UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Wilza Andrade Barbosa Felippe

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem Wilza Andrade Barbosa Felippe Junho de 2005

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Mestrado em Saúde Coletiva Área de Concentração em Epidemiologia e Bioestatistica Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem Wilza Andrade Barbosa Felippe Dissertação apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e ao Departamento de Medicina Preventiva da UFRJ como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadores: Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes Rio de Janeiro junho de 2005

3 Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem Wilza Andrade Barbosa Felippe Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck - Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes - Universidade Federal do Rio de Janeiro Profª. Drª. Cláudia Medina Coeli - Universidade do Estado do Rio de Janeiro Prof. Dr. Maurício Magalhães Costa - Universidade Federal do Rio de Janeiro Profª. Drª. Pauline Lorena Kale - Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2005

4 FICHA CATALOGRÁFICA F313 Felippe, Wilza Andrade Barbosa Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem / Wilza Andrade Barbosa Felippe. Rio de Janeiro, xiv, 108 f.: il. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme Santoro Lopes. 1. Neoplasias mamárias. 2. Linfadenectomia axilar. 3. Infecção cirúrgica. 4. Sistema de drenagem. 5. Epidemiologia e Bioestatística Teses. I. Werneck, Guilherme Loureiro (Orient.). II. Lopes, Guilherme Santoro (Orient.). III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva. IV. Título. CDD:

5 Dedicado a MEUS PAIS pelo eterno sentimento de amor, apoio e incentivo ao longo de vida. minha MEU ESPOSO pela grandeza de sua dedicação à nossa família. MEUS FILHOS por entenderem e respeitarem minha ausência em alguns momentos de suas vidas, e compensarem-me desta carência sempre com muito carinho.

6 Meus sinceros agradecimentos Aos diretores do Hospital do Câncer III INCA, Dr.César Augusto Lasmar Pereira e Dr. Paulo César da Silva Rocha, pela confiança ao concordarem e autorizarem a coleta dos dados na referida Unidade Hospitalar. A enfermeira Nadiléia Lopes Castagnaro, pela sua amizade e acima de tudo pelo seu profissionalismo em colaborar com a coleta de dados, independente dos percalços surgidos durante o processo. Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas, Arquivo e do Centro de Estudos do Hospital do Câncer III - INCA, pela atenção e disponibilidade dispensadas. Aos professores e funcionários do NESC - UFRJ, que contribuíram significativamente em mais uma etapa da minha formação. À fisioterapeuta Anke Bergmann, grande amiga e sempre disposta a me auxiliar, principalmente durante a elaboração deste trabalho. À Maria Aparecida Patroclo, amiga que sempre compartilhou comigo as alegrias e dificuldades do mestrado. Ao amigo Alexandre Ferreira de Souza, que muitas vezes ajudou-me desvendar segredos do Epi-Info. Aos médicos Luiz Guilherme Pinheiro Branco, Pedro Aurélio Ormonde Do Carmo e Carlos Frederico de Freitas Lima, pelas importantes sugestões na construção do estudo. À Maria da Glória Nunes, Anna Paula Motta e Denise Regina Bitello, amigas que muito me incentivaram e vibraram com as etapas conquistadas. A todos que colaboraram na construção deste trabalho, de forma direta ou indireta.

7 Especialmente A Deus, pela oportunidade da vida e a forma de conduzi-la. Aos meus orientadores, Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme Santoro Lopes, que antes de tudo acreditaram nos meus propósitos, incentivando-me e transmitindo-me importantes conhecimentos, sempre com muita lucidez e a simplicidade de pessoas muito especiais. A todas as pacientes convidadas e participantes do estudo, que mesmo num momento tão imediato de convívio com suas emoções, receberam-me com carinho e atenção.

