais em ambos (p > 0,05). Conclusão: As características da tuberculose são semelhantes nos dois grupos, exceto pela maior freqüência de tuberculose pleural no grupo A. UNITERMOS Tuberculose; adolescentes; adultos ABSTRACT Objective: To assess the demographic, clinical and laboratorial characteristics of tuberculosis presentation in adolescents/young adults and compare them with those observed in adults. Methods: A group of 203 patients with tuberculosis was analyzed, from which 77 were adolescents/ young adults (group A) and 126 adults (group B). Some variables were collected such as gender, clinical presentation, sputum examination, tuberculinic skin test, anti-hiv sorology and type of ending. Results: In both groups tuberculosis was more prevalent in the male gender (62.3% and 50.8% of the patients from groups A and B, respectively, with p > 0.05). The pulmonary form was the most frequent one in both groups and was diagnosed in 79.2% of the individuals in group A and in 78.6% of the ones in group B (p > 0.05). Among the extrapulmonary forms of this disease, the pleural one was more common in individuals of group A (87,5% vs. 51.9%). There was no significative difference between the groups according to the results of complementary exams. The favorable and unfavorable endings were similar in both groups (p > 0.05). Conclusion: The characteristics of tuberculosis were similar in both groups, except for the major frequency of pleural tuberculosis in group A. KEY WORDS Tuberculosis; adolescents; adults 1 Doutorando em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 2 Mestra em Estudos Populacionais e Pesquisas Sociais pela Escola Nacional de Ciências Estatísticas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (ENCE/IBGE); estatística do Centro de Estudos de Segurança e Cidadania da Universidade Candido Mendes (UCAM). 3 Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); membro titular da Academia Nacional de Medicina (ANM); professor-titular da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. 4 Doutora em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; especialista em Medicina de Adolescentes pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). 5 Médico pediatra; ex-residente do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da UERJ. Trabalho realizado no Posto de Atendimento Médico Newton Bethlem, da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, e no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Adolescência & Saúde

21 22 CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE Lopes et al. INTRODUÇÃO A tuberculose, doença tão antiga que quase se confunde com a própria história do homem, mantém-se como importante problema de saúde pública. As estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente giram em torno de 8 milhões de casos novos em todo o mundo e quase 2 milhões de óbitos ao ano (19). No Brasil têm sido diagnosticados entre 80 e 90 mil casos novos por ano nos últimos 10 anos; isso corresponde a um coeficiente de incidência de 45,5/100 mil habitantes. Entre as unidades federadas, o Rio de Janeiro é a que possui uma das situações mais preocupantes no país, tendo sido notificados em torno de 13 mil novos casos nos últimos anos, com coeficiente de incidência de 83,4/100 mil habitantes (7, 8). Neste estado, a urbanização caótica, a elevada porcentagem da população vivendo em zona urbana 96,4% em 2000, a mais alta do país e as deficiências do sistema de saúde são prováveis justificativas para o elevado número de casos e a alta porcentagem em relação ao total do país (12). A forma clínica pulmonar com baciloscopia positiva é a que mais ocorre em torno de 60% dos casos, seguida por 25% de pulmonar sem confirmação bacteriológica e 15% de formas extrapulmonares. O sexo predominante é o masculino, com dois terços dos casos. Por faixa etária, o maior número encontra-se entre os adultos, especialmente aqueles da terceira década de vida (7, 8). Nas crianças, a tuberculose apresenta-se clinicamente de formas variadas e com quadro clínico pouco característico. Quanto aos adolescentes, ainda há poucos relatos de apresentação clínica e laboratorial da enfermidade; no entanto estes são geralmente incluídos nos capítulos de tuberculose na infância, o que pode não ser um retrato fidedigno das características da doença na adolescência (1, 19). Já nos adultos, a tuberculose é bem descrita, com evidências clínico-radiológicas e laboratoriais já estabelecidas. Em relação às crianças, os adolescentes são mais suscetíveis a desenvolver tuberculose por causa das alterações hormonais e no metabolismo do cálcio que ocorrem durante essa fase do crescimento (13, 17). O intervalo de tempo entre a infecção inicial e o aparecimento da doença são também menores para os adolescentes, quando em comparação com aquele observado em indivíduos de outras faixas etárias (13). O objetivo do presente estudo é descrever as características demográficas, clínicas e laboratoriais de um grupo de adolescentes com tuberculose, comparando-as com as de adultos. O conhecimento adquirido poderá contribuir para o delineamento de novas estratégias de controle da tuberculose na adolescência. PACIENTES E MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal de uma amostra de pacientes com tuberculose atendida durante o período de novembro de 2002 a maio de Foram incluídos no estudo os pacientes que nesse período receberam diagnóstico e acompanhamento do Programa de Tuberculose de uma unidade de saúde pública da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro (Posto de Atendimento Médico Newton Bethlem, localizado na área de Jacarepaguá). Os pacientes foram convidados a participar do trabalho ao serem diagnosticados; nessa ocasião, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Considerou-se adolescente todo indivíduo com idade entre 10 e 19 anos, e adulto jovem aquele entre 20 e 24 anos, que são as definições adotadas pela OMS (18, 19). Compararam-se as características dos adolescentes e adultos jovens com tuberculose (grupo A) com aquelas dos adultos também com tuberculose (grupo B), indivíduos com idades de 25 a 39 anos, por ser esta a faixa etária de maior incidência da tuberculose tanto no Rio de Janeiro quanto no Brasil (7, 8). Caso de tuberculose foi aquele que teve o diagnóstico confirmado por meio de baciloscopia e/ou cultura para Mycobacterium tuberculosis, ou que apresentava evidências clínico-radiológicas e epidemiológicas de tuberculose e que, após a prescrição do esquema terapêutico, evoluiu com me- Adolescência & Saúde

22 Lopes et al. CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE 23 lhora significativa sem ter sido diagnosticada outra enfermidade. Para a tuberculose pulmonar, definiram-se duas formas clínicas: 1) pulmonar positiva, para os casos com confirmação bacteriológica no escarro; 2) pulmonar negativa, para os casos sem confirmação bacteriológica no escarro (7, 8). Para a extrapulmonar, consideraram-se os indivíduos que apresentaram tuberculose localizada em outros sítios não-pulmonares. As características estudadas foram demográficas (sexo e idade), clínicas (forma da doença, tipo de tratamento, motivo do encerramento) e laboratoriais (baciloscopia e cultura do escarro, teste tuberculínico, sorologia anti-hiv). A significância estatística das associações encontradas foi estabelecida através do teste do quiquadrado e valores de p < 0,05. Para a criação do banco de dados e análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 15. RESULTADOS No estudo foram incluídos 203 pacientes com tuberculose, sendo 77 adolescentes e adultos jovens (grupo A) e 126 adultos (grupo B). O sexo mais prevalente foi o masculino, representando 62,3% dos pacientes do grupo A e 50,8% dos indivíduos do grupo B (Figura 1). Na análise dessa variável, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p = 0,109). A idade dos adolescentes/adultos jovens variou de 12 a 24 anos (média de 20,2 ± 3,03 anos), sendo que 24 deles estavam na faixa etária entre 10 e 19 anos e 53 entre 20 e 24 anos. Já a idade dos adultos oscilou de 25 a 39 anos (média de 32,1 ± 4,37 anos). A quase totalidade dos pacientes de ambos os grupos era proveniente de classes sociais menos favorecidas, refletindo a localização estratégica dessa unidade de saúde pública. Quanto à forma clínica de apresentação da tuberculose, não se observou diferença significante entre os grupos (p = 0,913). A forma pulmonar da tuberculose foi a mais freqüente nas duas faixas etárias estudadas, tendo sido diagnosticada em 61 adolescentes/adultos jovens (79,2%) e em 99 adultos (78,6%) (Figuras 2, 3 e 4). A distribuição dos pacientes de acordo com a forma pulmonar da tuberculose (positiva ou negativa) está demonstrada na Tabela 1. Para essa variável também não foi notada diferença estatisticamente significativa entre os grupos A e B (p = 0,523). Figura 1 Sexo dos pacientes segundo os grupos Figura 2 Formas clínicas segundo os grupos Adolescência & Saúde

23 24 CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE Lopes et al. Figura 3 Adolescente de 18 anos, sexo masculino, com queixas de tosse, febre vespertina e hemoptise. A pesquisa de BAAR foi positiva no escarro. Sua radiografia de tórax mostrava infiltrado em terço superior de hemitórax direito, além de lesão cavitária em ápice pulmonar esquerdo BAAR: bacilo álcool-ácido-resistente As formas extrapulmonares da doença ocorreram em 16 indivíduos do grupo A (20,8%) e em 27 do grupo B (21,4%). Apesar de a tuberculose pleural ter sido a forma extrapulmonar mais freqüente em ambos os grupos, houve maior prevalência nos adolescentes/adultos jovens do que naqueles entre 25 e 39 anos de idade (87,5% vs. 51,9%). A distribuição desses pacientes, de acordo com as formas extrapulmonares da tuberculose, está demonstrada na Figura 5. Entre os que realizaram a sorologia anti-hiv, observou-se positividade no exame em um paciente do grupo A (1,3%) e em nove do grupo B (7,1%) (p = 0,119). No escarro, a baciloscopia foi positiva em 35 adolescentes/adultos jovens (45,5%) e em 59 adultos (46,8%), sem diferença estatisticamente significante (p = 0,937). Com relação ao resultado do teste tuberculínico, o exame foi positivo em 12 adolescentes/adultos jovens (15,6%) e 19 adultos Figura 4 Adolescente de 14 anos, sexo feminino, referindo tosse produtiva, febre vespertina e emagrecimento. Baciloscopia positiva no escarro para BAAR. Sua radiografia de tórax demonstrava infiltrado intersticial em base de hemitórax direito BAAR: bacilo álcool-ácido-resistente Figura 5 Formas extrapulmonares da tuberculose segundo os grupos Tabela 1 DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A FORMA PULMONAR DA TUBERCULOSE Forma pulmonar Grupo adolescente Grupo adulto p Pacientes % (n = 61) Pacientes % (n = 99) Pulmonar positiva 37 60, ,7 0,523 Pulmonar negativa 24 39, ,3 Adolescência & Saúde

24 Lopes et al. CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE 25 (15,1%) (p = 0,744). A Tabela 2 mostra a distribuição dos pacientes de acordo com os exames complementares, assim como o valor de p. Nessa casuística apenas um paciente de cada grupo evoluiu para óbito, enquanto o abandono de tratamento ocorreu em sete doentes do grupo A (9,1%) e quatro do grupo B (3,2%). Entre os adolescentes/adultos jovens, três tinham condições sociais relevantes associadas: um fazia parte da população de rua, um era usuário de drogas ilícitas e um era ex-presidiário. Esses três pacientes abandonaram o tratamento. Na amostra estudada, a taxa de cura foi de 88,3% e 94,4% nos indivíduos dos grupos A e B, respectivamente. Quando se agruparam os desfechos em favorável (alta por cura ou por completar o tratamento) e desfavorável (óbito, abandono ou falência de tratamento), os grupos permaneceram sem diferença estatisticamente significativa (p = 0,116), conforme mostra a Tabela 3. Tabela 2 DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM OS EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares Grupo adolescente Grupo adulto p Pacientes % (n = 37) Pacientes % (n = 167) Co-infecção HIV 0,119 Positiva 1 1,3 9 7,1 Negativa 38 49, ,4 Não realizou 38 49, ,5 Baciloscopia 0,937 Positiva 35 45, ,8 Negativa ,5 Não realizou 12 15, ,7 Cultura 0,476 Positiva 6 7, ,7 Negativa 6 7,8 12 9,5 Não realizou 65 84, ,8 Teste tuberculínico 0,744 Positivo 12 15, ,1 Negativo 2 2,6 6 4,8 Não realizou 63 81, ,2 Tabela 3 DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME O DESFECHO DO TRATAMENTO Desfecho do tratamento Grupo adolescente Grupo adulto p Pacientes % (n = 77) Pacientes % (n = 126) Favorável 68 88, ,4 0,116 Desfavorável 9 11,7 7 5,6 Adolescência & Saúde

