MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA NOVAS TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E OS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E SOBRE NASCIDOS VIVOS: POTENCIALIDADES DE USO NA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO Por Haroldo Lopes dos Santos Dissertação apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, com vistas à obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Orientador: Profº Miguel Murat Vasconcellos Rio de Janeiro, setembro de 2001

2 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Hilda (in memorian) e Waldemar (in memorian), como retribuição a tudo que puderam me oferecer em vida; Aos meus irmãos Hamilton, Hélio, Hilton, Homero, Valdete, Humberto, Vera, Vilma, Henrique e Volneide, pelo apoio e incentivo nesta difícil empreitada; À minha esposa e companheira Olga Letícia e minha filha Patricia, pelo carinho e pela paciência dispensada ao longo dessa caminhada e a quem dedico parte deste trabalho; Aos meus sogros Noemia e João, que através de suas crenças religiosas sempre oraram para que chegasse ao final deste projeto. Aos meus cunhados João Carlos, Luis Henrique, Alice Margarida, Márcia, Lenita e José Francisco, pelo orgulho que sentiram e pelo apoio dispensado. Ao meu amigo e orientador professor Miguel, que ao longo desta orientação demonstrou sua competência e paciência, apresentando sempre sugestões magníficas; À minha amiga e professora Ilara, pela participação na Banca Examinadora, além de ser uma referência para os que se dedicam ao estudo das Informações em Saúde; Ao meu amigo e professor Roberto Medronho pelo grande estímulo para que eu fizesse o Mestrado e por participar na Banca Examinadora; À minha amiga e professora Margareth Portela, que indicou os caminhos para que eu desse os primeiros passos dentro da ENSP; Às professoras Rejane Sobrino e Eliana Labra por aceitarem participar na Banca Examinadora; Ao meu amigo Carlos Leal a quem dedico a outra parte deste trabalho e que, junto com nosso amigo João Orban, compartilharam das minhas angústias e alegrias ao longo do Mestrado; Às minhas amigas Ângela Cascão e Teresa Cravo e a toda equipe do DDV, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, meus II

3 sinceros agradecimentos, pela presteza com que sempre me trataram, fornecendo as informações necessárias sobre o SIM e SINASC; À todos os docentes e meus colegas da ENSP, em especial Tânia, Isabela e Valéria, que ajudaram de uma forma ou outra na construção desta dissertação; Aos meus colegas do DATASUS e do CENEPI que ajudaram com incentivos e idéias para enriquecimento deste trabalho; Ao povo trabalhador brasileiro que tem no SUS sua única alternativa de acesso aos serviços de saúde. III

4 A tecnologia revela o modo de proceder do homem para com a natureza, o processo imediato de produção de sua vida e assim elucida as condições de sua vida social e as concepções mentais que delas decorrem. (Karl Marx, O Capital) IV

5 RESUMO O setor saúde conta com um acervo invejável de registros administrativos e epidemiológicos, coletados e disponibilizados para acesso público, cobrindo as mais variadas áreas de atenção à saúde pública, contribuindo de forma decisiva para o processo de gestão, planejamento e controle social no SUS. Uma das preocupações dos gestores da saúde, em relação a esse acervo de registros, relaciona-se com as possibilidades de maior aproximação entre o momento em que os eventos em saúde ocorrem e o processo de tomada de decisão. A investigação do teor dessas possibilidades conduziu este estudo a analisar as potencialidades das Tecnologias da Informação como uma das reais alternativas para solucionar parte dessas preocupações. O campo de abrangência deste estudo está relacionado com a gestão do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) que se processa na Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. Assim, a análise das possibilidades de uso das Tecnologias de Informação vinculou-se àquelas que possam contribuir para agilizar o processo de registro de óbitos e nascidos vivos e favorecer a aproximação efetiva entre o tempo de acesso a esses dados e o planejamento e tomada de decisão que ocorrem naquela Secretaria. Palavras chaves: Tecnologias da Informação, Informações sobre Mortalidade e Informações sobre Nascidos Vivos. V

6 ABSTRACT The healthy department counts with an envyble pile of administrative and epidemics registers collected and available for the public access, covering the most variable areas of public health attention, contributing in a decisive way for the progress of the management, planning and social control at SUS. One of the health manager s worries, related to this pile of registers, is related with possibilities of high approximation between the moment that the health events are going through and the decision outlet process. The investigation of the content of these possibilities make for this studding to analyze the potentially of the Information Technologies, as one of the real alternatives to solve part of these worries. The inclusion field of this study is related with the system information of Mortality management and the system information about live births, that process at the Secretariat Region the healthy of Rio de Janeiro. This way, the analyze of the use of information technologies possibility it entailed to those, that can contribute to hasten the death s register and live births s process, and favor the effective approximation between the time of access of these data, the planning and decision outlet process that occur in that Secretary. Key words: Information Technologies, Information about mortality and information about borned alive. VI

7 SUMÁRIO CAPÍTULO I INTRODUÇÃO OBJETIVOS JUSTIFICATIVAS CAPITULO II INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E NASCIMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM) SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC) CAPÍTULO III TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO TI REDES DE COMUNICAÇÃO DE DADOS PADRÕES E NORMAS DESENVOLVIMENTO DE APLICAÇÕES BANCO DE DADOS CAPÍTULO IV MATERIAL E MÉTODO SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SES/RJ) CAPÍTULO V RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS VII