8 FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes. RESUMO Introdução: A infecção do sítio cirúrgico ISC após o tratamento cirúrgico para o câncer de mama além de expor a mulher ao uso de antimicrobianos, pode muitas vezes adiar o início do tratamento adjuvante e gerar prejuízos sociais inseridos no seu processo de recuperação e reabilitação. Objetivo: Estudar os fatores associados à ocorrência da ISC em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem. Metodologia: Foi realizado um estudo prospectivo com 354 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar no Hospital do Câncer III / INCA MS, no período de março a julho de A coleta de dados ocorreu durante a assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos e complementadas pela análise do prontuário hospitalar. Foi realizada a análise multivariada por regressão log-binomial para identificar as variáveis independentemente associadas com ISC. Resultados: A incidência cumulativa de ISC foi de 16,9%. ISC não foi significativamente influenciada pelo tempo de permanência do dreno. Conclusão: No modelo final, observou-se que idade, necrose tecidual e a colonização do sistema de drenagem configuraram o conjunto de fatores associados para ISC após cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar. Palavras-chaves: Câncer de mama, Linfadenectomia axilar, infecção cirúrgica, sistema de drenagem.

9 FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Factors associated with surgical site infection after surgical treatment of breast cancer on women using a drainage system. Dissertation (Master s Degree in Public Health). Center for Studies on Public Health and School of Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Supervisors: Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes. ABSTRACT Introduction: In addition to exposing the woman to the use of antimicrobial drugs, ISC (surgical site infection, in Portuguese) after surgical treatment for breast cancer can delay the start of adjuvant treatment and bring about social losses inserted in her recovery and rehabilitation process. Purpose: Studying the factors associated with the occurrence of ISC in women subjected to surgical treatment for breast cancer with axillary lymphadenectomy using the drainage system. Method: A prospective study with 354 women subjected to surgical treatment for breast cancer at the Hospital do Câncer III / INCA MS was carried out from March to July Data was gathered during the personal assistance extended to patients at the discharging ward, complemented by analysis of their medical records. A multivariate log-binomial analysis was conducted in order to identify the variables independently associated with ISC. Results: The cumulative incidence of ISC was of 16.9%. ISC was not significantly influenced by the period the drain was in place. Conclusion: The final model evinced that age, tissue necrosis, and colonization constituted the group of associated factors for the occurrence of ISC after breast cancer surgical treatment with axillary lymphadenectomy. Keywords: Breast cancer, axillary lymphadenectomy, surgical infection, drainage system.

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Freqüência das causas de exclusão do estudo 20 Tabela 2 - Características sócio-demográficas da população do estudo 29 Tabela 3 - Características clínico-cirúrgicas das mulheres do estudo 30 Tabela 4 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico 32 Tabela 5 - Freqüência das variáveis relacionadas à colonização 34 Tabela 6 - Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do sistema de drenagem 34 Tabela 7 - Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho 35 Tabela 8 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem 36 Tabela 9 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem 38 Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da população do estudo 39 Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da população do estudo 40 Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico 41 Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo 42 Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema de drenagem e a colonização 42 Tabela 15 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na análise multivariada 43 Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial (modelo final) 44

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos 4 Quadro 2 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 80 9 Quadro 3 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 90 10

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 - Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a desobstrução do dreno 26 - Freqüência absoluta do tratamento primário na população do estudo 31 - Freqüência das complicações cirúrgicas mediatas nas mulheres do estudo 32 - Distribuição da população do estudo em relação à colonização do sistema de drenagem 33

13 LISTA DE ANEXOS Anexo 1 - Aprovação da Comissão Científica do Instituto Nacional de Câncer - INCA 65 Anexo 2 - Aprovação da Comissão de Ética do Instituto Nacional de Câncer - INCA 66 Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 67 Anexo 4 - Instrumento de Coleta de Dados 69 Anexo 5 - Artigo: Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem Resumo Abstract Introdução Metodologia Resultados Discussão Referências Bibliográficas

14 RESUMO ABSTRACT LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ANEXOS SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama 1.2. Tratamento do Câncer de Mama Tratamento cirúrgico Linfadenectomia axilar 1.3. Tratamento Complementar Radioterapia Tratamento sistêmico: quimioterapia e radioterapia 1.4. Complicações Ligadas ao Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama 1.5. Infecção do Sítio Cirúrgico Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico A incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas Fatores determinantes da infecção 1.6. Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de Mama 1.7. Justificativa 1.8. Objetivos 2. METODOLOGIA 2.1. Desenho do Estudo 2.2. População e Amostra 2.3. Coleta de Dados 2.4. Definição do Desfecho 2.5. Variáveis Explicativas