25 26 CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE Lopes et al. DISCUSSÃO Estudos transversais são de grande valia para os serviços de saúde, uma vez que proporcionam dados gerais e correlações sobre as condições da população analisada, podendo produzir medidas de prevalência de doenças. Essas investigações podem colaborar na idealização e no surgimento de novas estratégias e programas para o controle da doença estudada (10). Devido à sua importância em saúde pública, a tuberculose é uma doença milenar que há muito tempo vem sendo estudada em todos os seus aspectos. Embora a apresentação da tuberculose já esteja largamente descrita em adultos e idosos, ainda dispomos de poucos estudos demonstrando as características dessa enfermidade entre os adolescentes (19). A tuberculose no adolescente é um assunto de cunho socioeconômico e sanitário em todo o mundo, apesar do pouco conhecimento a seu respeito. Até o momento, a maioria dos capítulos de livros publicados sobre o assunto refere a apresentação da tuberculose no adolescente como mais próxima daquela descrita na infância (1). Entretanto, na presente casuística que comparou adolescentes e adultos jovens (grupo A) vs. adultos (grupo B) com tuberculose de uma área da periferia da cidade do Rio de Janeiro, verificou-se que as apresentações clínica e laboratorial e o desfecho foram semelhantes nas duas faixas etárias estudadas. A adolescência é o período em que ocorrem mudanças endocrinometabólicas inerentes a essa fase da vida, como modificações no metabolismo de cálcio e proteínas, alterações hormonais diversas e ocorrência do estirão puberal (13, 17). Isso aumenta a suscetibilidade do adolescente a desenvolver tuberculose. Pesquisas identificaram até mesmo a possibilidade de que efeitos endócrinos possam alterar a capacidade do organismo do adolescente em controlar o bacilo da tuberculose, mediante modificações observadas no sistema imune (4). Na série estudada de adolescentes e adultos jovens, a tuberculose foi mais freqüente no sexo masculino, o que condiz com a literatura consultada (19). Ademais, essa predominância da doença no sexo masculino (62,3%) é semelhante à distribuição na população geral de tuberculose do estado do Rio de Janeiro (67,4%) (12). A maior prevalência em homens pode ser atribuída a fatores biológicos, incluindo os hábitos de vida (15). De acordo com os resultados da presente casuística, a forma clínica mais freqüente da tuberculose em ambos os grupos foi a pulmonar, fato também observado em todas as outras idades (16). Provavelmente aquelas alterações hormonais citadas anteriormente também são responsáveis pela evidência de que a tuberculose em adolescentes apresenta-se mais parecida com a forma pulmonar do adulto, isto é, com infiltrados pulmonares nos terços superiores, cavidades, disseminação brônquica e mais sintomas respiratórios. Já na infância esses sintomas são menos presentes, e o quadro é mais arrastado. Sintomas como hemoptise e sudorese noturna estão muitas vezes presentes no adolescente e no adulto, porém são incomuns nas crianças. Em alguns trabalhos as formas extrapulmonares aumentaram de incidência com o avançar da idade, o que não foi notado em nosso estudo (9). Entretanto verificamos que a tuberculose pleural foi muito mais freqüente entre os adolescentes e adultos jovens do que entre os adultos (87,5% vs. 51,9% das formas extrapulmonares); a tuberculose pleural pode resultar da ruptura de um foco subpleural primário ou ser secundária a uma manifestação de hipersensibilidade ao bacilo (6). Na avaliação laboratorial dos grupos A e B encontramos taxas semelhantes de baciloscopia e cultura positivas no escarro, reação ao teste tuberculínico e exames não-realizados, sem diferenças estatisticamente significantes. Talvez isso seja justificado pelo fato de que nos adolescentes, assim como nos adultos, é mais fácil colher secreções para a identificação do bacilo; já nas crianças isso não acontece, sendo mais difícil o diagnóstico laboratorial. O HIV tem sido apontado como um dos fatores responsáveis pelo aumento do número de casos de tuberculose no mundo (18). Entretanto, conforme mostram os nossos resultados, foi diagnosticado apenas um caso de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) entre os adolescentes e adultos jovens, demonstrando que esse não é um fator de Adolescência & Saúde

26 Lopes et al. CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE 27 impacto na magnitude da tuberculose entre os 10 e os 24 anos de idade. Vale ressaltar que a amostra de indivíduos nessa faixa etária foi pequena, o que impede a extrapolação do achado para a população de adolescentes como um todo. Nessa série de dados estudados, o desfecho presente nos dois grupos manteve-se sem diferença estatisticamente significante. No entanto, mesmo tendo o grupo A menor número de indivíduos do que o grupo B, observamos mais casos de abandono de tratamento entre os adolescentes e adultos jovens, que têm, assim, menor adesão. Talvez isso se justifique pela falta de informação sobre a doença e pelo fato de a adolescência ser um período de profundas mudanças psicossociais e de maior labilidade emocional (5). Alguns estudos mostraram que o apoio e a participação dos pais durante o período de tratamento da tuberculose auxilia na adesão à terapêutica, fato também relacionado com a presença de auto-estima no adolescente (2, 3). Além do apoio familiar, é importante que o adolescente com tuberculose tenha senso de autonomia, o que pode reduzir a taxa de abandono (14). É pertinente uma análise crítica dos resultados e das limitações do presente estudo. Uma delas inclui o fato de não termos obtido uma amostra de crianças com tuberculose, o que permitiria comparação direta com os dados de adolescentes e adultos jovens. Isso seria interessante, visto que a descrição de tuberculose em adolescente é freqüentemente incluída na literatura junto com a infantil. Outras limitações são o número pequeno de pacientes com determinadas condições (como a forma pleural da tuberculose e a co-infecção pelo HIV) e o perfil populacional da amostra (indivíduos de classes sociais menos favorecidas), o que impossibilita a extrapolação de nossos resultados. Em conclusão, o presente estudo mostra que a apresentação clínica e laboratorial da tuberculose é bastante semelhante entre o grupo de adolescentes/adultos jovens e o grupo de adultos, com exceção da maior freqüência de tuberculose pleural na faixa etária mais baixa. O abandono do tratamento, detectado principalmente entre os adolescentes/adultos jovens, é dado fundamental para as estratégias que visam a obter maior adesão à terapia antituberculose. Portanto, integrada à clínica, faz-se necessária maior atenção de base psicológica aos adolescentes, tanto pela equipe médica quanto pelos familiares, fornecendo-lhes informações mais detalhadas sobre a doença e o seu tratamento. REFERÊNCIAS 1. Berezin EM, Ferreira FP. Tuberculose. In: Coates V, Beznos GW, Françoso LA. Medicina do Adolescente. 2. ed. São Paulo: Sarvier, Cromer BA, Tarnowski KJ. Noncompliance in adolescents: a review. J Dev Behav Pediatr. 1989; 10(40): Dick J, Lombard C. Shared vision-health education project designed to enhance adherence to anti-tuberculosis treatment. International J Tubercul Lung Dis. 1997; 1(2): Donald PR, Beyers N. Adolescent tuberculosis. SAMJ. 1996; 86(3): Friedman IM, Litt IF. Promoting adolescents compliance with therapeutic regimens. Pediatr Clin North Am. 1996; 33(4): Lopes AJ, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006; 15(4): Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5. ed. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/FUNASA/CRPHF/SBPT; Ministério da Saúde. Programa Nacional de Pneumologia Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde; Rajagopalan S. Tuberculosis and aging: a global health problem. Clin Infect Dis. 2001; 33(7): Rouquayrol MZ. Epidemiologia & saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi Adolescência & Saúde

27 28 CARACTERÍSTICAS DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O PROGRAMA DE CONTROLE Lopes et al. 11. Sant Anna CC. Tuberculose na infância e na adolescência. Rio de janeiro: Atheneu, Selig L, Belo M, Cunha AJLA, et al. Óbitos atribuídos à tuberculose no estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2004; 30(4): Smith MHD. Tuberculosis in adolescents. Clin Pediatr. 1967; 6: Tebbi CK, Richards ME, Cummings KM, Zevon MA, Mallon JC. The role of parent-adolescent concordance in compliance with cancer chemoterapy. Adolescence. 1988; 23(91): Vendramini SHI, Gazetta CL, Netto JC, et al. Tuberculose em município de porte médio do Sudeste do Brasil: indicadores de morbidade e mortalidade, de 1985 a J Bras Pneumol 2005; 31(3): Villareal Velarde H, Mario H, Torres Cruz A, Urueta Robledo J, Pérez Guzmán C. Tuberculosis pleuropulmonar en el anciano: estudio comparativo com otras edades. Rev Inst Nac Enfermidades Respir. 1998; 11(2): Wilcox WD, Laufer S. Tuberculosis in adolescents: a case commentary. Clin Pediatr. 1994; 33: World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO; World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO; Adolescência & Saúde

28 ARTIGO ORIGINAL 29 Rejane Araújo de Souza 1 Ana Claudia de Araujo Pinto 2 Verônica Caé da Silva 3 Claudia Regina Menezes da Rocha Pôças 4 Perfil de adolescentes portadores de doenças reumáticas atendidos num ambulatório especializado Profile of adolescents carriers of rheumatic ailment taken care of at a specialized ambulatory RESUMO Realizado no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ), este estudo objetivou traçar o perfil dos adolescentes portadores de doenças reumáticas atendidos nessa instituição no período de janeiro de 2005 a dezembro de Pesquisa descritiva de natureza quantitativa, envolvendo 108 adolescentes atendidos no ambulatório do NESA, com coleta de dados a partir dos prontuários no período de dezembro de 2006 a fevereiro de Os resultados apontam que dos adolescentes pesquisados, a maioria é do sexo feminino (71%), na faixa etária dos anos (46,3%), com ensino fundamental incompleto (38%), procedem da cidade do Rio de Janeiro (52,7%), apresentam diagnósticos médicos mais freqüentes de lúpus eritematoso sistêmico (LES) (39 casos); artrite reumatóide juvenil (ARJ) (25 casos) e fazem uso de medicação oral como tratamento principal (49%). Em relação à internação, houve certo equilíbrio no percentual dos que foram internados (54%) em comparação com os que nunca tiveram essa experiência (46%). Este trabalho propicia melhor compreensão por parte da comunidade científica e da sociedade sobre quem são esses adolescentes com doença reumática de uma grande metrópole acolhidos num serviço público de qualidade e referência. UNITERMOS Adolescente; epidemiologia; atenção secundária à saúde ABSTRACT Carried through in the Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente from the Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) this review aims to trace the profile of adolescents with rheumatic diseases at NESA from January 2005 to December Descriptive research of quantitative nature involving 108 adolescents taken care of at the ambulatory referred above and with data collected out of registers from December 2006 to February The results appoint that most of the searched adolescents are females (71%), around years old (46.3%), with incomplete basic education, borne in the city of Rio de Janeiro (52.7%). The most frequent diagnosis was systemic lupus erythematosus (SLE), 39 cases, and juvenile rheumatoid arthritis (JRA), 25 cases, handled principally with oral medicines (49%). There was a balance between the number of hospitalized patients (54%) and the ones who never had that experience (46%). This work provides the scientific community and the society with a better understanding of the adolescents with rheumatic diseases in a big city, looked after at a reference public service unit. KEY WORDS Adolescents; epidemiology; secondary attention in health 1 Especialista em Saúde Coletiva; enfermeira-chefe do Ambulatório de Atenção Secundária do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ). 2 Especialista em Saúde Coletiva; residência em Saúde do Adolescente pela UERJ; enfermeira líder do CTI no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE/RJ). 3 Especialista em Saúde Coletiva; residência em Saúde do Adolescente pela UERJ; docente no Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO). 4 Mestre em Tecnologia Educacional em Saúde pelo Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (NUTES/UFRJ); especialista em Saúde Coletiva pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ); docente no Curso de Graduação em Enfermagem e Pós-Graduação em Saúde da Família da UNIGRANRIO. Trabalho realizado no NESA. Adolescência & Saúde