8 RELAÇÃO DAS FIGURAS: Figura 1 - Fluxo da Declaração de Óbitos (DO) Figura 2 - Complexidade crescente das TI e o SIM Figura 3 - Diagrama Entidade-Relacionamento do SIM Figura 4 - Fluxo da Declaração de Nascidos Vivos (DN) Figura 5 - Complexidade crescente das TI e o SINASC Figura 6 - Diagrama Entidade-Relacionamento do SINASC Figura 7 - Estrutura de endereço na web Figura 8 - Interação cliente/servidor na Internet Figura 9 Uso do TABNET e TABWIN para gerar um mapa da mortalidade infantil. Figura 10 - Exemplo da estrutura de um documento XML Figura 11 - Exemplo de herança e de polimorfismo Figura 12 - Arquitetura Cliente/Servidor Figura 13 - Estrutura de representação do SIG Figura 14 Gerência do SIM e SINASC na SES/RJ Figura 15 - Figura 15 Proposta de implementação de novas TI no SIM e SINASC RELAÇÃO DAS TABELAS: Tabela 1 Grupo de Dados da DO Tabela 2 - Grupo de Dados da DN Tabela 3 Atividades do DDV na gerência do SIM e SINASC Tabela 4 Situação Atual da Descentralização do Sim no Estado do Rio de Janeiro Tabela 5 Municípios onde o SIM foi descentralizado em 2001 no Rio de Janeiro Tabela 6 Municípios onde o SIM está em processo de descentralização em 2001 no Rio de Janeiro. Tabela 7 Potencialidades no uso das informações Tabela 8 Indicadores de saúde Tabela 9 Óbitos e Nascidos Vivos no Brasil (em 1998) VIII

9 RELAÇÃO DOS ANEXOS: Anexo 1 Modelo atual da Declaração de Óbito (DO) Anexo 2 Modelo atual da Declaração de Nascido Vivo (DN) Anexo 3 - Tabela de Variáveis da Declaração de Óbito (DO) Anexo 4 - Tabela de Variáveis da Declaração de Nascido Vivo (DN) Anexo 5 RESOLUÇÃO Nº 1076/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996 Anexo 6 RESOLUÇÃO Nº 1078/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996 Anexo 7 PORTARIA N o 474, DE 31 DE AGOSTO DE Anexo 8 PORTARIA Nº 475, DE 31 DE AGOSTO DE IX

10 ABREVIATURAS ABRASCO ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA CBCD CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS CENEPI CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA CID CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE CORBA COMMON OBJECT REQUEST BROKER ARCHICTURE CPD CENTRO DE PROCESSAMENTO DE DADOS CSS CASCADING STYLE SHEET DATASUS DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS DCOM DISTRIBUTED COMPONENT OBJECT MODEL DER DIAGRAMA ENTIDADE-RELACIONAMENTO DFD DIAGRAMA DE FLUXO DE DADOS DN DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO DO DECLARAÇÃO DE ÓBITO DOS DISK OPERATION SYSTEM ENSP ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA EPIRIO/98 IV CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA (1998) FESP FUNDAÇÃO SAÚDE PÚBLICA FTP FILE TRANSFER PROTOCOL FUNASA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE GEVIMS GRUPO DE ASSESSORIA EM ESTATÍSTICAS VITAIS GM GABINETE DO MINISTRO GTISP GRUPO TÉCNICO DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE E POPULAÇÃO HL7 HEALTH LEVEL 7 HTML HYPERTEXT MARK-UP LANGUAGE HTTP HYPERTEXT TRANSFER PROTOCOL IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRÁFIA E ESTATÍSTICA IML INSTITUTO MÉDICO LEGAL INAMPS INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL IRC INTERNET RELAY CHAT LAN LOCAL AREA NETWORK MS MINISTÉRIO DA SAÚDE NNTP NET NEWS TRANSFER PROTOCOL NOB NORMA OPERACIONAL BÁSICA OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE OO ORIENTAÇÃO A OBJETO X

11 OPAS P&D PC PDA POP RIPSA SAD SCB SES SGBD SIG SIM SINAN SINASC SIS SMS SMTP SQL SUS SVO TCP/IP TI UA UML URL WAP WIMP WWW XML ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO PERSONAL COMPUTER PERSONAL DIGITAL ASSISTANT POST OFFICE PROTOCOL REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE SISTEMA DE APOIO À DECISÃO SELEÇÃO DE CAUSA BÁSICA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE SISTEMA GERENCIADOR DE BANCO DE DADOS SISTEMA DE INFORMAÇÕES GEOGRÁFICAS SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE AGRAVOS DE NOTIFICÁÇÃO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS SISTEMA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SIMPLE MAIL TRANSFER PROTOCOL STRUCTURED QUERY LANGUAGE SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO TRANSMISSION CONTROL PROTOCOL / INTERNET PROTOCOL TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO USER AGENT UNIFIED MODELING LANGUAGE UNIFORM RESOURSE LOCATOR WIRELESS ACESS PROTOCOL WINDOWS ICONS MENUS POINTING WORLD WIDE WEB EXTENSIBLE MARK-UP LANGUAGE XI

12 CAPÍTULO I INTRODUÇÃO A organização e coordenação do Sistema de Informações em Saúde - SIS, nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde SUS, federal, estadual e municipal, passou a ter novas atribuições, e em particular no nível estadual onde, segundo o art. 17, item XIV da Lei 8080/90, cabe "... o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade, mortalidade no âmbito da unidade federada. Essa disposição legal aponta para uma nova prática integradora no desenvolvimento dos sistemas de informações em saúde e revê as atribuições das secretarias estaduais de saúde, que passam a exercer um papel de articulação de um SIS-Estadual, conforme preconiza a Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) em referência ao papel da gestão, no âmbito estadual, do Sistema Único de Saúde SUS, o mais importante e permanente papel do estado é ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual, afirmando em seguida que dispor de informação informatizada é um requerimento imprescindível para constituição de sistemas de apoio logístico e de atuação estratégica (Ministério da Saúde, 1996). 12

