Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA): Avaliação por Ressonância Magnética (RM)

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1 cta Radiológica Portuguesa, Vol.XIX, nº 73, pág , Jan.-Mar., 2007 Reconstrução do Ligamento Cruzado nterior (LC): valiação por Ressonância Magnética (RM) Evaluation of nterior Cruciate Ligament (CL) Reconstruction with Magnetic Resonance Imaging (MRI) rtur Duarte 1, Schaller Dias 1, Joon Kim 2, Kira Chow 2, Kambiz Motamedi 2, Leanne L. Seeger 2 1 Serviço de Imagiologia Geral, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal 2 Department of Musculoskeletal Radiology, David Geffen School of Medicine, University of California at Los ngeles. US. Resumo Objectivo: reconstrução artroscópica do LC do joelho é um procedimento cada vez mais frequente, particularmente em desportistas de alta competição. Com este trabalho, os autores fazem uma revisão das características em RM da reconstrução artroscópica do LC, ilustrando os aspectos do enxerto ligamentar descritos como normais na literatura, bem como de algumas das complicações mais frequentes. Material e Métodos: Durante o ano de 2005 foram efectuados 50 exames de RM em doentes submetidos a reconstrução artroscópica do LC. Estes estudos foram revistos, avaliando-se, de acordo com os aspectos descritos na literatura, a integridade da plastia ligamentar, o posicionamento dos túneis ósseos e a existência de eventuais complicações. Resultados: Os autores descrevem e ilustram os aspectos característicos do enxerto ligamentar em RM e das suas possíveis complicações, nomeadamente: conflito do enxerto, rotura do enxerto, fibrose localizada anterior, degenerescência quística do enxerto e problemas relacionados com o material de fixação do enxerto. Conclusão: O reconhecimento da normal tradução do enxerto ligamentar em RM e do correcto posicionamento dos túneis ósseos são essenciais no diagnóstico das complicações mencionadas, permitindo uma adequada abordagem terapêutica nos doentes sintomáticos. Palavras-Chave Ligamento Cruzado nterior; Reconstrução; Complicações; Ressonância Magnética. bstract Purpose: rthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament (CL) is being performed with increasing frequency, particularly in young athletes. To review the MRI features of post-arthroscopic surgery for CL reconstruction. To describe expected normal findings and discuss potential complications. Materials and Method: Fifty MRI examinations following CL reconstructions were reviewed which were obtained in a one year period. These studies were evaluated for CL graft and hardware complications. ttention was paid to the expected postoperative appearance and possible complications. Results: Expected postoperative findings are described. Potential complications are pointed out and illustrated. These findings include graft revascularization, ganglion cysts, CL graft re-tears, abnormal graft orientation, scar tissue and hardware artifact. Conclusion: The knowledge of expected appearance of the postoperative knee MRI following CL graft reconstruction and differentiation from complications are crucial for appropriate management of symptomatic patient. This presentation aims at illustration of these findings. Key-Words nterior Cruciate Ligament; Reconstruction; Complications; MRI. Introdução reconstrução artroscópica do LC do joelho é um procedimento cada vez mais frequente, particularmente em jovens e desportistas de alta competição. Recebido a 24/04/2006 ceite a 18/06/2006 avaliação clínica dos doentes submetidos a este tipo de procedimento é muitas vezes inespecífica, não sendo possível identificar com segurança a causa da manutenção/ reaparecimento de dor no joelho - lesão do enxerto ligamentar versus lesão de novo envolvendo uma outra estrutura do joelho (menisco, ligamentar ou cartilagem) (Fig. 1). RP 29