29 30 PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO Souza et al. INTRODUÇÃO Estima-se que nos países industrializados 10% a 20% de todas as crianças e adolescentes sejam portadores de alguma doença crônica (1). Isso implica a necessidade de adaptação à nova realidade de vida, com restrições como uso de medicações que por vezes causam efeitos adversos capazes de alterar inclusive a aparência física desse jovem, suscitando dependência progressiva dos familiares ou fazendo-o considerar-se um peso para a família. Além da adesão ao tratamento, que deve ser sempre reforçada pelo profissional. Atuando no Ambulatório de Atenção Secundária do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/UERJ), as autoras, enquanto residentes de enfermagem e preceptoras, observaram um grande número de adolescentes, na faixa etária entre 12 e 20 anos, atendidos nas diversas especialidades, que apresentavam patologias crônicas como hipertensão arterial sistêmica (HAS), lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide juvenil (ARJ), doenças renais e cardiopatias. A adolescência é a etapa da vida na qual ocorrem intensas modificações biopsicossociais, quando o adolescente caminha para a idade adulta questionando a todo o momento a realidade a sua volta, bem como é a fase em que acontece a descoberta da sexualidade. Assim, quando ele constata que é portador de uma doença crônica, há um impacto demasiadamente limitador no decorrer de sua vida, especialmente pela necessidade de sucessivas internações por vezes prolongadas e pelo afastamento do convívio escolar. Na residência, nosso maior contato foi com adolescentes portadores de doenças reumáticas atendidos às segundas e sextas-feiras no ambulatório do NESA. A partir desse fato, objetivou-se, por meio do estudo, traçar o perfil dos adolescentes portadores de doenças reumáticas atendidos no referido ambulatório, no período de janeiro de 2005 a dezembro de Este trabalho possibilita uma visão diferenciada em relação aos adolescentes, com especial relevância para as escolas de formação, pois se acredita que o mesmo possa ser discutido no decorrer da graduação, permitindo a formação de profissionais mais qualificados no que concerne ao adolescente e às suas especificidades e no que se refere ao adolescer patológico. Além disso, pode servir como instrumento de avaliação da assistência prestada ao adolescente, o que possibilitará reorientações práticas à medida que os resultados forem encaminhados ao NESA. MÉTODOS A natureza deste estudo é quantitativa, portanto, para sua realização, solicitou-se autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (CEP/HUPE) por meio do Sistema Nacional de Informações sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Ministério da Saúde (SISNEP/MS) (2). O cenário escolhido foi o Pavilhão Floriano Stoffel (PFS), prédio anexo ao HUPE, onde funciona o Ambulatório da Atenção Secundária do NESA, situado na Avenida 28 de setembro, 109 (fundos), em Vila Isabel, município do Rio de Janeiro. A amostra do estudo foram 108 adolescentes, com idades entre 12 e 22 anos, acompanhados no ambulatório do NESA, no período de janeiro de 2005 a dezembro de Para atender nossos objetivos, a coleta de dados foi realizada manualmente em dezembro de 2006, janeiro e fevereiro de 2007, por meio de consulta ao prontuário (dados secundários), utilizando instrumento (formulário) previamente confeccionado, com sete perguntas sobre sexo, idade, escolaridade, procedência, diagnóstico médico, tratamento medicamentoso e necessidade de internação devido à patologia reumática. Foram utilizadas figuras e tabela para amostragem dos dados e, para a compreensão dos dados obtidos, adotou-se a análise descritiva, que consis- Adolescência & Saúde

30 Souza et al. PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO 31 te em observar, descrever e classificar, buscando a predominância e características do fenômeno (3). RESULTADOS E DISCUSSÃO De um total de 108 adolescentes investigados, constatou-se que 71% são do sexo feminino (77) e 29% do masculino, o que em número absoluto representa 31 meninos (Figura 1). Moreira e Carvalho (4) afirmam que a maioria das doenças reumáticas auto-imunes tem maior prevalência no sexo feminino, sendo esse predomínio mais notável nas faixas etárias compatíveis com a fertilidade sexual, ou seja, quando há abundante secreção de estrógenos (4). Reconhecemos que as conseqüências para as adolescentes no que tange à imagem corporal afetam muito o relacionamento social e a sexualidade, pois alguns tratamentos causam alterações no ciclo menstrual e nos contornos da face (face cushingóide), alopecia, inchaço, e restrições quanto à exposição solar. Esses fatores vão à contramão dos apelos da modernidade: corpo bronzeado, cabelos longos e sedosos, exaltação ao corpo definido, entre outros. A Figura 2 mostra que em relação à idade: 46% apresentaram faixa etária entre 15 e 17 anos; 37%, entre 18 e 20 anos; 14%, entre 12 e 14 anos e 3%, acima de 21 anos de idade. No NESA os adolescentes são atendidos até os 20 anos de idade e depois referenciados para clínica de reumatologia de adulto do próprio HUPE. Na maioria das vezes, nem sempre isso ocorre de imediato, devido à própria relação estreita que os adolescentes estabelecem com os profissionais na constituição do vínculo de confiança profissional/ usuário/família. De acordo com a Figura 3, 38% têm ensino fundamental incompleto. Entende-se por nível fundamental o ensino da primeira à oitava série, segundo a Lei de Diretrizes e Bases de 1996 que regulamenta a educação no Brasil. Durante a coleta dos dados, identificamos que todos ou estão na quinta série ou mais adiantados nessa etapa, que compreende oito anos de formação. Os restantes, 37%, estão cursando o ensino médio, que no total compreende três anos. Pela amostra percebe-se que os adolescentes possuem grau de escolaridade regular e contínuo, mesmo que ainda estejam na fase de formação. Acreditamos que isso colabora com um melhor 29% Figura 1 Distribuição dos adolescentes pesquisados por sexo 37% 3% Ensino fundamental completo Não observado Ensino superior incompleto Ensino médio completo Ensino médio Incompleto Ensino fundamental incompleto Figura 3 Distribuição dos adolescentes pesquisados por grau de escolaridade % % 46% Figura 2 Distribuição dos adolescentes pesquisados por faixa etária Feminino Masculino anos anos anos Mais de 21anos Adolescência & Saúde

31 32 PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO Souza et al. entendimento do próprio adoecimento, levando-os a compreender com desenvoltura e até mesmo questionar o quadro que apresentam, melhorando a adesão ao tratamento proposto. É importante também o papel dos profissionais de saúde na estimulação do estudo, entendendo a necessidade do espaço escolar para convivência social. A Figura 4 apresenta a procedência dos adolescentes em relação à distância entre o município onde residem e a unidade de atendimento. Sabe-se que entre os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) estão a regionalização e a hierarquização dos serviços, que devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, bem como dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isso implica a capacidade dos serviços de oferecer a determinada população todas as modalidades de assistência, além do acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando ótimo grau de resolubilidade (2). Os adolescentes do estudo estão distribuídos da seguinte forma, segundo a moradia: 57 (a maioria) moram no município do Rio de Janeiro; 12, em Duque de Caxias, município da Baixada Fluminense próximo da capital com facilidade de transporte uma linha de ônibus intermunicipal que dá acesso direto ao HUPE; seis em Nova Iguaçu; cinco em São Gonçalo; dois em São João de Meriti; e dois em São Pedro da Aldeia o município mais distante de nosso serviço. A grande distância entre a residência e o ambulatório possivelmente é um fator que limita o tratamento, visto que na sua grande maioria os adolescentes comparecem acompanhados de pelo menos um de seus familiares, o que implica mais gastos financeiros com transporte. A Tabela relaciona as principais patologias reumatólogicas encontradas na amostragem deste estudo. Chamam a atenção os casos de LES e ARJ (39 e 25, respectivamente), que prevalecem em maior número em comparação com as outras patologias. Sabe-se que, mesmo não tendo etiologia conhecida, elas agem de forma crônica e englobam um grupo de doenças denominadas auto-imunes. Apesar de a nossa maior incidência ser de LES (39 casos), a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) (6) a considera a terceira doença mais fre- PROCEDÊNCIA Rio de Janeiro Duque de Caxias Não observado Nova Iguaçu São Gonçalo São João de Meriti São Pedro da Aldeia MUNICÍPIOS Figura 4 Distribuição dos adolescentes pesquisados por procedência Outros 14 Tabela DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ENCONTRADOS NOS ADOLESCENTES PESQUISADOS Diagnóstico médico LES 39 ARJ ou AIJ 25 Poliartrites 09 Nefrites 09 A esclarecer 09 EAS 08 DMJ 06 SAF primária 05 DMTC 04 Arterite de Takayasu 04 Outros 20 LES: lúpus eritematoso sistêmico; ARJ: artrite reumatóide juvenil; AIJ: artrite idiopática juvenil; EAS: espondilite anquilosante sistêmica; DMJ: dermatomiosite juvenil; SAF: síndrome do anticorpo antifosfolípide; DMTC: doença mista do tecido conjuntivo. n Adolescência & Saúde

32 Souza et al. PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO 33 qüente nos nossos ambulatórios de reumatologia pediátrica, seguido por febre reumática e artrite idiopática juvenil (AIJ). A real incidência de LES é desconhecida em nosso país. Dados provenientes de países da América do Norte, Europa e Japão indicam que cerca de 0,3 a 7, em cada 100 mil crianças e adolescentes, têm essa doença. De acordo com Moreira e Carvalho (4), no Brasil parece que a ARJ não é uma enfermidade rara, representando a segunda doença reumática em incidência na infância. Em relação ao tratamento (Figura 5), a terapêutica medicamentosa oral é a mais utilizada, com 49% apresentando boa resposta à sintomatologia manifestada; em seguida, encontramos a associação das medicações orais e endovenosas para tratamento (27%), com pulsoterapia (utilização de metilprednisolona) e infliximabe (medicação que reduz a atividade inflamatória). Com 16% estão outros tipos de administração medicamentosa, como subcutânea, tópica, intramuscular, de forma isolada ou combinada com oral e/ou endovenosa para melhoria do quadro sintomatológico existente. Dos 108 adolescentes pesquisados, somente oito (7%) não fazem uso de nenhum tipo de medicação. Isso nos leva a considerar que eles podem estar no momento de remissão da atividade da doença, estável clinica e laboratorialmente; que o diagnóstico ainda não foi estabelecido, permanecendo sem medicação; ou ainda que estejam adotando outros tipos de tratamento, como termoterapia ou crioterapia, fisioterapia, acupuntura etc. Podemos também fazer uma análise pertinente ao impacto que o uso das medicações representa na vida do adolescente e de sua família. Esses impactos podem ser de ordem financeira, quando não se consegue obter as medicações totalmente pelo SUS; físicas: alterações orgânicas (várias vezes citadas neste estudo); educacionais: comprometimento da freqüência escolar; e culturais: necessidade de adequar horários próprios para o uso da medicação. Em relação à necessidade de internação hospitalar, 54% dos adolescentes foram internados pelo menos uma vez ao longo do tratamento, e 46% não necessitaram ainda de nenhuma internação hospitalar, o que em número absoluto significa que 58 adolescentes já foram internados, enquanto 50 não. Esses dados estão bem equilibrados (Figura 6). Ao analisar esses dados, podemos considerar que: alguns adolescentes têm como porta de entrada no serviço a atenção terciária; 7% 16% Medicação oral Sim 1% 49% Medicação oral + endovenosa Medicação endovenosa 46% 54% Não Outros 27% Não faz uso de medicação Figura 5 Distribuição dos adolescentes pesquisados em relação ao medicamento utilizado Figura 6 Distribuição dos adolescentes pesquisados por internação hospitalar Adolescência & Saúde