13 Entretanto, essa lógica integradora vem encontrando dificuldades para prevalecer, seja devido à lógica fragmentadora da realidade, o que refletia uma racionalidade na qual o Estado brasileiro responde, através de seu aparato institucional, às demandas e crises colocadas pela sociedade (Moraes, 1994:13), seja devido à lógica verticalizada e centralizada de funcionamento dos programas de saúde. Além disso, o processo de automação dos sistemas de informações em saúde, valeu-se de tecnologia calcada em arquiteturas de sistemas centralizados, onde o processamento de dados era feito nos clássicos CPD Centro de Processamento de Dados, onde a concepção era o acúmulo dos dados, com pequena utilização para o apoio à decisão e poucas informações integradas para dar conta da complexa situação de saúde nas diferentes regiões do país (Fundação Nacional de Saúde, 1998). Segundo Moraes & Santos (1999), pode-se encontrar as raízes históricas da centralização dos sistemas de informações em saúde, durante uma nova etapa de desenvolvimento do capitalismo no Brasil, a partir da década de 30, quando a concentração do poder políticoadministrativo se coloca como estratégia para organização do estado nacional, tendo como conseqüência uma lógica intervencionista que irá instrumentalizar as práticas do governo central. Ainda, Moraes & Santos (1999), observam que analisando as origens de cada uma das bases de informações que vêm sendo montadas e desmontadas, ao longo da história dos sistemas de informações, percebem-se claramente os diferentes enfoques e interesses que pretendem instrumentalizar em cada momento específico. Dessa forma, o próprio processo de articulação do SIS, será influenciado por essa prática sanitária, enfatizando os sistemas de informações norteados pela lógica contábil, quantitativa e centralizadora, características marcantes nos sistemas de informações, estruturados pelo extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), além dos sistemas de Informações organizados pelo Ministério da Saúde, orientados para uma racionalidade campanhista e voltados para 13

14 o controle de determinados agravos ou grupo de risco, caracterizados pela centralização do processamento dos dados (Moraes, 1994). Essa prática sanitária, segundo essa mesma autora, configura a realidade com que as secretarias estaduais e municipais lidam frente ao SIS. Analisa-se, no presente estudo, a experiência da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), na constituição de um SIS- Estadual tomando como exemplo o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Assim, no Capítulo I apresenta-se os objetivos e as justificativas. No Capítulo II descreve-se, de forma detalhada, como estão organizadas as Informações sobre Mortalidade e as Informações sobre Nascidos Vivos no âmbito nacional, incluindo fluxo dos documentos de coleta, tratamento e disponibilização dos dados e informações. No Capítulo III, descreve-se os conceitos de Tecnologia da Informação (TI), procurando analisá-los tendo como contexto à funcionalidade do SIM e do SINASC. Apresenta-se no Capítulo IV a metodologia desse estudo, incluindo aspectos referente à gerência responsável pela gestão do SIM e o SINASC e suas particularidades. Por fim, aborda-se algumas considerações a respeito da TI e suas potencialidades frente aos sistemas de informações em saúde, em particular as informações sobre mortalidade e sobre nascido vivo. Nosso intuito é fornecer elementos para o debate em torno do uso efetivo de TI que possam contribuir para articular, segundo Vasconcellos (2000) os processos de planejamento e de gestão da saúde, seja com os sistemas de informações, seja com os indicadores existentes. Ainda, segundo este autor, estão desarticulados o acompanhamento dos indicadores de saúde, a gerência dos sistemas de informação e a monitoria dos processos de planejamento e de gestão. 14

15 OBJETIVOS Este estudo se propõe alcançar o seguinte objetivo: Analisar o impacto da utilização de recursos oriundos das novas TI no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) voltados para o processo de gestão e planejamento em saúde. Para cumprir este objetivo geral, trabalhamos os seguintes objetivos específicos: Análise dos aspectos referentes ao fluxo da Declaração de Óbito (DO) e da Declaração de Nascido Vivo (DN) quanto à sua distribuição, coleta, processamento e a organização da base de dados; Análise de novas TI no desenvolvimento de sistemas de informações em saúde, abordando aspectos referentes à Rede de Comunicação, Normas e Padrões, Armazenamento e Recuperação de dados voltados para saúde; SES/RJ; Análise dos aspectos para gerência do SIM e SINASC na JUSTIFICATIVAS A abordagem envolvendo a temática "Sistema de Informações em Saúde", tem importância significativa na constituição de políticas de saúde, pois quando se concebem e utilizam de maneira adequada, os sistemas de informações em saúde têm o potencial de produzir valiosa informação clínica e administrativa orientada a gestão para o funcionamento de serviços, programas e para a atenção do paciente (OPAS, 1998: 1). Balizada por essa importância, segundo (Moraes & Santos, 1998: 8), cresceu, nos últimos anos, de forma significativa, a massa crítica em relação à situação das informações em saúde no Brasil. Para essas autoras, a preocupação vem ao encontro da readaptação das funções do Estado brasileiro a partir da Constituição de 88, resultando, para a saúde, 15

16 na construção de nova ordem jurídico-administrativa, com o propósito de organizar o Sistema Único de Saúde (SUS). Baseado nos princípios da universalidade, eqüidade e integralidade, o SUS vem buscando aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território (Brasil, 1996). O resultado dessa discussão sobre os sistemas de informações em saúde implica na revisão da lógica com que o Estado brasileiro se instrumentalizou até então tanto no exercício de uma função igualizadora abstrata quanto em uma prática fragmentadora do real. Essa prática refletiu ou reflete a organização da maioria dos atuais sistemas de informações em saúde, principalmente os que abrangem todo território nacional, onde percebemos diferentes enfoques e interesses na organização das informações em saúde (Moraes & Santos, 1998:4). No V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (1997), no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia - EPIRIO/98 e no VI Congresso de Saúde Coletiva (2000), os trabalhos apresentados, abordando a temática dos sistemas de informações em saúde, já se valiam de dados secundários e informações oriundas dos atuais sistemas de informações, além de estarem voltados para analisar a tecnologia para aquisição, armazenamento, tratamento, recuperação e disseminação de dados e informações. Também, assinala-se, como um dos fatores que contribui para ampliar a discussão em torno da qualidade e do papel dos sistemas de informações em saúde, a criação em 1991 do Departamento de Informática do SUS DATASUS, viabilizando o acesso a um volume crescente de dados de interesse da saúde (Moraes & Santos, 1998:8). A criação da Rede Interagencial de Informações para a Saúde no Brasil (RIPSA), também, tem contribuído, de forma decisiva, para uma abordagem integradora dos diversos subsistemas de informações que compõe o SIS. Ao estudar as possibilidades de implementação de novas TI nas funcionalidades do SIM e do SINASC, dentro da SES/RJ, procura-se, 16