2 Fig. 1- Homem de 23 anos, com reconstrução do LC há cerca de 1 ano, referindo dor na vertente interna do joelho após traumatismo/entorse. O estudo por RM revelou normal tradução do enxerto do LC, observando-se no entanto fractura meniscal complexa do menisco interno.. Sagital T2W (TE:70 TR:1850). O enxerto apresenta hipossinal homogéneo difuso. Normal posicionamento dos túneis ósseos, individualizando-se pequeno bloco ósseo no túnel tibial (seta não preenchida). Pequena quantidade de liquido intraarticular. Áreas de fibrose linear pós-artroscopia na gordura de Hoffa. Sagital T2W (TE:70 TR: 1850). Fragmento meniscal deslocado para a região intercondiliana - sinal do duplo ligamento cruzado posterior (seta) - traduzindo fractura meniscal em asa de cesto. C. Coronal DP com saturação da gordura. Confirmação da fractura complexa do menisco interno com fragmento deslocado para a região intercondiliana (setas). Nestes casos, a informação fornecida pelo estudo radiológico convencional é igualmente limitada, não permitindo aferir da integridade do enxerto ssim, a RM assume um papel fundamental na avaliação da integridade ligamentar e no diagnóstico de possíveis complicações associadas à reconstrução do LC. Para a elaboração do presente artigo, foram revistos os 50 exames de RM efectuados durante o ano de 2005 em doentes submetidos a reconstrução artroscópica do LC. Nesta revisão, procedeu-se à avaliação, de acordo com os aspectos descritos na literatura, da integridade da plastia ligamentar, do posicionamento dos túneis ósseos e da existência de eventuais complicações. manutenção da dor ou instabilidade articular, a limitação funcional pós-operatória, particularmente na extensão do joelho, e um traumatismo de novo constituíram os principais motivos para o estudo por RM. Os autores descrevem e ilustram os aspectos característicos do enxerto ligamentar em RM e das suas possíveis complicações, nomeadamente: conflito do enxerto, rotura do enxerto, fibrose localizada anterior, degenerescência quística do enxerto e problemas relacionados com o material de fixação do enxerto Enxerto do LC: Normal tradução em RM Na técnica cirúrgica mais comum, o ortopedista recorre à utilização de um enxerto autólogo, geralmente retirado do terço central do tendão rotuliano, a partir do qual reconstrói um novo LC. Dois pequenos blocos ósseos acompanham as extremidades do enxerto, facilitando a posterior fixação da plastia. fixação do enxerto é feita com parafusos de interferência, canulados, colocados nos tuneis ósseos tibial e femural. O parafuso deve ser posicionado na face esponjosa do bloco ósseo e paralelo ao mesmo para garantir uma fixação eficaz [1]. Em RM, o enxerto do LC deverá apresentar-se tenso e com hipossinal homogéneo nas sequências T2W [2] (Figs. 1 e 2). Nas sequências com TE curto, o enxerto apresenta hipossinal difuso ou sinal intermédio em algumas fibras (Fig. 3). Este sinal intermédio diminui progressivamente de intensidade e pensa-se ser consequência da presença de tecido vascularizado peri-ligamentar ou da revascularização do enxerto [3]. Nos procedimentos cirúrgicos em que se utiliza um enxerto retirado do tendão rotuliano, observa-se posteriormente um ligeiro espessamento difuso do tendão rotuliano com algumas áreas de hipersinal. Estas alterações geralmente retornam à normalidade ao fim de 12 a 18 meses, embora, segundo alguns autores [4], o espessamento do tendão possa persistir durante um intervalo de tempo mais prolongado. Fig. 2 - Enxerto do LC íntegro numa mulher de 42 anos.. Sagital DP (TE:20 TR:1960). Sagital T2W (TE:80 TR:1960). Enxerto tenso, com hipossinal homogéneo difuso (seta). Esboço nodular fibrovascular anterior ao enxerto (seta não preenchida). Complicações Conflito do enxerto Para se obter uma adequada estabilidade articular, é fundamental o correcto posicionamento dos tuneis ósseos (femur distal e tibia proximal), que constituem os pontos de fixação do enxerto ligamentar. Deste posicionamento, depende o grau de estiramento do enxerto e consequentemente a normal amplitude de movimentos do joelho. Fig. 3 - Enxerto do LC íntegro num jovem de 21 anos com dor no joelho. Sagital DP (TE:20 TR:1960). lgumas das fibras anteriores do enxerto apresentam sinal intermédio, aspecto associado à presença de tecido vascularizado peri-ligamentar/ revascularização do enxerto. Irregularidade da rótula em relação com anterior colheita do autoenxerto. 30 RP