33 34 PERFIL DE ADOLESCENTES PORTADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ATENDIDOS NUM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO Souza et al. alguns adolescentes precisam ser internados para passar por procedimentos invasivos mais complexos, com maior segurança; alguns adolescentes não aderem à terapêutica de forma efetiva e apresentam complicações em diversos sistemas orgânicos. Mesmo com adesão total ao tratamento, alguns casos não apresentam boa evolução. CONCLUSÃO A partir dos dados apresentados, concluímos que atingimos o objetivo proposto neste estudo identificando o perfil dos adolescentes com doença reumática acompanhados no NESA. Além disso, entendemos que o atendimento ambulatorial deve ser um momento no qual os adolescentes devem se sentir acolhidos e atendidos em suas demandas de saúde, que nem sempre são as demandas limítrofes físicas e sintomatológicas visíveis e palpáveis. Portanto, é preciso compreendê-los como seres únicos e individualizados. Com relação à especificidade do nosso cuidado, acreditamos que, como arte e ciência, a enfermagem possui um olhar ampliado sobre as questões que envolvem o adolescente portador de qualquer doença crônica. Nesse processo é essencial um trabalho interdisciplinar para o atendimento desse adolescente, com consultas, grupos de educação em saúde, proporcionando um espaço de interação maior entre adolescente, família e serviço, além de atividades ocupacionais que podem ser fornecidas. Podemos considerar que a busca pelo atendimento no NESA se dá por ele ser um serviço de referência em adolescência amplamente divulgado no estado do Rio de Janeiro e de atendimento universitário, em todos os níveis de assistência, com qualidade e responsabilidade. REFERÊNCIAS 1. Conselho Nacional de Saúde (BR). Resolução 196/96 de 10 de outubro. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: O Conselho Figueiredo NMA. Ensinando a cuidar em saúde pública. Edição Especial. São Paulo: YENDS Lakatos EM, Marconi MA. Fundamentos de metodologia científica. 3 ed. São Paulo: Atlas; Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi Saito MI. Adolescência: prevenção e risco. São Paulo: Atheneu Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em: < Acesso em: 27/8/2006 e 24/2/2007. Adolescência & Saúde

34 ARTIGO ORIGINAL 35 Lic M. Inés Machado Relato de experiência de capacitação pelo Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) Report of a training experience at the Adolescent Health Unit of the State University of Rio de Janeiro (NESA) RESUMO O presente trabalho é o resultado da experiência de capacitação pelo Setor de Saúde Mental do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) pelo período de três meses. A experiência foi realizada pela residente de psicologia do Hospital M. Larrain de Berisso, da província de Buenos Aires, Argentina, em prol de sua formação profissional. O NESA foi escolhido pela sua especificidade na saúde do adolescente nos três níveis de atenção, com uma abordagem interdisciplinar e integral, sendo a psicanálise a orientação do setor de saúde mental. O objetivo do trabalho é relatar a particularidade dessa experiência no contexto da saúde brasileira; dar conta da possibilidade da psicanálise em extensão, quer dizer, em outros cenários e em diálogo com outras disciplinas; e transmiti-la com o propósito de contribuir para a multiplicação de experiências desse tipo. O NESA é hoje uma referência assistencial, docente, de pesquisa e de capacitação profissional, que constitui uma exceção na realidade da saúde brasileira. UNITERMOS Saúde do adolescente; psicanálise; políticas públicas; institução ABSTRACT This work relates the experience of rotation in the mental health sector of Núcleo de Estudos de Saúde do Adolescente (NESA) of Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) for the period of three months. It was accomplished by the resident of psychology of Hospital M. Larrain de Berisso, province of Buenos Aires, Argentina, in favor of her professional formation. The NESA was chosen for its specificity in the adolescent health in the three levels of attention, with interdisciplinary and integral approach, being psychoanalysis the orientation of the mental health sector. The objective of the work is to show the particularity of this experience in the context of Brazilian health; to note the possibility of psychoanalysis in extension, which means, in other scenes and in dialogue with other disciplines; and to transmit it with the proposal of contributing to more experiences of this type. The NESA is today a reference for assistance, teaching, research, and professional qualification, which is an exception in the reality of Brazilian health. KEY WORDS Adolescence health; psychoanalysis; public political; institution O presente trabalho é o resultado da experiência de capacitação pelo Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) desde o mês de março até o mês de junho do presente ano. A experiência é possibilitada pelo Sistema de Residências da Direção Provincial de Capacitação, do Ministério de Saúde da província de Buenos Aires, Argentina, do qual eu faço parte. É um sistema de capacitação profissional de pós-graduação intensivo em saúde pública. Em sua regulamentação vigente consta que no curso do terceiro ano o residente tem a possibilidade de realizar uma capacitação, ou seja, uma capacitação num setor ou área que não seja oferecida pela instituição à que pertence, seja fora do país ou dentro dele. O objetivo de tal capacitação é Residente de Psicologia do Hospital Mario Larrain de Berisso, província de Buenos Aires, Argentina; licenciada em Psicologia pela Universidade Nacional de La Plata (UNLP), Argentina. Adolescência & Saúde

35 36 RELATO DA EXPERIÊNCIA DE capacitação PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) Machado contribuir para a formação do residente tanto pelo enriquecimento na sua área quanto pelo intercâmbio com outros profissionais e outras realidades institucionais. Como residente de psicologia do Hospital M. Larrain de Berisso, província de Buenos Aires (Argentina), decidi realizar essa capacitação pelo Setor de Saúde Mental do NESA. Os motivos que orientaram minha escolha foram: a) a especificidade na atenção à saúde dos adolescentes; b) o desenvolvimento nos três níveis de atenção; c) a abordagem através de uma equipe interdisciplinar; d) a orientação psicanalítica do setor. A prática da psicanálise numa instituição de saúde que abrange os três níveis de atenção e uma abordagem interdisciplinar seria para muitos psicanalistas, e para uma parte do imaginário coletivo, considerada impossível. Por isso é pertinente esclarecer que não foi a assistência o que motivou essa escolha. Primeiro, porque já constitui parte importante de minha prática no Hospital M. Larrain; segundo, por uma questão ética: a palavra é a ferramenta principal do psicólogo diante do sofrimento humano e, nesse caso, a diferença da língua poderia causar um obstáculo desnecessário. Além de conhecer os efeitos que um laço transferencial pode provocar, e dadas as minhas condições de permanência neste país, não poderia assegurar uma viabilização ou um trabalho adequado. Feito esse esclarecimento, enumerarei os objetivos iniciais dessa capacitação para, em seguida, apresentar a estrutura do trabalho: conhecer e diferenciar como está organizada a atenção à saúde do adolescente nos níveis primário, secundário e terciário de atenção; participar das atividades que o Setor de Saúde Mental desenvolve em cada nível, seus objetivos, argumentos teóricos e resultados; descobrir novas estratégias de atenção à saúde dos adolescentes e fazer um intercâmbio com os profissionais das diferentes áreas, em especial a de saúde mental; ter uma aproximação da realidade da saúde pública no Brasil, em geral, e no NESA, em particular; transmitir essa experiência, uma vez finalizada, a meus colegas argentinos, com a finalidade de otimizar os recursos institucionais e constituir ações que sejam uma reposta específica para o atendimento à saúde dos adolescentes. O trabalho está estruturado da seguinte forma: a princípio considerarei brevemente o marco jurídico das atuais políticas públicas que delimitam a prática dos profissionais encarregados da saúde dos adolescentes no Brasil, e portanto no NESA. Então desenvolverei os pontos em comum e os diferentes nos três níveis de atenção, descrevendo as atividades e os projetos de que participei direta ou indiretamente, delimitando seus objetivos, metodologia e resultados. Para finalizar, estabelecerei algumas conclusões sobre a experiência. MINHA PASSAGEM PELO NESA A saúde no Brasil está organizada desde 1988 como um Sistema Único de Saúde (SUS) e é considerada um direito de todos, sendo dever do Estado garanti-la a partir da reforma constitucional que aconteceu nesse ano. Seguindo essa linha, mas especificamente ligado à saúde do adolescente, criou-se o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, Lei nº 8.069), que mantém a Doutrina de Proteção Integral. A partir desse momento, os profissionais estão obrigados a denunciar ao Conselho Tutelar (organismo constituído pelos membros da comunidade que devem assegurar o cumprimento do ECA nos municípios) qualquer situação na qual a saúde do adolescente esteja ameaçada. Na prática as situações de violência, de qualquer tipo, são as mais comuns. Nesse contexto político-jurídico é que as ações em saúde para os adolescentes no Brasil e, portanto, no NESA se realizam. A instituição funciona desde 1974, sendo inicialmente só uma unidade clínica. Foram seu crescimento e seu reconhecimento institucional que a levaram a constituir-se, em 1995 e até hoje, num núcleo docente-assistencial de referência nos três níveis de atenção. No NESA destacam-se, além da assistência, a docência, a pesquisa e a capacitação. Certo é que sua origem universitária exige essa estrutura, Adolescência & Saúde