17 também, apontar a relevância e o significado que ambos os sistemas têm para melhorar a qualidade da atenção e promoção da saúde, em particular, a vigilância epidemiológica. O monitoramento de agravos pode ter nas estatísticas de mortalidade uma fonte segura e confiável, dado o processo utilizado para elaboração do diagnóstico, obrigatoriamente feito por médicos, indicando a qualidade que a fonte de informação do sistema de mortalidade, o atestado de óbito, pode prover (Laurenti et al, 1990). Além disso, para os dados de nascimentos vivos, a vigilância epidemiológica poderá lançar mão do fato de através do monitoramento desse evento, ser possível planejar e organizar programas de saúde, para saúde da mulher, principalmente, tentando evitar o crescente número da mortalidade materna, através da educação continuada de exames de pré-natal, localizando a incidência em determinadas comunidades (Mello Jorge, 1990). Além disso, cumprem, para as estatísticas vitais, do ponto de vista da Saúde Pública, função primordial, uma vez que, por meio de seus números globais e da distribuição de características, podem permitir mensurações base dos diagnósticos de saúde de cada localidade -, através da construção de coeficientes e índices (Mello Jorge, 1990). Para Mello Jorge (1990), em consonância com a elaboração de indicadores de importância fundamental para Saúde Pública, como as taxas de mortalidade infantil, taxas de mortalidade materna, entre outros, o SIM e o SINASC são uma referência, no processo de tomada de decisão, quando da elaboração de diretrizes a serem definidas e aplicadas para melhoria da qualidade de saúde da população. Os eventos de nascimentos (vivos ou mortos) e de óbitos, revestem-se de uma importância bastante interessante, pois, permitem que se discuta as relações das pessoas perante a sociedade, uma vez que são os instrumentos necessários para o registro civil, constituindo uma fonte de informação, ao lado dos dados populacionais, nos estudos demográficos. Outro aspecto relevante é o fato do SIM e do SINASC terem sido concebidos em épocas distintas, porém, com objetivo de apoiarem as atividades de vigilância epidemiológica. O ANUÁRIO ESTATÍSTICO DE 17

18 MORTALIDADE 1980 afirma, no item relativo ao histórico de criação do SIM, que... Em julho de 1975, o Ministério da Saúde promoveu, em Brasília, uma reunião para fornecer subsídios práticos para a implantação de um sistema de vigilância epidemiológica a nível nacional. Dentre as dificuldades a serem vencidas para a consecução dos objetivos desse sistema, uma das principais era a obtenção regular dos dados de mortalidade abrangentes e confiáveis (MS, 1983). Alem disso, no debate em torno da constituição de sistemas de informações em saúde, devemos levar em consideração as tendências de evolução da TI, visando dispor das bases de dados e das informações produzidas, tanto no seu uso efetivo que indiquem uma instrumentalização das ações locais de atenção e promoção de saúde quanto na disponibilidade de tecnologia que facilite o acesso integrado das bases de dados, visando a construção de um projeto nacional, efetivamente comprometido com melhoria da situação da saúde da população brasileira, precisa se adequar a novos padrões de gestão, compatíveis com a introdução de um novo patamar técnico-econômico e político das tecnologias de informação (Moraes & Santos, 1999: 6). Existe certa defasagem entre a ocorrência dos eventos mortalidade e nascido vivo e a publicação dos dados no nível Brasil, pois a mais recente refere-se a Apesar disso, os dados do SIM e SINASC tem uma relevância cada vez maior para o SUS, pois, estão dentro do patamar internacionalmente aceito de dois anos. Este fato, ao lado dos recursos computacionais utilizados desde da criação do SIM, na década 70, baseados em computadores main-frame (grande porte) redunda na centralização, no nível federal, das bases de dados e sua disponibilização através da publicação de anuários contendo séries temporais. Por outro lado, nos últimos anos assiste-se uma evolução exponencial de diversas tecnologias, que integram as áreas das telecomunicações e informática, permitindo o acesso a um infindável acervo de dados e informações, potencializando o processo de tomada de decisão. 18

19 Com isso, se faz necessária à discussão, permanente, em torno de novas TI que favoreçam a integração e compatibilização das diversas bases de dados, que constituem o SIS, objetivando voltá-las efetivamente para tomada de decisão, favorecendo, assim, que seu uso no contexto de uma análise crítica em relação ao seu desempenho para a consolidação do SUS. 19

20 CAPITULO II INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E NASCIMENTO Uma das características apresentadas na organização do Estado Capitalista, durante o século XVII, foi o estabelecimento de políticas públicas que refletissem o poder da burguesia sobre a sociedade. Assim, na saúde pública a estratégia utilizada por países como França, Inglaterra e Áustria, durante este período era a de calcular a força ativa da suas populações, como premissa para estabelecer o controle político sobre a sociedade, não só do ponto de vista econômico e ideológico, como também, sobre o corpo (Foucault, 1990). E assim, a partir desse controle estatal surgem, na saúde pública, as estatísticas de mortalidade e nascimento, além de outras contabilidades de populações. Porém, existem registros de mortalidade, ainda mais antigos, datados do fim do séc. XVI, na Inglaterra, onde dado o alto número de óbitos na população durante uma epidemia de peste, através de decreto do governo, passaram a ser registrados todos os enterros em cada paróquia (...) visando identificar a possível causa da morte. (Becker, 1991). Além deste fato, o autor destaca a importância do trabalho de Willian Farr (1885), sobre as estatísticas vitais, onde expressa a preocupação entre os aspectos sociais e a saúde (Becker, 1991). 20