15 Variáveis relacionadas às características das pacientes Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico Variáveis de desfecho 2.6. Questões éticas ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS 4.1. Características da População do Estudo 4.2. Aspectos Relacionados à Colonização 4.3. Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de Drenagem 4.4. Análise Bivariada 4.5. Análise Multivariada DISCUSSÃO CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES 55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56 ANEXOS 64

16 1. INTRODUÇÃO 1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama O câncer de mama é das mais importantes causas de morbimortalidade em quase todas as populações do planeta desde a segunda metade do século XX (BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). É uma das neoplasias mais extensivamente estudadas e, provavelmente, a mais temida pelas mulheres, sobretudo, pelos seus efeitos físicos e psicológicos, afetando sua sexualidade e a própria imagem pessoal. No Brasil, o câncer de mama apresenta-se com a primeira causa de morte por cer em mulheres. Um dos fatores que contribuem para essa alta mortalidade é o estágio avançado da doença no momento que as mulheres são submetidas ao diagnóstico e tratamento adequados. Com base nas informações disponíveis dos Registros hospitalares do INCA, entre 2000 e 2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estádios III e IV, refletindo uma tendência a um retardo no diagnóstico da doença (INCA / MS, 2004). Estima-se que a sobrevida média acumulada após cinco anos do diagnóstico seja 65% nos países desenvolvidos e de 56% para os países em desenvolvimento (INCA / MS, 2003). Nas últimas décadas, a incidência do câncer de mama vem crescendo em todo o mundo e atingindo mulheres de todas as idades, particularmente aquelas na faixa etária mais avançada. (PARKIN; BRAY; DEVESSA, 2001). No Brasil, essa neoplasia está presente quase somente no sexo feminino, apresentando grande variabilidade geográfica com taxas de incidência mais altas encontradas nas regiões sudeste, sul e nordeste. O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2005 é de com um risco estimado de 53 casos a cada mulheres (INCA / MS, 2004). Acredita-se que o aumento da incidência do câncer de mama seja conseqüência de um maior aperfeiçoamento do diagnóstico da doença e de fatores associados a

17 diferentes níveis de desenvolvimento sócio econômico, que, por sua vez, influenciam diferentes estilos de vida (PAULINELLI et al., 2003). O sexo, a idade, a história familiar e a história pregressa de câncer, a história reprodutiva e a susceptibilidade genética têm sido apontadas como fatores associados a um maior risco de desenvolver câncer de mama (THULER, 2003) O Tratamento do Câncer de Mama Mais de cem anos se passaram desde a publicação original de William Halsted sobre a técnica e resultados da mastectomia radical. Naquela época, acreditava-se que o câncer de mama seguia um trajeto obrigatório em direção aos gânglios, e o tratamento cirúrgico era o único recurso existente para tratá-lo. Halsted, baseando-se nas evidências científicas disponíveis, convenceu-se que para resolver o problema do carcinoma mamário eram necessárias as remoções da glândula mamária e dos músculos peitorais, assim como a dissecção completa dos linfonodos axilares e simultaneamente de todas as vias linfáticas intermediárias (VERONESI in VERONESI et al., 2002). Com o passar dos anos, surgiram várias propostas relacionadas ao tratamento cirúrgico, no caso da mastectomia, oferecendo a chance de preservação dos músculos peitorais. Os tratamentos conservadores se tornaram cada vez mais difundidos, da mesma forma a tendência em reduzir a proporções mínimas o esvaziamento axilar. A partir da década de 50, inúmeros trabalhos permitiram que a radioterapia passasse a ser utilizada como adjuvante no tratamento locoregional do câncer de mama, munindo os defensores da preservação da mama e respondendo também a um desejo das mulheres de alterar uma conduta tão enraizada no meio médico, como era a mastectomia radical (BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). Na década de 60 e 70, o maior conhecimento sobre a historia natural do câncer de mama e do seu comportamento biológico inibiram o ímpeto das estratégias radicais de intervenção. A concepção de doença sistêmica reconhece que a cirurgia exerce controle local, porém não é o suficiente para impedir a implantação de metástases à distância (DE LUCA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO 1994).