36 Machado RELATO DA EXPERIÊNCIA DE Capacitação PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) 37 mas na prática ela poderia não existir. Percebe-se um ambiente de motivação para o saber e o intercâmbio com outras disciplinas que às vezes não é fácil, mas não é impossível. Considero quase uma preocupação da equipe docente transmitir a necessidade desse intercâmbio para a atenção integral à saúde do adolescente, tornando-o fator essencial para a formação dos profissionais participantes (residentes, alunos de graduação e pós-graduação) no espaço da saúde pública. São constantes nas atividades nos três níveis: espaços de supervisão, reuniões interdisciplinares e de pesquisas. O Setor da Saúde Mental é constituído por cinco psicólogas e uma psiquiatra. A psicanálise é o principal eixo teórico nos três níveis, o que recentemente levou o setor a se autodenominar Setor de Saúde Mental e Psicanálise. Isso expressa a convicção de que o que caracteriza a psicanálise é uma escuta particular além do contexto, derivada de uma posição ética perante o sofrimento humano que lhe dá sua especificidade e que constitui seu aporte. São variadas as demandas a que se respondem com uma oferta de escuta, seja para o surgimento do sujeito ou para a autogestão de uma instituição, fazendo-os agentes ativos frente a seus mal-estares. Na mesma linha, o saber-fazer do analista permite transmitir que o trabalho numa equipe interdisciplinar não consiste em reduzir as diferenças, mas em aprender a trabalhar com elas, mantendo assim as especificidades. O contrário seria crer possível a anulação do mal-entendido estrutural. Na enfermaria a importância do trabalho em equipe se transmite, além do cotidiano, numa reunião interdisciplinar cujo objetivo é discutir e avaliar questões ligadas aos pacientes internados e às situações que surgem da dinâmica e da convivência institucional. Essa idéia é também desenvolvida na organização de eventos pela comissão de festas, a qual possibilita um encontro diferente da equipe com os pacientes, o que tem resultados na prática. Os atendimentos de saúde mental e sua especificidade na enfermaria são supervisionados pela psicóloga referente. O trabalho se baseia na articulação entre a psicanálise e o hospital, considerando este um campo médico por excelência, onde a oferta de uma escuta busca o surgimento de um sujeito numa situação que, geralmente, torna-o objeto. A particularidade do adolescente constrói os casos, assim como a internação é um corte na vida de um sujeito, já que a doença implica uma realidade que eclode no cotidiano do qual o adolescente é separado durante esse tempo. Também se destaca a ênfase no trabalho, além do diálogo com outros discursos, acompanhado por leitura de textos. Segundo os casos, os familiares requerem atendimento ou alguma intervenção, mas também contam com o denominado Grupo de Família, que é coordenado pelo serviço social e pela enfermagem, estando a saúde mental convidada a participar. Objetiva-se que os familiares possam expressar suas dúvidas, queixas e questões num espaço em que as regulamentações que permeiam a convivência na enfermaria possam emergir. Esse grupo tenta contribuir para uma melhoria do adolescente, assim como a visita dos Doutores da Alegria. Existe também um espaço com uma recreadora especializada e um incentivo à leitura com o Programa de Leitura da UERJ (LerUERJ). Na atenção secundária, os adolescentes recebem atendimento ambulatorial e personalizado. Tenta-se uma articulação ativa dos diferentes consultórios especializados, muitos deles partes de programas e projetos em exercício. Os casos atendidos pela equipe de saúde mental são variados e encaminhados principalmente pelos diferentes profissionais do próprio NESA, sendo muito difícil a demanda espontânea. Atualmente constitui uma questão para o setor a massiva demanda recebida, o que envolve um trabalho de acolhida e avaliação pela equipe, para posterior encaminhamento de cada caso, de acordo com as particularidades do adolescente. Também integram essa equipe residentes de psicologia, treinandos e estagiários, que são acompanhados e supervisionados em seu trabalho. Além disso, a residência em psicologia, por estar articulada com a universidade, tem também o espaço de supervisão e formação em clínica psicanalítica (única residência clínico-institucional no Rio de Janeiro), com sua preceptora. Adolescência & Saúde

37 38 RELATO DA EXPERIÊNCIA DE Capacitação PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) Machado Na atenção primária destaca-se o desenvolvimento na capacitação e na formação, integral e interdisciplinar, de profissionais da saúde em diferentes temas. Para isso o NESA se dedica à produção de material técnico-pedagógico, cuja metodologia foi elaborada em conjunto com o Núcleo de Tecnologia Educacional em Saúde (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). A construção de um pensamento crítico resulta em módulos nos quais o saber se apresenta como nãoconcluído e só produtível em articulação com as necessidades dos profissionais, dos serviços e da clientela aos quais estejam vinculados. Exemplo disso são os módulos recentemente elaborados pelo Projeto Rede de Apoio Docente Assistencial e de Atenção à Mulher Adolescente e Jovem (RAMA), cujo objetivo geral é contribuir com a formação de profissionais de saúde, numa perspectiva intersetorial, para a prevenção e o enfrentamento da violência que envolve mulheres adolescentes e jovens. Tive a possibilidade de participar tanto das correções finais quanto da prova-piloto desses módulos, que a equipe interdisciplinar elaborou para a próxima capacitação nacional com a finalidade de sensibilizar os profissionais para a detecção desses casos nos atendimentos. Em ambas as experiências foi transmitido o profissionalismo com que se realizaram. As trocas abertas de opiniões entre os diferentes profissionais com a equipe deram lugar a um exercício de pensamento conjunto de um produto não-fechado. Também a participação no programa Espaço Livre de Orientação em Sexualidade e Saúde (ELOSS) e no Programa de Orientação em Sexualidade, Prevenção de DST e Distribuição de Preservativos (PROSS) me permitiram comparar, na prática, as políticas na saúde reprodutiva. Na Argentina, a Lei nº , de Saúde Sexual e Procriação Responsável, garante a distribuição de preservativos, mas na prática existem barreiras para seu acesso. Por exemplo: não se realizam exames médicos em menores de 18 anos sem a presença de um adulto responsável. Isso fecha uma porta de ingresso importante para que os adolescentes possam falar das questões ligadas a sua sexualidade. Tampouco existe uma estratégia que efetive a consulta por outro caminho. O PROSS é um espaço aberto onde os adolescentes podem ir sozinhos obter orientação e informação sobre esses temas. O interessante é que a transmissão é realizada, principalmente, por estagiários capacitados pela equipe interdisciplinar do projeto. Tentando reduzir as distâncias que dificultam a consulta, oferecem um lugar de transmissão e referência para os jovens e de formação para os futuros profissionais. O projeto ELOSS foi criado para atender adolescentes e profissionais de saúde e educação que tenham interesse em esclarecer dúvidas, aprofundar seus conhecimentos ou trabalhos sobre sexualidade e saúde reprodutiva. Para isso há um espaço com materiais educativos variados disponíveis para consulta ou empréstimo. O interessante é que a capacitação profissional que esses projetos realizam está baseada na transmissão não de informação, mas de uma ética: não basta informar nem distribuir preservativos, é importante uma transmissão responsável que ofereça aos jovens, junto com a orientação, uma referência. Nesse contexto pude conhecer o trabalho da equipe no campo participando de uma experiência de transmissão numa escola. Outro cenário de participação, motivada pelo desejo de escutar mais profissionais de saúde em ação, foram os Fóruns interinstitucionais para o atendimento em saúde mental de crianças e adolescentes no estado do Rio de Janeiro e palestras do Centro de Estudos e Promoção da Saúde do Rio Janeiro, entre outros. Lugares de intercâmbio ativo de opiniões e possíveis soluções para problemáticas como o rebaixamento da maioridade penal de 18 para 16 anos; a relevância do ECA na prática; e o efeito da Lei Maria da Penha (nº ), já que, nos fatos, o determinante das medidas e a situação de vulnerabilidade em que essas mulheres se encontram põem em discussão se essa lei não as silencia mais. RESULTADOS E CONCLUSÕES A participação nas atividades do setor nos três níveis de atenção me proporcionou conhecer o NESA na prática através do intercâmbio cotidia- Adolescência & Saúde

38 Machado RELATO DA EXPERIÊNCIA DE Capacitação PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) 39 no com a dinâmica institucional e os profissionais. Um conhecimento que nunca vai ser total, mas que tem a riqueza, para minha formação, de ser produto da inevitável comparação com a realidade da saúde na Argentina. Por outro lado, seria ignorante e até ingênuo negar no NESA as dificuldades que o sistema público impõe e que as relações entre saber e poder imprimem na dinâmica de qualquer instituição. Mas prevalece no cotidiano o objetivo de uma atenção integral e de alta qualidade ao adolescente, assim como da formação profissional nesse campo, o que implica uma formação interdisciplinar. O Setor de Psicanálise e Saúde Mental participa mantendo uma visão integral do adolescente, que resgata também suas singularidades, exemplo de uma concepção da psicanálise em extensão, ou seja, desenvolvida em outros cenários e em diálogo ativo com outras disciplinas. Para finalizar, posso dizer que o NESA constitui hoje uma exceção na realidade da saúde no Brasil. Seus resultados levaram-no a ser considerado recentemente a primeira referência latino-americana em saúde adolescente e uma das quatro referências mundiais no tema. Parabéns para toda a equipe e meu agradecimento, especialmente à equipe de saúde mental, por permitir-me participar e conhecer o trabalho que realizam. Espero que a transmissão dessa capacitação tenha seus frutos e que experiências como essas proliferem a favor da qualidade dos profissionais em formação no sistema público de saúde. REFERÊNCIAS 1. Alberti S, Figueredi AC (Org). Psicanálise e saúde mental: uma aposta. Rio de Janeiro: Companhia de Freud Decat de Moura M. Psicanálise e urgência subjetiva. In: Psicanálise e hospital. Rio de Janeiro: Revinter Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Textos de apoio a políticas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz Ley de Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ley nº ). 5. Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes (Ley nº ). 6. Lacan J. Proposición del 9 de octubre de In: Intervenciones y textos. Buenos Aires: Manantial Ministério da Saúde. Projeto Minha Gente. Estatuto da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Criança Ministério de Saúde. Módulos de auto-aprendizagem sobre a saúde do adolescente e do jovem: uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde. Brasília: Editora do Ministério de Saúde Organização Mundial do Trabalho. Módulos de auto-aprendizagem sobre a saúde e segurança no trabalho infantil e juvenil. Brasília: Editora do Ministério de Saúde Taquette S. (org.). Violência contra a mulher adolescente/jovem. Rio de Janeiro: EdUERJ Adolescência & Saúde

39 40 ARTIGO ORIGINAL Denise Leite Maia Monteiro 1 Danielle de Carvalho Bittencourt Sodré 2 Sangramento uterino disfuncional na adolescência Disfunctional uterine bleeding in adolescence RESUMO A queixa de sangramento irregular ou excessivo é uma das mais freqüentes no cotidiano do ginecologista devido ao impacto que tem na qualidade de vida das pacientes. O diagnóstico de sangramento uterino disfuncional (SUD) é feito após a exclusão das causas orgânicas de irregularidade menstrual e menorragia. É mais comum nos primeiros anos após a menarca e resulta predominantemente de ciclos anovulatórios causados pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão atualizada e prática de diagnóstico e terapêutica do SUD na adolescência. UNITERMOS Sangramento uterino disfuncional; tratamento; adolescência ABSTRACT The complaint of irregular or heavy menstrual bleeding is one of the most common in gynaecologists daily routine due to its impact in the patients quality of life. Dysfunctional uterine bleeding (DUB) diagnosis is made once organic causes of irregular menses and menorrhagia are ruled out. It is more frequent during the early years after menarche and results mostly of anovulatory cycles caused by the immaturity of the hypotalamus-hypophysis-ovarian axis. The objective of this article is to be a practical and up-to-date diagnostic and therapeutic review on DUB in adolescence. KEYWORDS Dysfunctional uterine bleeding; treatment; adolescence INTRODUÇÃO 1 Professora-titular C de Obstetrícia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO); responsável pelo Setor de Ginecologia de Adolescentes do Hospital Geral de Jacarepaguá (HGJ) e da Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO); doutoranda em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). 2 Tocoginecologista do Hospital Central da Aeronáutica (HCA); residência médica realizada no HGJ e no Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães (IMMFM). O sangramento irregular ou excessivo constitui uma das queixas mais comuns no ambulatório de ginecologia, principalmente nos extremos da vida reprodutiva, o que o torna ainda mais freqüente no cotidiano do ginecologista infanto-puberal. O termo sangramento uterino disfuncional (SUD) se refere ao sangramento uterino excessivo, recorrente e irregular que não pode ser atribuído a alterações anatômicas ou patológicas sistêmicas (1). O ciclo menstrual normal é conceituado como o sangramento uterino que ocorre a cada 21 a 35 dias, com duração de dois a sete dias e com perda sangüínea máxima entre 60 e 80 ml, uma vez que, a partir desses valores, há prejuízo à homeostasia do ferro e diminuição da ferritina (2). No entanto percebemos que a procura pelo tratamento é mais motivada pela percepção do sangramento e pela perda de qualidade de vida escola, trabalho e atividade sexual do que pelo volume menstrual. As causas de sangramento aumentado podem ser divididas em orgânicas e funcionais. Na adolescência, as principais causas orgânicas abrangem patologias obstétricas (abortamento, mola hidatiforme, gestação ectópica); patologias do colo uterino (cervicite, lesões intra-epiteliais); doenças sexualmente transmissíveis (DST); doença inflamatória pélvica (DIP); discrasias sangüíneas (trombocitopenia, doença de von Willebrand, leucemia); traumatismos; patologias sistêmicas (hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico [LES]) e causas iatrogênicas (contracepção hormonal, ansiolíticos, antidepressivos, anticoagulantes e corticosteróides) (1, 2). Já o sangramento uterino de causa funcional, o SUD, consiste em diagnóstico de exclusão. É mais Adolescência & Saúde