21 Esses fatos vão revelar a importância que as informações sobre mortalidade e nascimento têm na organização da saúde pública, nos países europeus, pois, apesar de terem surgido como instrumentos para o controle do Estado onipresente sobre sua população, acabaram servindo para estabelecer os parâmetros de qualidade de saúde dessa mesma população. Importante ressaltar que o processo de desenvolvimento dos sistemas de informações em saúde, em particular as informações sobre mortalidade e nascimento já surge nesse período dentro de uma relação de poder que resulta na política de vigilância sobre o indivíduo, conformando a organização da sociedade, não só em classes sócioeconômicas, como a própria distribuição espacial dessas classes, onde ricos e pobres passam a ocupar espaços distintos e, conseqüentemente, usufruir, no caso da saúde, de políticas distintas. A esse exemplo, podemos citar a Lei dos Pobres na Inglaterra, de meados do séc. XIX, que garantia uma política sanitária para a população pobre, mas tendo como objetivo principal a proteção dos ricos (Foucault, 1990). De qualquer forma, as informações sobre mortalidade e nascimento, na formação de indicadores para análise de situação de saúde, além de serem uma das mais clássicas e tradicionais, contribui, em conjunto com outros indicadores, para definição de políticas sociais, de saúde em especial, determinação de investimentos prioritários, organização de serviços, formulação e execução de programas de promoção e recuperação da saúde (Becker, 1991). As primeiras publicações sobre mortalidade no Brasil, trazendo as ocorrências nas capitais, por causa de morte, entre 1929 a 1932, datam de 1944 e foram feitas pelo Serviço Federal de Bioestatística do Departamento Nacional de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde (MS, 1999). A criação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) em 1938, também, possibilitou a organização das estatística vitais (nascidos vivos, casamento e mortalidade), através do registro civil em cartório. 21

22 A informação sobre mortalidade tem desempenhado um papel de destaque na constituição dos SIS, pois a Primeira Reunião Nacional sobre Sistemas de Informações de Saúde, realizada em Brasília e patrocinada pelo Ministério da Saúde, teve como um dos seus objetivos: propor uma metodologia de trabalho para o desenvolvimento do Subsistema de Informação sobre Mortalidade (Moraes, 1994: 57). Dada a necessidade do enfoque das informações em saúde para o Planejamento e para a Vigilância Epidemiológica, tornou-se possível a implantação já em 1976 do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), com a unificação em todo território nacional do instrumento de coleta de dados, a Declaração de Óbito (DO) seguindo, inclusive, o modelo internacional na parte relativa às causas de morte (Laurenti & Mello Jorge, 1996); (Moraes, 1994). Segundo Mello Jorge et al (1992), as informações geradas pelo SIM vêm servindo de base para uma avaliação do perfil epidemiológico da população e, a partir de 1990, com a constituição do SINASC pode-se definir o perfil epidemiológico dos nascidos vivos, tornando-se possível a elaboração de alguns importantes indicadores demográficos e de saúde (Coeficiente de Mortalidade Infantil, Coeficiente de Mortalidade Materna, Taxas de Natalidade e Fecundidade etc.). A vigilância epidemiológica é entendida aqui como um conjunto de atividades voltadas para o acompanhamento, de forma contínua, de um determinado problema de saúde (doença, agravo), bem como de seus fatores determinantes ou de risco, e permitir, em tempo oportuno, a recomendação, a decisão e a execução de ações de controle, assim como a avaliação de seus resultantes (Becker, 1991). 22

23 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM) ORIGEM O SIM foi criado em 1975, a partir da necessidade de se complementar as estatísticas de óbitos, obtidas através do IBGE, tomando como base os registros de óbitos nos cartórios. A idéia era constituir um sistema de informações sobre mortalidade em todo país, a partir de um documento padrão, a Declaração de Óbito (DO), unificando os 40 modelos existentes no país, uma vez que todos eles já seguiam o padrão internacional na parte referente ao atestado médico. Havia a necessidade de padronização da parte referente à identificação do falecido (sexo, faixa etária, residência, raça/cor, ocupação e estado civil), do local de ocorrência do óbito, do serviço de saúde e do profissional que prestou à assistência ao cidadão, antes e/ou no momento do seu falecimento (MS, 1999). FONTE DA INFORMAÇÃO O primeiro passo na direção da criação do SIM foi a padronização da DO a partir das discussões sobre Classificação Internacional de Doenças, nos fóruns da Organização Mundial de Saúde. Esforços do Ministério da Saúde em conjunto com o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD) resultaram na implantação, em todo território nacional, de instrumento padronizado de coleta dos dados. O modelo da DO, apresentado no Anexo 1, corresponde ao atual formulário, válido em todo o território nacional, implantado a partir de A DO está dividida em oito grupos de dados e a Tabela 1 1 mostra a incorporação de novos grupos de dados à DO desde o primeiro modelo implantado em A DO é apresentada em três vias, sendo, obrigatoriamente, preenchida pelo médico que vinha prestando assistência ao falecido. No 1 O conteúdo de cada grupo está detalhado no anexo 3. 23