3 RM permite aferir do posicionamento dos tuneis ósseos femural e tibial [5]. O tunel tibial deverá ser paralelo e posterior ao tecto da chanfradura intercondiliana (linha de lumensaat definida no estudo radiológico convencional) (Fig. 4). Se muito verticalizado, o enxerto será pressionado pelo femur durante a extensão do joelho conflito do enxerto. Se muito horizontalizado, o enxerto fica laxo, com consequente instabilidade aricular. Na literatura, é descrita ainda uma área de hipersinal no segmento do enxerto correspondente à área de conflito [6 e 7] (Figs. 5 e 6). Este aspecto não foi confirmado por Horton et al [8]. Clinicamente, o doente apresenta dor e/ou diminuição do grau de extensão do joelho. Fig. 4 - Enxerto do LC íntegro num mulher de 38 anos. Sagital DP (TE:20 TR:1960). O tunel tibial é paralelo e posterior a uma linha correspondente à linha de lumensaat do estudo radiológico convencional linha tangente ao tecto da chanfradura intercondiliana ( ). O estudo de RM revelou ainda fractura do menisco externo (aspecto não representado na figura). O exame artroscópico complementar confirmou integridade do enxerto e fractura meniscal. O túnel femural deverá situar-se no ponto de intersecção entre uma linha traçada ao longo do córtex posterior da diáfise femural e a linha de lumensaat [5]. Falamos em conflito do enxerto quando o tecto/parede da chanfradura intercondiliana contacta com o enxerto durante a extensão do joelho. verticalização do túnel tibial constituí a causa mais comum de impingement. presença de osteofitos marginais na chanfradura intercondiliana ou uma chanfradura de dimensões reduzidas são outras das causas de conflito. Em RM, devemos sugerir a hipótese de conflito do enxerto perante um túnel tibial verticalizado condicionando angulação do enxerto à entrada do túnel tibial e moldagem posterior pelo tecto intercondiliano (Figs. 5 e 6). Fig. 5 - Ligeiro conflito do enxerto num homem de 36 anos.. Sagital DP (TE:20 TR:1960). Sagital T2W (TE:80 TR:1960). O tunel tibial ( ) encontra-se relativamente paralelo a uma linha correspondente à linha de lumensaat (----), mas com terminação anterior ao tecto da chanfradura intercondiliana, o que condiona a moldagem posterior do enxerto (seta). Na sequência DP, algumas fibras do enxerto apresentam sinal intermédio na área de conflito, apresentando-se o enxerto com hipossinal difuso em T2W. Ligeiro espessamento do terço proximal do tendão rotuliano, com irregularidade da rótula, aspectos em relação com Fig. 6 - Conflito do enxerto num rapaz de 18 anos, jogador de baseball, com reconstrução do LC há 3 anos. e. Sagital DP (TE:20 TR:1960) Verticalização do túnel tibial ( ), não paralelo a uma linha correspondente a linha de lumensaat (---). Moldagem posterior do enxerto (seta) condicionada pelo tecto da chanfradura intercondiliana com angulação do mesmo à entrada do tunel tibial (seta não preenchida). lgumas fibras do enxerto apresentam sinal intermédio na área de conflicto. Ligeiro espessamento e hipersinal do terço proximal do tendão rotuliano, com irregularidade da rótula, aspectos em relação com anterior colheita do autoenxerto. artroscopia complementar confirmou a integridade do enxerto, encontrando-se no entanto muito laxo, não funcionante, tendose optado por nova reconstrução do LC. Rotura do Enxerto rotura completa do enxerto é uma complicação rara na ausência de um traumatismo importante do joelho que se traduz clinicamente por instabilidade articular. Os aspectos em RM da rotura do enxerto são semelhante aos da rotura do LC normal. ssim, uma rotura completa traduz-se por descontinuidade completa das fibras do enxerto (Figs. 7 e 8), enquanto na rotura parcial conseguimos ainda identificar algumas fibras íntegras com áreas focais de hipersinal