40 Monteiro & Sodré SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL NA ADOLESCÊNCIA 41 freqüente nos primeiros anos após a menarca e resulta predominantemente de ciclos anovulatórios causados pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. DIAGNÓSTICO A investigação diagnóstica deve começar por uma história menstrual detalhada com idade da menarca, duração do ciclo (Figura 1) e caracterização do sangramento quanto a duração, quantidade, coloração, presença de coágulos e dismenorréia. Tendo em vista a subjetividade da avaliação da perda menstrual, devemos procurar quantificá-la através de dados como tipo e tamanho dos absorventes utilizados, o preenchimento destes (Figura 2), a freqüência de trocas no dia de maior fluxo e de trocas noturnas, além do tamanho dos coágulos (2). Uma anamnese dirigida ajuda a identificar fatores relacionados com o sangramento. Devem ser pesquisados hábitos alimentares, prática de exercícios, alterações no peso, astenia, situações de estresse psicossocial, uso de drogas lícitas e ilícitas e relato de aparecimento ou piora de acne e hirsutismo. A referência a eventos hemorrágicos (p. ex.: epistaxe, sangramento gengival) alerta para distúrbios da coagulação que podem ter na menorragia sua primeira expressão clínica. A doença de von Willebrand, por exemplo, tem incidência de cerca de 1% na população em geral e aumenta para 5% a 24% em pacientes com menorragia (2). Além das características menstruais da mãe e das irmãs, a história familiar deve investigar hemopatias, principalmente alterações da função plaquetária, e endocrinopatias como obesidade, tireoidopatias e hiperandrogenismo. Informações sobre atividade sexual, uso de métodos contraceptivos e sinais e sintomas de DST devem ser obtidas em particular, respeitando o sigilo médico/paciente. Deve-se proceder a ectoscopia e exame físico. São avaliados: índice de massa corporal (mensuração de estatura e peso [IMC] = peso/altura 2 ); estágios de Tanner em mama e púbis; sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, hipertrofia clitoridiana); sinais de distúrbios da coagulação (petéquias, equimoses e hematomas); sinais de anemia (palidez cutaneomucosa, esclera azulada) e de outras alterações orgânicas (através de estrias, acanthosis nigricans e bócio). Verificam-se freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) da paciente sentada e em pé. A presença de hipotensão ortostática denota repercussão hemodinânica do quadro. Anemia também pode ser identificada através de uma breve ausculta cardíaca com sopro holossistólico pancardíaco. Nas pacientes sem atividade sexual, o exame ginecológico deve constar de inspeção genital à procura de sinais de trauma e corpo estranho. Já as sexualmente ativas devem ser submetidas ao exame completo, incluindo coleta de Papanicolaou e toque bimanual para avaliação do tamanho de útero e anexos, dor ou sinais de gravidez. Inicialmente solicitamos hemograma, coagulograma e ultra-sonografia (USG) pélvica ou transvaginal. Em casos de menorragia primária associada a sinais clínicos de discrasia sangüínea deve ser pesquisada doença de von Willebrand. Em adolescentes sexualmente ativas são obrigatórios a Figura 1 Exemplo de calendário menstrual Adolescência & Saúde

41 42 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL NA ADOLESCÊNCIA Monteiro & Sodré Figura 2 Modelo visual de preenchimento de absorventes fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hcg) para excluir gestação; citologia cervical para rastreio de lesões intra-epiteliais e rastreio de DST incluindo Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea, causas importantes de cervicite e DIP. Exames adicionais são solicitados de acordo com o quadro clínico específico ou com os resultados dos exames preliminares (p. ex.: dosagens hormonais, funções hepática e renal). CONDUTA Após a exclusão das principais causas orgânicas de sangramento, a conduta é individualizada de acordo com idade, história menstrual e gravidade do sangramento. Casos de sangramento irregular de pequena intensidade habitualmente ocorrem nos primeiros anos após a menarca. Há imprecisão acerca de freqüência, duração e volume dos catamênios, porém não há sintomas; o hematócrito (Hto) se mantém acima de 35% e a hemoglobina (Hb), de 11 g/dl. Solicita-se o preenchimento regular de um calendário menstrual (Figura 1) e o retorno em três meses, sendo dada orientação e indicada dieta rica em ferro e proteínas (1). Se persistir o padrão irregular, é utilizada a progesterona na segunda fase do ciclo para evitar a proliferação excessiva do endométrio. O tratamento não-hormonal das menorragias é iniciado com inibidores de prostaglandinas (Tabela 1) e a droga de escolha é o ácido mefenâmico devido à sua maior eficácia e à menor incidência de paraefeitos gastrintestinais (3). Caso a resposta obtida seja insuficiente, podemos utilizar um agente antifibrinolítico como o ácido tranexâmico. O ácido épsilon-aminocapróico, anteriormente classificado como agente antifibrinolítico, na verdade corrige a função plaquetária anormal. Dessa forma, seu efeito no fluxo menstrual é comparável ao dos antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) e não ao do antifibrinolítico, que age inibindo os ativadores de plasminogênio endometriais. A terapêutica com o ácido tranexâmico reduz o sangramento significativamente mais do que outras drogas, incluindo AINEs, progestágenos de segunda fase e ácido épsilonaminocapróico (3, 4). Seu efeito se traduz na redução do volume catamenial e do número de absorventes usados por ciclo, além da melhora na qualidade da vida sexual da paciente. Não há registro de efeitos colaterais significativos nem do aumento de risco de eventos tromboembólicos com seu uso (4). Nos casos de sangramento anovulatório, com manutenção do Hto entre 25% e 35% e Hb entre 9 e 11 g dl, os anticoncepcionais combinados são o tratamento de escolha, principalmente em jovens sexualmente ativas. No entanto os progestágenos de segunda fase do ciclo (10 dias) são mais prescritos para menorragia. Os tratamentos têm resultados semelhantes entre si e quando comparados aos AINEs de uso regular (5, 6). Se houver sangramento profuso, a extensão do uso de progestágenos por 21 dias é mais eficaz na redução da perda sangüínea (1, 5). A anemia deve ser corrigida com reposição de ferro e manutenção da terapêutica hormonal contínua até Hb > 11 g/dl. No SUD agudo fazem-se necessárias a interrupção imediata do sangramento e a avaliação da repercussão hemodinâmica. Em casos de anemia grave (Hto < 25% e Hb < 8g/dl) com instabilidade hemodinâmica procedemos a hospitalização, estabilização e terapia estrogênica; avaliamos a reposição de hemoderivados e curetagem uterina ou aspiração manual intra-uterina (AMIU). Não está mais disponível no mercado brasileiro a formulação injetável de estrogênios eqüinos conjugados para uso venoso, tida como primeira escolha terapêutica. Segundo Machado, o estrogênio por via endovenosa não é mais eficiente que o por via oral, portanto prescrevem-se estrogênios eqüinos conjugados 2,5 mg via oral quatro vezes ao dia, por 24 horas, com interrupção da hemorragia em até 48 horas (7) (Tabela 1). Após controlar o sangramento de fase aguda, é fundamental iniciar o tratamento de manutenção imediatamente por quatro a seis ciclos (Tabela 2). É importante informar à paciente que podem ocorrer sangramentos de escape nesse reinício dos ciclos e que a terapêutica deve ser mantida. Haverá regularização do sangramento após alguns ciclos, permitindo a suspensão dos hormônios, porém no caso de adolescentes sexualmente ativas podemos manter o anticoncepcional oral (ACO) combinado. Adolescência & Saúde

42 Monteiro & Sodré SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL NA ADOLESCÊNCIA 43 Tabela 1 ESQUEMAS DE TRATAMENTO DE SUD DE ACORDO COM A GRAVIDADE SUD moderado ou prolongado Tratamento não-hormonal AINEs: piroxicam 20 a 40 mg/dia, ácido mefenâmico 400 mg 8/8h, nimesulida 100 mg 12/12h, naproxeno 500 mg 12/12h, ibuprofeno 600 mg 12/12h (1º ao 5º dia do ciclo) Ácido épsilon-aminocapróico 500 mg, 2 comp, 3-4x/dia (1º ao 5º dia do ciclo) Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico mg 4x/dia, dose máxima 1,5 g 8/8h (1º ao 5º dia do ciclo) Tratamento hormonal ACO com etinilestradiol (EE) µg, 1 comp VO 3x/dia, até cessar o sangramento. Reduzir para 2 comp VO/dia, 7 dias. Reduzir para 1 comp VO/dia, 7 dias, até completar 21 dias Casos de irregularidade (polimenorréia/oligomenorréia): progestágenos cíclicos como o acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10 mg, acetato de megestrol 5 mg, diidrogesterona 20 mg, 1 comp VO/dia (16º ao 25º dia do ciclo) Acetato de noretisterona (NETA) 2 mg, 1 comp VO/dia + EE 10 µg, 1 comp VO 3x/dia, dias controla o fluxo em 48-72h Estrogênios eqüinos conjugados (EEC) 1,25 mg, 1 comp VO 4-6x/dia, seguido de ACO SUD intenso EEC 2,5 mg, VO 3-4x/dia, até cessar o sangramento. EEC 1,25-2,5 mg, 1x/dia + progestágeno (16º ao 25º dia do ciclo), por 21 dias ACO µg, 1 comp VO 4x/dia, até cessar o sangramento (entre 3 e 5 dias). Reduzir para 1 comp VO 3x/dia, 3 dias, depois 2x/dia mais 3 dias e para 1 comp VO/dia, até completar 21 dias Caso haja contra-indicação para estrogênio: AMP 5-10 mg VO 4/4h. Reduzir gradualmente até 1 comp/dia, até completar 21 dias. Ou NETA 2 mg, 2 comp 3x/dia, por 21 dias Aspiração manual intra-uterina (AMIU) ou curetagem uterina, se necessário Iniciar tratamento de manutenção imediatamente, por 4-6 ciclos SUD: sangramento uterino disfuncional; AINE: antiinflamatório não-esteroidal; ACO: anticoncepcional oral; comp: comprimido; VO: via oral. Tabela 2 TRATAMENTOS DE MANUTENÇÃO APÓS CONTROLE DO SANGRAMENTO EEC 0,625 mg/dia, por 20 dias + AMP 10 mg/dia, nos últimos 12 dias Valerato de estradiol + levonorgestrel 1 comp VO do 5º ao 25º dia do ciclo Se desejar contracepção: ACO combinado, a partir do 5º dia do ciclo Se desejar gravidez: citrato de clomifeno mg/dia VO do 3º ao 7º dia ou do 2º ao 6º dia do ciclo Se houver contra-indicação ao uso de estrogênio: ACO apenas com desogestrel 75 mg contínuo, NETA 2 mg 2 comp VO 1-2x/dia, do 5º ao 26º dia do ciclo REFERÊNCIAS 1. Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19: Apgar BS, Kaufman AH, George-Nwogu U, Kittendorf A. Treatment of menorrhagia. Am Fam Physician. 2007; 75: Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 4. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 5. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 6. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 7. Machado LV. Sangramento uterino disfuncional. Endocrinologia ginecológica. Rio de Janeiro: Medbook. 2006; Adolescência & Saúde