24 caso de um óbito que ocorreu devido a uma causa externa (acidente, suicídio ou homicídio), a DO deverá ser preenchida pelo Instituto Médico Legal (IML). Somente nas localidades onde não exista nenhum serviço de saúde ou de Verificação de Óbito (SVO) a DO poderá ser preenchida pelo cartório e assinada por duas testemunhas. Tabela 1 - Grupo de dados da Declaração de Óbito i Grupos de dados da DO I. Dados de Cartório X X X X II. Dados de Identificação do falecido - - X X III. Dados de Identificação da residência do falecido 4 X X X X IV. Dados de Identificação da ocorrência do óbito 5 X X X X V. Dados relativos aos óbitos fetais ou menores de 1 ano X X X X VI. Dados referentes ao Atestado Médico X X X X VII. Dados referentes aos óbitos não naturais X X X X VIII. Dados referentes ao Médico que prestou assistência - - X X Fonte: Tabela adaptada a partir da DO Os serviços de estatística vital das Secretarias de Saúde passaram a coletar dados a respeito do atestado médico do falecido, dados relevantes que auxiliam na determinação da causa básica (a causa básica que determinou a morte), principalmente, para os óbitos em mulheres e menores de um ano e os considerados não naturais, como acidentes, homicídios e suicídios. Dessa forma foi possível trabalhar com a visão epidemiológica dos dados de mortalidade, principalmente na construção de indicadores que possibilitem análises, de forma indireta, da situação da saúde da população brasileira. 2 Em 1995 os dados referentes ao nome do falecido, nome da mãe, nome do pai, identificação do médico que assistiu e causas múltiplas eram digitados em arquivos separados, não constando da estrutura principal e, portanto, não eram disponibilizados. 3 Em 1999 foram implementadas mudanças no SIM, dentre elas, a criação de uma única estrutura de dados contendo todas as variáveis constantes na DO. Mesmo assim, não está definida a política de disseminação da base de dados a partir do ano de Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999, procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento. 5 Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999, procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento. 24

25 A obrigatoriedade do registro é dada pela Lei n 6.015/73, alterada pela Lei n 6.216/75, que determina que nenhum sepultamento seja feito no território nacional sem a certidão correspondente (Carvalho, 1998). Outro conceito importante na mortalidade, diz respeito ao tipo de óbito: óbito fetal e óbito não-fetal. O óbito fetal, segundo o conceito da OMS, é a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez; indica o óbito o fato de o feto, depois da separação, não respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária (OMS, 1997: 1183). Os óbitos fetais terão, então, importância significativa na construção de alguns indicadores que medem a qualidade da assistência pré-natal e do parto, segundo Becker (1991), sendo que, a precisão de tais indicadores está diretamente relacionada com o nível de qualidade dos dados coletados. FLUXO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO) DISTRIBUIÇÃO DOS FORMULÁRIOS DA DO O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), ligado à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), é responsável pela impressão das DO e por sua distribuição para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Estas, por sua vez, os repassam às Secretarias Municipais de Saúde (SMS), as quais os encaminham para os estabelecimentos de saúde, IML, médicos, para localidades onde não exista nenhum serviço de saúde e para os cartórios. O fluxo da Figura 1 foi construído a partir do Diagrama de Fluxos de Dados (DFD) proposto por Gane & Sarson (1983). Este diagrama é constituído por esquema que permite a visualização dos fluxos de dados num sistema de informação, através das entidades externas que são as fontes ou os destinos dos dados, os processos que transformam os dados e os lugares onde os dados são depositados (Gane & Sarson, 1983: 251). 25

26 Figura 1 Fluxo da Declaração de Óbito (DO) O diagrama possui quatro símbolos básicos, o quadrado para representar a origem e destino dos dados, a seta para representar o fluxo dos dados, o retângulo arredondado para representar os processos que transformam fluxos de dados e, finalmente, o retângulo aberto para representar o depósito de dados. Os símbolos para origem/destino, processo e depósito de dados, são numerados para facilitar o entendimento hierárquico do fluxo. Com o DFD pode-se ter uma visão lógica de um determinado sistema de informação. 26

27 Na Figura 1 as etapas de distribuição dos formulários de DO estão representadas nos processos 01, 02, 03 e 04. As secretarias municipais são responsáveis pela coleta da 1ª via da DO, através de busca ativa, nos estabelecimentos de saúde. Atualmente, existe um processo de adaptação à Portaria 474/FUNASA de 31/08/2000, uma vez que, até sua publicação, a busca ativa da DO era feita nos cartórios de registro civil, tanto para óbitos hospitalares ou não. COLETA DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO A coleta da Declaração de Óbito, após o seu preenchimento, está representada pelo processo 05. A Portaria 474 de 31 de agosto 2000 da FUNASA estabelece a seguinte orientação em relação aos óbitos ocorridos em estabelecimentos hospitalares: Art. 10. No caso de óbitos naturais ocorridos em estabelecimento de saúde a DO será preenchida pela Unidade Notificadora e terá a seguinte destinação: 1ª via: Secretaria Municipal de Saúde; I. 2ª via: Representante responsável da família do falecido, para ser utilizada na obtenção da Certidão de Óbito junto ao Cartório do Registro Civil, o qual reterá o documento e; II. 3ª via: Unidade Notificadora para arquivar no prontuário do falecido. O impresso da Declaração de Óbito (DO) é apresentado em três vias (2ª e 3ª carbonadas). No caso de óbitos hospitalares, a DO é preenchida pelo médico, que vinha atendendo ao paciente e a 2ª via é entregue à família, que deverá levar o documento ao Cartório de Registro Civil, mais próximo do local de ocorrência do óbito, que emitirá a Certidão de Óbito, com a qual serão tomadas as providências legais. A 2ª via fica arquivada no cartório. A 1ª via é recolhida semanalmente, pela SMS, nos estabelecimentos de saúde. Quando o óbito ocorre em domicílio e sendo o falecido assistido por médico, este será responsável pelo preenchimento da DO. No caso de 27