18 Logo a terapia adjuvante com a quimioterapia e hormonioterapia vêm ao encontro desse conceito. Seu objetivo é aproveitar o fato de que a doença subclínica é mais sensível e mais fácil de ser controlada (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO 1994). Já a terapia sistêmica primária ou neo-adjuvante pode ser indicada para tratar pacientes com doença local avançada (estádio III) e câncer inflamatório, tem por objetivo a redução do tumor primário e pode ser usada em tumores mais precoces, visando uma cirurgia conservadora (KAUFMANN et al., 2003). Nos dias de hoje, o tratamento do câncer de mama é interdisciplinar, cujas modalidades terapêuticas são: cirurgia, radioterapia, tratamento sistêmico (quimioterapia e hormonioterapia). Atualmente, sabe-se que a associação adequada dessas modalidades terapêuticas é mais eficaz no controle local da doença e em reduzir a possibilidade de recidiva da mesma e inescusável quando se pensa em aumento de sobrevida (LEITE in CHAVES et al., 1999). O sucesso da escolha do tratamento do câncer de mama dependerá de uma série de características que influem no prognóstico da doença. Do ponto de vista clínico, os mais importantes são a extensão do comprometimento axilar e o tamanho do tumor. O estadiamento ajuda na escolha do tratamento, porém há outros fatores que devem ser considerados na previsão da evolução tumoral como as alterações histopatológicas, além de outras importantes considerações que incluem entre elas a habilidade e experiência da equipe multidisciplinar, as condições da paciente, inclusive o seu acesso ao tratamento (FARIA in FARIA et al., 1994; INCA /MS, 2001). O estadiamento do câncer de mama fundamenta-se na classificação TNM estabelecida em 1997 pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC). Conforme as características do tumor primário (T), dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de metástases à distância (M). A classificação do tumor só se aplica aos carcinomas, ou seja, os tumores de origem do epitélio e formados do ducto (BRASIL, 2004). O Quadro 1 sintetiza as classificações conforme o tamanho do tumor, o comprometimento nodal e metástases, além de agrupar por estádios as diversas combinações possíveis.

19 Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos Estádio 0 Estádio I Estádio II A Estádio II B Estádio III A Estádio III B Estádio III C Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Tqq N3 M0 Estádio IV Tqq Nqq M1 Fonte: UICC, 2002; qq = qualquer Tis- carcinoma in situ T1- tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão T2- tumor com mais de 2 e até 5cm. em sua maior dimensão T3- tumor com mais de 5cm. em sua maior dimensão T4- qualquer T com extensão para pele ou parede torácica N0- ausência de metástase N1- linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s) N2- metástase para linfonodo(s) axilare(s) homolateral(is) fixos uns aos outros ou fixos as estruturas vizinhas N3- Metástase para linfonodo(s) supraclaviculare(s) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilare(s) ou da mamária interna. M0- ausência de metástase à distância M1- presença de metástase à distância incluindo linfonodo(s) supraclavicular(es) Tratamento cirúrgico O objetivo do tratamento cirúrgico é promover o controle locoregional da doença, obter informações a respeito da biologia tumoral e do seu prognóstico, orientando desta forma o tratamento adjuvante e promover a mutilação mínima e sempre que possível, oferecer a mulher o benefício da reconstrução plástica da mama (INCA / MS, 2002). A mastectomia radical chamada clássica ou de Halsted consiste na retirada de toda a glândula mamária, a dissecção completa dos linfonodos axilares e os dois músculos peitorais. A mastectomia radical clássica reserva-se para o câncer localmente