43 44 ARTIGO ORIGINAL Jussara Moté de Carvalho Novaes Adolescência e violência: perfil epidemiológico das adolescentes em conflito com a lei, cumprindo medida socioeducativa de internação, na cidade do Rio de Janeiro Adolescence and violence: epidemiological profile of youthful female offenders in the city of Rio de Janeiro RESUMO Conhecer o perfil epidemiológico das adolescentes com idades entre 12 e 18 anos em conflito com a lei cumprindo medida socioeducativa em instituição judicial na cidade do Rio de Janeiro promoverá não apenas o embasamento para medidas de ressocialização, mas também projetos de saúde pública e educacional para esse estrato social, composto de vítimas da violência e vitimizadoras da sociedade. Os resultados indicam que fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis são múltiplos, devendo, portanto, haver uma abordagem multidisciplinar no atendimento às adolescentes infratoras. UNITERMOS Adolescência; violência; doenças sexualmente transmissíveis; drogas; família ABSTRACT The purpose of knowing the epidemiologic profile of female adolescent offenders between 12 and 18 of age serving rehabilitation time in a detention center in Rio de Janeiro will provide basis for resocialization methods as well as for health and public education projects to that part of our society, victims of violence and offenders. KEYWORDS Adolescence; violence; sexually transmited diseases; drugs; family A mais bonita (...) Hoje eu arrasei Na casa de espelhos Espalho os meus rostos E finjo que finjo que finjo Que não sei... Chico Buarque Ginecologista do Departamento de Ações Gerais Sócio-Educativas (DEGASE) e do Hospital Geral de Jacarepaguá; mestranda do curso de pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). INTRODUÇÃO No dia 13 de julho comemorou-se o 17º ano do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), marco importante na política de atendimento e desenvolvimento social dos jovens, assegurando-lhes direitos como cidadãos. Esse documento determina uma política de atendimento que respeite os direitos das crianças e adolescentes, acatando os princípios da Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança de 1989, que tem como base a elaboração de instrumentos eficazes na defesa e na promoção dos direitos humanos (1). Adolescência & Saúde

44 Novaes ADOLESCÊNCIA E VIOLÊNCIA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, CUMPRINDO MEDIDA SOCIOEDUCATIVA DE INTERNAÇÃO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO 45 O ECA tem como objetivos proteger o adolescente, sujeito em desenvolvimento; respeitar sua dignidade; buscar reintegrá-lo na sociedade quando se tratar de adolescente infrator; e evitar a sua reincidência (2). De acordo com Minayo (1996), a violência hoje constitui uma grande preocupação em relação à saúde da população brasileira, especialmente para o setor da saúde. A vulnerabilidade à violência não é exclusividade dos adultos, mas de todos os cidadãos, intensificando-se no adolescente, vítima de diferentes tipos de violência direta: do trânsito, de brigas e conflitos nas comunidades, assaltos e de maus-tratos familiares (4). A adolescência, com perturbações e transformações orgânicas e psicológicas, sofre os golpes da violência social que se manifesta em todos os níveis (repressão e regulação da sexualidade, pressões educativas e profissionais, problemas de integração), marginalização, estruturação da personalidade, exploração política e econômica. O quadro de uma violenta adolescência é bem conhecido, quer ela seja voltada para si mesma (suicídios, drogas, problemas mentais e sociais, atitudes de fracasso) ou dirigida para a coletividade (delinqüência, agressões etc.). Dentro desse mesmo enfoque, Trassi (5) afirma que a violência constitui o cotidiano de todos, em suas várias e complexas determinações e expressões, sendo a criminalidade sua face mais descarada. A prática infracional do adolescente é reveladora dele o singular e reveladora do coletivo (5). Sob o pano de fundo da violência encontramse meninas adolescentes com histórias de vida (e de morte) sobreviventes da violência em suas mais diversas faces, reproduzindo-a quase como uma sina, dentro de uma instituição que procura, através dos seus profissionais, resgatar o que de humano resiste nelas, tendo a ressocialização como desafio maior. O crime não é apenas um problema do criminoso, mas também do juiz, do advogado, do psiquiatra e do psicólogo (Apud Dourado. Op. cit. p. 59). É nesse contexto que o estudo do perfil epidemiológico faz-se necessário, no intuito não apenas de diagnosticar e tratar doenças e mazelas, como também traçar estratégias de intervenção no nível da saúde e programas sociais que visem a mudanças na abordagem das adolescentes em conflito com a lei. MÉTODOS E RESULTADOS Durante os anos de 2004 e 2005 foram entrevistadas 177 adolescentes de 12 a 18 anos cumprindo medida socioeducativa de internação no Educandário Santos Dumont, instituição para adolescentes em conflito com a lei ligada ao Departamento de Ações Gerais Sócio-Educativas (DEGASE), na cidade do Rio de Janeiro. Após consentimento livre e esclarecido, as adolescentes se submeteram à anamnese médica e ao exame colpocitológico. O fator de exclusão foi virgindade. Todas as lâminas foram lidas no laboratório do Serviço Integrado Tecnológico em Citologia do Instituto Nacional de Câncer (SITEC/INCA) e os resultados eram apresentados às pacientes, que foram tratadas e/ou acompanhadas no serviço de Patologia Cervical do Hospital Geral de Jacarepaguá. Os dados da Figura 1 demonstram que a maioria das adolescentes entrevistadas tinha apenas cinco anos de estudo, embora não demonstrem a relação idade/ano escolar. Na maioria das entrevistadas são freqüentes o atraso escolar e a repetência. freqüência Figura 1 Escolaridade Adolescência & Saúde

45 46 ADOLESCÊNCIA E VIOLÊNCIA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, CUMPRINDO MEDIDA SOCIOEDUCATIVA DE INTERNAÇÃO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Novaes Embora 97,2% afirmassem ter freqüentado a escola, a maioria conseguia apenas escrever o nome e ler com dificuldade, além de 2,8% serem analfabetas. Os dados da Figura 2 podem ser comparados aos das Figuras 3 e 4. As drogas presentes na família foram, na sua maioria, o álcool (37,3%), a cocaína (4,5%) e a maconha (1,1%), ou as três drogas concomitantemente (5,6%). Em relação ao uso de drogas, 24,4% eram usuárias de maconha, 2,3% de cocaína e 41,4% de drogas inalantes (loló, cola) e crack. Quanto à idade da primeira relação sexual (Figura 5), a média foi de 12,3 anos. O número de parceiros variou entre um (17 meninas) e 50 (uma menina), com média de 5,9%. O uso de métodos contraceptivos variou entre nenhum (40 meninas 22,6%) e o uso de preservativo de forma irregular (78 44,1%). Os resultados da colpocitologia encontram-se na Figura 6. Uma paciente com lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) foi encaminhada ao Hospital Geral de Jacarepaguá, onde foi feita colposcopia com biópsia através de cirurgia de alta freqüência (CAL), cujo resultado foi carcinoma in situ. A outra paciente informou endereço falso, não sendo possível contactá-la após desligamento do sistema. Todas as pacientes passíveis de tratamento foram tratadas conforme protocolo de doenças sexualmente transmissíveis (DST) do Ministério da Saúde. Figura 2 Presença de drogas na família (pai e/ou mãe) Figura 4 Tabagismo freqüência freqüência freqüência freqüência Figura 3 Etilismo Figura 5 Sexarca Adolescência & Saúde

46 ADOLESCÊNCIA E VIOLÊNCIA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, CUMPRINDO MEDIDA SOCIOEDUCATIVA DE INTERNAÇÃO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Novaes 47 freqüência Figura 6 Resultado da colpocitologia CONCLUSÃO Segundo Minayo (3), a violência é um fenômeno humano histórico que atinge vários grupos sociais. Está aí para dramatizar causas, trazê-las à opinião pública e, incomodamente, propor e exigir mudanças. O estudo das adolescentes infratoras, pobres, não-reconhecidas, rejeitadas, prisioneiras das massas desdenhadas pela exclusão social, permite traçar não apenas um perfil ou diagnóstico dessa clientela, mas também estudar estratégias de políticas de saúde para prevenir reincidências no sistema penal e ressocializar as adolescentes. Prates (2) reafirma que a criminalidade juvenil pode se originar de diversos fatores, como família com vínculos fragilizados, exclusão educacional e abandono governamental. A análise do nível de escolaridade é reveladora da desigualdade social, que aumenta a chance de perpetuação da desigualdade e da pobreza, tornando difícil a mobilidade social. Para Heilborn (6), um dos dilemas da educação no país é formado pela alta taxa de repetência e pelas dificuldades de progressão ou permanência na carreira escolar, que se acentuam imensamente na adolescência. A escola continua sendo garantia da não-exclusão social, mas, segundo Monteiro (7), os problemas do ensino público, articulados com traços simbólicos referentes ao gênero, colaboram para a evasão escolar. O abandono da escola subtrai de suas vidas o único suporte institucional que mediatiza suas relações com a sociedade mais ampla (8). Quando perguntadas sobre a razão do abandono escolar, as adolescentes deram respostas como: engravidei e não fui mais ; a culpa foi da droga ; tinha que cuidar dos irmãos menores ; fugi de casa para ficar na rua ; tinha que ganhar dinheiro vendendo bala ; a escola é muito chata, preferi ficar com meus amigos, zoando ; lá tem muita briga, vivia apanhando ; tinha vergonha de estar grávida no meio dos alunos e professores. A gravidez é uma das principais causas do abandono escolar. Segundo Cunha (9), em sua pesquisa com adolescentes, 64% delas abandonaram a escola por causa da gravidez. Bastos (1998) refere que adolescentes grávidas em locais de atendimento referem não desejar continuar nas escolas pois sofrem pressão de diretores e professores. A família é o lugar onde se estabelecem relações afetuosas, mas também uma das pontas da rede de violência que permeia a vida das adolescentes. As violências intrafamiliar e escolar têm sido responsáveis pela fuga das adolescentes para a rua, o que as deixa sujeitas a outros tipos de violência, à associação ao tráfico e ao uso de drogas, à prostituição e à delinqüência. A rua e/ou a constituição precoce de suas próprias famílias surgem como escape para essa situação (10). A presença da droga, tanto na família como no uso diário, aparece como um dos grandes problemas na vida dessas adolescentes. Não é de se estranhar que o artigo 12 (tráfico) é a maior causa de delito dessas meninas. O tráfico assume força aliciadora num contexto de precariedade das instituições família e escola com a falta de perspectivas pessoais, de adultos significativos e de auto-estima. O ingresso na criminalidade é quase conseqüência de todos esses fatores. Estudos realizados sobre a família apontam que pais violentos e que sofreram agressões na infância têm o álcool como fator comum, e que a adesão às drogas ilícitas representa causas diretas do abuso infantil (11). Taquette (12), em pesquisa com adolescentes, verificou significância estatística entre o uso de bebidas alcoólicas e/ou drogas ilícitas e a variável ser portadora de DST. Segundo Oliveira (13), o abuso de álcool e tranqüilizantes é uma das formas reacionais adotadas Adolescência & Saúde