em T2W [9]. Uma orientação horizontal do enxerto não implica necessariamente a rotura do mesmo, podendo ser consequência do incorrecto posicionamento dos túneis ósseos [9] (Fig. 6). Existem alguns sinais em RM que nos permitem suspeitar/ confirmar da existência de uma rotura completa do LC. São considerados sinais indirectos da rotura do LC e englobam, entre outros, a translação anterior da tibia em relação ao fémur ou o deslocamento posterior do corno posterior do menisco externo [10]. Na nossa revisão, podemos constatar que alguns destes sinais indirectos são igualmente observados em casos de rotura do enxerto ligamentar (Fig. 7). O mesmo se aplica em relação ao padrão de contusão óssea característico da rotura do LC [11], isto é, edema ósseo envolvendo o côndilo femural externo e a vertente posterior dos planaltos tibiais (Figs. 8 e C). rtrofibrose Localizada nterior artrofibrose localizada anterior representa uma área fibrótica em localização anterior ao segmento distal do RP 31

4 Fig. 7 - Rotura do enxerto ligamentar numa mulher de 40 anos, com prévia reconstrução do LC há 8 anos. doente refere dor e sensação de instabilidade articular após entorse do joelho provocada por queda.. Sagital T2W (TE:80 TR:1960). Descontinuidade completa das fibras do enxerto (seta) traduzindo rotura completa. Pequena quantidade de liquido intra-articular. interpretação do presente exame foi algo dificultada face aos artefactos condicionados pelos parafusos de fixação.. Sagital DP (TE:20 TR:1960). Translação anterior da tíbia em relação ao fémur. Fig. 8 - Rotura do enxerto ligamentar numa mulher de 20 anos, com padrão de contusão óssea característico.. Sagital DP (TE:20 TR:1960). Descontinuidade completa das fibras do enxerto traduzindo rotura completa (seta). Pequena/moderada quantidade de liquido intra-articular. e C. xial T2W FSE com saturação de gordura. Edema/contusão óssea envolvendo o terço médio do condilo femural externo (seta) e o contorno posterior dos planaltos tibiais (setas não preenchidas). Este padrão de contusão óssea é frequentemente observado em casos de rotura do LC, sugerindo mecanismo de entorse do joelho como causa da lesão. O estudo de RM revelou ainda ligeiro estiramento do ligamento lateral interno. Fig. 9 - rtrofibrose localizada anterior num doente de 34 anos com dor e limitação da extensão do joelho. reconstrução do LC foi realizada há cerca de 5 anos.. Sagital DP (TE:28 TR:1950)..Coronal T2W (TE:84 TR:2850). Área nodular em localização anterior ao enxerto, com cerca de 2cm de maior diâmetro e que apresenta sinal intermédio em DP e T2W. Dado o seu aspecto ao exame artroscópico, esta alteração é designada na literatura por lesão do Ciclope. joelho [13]. Ocorre predominantemente no segmento distal do enxerto, ao longo do túnel tibial, apresentando características típicas de uma estrutura quística em RM: hipossinal/sinal intermédio em T1W e hipersinal em T2W (Fig. 10). Problemas relacionados com o material de fixação do enxerto o referirmos-nos aos problemas relacionados com o material de fixação do enxerto, estamos a pensar nas situações em que um dos parafusos de fixação se encontra mal posicionado (Fig. 11) ou situações em que se verifica deslocamento do bloco ósseo do enxerto [9,13]. São situações raras, mas importantes de identificar, pois ao condicionarem instabilidade do enxerto podem ser confundidas com situações de rotura do enxerto. enxerto [2,12]. sua etiopatogenia é desconhecida, mas pensa-se ser consequência do Cdepósito de fragmentos resultantes da abertura dos túneis ósseos, da persistência de fibras residuais do LC primitivo e de pequenos traumatismos repetidos. Em RM, apresenta uma morfologia nodular (sendo descrita na literatura como a lesão do Ciclope dado as suas semelhanças com o globo ocular ao exame artroscópico), com hipossinal ou sinal intermédio em todas as sequências (Fig. 9). O sinal intermédio, apesar de se tratar de uma área fibrótica, resulta da irritação crónica secundária à compressão pelas estruturas