28 mortes naturais e sem que exista médico assistente, cabe aos médicos do serviço público a incumbência do preenchimento da DO. Para localidades sem médico e tratando-se de morte natural cabe ao Cartório de Registro Civil o preenchimento da DO com assinatura de duas testemunhas. A 1ª via da DO deve ser recolhida pela SMS para processamento, representado pelos processos 06, 07 e 08 da Figura 1, através do aplicativo (software) SIM.EXE, de domínio público. A 3ª via da DO deverá permanecer no estabelecimento de saúde para posterior arquivamento junto à documentação médica do falecido. Para óbitos ocorridos fora dos estabelecimentos de saúde, segundo essa Portaria, poderão ocorrer os seguintes casos: casos de mortes naturais com assistência médica, o médico assistente preenche a DO que segue o mesmo fluxo, descrito anteriormente, só que a 1ª via deve ser encaminhada ao órgão de processamento da Secretaria de Saúde (Municipal ou Estadual); casos de mortes naturais sem assistência médica, em local com médico, ocorridos geralmente em domicílio, estes óbitos deverão ficar sob a responsabilidade do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) ou Instituto Médico Legal (IML), cujo médico preenche a DO que deve ser recolhida pelo órgão responsável. Quando não existe SVO nem IML, qualquer médico tem obrigação de preencher o documento que segue o mesmo fluxo, devendo a 1ª via ser encaminhada ao órgão de processamento da Secretaria de Saúde (Municipal ou Estadual); casos de mortes naturais em local onde não haja médico, o responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparece ao Cartório do Registro Civil, que preenche as três vias da DO. O Oficial do Registro deve conseguir a informação correspondente a cada item do documento. O Cartório retém a 2ª via para seu arquivo e, quando da busca ativa, entrega as 1ª e a 3ª vias ao órgão de processamento da Secretaria de Saúde (Municipal ou Estadual); casos de mortes por causas violentas, o legista do Instituto Médico Legal (IML) preenche a DO que segue o mesmo fluxo (MS, 1999). 28

29 A DO pode ser transferida para as SES em formato de papel (1ª ou 3ª vias de não residentes) nos municípios que não possuam uma estrutura para processar a DO (recursos de informática e/ou codificadores de causa básica) ou em disquete acompanhada da 3ª via onde o SIM ainda não foi plenamente implantando. Os critérios para o processamento do SIM nos municípios são estabelecidos, de forma pactuada, entre as SES e SMS e variam de uma unidade da federação para outra. Para os municípios que já processam a DO, os dados são transferidos para SES através de disquetes 3 ½ a partir da base de dados municipal. Neste caso, os dados são armazenados na base de dados estadual. No fluxo da Figura 1 esta etapa é representada pelo processo 08. Para municípios que ainda não estão habilitados a processarem a DO, por não possuírem codificadores, por exemplo, a DO chega na SES através da 1ª via para os óbitos que ocorram no município e 1ª e 3ª vias dos que ocorrem, embora não residem no município. Ao chegar nas SES as DO são organizadas em pastas de lotes, codificadas, digitadas e corrigidas. Aquelas que porventura apresentarem erros no seu preenchimento serão corrigidas com ajuda do município que informou aquele óbito. No fluxo da Figura 1 esta etapa é semelhante ao processo 06 realizado pelo município e em seguida a DO processada será armazenada na base de dados estadual. O processo 10 representa, de forma genérica, o trabalho de geração de indicadores e interfaces com outros sistemas de informação, além da disponibilização das informações, fruto da análise dos dados armazenados. Por fim, o processo 11 representa o envio trimestral da base de dados estadual para o gestor federal, o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), do Ministério da Saúde. CODIFICAÇÃO DA CAUSA BÁSICA DE MORTE A causa básica de morte é definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal (MS, 1999). 29

30 Uma dificuldade na administração do SIM é a seleção da causa básica, uma vez que deve obedecer a regras internacionais, tanto para sua codificação (transcrição das causas descritas pelo médico em um código correspondente ao da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID), quanto para seleção da causa tida como básica. Buscando contribuir para a superação de parte do problema o DATASUS desenvolveu, em conjunto com o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD) um aplicativo chamado Programa de Seleção de Causa Básica (SCB10. EXE) para CID10. O aplicativo SCB10.EXE é um software desenvolvido na linguagem de programação PROLOG utilizando tecnologia de Sistemas Especialistas (SE). Segundo Rezende (1999), esses softwares funcionam como um profissional especializado ( expert ) com muita experiência em determinado domínio e são desenvolvidos (...) para se comportarem de formas preestabelecidas em determinado assunto. Normalmente, os SE são compostos de três elementos: base de conhecimento (conjunto de dados, informações e heurísticas sobre um domínio), base de regras (série de regras ou relações usadas para ajudar a tomar boas decisões) e motor de inferência (interação entre a base de conhecimento e de regras, com a finalidade primária de formular conclusões, fazer sugestões, fornecer pareceres especializados, da mesma forma que os profissionais especialistas). Esta tecnologia não substitui, evidentemente, o profissional especializado constituindo-se em potente meio de apoio à decisão. No caso do SCB10.EXE as regras aplicadas constam na CID10 e são atualizadas, periodicamente, por um grupo de especialistas. Desta forma, foi possível disponibilizar o aplicativo para apoiar decisão quanto à seleção de causa básica ressaltando-se que a codificação ainda é feita por profissionais treinados para este fim. Como parte desse processo é possível ocorrerem divergências entre o resultado apresentado pelo SCB e o profissional especialista, o que concorre para o aperfeiçoamento do software. A utilização do aplicativo SCB10.EXE tem ajudado na descentralização do processamento do SIM nas SMS. 30

31 PROCESSAMENTO DOS DADOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO Os recursos de informática implementados para o processamento das DO acompanham, de forma descompassada, as evoluções tecnológicas no campo da informática. Na Figura 2 adaptou-se o gráfico construído a partir do conceito de complexidade crescente proposto por Furlan (1994), o qual está associado às TI, formas de utilização e implementação que definem sua aplicação. A intenção é mostrar o descompasso tecnológico existente no desenvolvimento do SIM. A comparação descrita refere-se às evoluções no campo dos recursos da TI nos últimos 40 anos e as implementações tecnológicas do SIM. Figura 2 Complexidade crescente das TI e o SIM 31