47 48 Novaes ADOLESCÊNCIA E VIOLÊNCIA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, CUMPRINDO MEDIDA SOCIOEDUCATIVA DE INTERNAÇÃO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO por vítimas da violência. O consumo de álcool é um dos comportamentos negativos de pessoas que sofreram violência. A presença do tabagismo na vida das adolescentes infratoras demonstra não só a facilidade de aquisição do cigarro (denotando nenhum mecanismo de repressão no comércio dessa droga lícita para adolescentes), mas também seu efeito sobre as condições de saúde das meninas, diminuindo suas defesas imunológicas, criando dependência física e psicológica e agindo como facilitador para drogas ilícitas. Em estudo sobre as variáveis tabaco, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas, Taquette (14) encontrou associação significativa com ser portador de DST. Também encontrou associação entre baixa idade da primeira relação sexual e ser portador de alguma DST. O uso de métodos contraceptivos não difere do encontrado em outros estudos relacionados ao tema, com teoria diferente da prática, quando a violência interfere diretamente na negociação do uso do preservativo e coloca a adolescente em situação de fragilidade diante dos seus pares (15-18). Os resultados da colpocitologia demonstram que a presença de DST é um fator importante na transmissão do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), sendo o diagnóstico precoce e o tratamento desejáveis para essa clientela exposta às DST. Além de dar visibilidade ao problema da violência na adolescência, o conhecimento do perfil da adolescente em conflito com a lei possibilitará uma abordagem abrangente por equipe multidisciplinar no atendimento a esse estrato social, assim como facilitará a adoção de iniciativas públicas em nível educacional e na saúde. A compreensão dos fatores que contribuem para resultados tão nefastos como esses aqui apresentados pode estabelecer importantes parcerias com outros serviços de saúde e redes de apoio à adolescência. REFERÊNCIAS 1. Saliba MG. O olho do poder: análise crítica da proposta educativa do Estatuto da Criança e do Adolescente. São Paulo: Editora Unesp Prates FC. Adolescente infrator: a prestação de serviços à comunidade. 6. ed. Curitiba: Editora Juruá Minayo MCS. A violência dramatiza causas. In: Minayo MCS, Souza ER (orgs.). Violência sob o olhar da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 2003; Deslandes SF. Frágeis deuses: profissionais da emergência entre os danos da violência e a recriação da vida. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz Trassi ML. Adolescência-violência: desperdício de vidas. São Paulo: Editora Cortez Heilborn ML, Aquino EML, Bozon M, Knauth DR. O aprendizado da sexualidade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz Monteiro S. Qual prevenção? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz Castro LR, Correa J et al. Mostrando a real. Rio de Janeiro: Editora Nau Cunha AA, Monteiro DLM, Reis AFF. Fatores de risco da gravidez na adolescência. In: Monteiro DLM, Cunha AA, Bastos AC. Gravidez na adolescência. Rio de Janeiro: Editora Revinter. 1998; Assis SG. A adolescente e a violência. In: Taquette SR. Violência contra a mulher adolescente/jovem. Rio de Janeiro: Editora UERJ Fonseca M, Lau M, Farinatti F. Maus-tratos a crianças: o retrato social. Porto Alegre: Artes Médicas Taquette SR, Andrade RB, Vilhena MM, Paula MC. A relação entre as características sociais e comportamentais da adolescente e as doenças sexualmente transmissíveis. Rev Assoc Med Bras. 2005; 51(3): Oliveira EM. Pancada de amor dói e adoece. Ceará: Editora Uva Taquette SR, Vilhena MM, Paula MC. Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência: estudo de fatores de risco. Rev Soc Bras Med Trop. 2004; 37(3): Ruzany MH, Taquette SR, Oliveira RG, Meirelles ZV, Ricardo IB. A violência nas relações afetivas dificulta a prevenção de DST/AIDS? J Pediatr (Rio J). 2003; 79(4): Ramos C, May S. Aspectos históricos das doenças sexualmente transmissíveis. In: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (org.). Saúde em foco. Rio de Janeiro: Ed. Secretaria Municipal. 1998; Adith WK, Alexander CS. Determinants of condom use to prevent HIV infection among youths in Ghana. J Adolesc Health. 1999; 24: Lowndes CM. Doenças sexualmente transmissíveis na mulher. In: Giffin K, Costa H. Questões de saúde reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 1999; Adolescência & Saúde

48 ARTIGO ORIGINAL 49 Érika Maria Gonçalves Campana 1 Andréa Araújo Brandão 2 Roberto Pozzan 3 Maria de Fátima França 4 Flavia Lopes Fonseca 5 Oswaldo Luiz Pizzi 6 Maria Eliane Campos de Magalhães 3 Elizabete Vianna de Freitas 7 Ayrton Pires Brandão 8 Pressão arterial e perfil antropométrico e metabólico de indivíduos jovens acompanhados por 16 anos e estratificados pelo comportamento da pressão arterial: Estudo do Rio de Janeiro Blood pressure and anthropometric and metabolic profile in young subjects followed-up for a 16-year period, stratified by their blood pressure: the Rio de Janeiro Study RESUMO Objetivo: Avaliar a pressão arterial (PA), os perfis antropométrico e metabólico de jovens estratificados pelo comportamento da PA por 16 anos. Métodos: Estudo de observação com seguimento de 199,38 ± 4,56 meses, 61 indivíduos (29 M) da coorte do Estudo do Rio de Janeiro. Foram três avaliações (A1 aos 12,1 ± 0,96 anos de idade; A2 aos 21,97 ± 1,95 anos; A3 aos 29,46 ± 1,7 anos) em três grupos: N (n = 27, PA normal nas três avaliações); H (n = 8, PA anormal nas três avaliações), L (n = 26, PA variável nas três avaliações). Nas três ocasiões obtiveram-se PA, peso, altura e índice de massa corporal (IMC). Em A2 e A3 foram dosados: glicose, colesterol total (CT), colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e triglicérides (TGs); e em A3, a circunferência abdominal. Foi considerada hipertensão arterial (HA) PA percentil 95 (A1) ou 140/90 mmhg (A2 e A3). Resultados: O grupo H mostrou maiores médias de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) (p < 0,001), peso e IMC do que o grupo N (A1, A2 e A3: p < 0,003). Em A3 a prevalência de HA alcançou 32,8% e sobrepeso, 60%. As prevalências de sobrepeso foram as seguintes: grupo N = 30,8%; grupo H = 100%; grupo L = 76,9%; p < 0,001. Não houve diferenças em relação às variáveis metabólicas. Em A3 foi detectada síndrome metabólica (SM) em 40% do grupo H vs. 0% do grupo N (p < 0,03). Conclusão: Após 16 anos de acompanhamento, a PA de indivíduos jovens mostrou relação significativa com as variáveis antropométricas e a ocorrência de SM. UNITERMOS Pressão arterial; índices antropométricos; crianças e adolescentes ABSTRACT Objective: To evaluate blood pressure (BP), anthropometric and metabolic variables obtained during a 16-year follow-up period in young subjects from the Rio de Janeiro Study. Methods: 61 subjects (29 M) were stratified according to their BP obtained in three evaluations along 16 years ( ± 4.56 months). The mean ages for each evaluation were E1: 12.1 ± 0.96 years (10-15 years old), E2: 21,97 ± 1,95 years (18-25 years old) and E3: 29,46 ± 1,7 years (26-33 years old). They were divided in three groups: group N (n = 27, normal BP in the three evaluations); group H (n = 8, abnormal BP in the three evaluations), group L (n = 26, changeable BP in the three evaluations). In the three occasions, BP, weight, height and body mass index (BMI) were obtained. In E2 and E3, fasting glucose, total cholesterol, LDL-C and HDL-C, triglycerides were added and in E3 waist circumference was also measured. Hypertension (AH) was considered in E1 when BP was 95 th percentile for age and gender, and in E2 and E3, when 140/90 mmhg. Results: Group H had higher systolic and diastolic BP (p < 0.001), weight and BMI (p < 0.003) than group N in E1, E2 and E3. In E3, AH prevalence was 32.8% and overweight/obesity prevalence was 60% and prevalences of overweight/obesity were 30.8%, 76.9% and 100% in groups N, L and H, respectively (p < 0.001). Metabolic variables were not different among the groups. Metabolic syndrome (MS) was identified in 40% of group H vs. 0% of group N (p < 0.03) in E3. Conclusion: After a 16-year follow-up period, BP obtained in childhood and adolescence was significantly related to anthropometric variables and MS. KEYWORDS Blood pressure; anthropometric indexes; children and adolescents 1 Mestranda do programa de pós-graduação em Ciências Médias da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 2 Professora-adjunta de Cardiologia da UERJ; doutora em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 3 Médicos do Serviço de Cardiologia da UERJ; doutores em Cardiologia pela UFRJ. 4 Médica do Serviço de Cardiologia da UERJ. 5 Mestranda do programa de pós-graduação em Ciências Médicas da UERJ. 6 Mestre em Cardiologia pela UERJ. 7 Médica do Serviço de Cardiologia da UERJ; mestra em Cardiologia pela UERJ. 8 Professor-titular de Cardiologia da UERJ. Adolescência & Saúde

49 50 PRESSÃO ARTERIAL E PERFIL ANTROPOMÉTRICO E METABÓLICO DE INDIVÍDUOS JOVENS ACOMPANHADOS POR 16 ANOS E ESTRATIFICADOS PELO COMPORTAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL: ESTUDO DO RIO DE JANEIRO Campana et al. INTRODUÇÃO A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no mundo. No Brasil, a DCV responde por 32,3% dos óbitos (1), representando cerca de 250 mil mortes por ano no país (2). A DCV é ainda a maior responsável por mortalidade e morbidade precoces. Uma estratégia ampla e realmente efetiva de prevenção requer melhor compreensão dos fatores de risco (FRs) para o desenvolvimento dessa doença, o que permitirá a elaboração de melhor planejamento para direcionar as políticas públicas de saúde com o objetivo de reduzir o impacto negativo da DCV sobre a população. A literatura indica que a exposição aos diversos FRs cardiovasculares começa na infância e na adolescência. Nos indivíduos mais jovens, os FRs modificáveis têm importância crucial porque tendem a se repetir e a se agravar com o passar dos anos. Esses dados reforçam a necessidade de iniciar a prevenção primária precocemente nessas populações (3). Mesmo com os avanços na terapêutica das DCVs, as taxas de mortalidade e morbidade relacionadas permanecem elevadas. Evidencia-se, dessa forma, que a prevenção ainda é a melhor estratégia de abordagem da DCV e que o conhecimento sobre a pressão arterial (PA) e os outros FRs em populações jovens brasileiras tem grande importância para a adoção de medidas de prevenção primária no país (4). O presente estudo tem por objetivo avaliar a PA, o perfil antropométrico (peso, altura e índice de massa corporal [IMC]) e as variáveis metabólicas em indivíduos jovens provenientes da coorte do Estudo do Rio de Janeiro e estratificados pelo comportamento da sua PA (tracking) obtida em três ocasiões por 16 anos de acompanhamento, desde a infância e a adolescência. METODOLOGIA A população desse estudo origina-se do Estudo do Rio de Janeiro, uma linha de pesquisa sobre PA e outros FRs cardiovascular em indivíduos jovens e suas famílias que vem sendo desenvolvida na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) desde Esse estudo foi realizado em duas etapas. Na primeira foram avaliadas crianças entre 6 e 9 anos de idade ( ) em duas fases: escolar e domiciliar. Na segunda foram avaliadas crianças e adolescentes entre 10 e 15 anos de idade ( ), em quatro fases: escolar ( ), domiciliar ( ), hospitalar ( ) e familiar ( ). Dando continuidade à linha de pesquisa, iniciou-se em 2004 a quinta fase de avaliação ( ), denominada fase ambulatorial, onde se insere o presente estudo (Figura) (5-10). Figura Desenho do Estudo do Rio de Janeiro: segunda etapa Adolescência & Saúde