20 avançado que a alcança musculatura peitoral (DE LUCA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). A mastectomia radical modificada inclui a retirada da glândula mamária, dos linfonodos axilares, e a remoção da fascia peitoral, porém com a preservação de um ou ambos os músculos peitorais. Está indicada nos estadiamentos I, II e III, na presença de tumor superior a três centímetros, sem fixação à parede torácica, em casos de recidiva após tratamento conservador ou qualquer condição de inelegibilidade ao tratamento conservador (FRANCO et al. in FRANCO, 1997). A mastectomia simples constitui na retirada da glândula mamária, assim como a aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares e os músculos peitorais são conservados. É o tratamento indicado no carcinoma ductal in situ, nas recidivas após o tratamento conservador, nas pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis e em pacientes selecionadas para o tratamento profilático (AVELAR; SILVA; RIBEIRO in DIAS et al., 1994). Já o tratamento cirúrgico conservador é representado pela tumorectomia ou quadrantectomia, acrescido da radioterapia, é o método adequado para a maioria das pacientes em estádio I e II. O procedimento compreende uma cirurgia limitada que permita a remoção do tumor com margem de segurança em torno da lesão, podendo ocorrer ou não a dissecção axilar completa. O principal objetivo do tratamento é promover um resultado cosmético satisfatório sem comprometer o controle local do tumor ou as chances de sobrevida (BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994) A linfadenectomia axilar A linfadenectomia axilar não deve ser mais considerada uma abordagem cirúrgica curativa, mas antes um dos elementos determinantes para estadiar a neoplasia da mama e obter informações prognósticas. A dissecção dos linfonodos da axila, radical ou parcial, faz parte do tratamento padrão do câncer de mama, pois dá informação prognóstica e conduz a uma baixa taxa de recidiva axilar (ZURRIDA; GALIMBERTI; LUINI in VERONESI et al., 2002).

21 A cadeia linfática da axila divide-se em três níveis: linfonodos abaixo da borda lateral do músculo peitoral menor (nível I); linfonodos situados diretamente abaixo do músculo peitoral menor (nível II) e linfonodos acima da borda medial do músculo peitoral menor (nível III) (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). O procedimento completo envolve a retirada dos três níveis axilares, é uma conduta complexa e como conseqüência algumas complicações importantes podem ocorrer, como: seroma, linfedema e deformidades devido à retração cicatricial (FRANCO et al. in FRANCO, 1997). Atualmente, o hábito de retirar sistematicamente os linfonodos axilares em pacientes com tumores menores de três centímetros e sem adenomegalia axilar já está sendo substituído por procedimentos mais dirigidos e seletivos como a biópsia do linfonodo sentinela, que é o primeiro a drenar as micrometastases do tumor primário. Logo, na presença do linfonodo sentinela histologicamente negativo, não haveria necessidade de esvaziamento axilar, permitindo também o estadiamento da axila (SBM, 2004) Tratamento Complementar Radioterapia A radioterapia é utilizada na maioria dos casos de câncer de mama, quer em estádio inicial, associada à cirurgia conservadora, quer em estádio mais avançado, no controle de recidiva local ou na disseminação metastatica, contribuindo para melhor qualidade de vida das pacientes (MIZIARA, 1997). As indicações mais freqüentes são após cirurgias radicais com alto risco de recidiva local e após cirurgias conservadoras em tumores invasivos e in situ. O tratamento é efetuado tão logo ocorra a cicatrização da ferida operatória ou terminada a quimioterapia adjuvante. No pré-operatório é utilizada quando a resposta à quimioterapia primária não é satisfatória. A radioterapia paliativa é utilizada em casos localmente avançados e em pacientes com metástases ósseas, cerebrais e em recidiva local (INCA /MS, 2001).

22 Tratamento sistêmico: quimioterapia e hormonioterapia A quimioterapia adjuvante em câncer de mama é hoje um tratamento que desempenha importante papel no controle da doença à distância. É indicada no tratamento das pacientes com câncer de mama inicial, desde que o tumor tenha diâmetro maior que um centímetro ou exista um comprometimento metástatico de linfonodos axilares, tendo por objetivo erradicar micrometastases e reduzir o risco de recidiva e mortalidade (MARQUES, 2005). Pacientes com linfonodos axilares comprometidos em geral têm maior benefício com a quimioterapia adjuvante, reduzindo significativamente a ocorrência de metástase e aumentando a sobrevida (HORTOBAGYI, 1992). A maioria dos casos de câncer de mama é de tumor estimulado no seu crescimento por hormônios, principalmente os estrogênios. Assim quando se faz a dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio dependente, isso significa que ele responderá a hormonioterapia (INCA /MS, 2002). A chance de resposta a hormonioterapia em relação ao aumento da sobrevida e tempo livre de doença em mulheres pós-menopausa com receptores estrogênicos e progestínicos positivos é máxima (BONADONNA, HORTOBAGYI, GIANNI 1997) Complicações Ligadas as Cirurgias para o Tratamento do Câncer de Mama O tratamento cirúrgico do câncer de mama, independente do avanço alcançado ao longo dos anos, com procedimentos menos agressivos, técnicas apropriadas e a evolução das orientações pré e pós-operatórias, ainda expõe a mulher a uma seqüência de complicações físicas e emocionais, imediata ou tardiamente à cirurgia. Entre as complicações físicas podemos citar aquelas de natureza neurológica, vascular e infecciosa. A lesão do nervo intercosto braquial promove alterações de sensibilidade na axila e região interna do braço, já a lesão do nervo torácico longo é responsável por uma importante complicação conhecida como escápula alada, que eleva o quadro álgico e reduz a mobilização. A lesão nervosa considerada como uma das mais grave é a lesão