ósseas adjacentes [13]. o interpôr-se entre o fémur e a tíbia, a artrofibrose localizada anterior traduz-se clinicamente, tal como nos casos de conflito do enxerto, por uma limitação da amplitude completa da extensão do joelho. ssim, a RM é fundamental no diagnóstico diferencial destas duas possíveis complicações da reconstrução do LC que apresentam o mesmo quadro clínico, mas abordagens terapêuticas diferentes. Degenerescência quística do enxerto degenerescência quística do enxerto ligamentar constituí uma complicação rara, mas que pode ser causa de dor no Fig Degenerescência quística do enxerto num homem de 22 anos que apresenta dor no joelho.. Sagital DP (TE:20 TR:1850) e. Sagital T2W (TE:80 TR:1850). Espessamento do segmento do enxerto localizado no túnel tibial, com sinal intermédio em DP (seta) e hipersinal em T2W (seta não preenchida), tradu-zindo degenerescência quística. Coexiste ligeiro conflito do enxerto por verticalização do túnel tibial. C. Coronal DP com saturação de gordura. Espessamento e hipersinal do segmento do enxerto localizado no lúmen do túnel tibia (seta), traduzindo degenerescência quística. 32 RP

5 Fig. 11- Sagital T2W (TE:70 TR:2100). Protusão intercondiliana do parafuso femural (seta) num doente de 24 anos com instabilidade articular. O estudo de RM revelou ainda rotura completa do enxerto e degenerescência quística do seu segmento distal (aspectos não totalmente representados na figura). O exame artroscópico confirmou a rotura completa do enxerto, referindo igualmente o incorrecto posicionamento do parafuso femural. 12. Recht, MP, Piraino DW, Cohen MH, et al. Localized nterior rthrofibrosis (Cyclops Lesion) fter Reconstruction of the nterior Cruciate Ligament : MR Imaging Findings. JR M J Roentgenol 1995; 165: McCauley TR. MR Imaging Evaluation of the Postoperative Knee. Radiology 2005; 234:53 61 Correspondência rtur Duarte Praceta Holbeche Castelo ranco, 12-2º Costa da Caparica Conclusão RM é um método imagiológico fundamental na avaliação de doentes sintomáticos que tenham sido submetidos previamente a uma reconstrução artroscópica do LC do joelho. O reconhecimento da normal tradução do enxerto ligamentar em RM e do adequado posicionamento dos túneis ósseos são aspectos essenciais no diagnóstico de possiveis complicações, permitindo uma adequada abordagem terapêutica. ibliografia 1. Penteado, PC, et al. Complicações da Reconstrução do Ligamento Cruzado nterior. Revista da Sociedade rasileira de Cirurgia do Joelho, 2003, 3; Janeiro-bril; complic_do_lca.htm 2. Recht, MP, Piraino DW, pplegate G, et al. Complications fter nterior Cruciate Ligament Reconstruction : Radiographic an MR findings. JR m J Roentgenol 1996; 167: Maywood RM, Murphy J, Uribe JW, Hechtman KS. Evaluation of rthroscopic nterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Magnetic Resonance Imaging. m J Sports Med1993; 21: Recht, MP, and J Kramer. MR Imaging of the Postoperative Knee: Pictorial Essay. RadioGraphics. 2002; 22: Tomczak RJ, Hehl G, Mergo PJ, Merkle E, Rieber, rambs HJ. Tunnel Placement in nterior Cruciate Ligament Reconstruction: MRI nalysis as an Important Factor in the Radiological Report. Skeletal Radiol 1997; 26: Howell SM, erns GS, Farley TE. Unimpinged and Impinged nterior Cruciate Ligament Grafts: MR Signal Intensity Measurements. Radiology 1991; 179: Howell SM, Clark J. Tibial Tunnel Placement in nterior Cruciate Ligament Reconstructions and Graft Impingement. Clin Orthop 1992; 283: Horton LK, Jacobson J, Lin J, Hayes CW. MR Imaging of nterior Cruciate Ligament Reconstruction Graft. JR 2000; 175: Schatz J, Potter HG, Rodeo S, Hannafin J, Wickiewicz TL. MR Imaging of nterior Cruciate Ligament Reconstruction. JR 1997;169: Gentili, Seeger LL, Yao L, Do HM. nterior Cruciate Ligament Tear: Indirect Signs at MR Imaging. Radiology 1994; 193: Sanders TG, Medynski M, Feller JF, Lawhorn KW. one Contusion Patterns of the Knee at MR Imaging: Footprint of the Mechanism of Injury. RadioGraphics 2000; 20(special issue):s135-s151. RP 33