32 A parte A na Figura 2 refere-se às tecnologias propostas por Furlan (1994) e a parte B descreve-se outras tecnologias que surgiram neste período e que ajudam a entender a evolução do SIM no campo das TI. Num primeiro momento, a operação do SIM era centralizada na antiga Fundação de Saúde Pública (FESP) do Ministério da Saúde, que dispunha de equipamentos IBM para processar os dados coletados, transcritos em planilhas e enviados pelas Secretarias Estaduais de Saúde. A concepção tecnológica na década de 70 de processamento e operação dos sistemas era em computadores de grande porte, embora já existissem recursos para processamento distribuído. Observamos, porém, que a centralização em Brasília coincidia com os formatos gerenciais dos programas de saúde do MS. Portanto, o SIM no seu início era bastante limitado, do ponto de vista da utilização dos dados produzidos no nível estadual. A produção de informações estava centralizada no Ministério da Saúde que publicava o Anuário de Informações sobre Mortalidade, como fonte secundária, sendo que o tempo entre a coleta dos dados do óbito e sua publicação não era menor que cinco anos. A esse respeito, Becker (1991), já chamava atenção para a necessidade de orientar o sistema de informações, para o que ele denominou de níveis mais periféricos, uma vez que este despendia boa parte de seu tempo na coleta e preenchimento de formulários, ficando em segundo plano a utilização dos dados produzidos. A partir da década de 90 o SIM passou a ser processado nas próprias SES, em termos de digitação, crítica e tabulação dos dados coletados. Esse foi um passo importante na perspectiva de habilitar os municípios sobre sua gestão, agilizando a publicação dos dados como fonte secundária. Isso foi possível, com o desenvolvimento do aplicativo monousuário SIM.EXE em ambiente Disk Operation System (DOS) para microcomputadores, possibilitando que o processo de descentralização fosse ampliado, aumentando a cobertura do sistema. Apesar desse avanço, se comparado com as tecnologias disponíveis, percebe-se que determinados aspectos poderiam ser 32

33 considerados, para novas implementações do SIM. Somado ao fato que esta solução descrita é utilizada em todo país, percebe-se, claramente, um certo nivelamento por baixo na adoção de soluções tecnológicas. A despeito dessa observação, o aplicativo SIM.EXE tornava possível a digitação dos dados coletados, as críticas (de consistência, de domínio e cruzadas), a transferência e recebimento, via disquete, dos dados digitados, além da produção de alguns relatórios de controle para declarações digitadas mais de uma vez, relatórios de freqüência, entre outros. Estabeleceu-se um critério de obrigatoriedade no preenchimento dos campos correspondentes às variáveis: Tipo de Óbito, Data do Óbito, Idade, Sexo, Local de Ocorrência, Município de Ocorrência, Município de Residência, Causa Básica. A crítica de consistência tem a função de evitar a digitação de formato de valores divergentes dos especificados. Por exemplo, as variáveis de data (do óbito, de nascimento, de registro ou do atestado) só podem ser digitadas no formato dd/mm/aaaa, onde dd é o dia, mm é o mês e aaaa é o ano. A crítica de domínio tem a função de limitar, para certas variáveis, os valores pré-determinados correspondentes às suas categorias. Por exemplo, a variável Sexo só pode receber os valores F, M e I, correspondendo às categorias Feminino, Masculino e Ignorado, respectivamente. As críticas cruzadas, referem-se à validade dos valores para duas ou mais variáveis. Por exemplo, Código do Estabelecimento de Saúde só pode existir se o Local de Ocorrência for Hospital ou Outro Estabelecimento de Saúde. Na Tabela de Variáveis da Declaração de Óbito (DO), no Anexo 3, está discriminado o tipo de crítica para cada variável da DO. Outros aplicativos foram desenvolvidos e compatibilizados com o SIM.EXE, com destaque para o programa de Seleção de Causa Básica - SCB e o programa TAB.EXE, para tabulações rápidas de grandes volumes de dados. 33

34 Em 1999 foi desenvolvido um novo aplicativo SIM.EXE em ambiente gráfico Windows/Microsoft. Apesar disso, poucas implementações foram feitas na funcionalidade do novo aplicativo. O grande avanço dessa versão Windows, foi o fato de obrigatoriedade do processo de críticas (contidas na Tabela de Variáveis da Declaração de Óbito, Anexo 3), sem o qual os dados não poderiam ser transferidos, tornando mais rígido o controle do envio e recebimento da DO, digitada e criticada para um nível superior. Esta exigência, certamente, está contribuindo para melhorar a qualidade dos dados armazenados. Outra possibilidade é a utilização limitada de uma arquitetura cliente/servidor, para organização da base de dados, (essa questão será melhor abordada no capítulo referente à TI). Além disso, o fato da base ser criticada previamente quando recebida pela SES, permite que as análises sejam feitas com um grau maior de confiabilidade. Adicionalmente ao novo aplicativo SIM outros aplicativos são distribuídos como componentes independentes: como o aplicativo TABWIN.EXE (versão do TAB para ambiente Windows), o PESQCID.EXE (para consulta à lista tabular da CID10), o SCB10.EXE e o aplicativo CONVERTE.EXE, para conversão da estrutura de dados de anos anteriores para a nova estrutura de dados. BASE DE DADOS A base de dados gerada pelo SIM é composta, fundamentalmente, pelos dados contidos na DO. Assim como, ao longo dos anos a DO sofreu diversas mudanças, estas foram incorporadas à estrutura da base de dados do SIM. Dentre essas mudanças, as mais significativas ocorreram em 1995 com a possibilidade de se incluir na base de dados as causas associadas à causas básicas de mortes, também, denominadas de causas múltiplas. Uma outra alteração importante foi à implantação da CID10 em substituição à CID9, acarretando uma divisão no tempo, da estrutura do código da causa básica antes e depois de Por fim, a implantação do atual modelo da DO gerou mudanças significativas na estrutura da base de 34