23 do plexo braquial, e quando ocorre ocasiona atrofia e disfunção total do membro (BERGMANN, 2000). Entre as lesões vasculares encontra-se a que compromete a veia axilar, Porém a que apresenta maior repercussão tardia é o da veia cefálica, pois está diretamente relacionada ao linfedema do membro homolateral (CAMPOS in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). A formação do seroma ou linfocele ocorre devido às lesões dos vasos linfáticos e sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama e da axila. Pogson et al. (2003), em seu estudo, concluem que o seroma é mais um incômodo do que uma complicação, mas pode atrasar a recuperação da paciente e causar sintomas desagradáveis. Outra morbidade de origem vascular muito comum é o linfedema, que ocorre mais freqüentemente por uma interrupção da via de drenagem, que pode ser potencializada por complicações como seroma, hematomas, infecção, tromboflebite e limitações funcionais (FRANCO et al. in FRANCO, 1997). A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é outra complicação que pode causar sérios transtornos a paciente, a contaminação bacteriana e a celulite da ferida cirúrgica ou do braço ipsilateral podem associar-se com um alto índice de morbidade no pós-operatório. Muitas vezes, a ISC pode estar associada à drenagem linfática comprometida, secreção retida, retalhos finos de pele (BLAND, 1993). Diversos estudos vêm sendo publicados sobre as complicações mais freqüentes decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama (Quadros 2 e 3). Observa-se que ocorrem variações entre as incidências, devido a diferenças metodológicas, que podem estar associadas ao tempo de acompanhamento após a intervenção cirúrgica e os diferentes tratamentos empregados.

24 Quadro 2 Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 80 AUTOR ANO PAÍS DESENHO N RESULTADOS % COMPLICAÇÕES Corneillie 1984 Bélgica Coorte 379 Edema precoce 25,1 Linforréia 17,5 Seroma 12,5 Linfedema crônico 8,9 Infecção da ferida cirúrgica 1,3 Hematoma 1,3 Deiscência cicatricial 0,8 Necrose 0,3 Trombose venosa axilar 0,1 Embolismo pulmonar 0,1 Aitken 1984 USA Descritivo 204 Seroma 9,3 Infecção da ferida cirúrgica 3,4 Seroma e infecção 0,9 Chiverton 1987 Inglaterra descritivo 172 Lesão do nervo intercostobraquial 87,0 Linfedema 25,0 Infecção da ferida cirúrgica 7,0 Necrose 3,0 Hematoma 3,0 Seroma 2,0 El Din 1989 Bélgica descritivo 100 Complicações cicatriciais 34,0 Infecção cicatricial 25,0 Aitken 1989 USA descritivo 94 Limitação articular 34,3 Linfedema 25,9 Interferência nas AVD s 23,7 Seroma 21,3 Infecção da ferida cirúrgica 7,4 Adaptado de Bergmann (2000).

25 Quadro 3 Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 90 AUTOR ANO PAÍS DESENHO N RESULTADOS % COMPLICAÇÕES Siegel 1990 USA descritivo 234 Seroma 4,2 Flebite 3,1 Limitação articular 3,1 Linfedema 2,7 Lesão parcial do nervo 1,5 torácico longo Lesão do nervo intercostobraquial 1,5 Infecção da ferida cirúrgica 0,8 Abscessos 0,4 Hematoma 0,4 Vinton 1991 USA Coorte 560 Infecção da ferida cirúrgica 28,0 Seroma 47,0 Epidermólise 18,0 Hematoma 12,0 Infecção da ferida Chen 1991 Inglaterra Coorte 175 cirúrgica 11,0 Simon 1992 USA Coorte 273 Celulite 5,5 Sauter 1993 USA Coorte 20 Seroma 47,0 Infecções da ferida cirúrgica 41,0 Cicatrização tardia 29,0 Necrose 12,0 Linfedema 12,0 Paci 1996 Itália descritivo 476 Lesão do nervo intercostobraquial 45,0 Linfedema crônico 30,2 Limitação articular 18,9 Edema precoce 16,4 Seroma 14,3 Lesão do nervo torácico longo 12,6 Infecção da ferida cirúrgica 2,9 Necrose 2,5 Lipshy 1996 USA Coorte 283 Infecção da ferida cirúrgica 7,1 Seroma 9,8 Necrose 5,6 Canavese 1997 Itália Coorte 375 Seroma 25,6 Deiscência e necrose 6,1 Infecção cicatricial 5,1 Hematoma 5,1 Infecções extraoperatórias 3,5 Adaptado de Bergmann (2000).

26 Dentre as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a infecção da ferida cirúrgica tem aparecido nos diversos estudos com uma freqüência em geral elevada, variando entre 0,8% e 41%. Bruce et al. (2001) consideram que, em relação à infecção da ferida cirúrgica, as diferenças observadas sejam principalmente devidas as diversificações dos critérios de definição utilizados nos diversos serviços Infecção do Sítio Cirúrgico O Centers for Disease Control and Prevention CDC (1999), define infecção do sítio cirúrgico (ISC) como aquela que acomete tecidos, órgãos e cavidades incisadas ou manipuladas durante um procedimento cirúrgico. Complementando esta definição, autores como Ribeiro (1998) e Rodrigues e Almeida in Martins (2001) avaliam a infecção como conseqüência da penetração dos microorganismos, resultando no aumento de atividades metabólicas e conseqüentemente nos efeitos fisiopatológicos desses agentes sobre os tecidos do paciente, considerando que a mesma ocorre quando há uma quebra do equilíbrio existente entre os mecanismos de defesa do hospedeiro e a ação dos microorganismos. Segundo Wippel (2000), o trauma cirúrgico determina o rompimento de barreiras mecânicas em uma grande extensão de área corporal, propiciando assim a penetração e multiplicação de microorganismos, e associado à anestesia são fatores que modificam a imunidade do paciente e que podem predispor o mesmo a uma infecção. As infecções pós-operatórias devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos presentes no tecido a ser operado Considerando as cirurgias para o tratamento do câncer de mama, as mesmas são classificadas pelo seu potencial de contaminação como cirurgias limpas, que são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência do processo infeccioso local ou de falhas técnicas (CDC, 1999).

27 Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico Para o diagnóstico epidemiológico de infecção da ferida cirúrgica segundo recomendação do CDC (1999), uma série de critérios deve ser avaliada e tem como base critérios clínicos e laboratoriais. O mesmo é estabelecido quando são verificados supuração ou sinais de processo inflamatório na ferida que diferem do processo normal de cicatrização. Em uma infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional superficial, a infecção ocorre no local da incisão no prazo de 30 dias após o procedimento, e envolve apenas pele e tecido subcutâneo incisional. O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, proveniente da incisão ou de dreno localizado acima da fáscia muscular; Organismos isolados a partir de cultura obtida assepticamente de fluido ou tecido da incisão superficial. de uma ferida cirúrgica de fechamento primário; Dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente aberta pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja negativa; Diagnóstico de infecção de ferida cirúrgica pelo cirurgião ou médico assistente. Uma infecção de sítio cirúrgico incisional profunda ocorre no local da cirurgia no prazo de 30 dias após o procedimento cirúrgico, se não houver implante de prótese, e até um ano após, se foi realizado implante de prótese. Envolve tecidos moles profundos (fáscia musculatura) da incisão e deve obedecer aos seguintes critérios: Drenagem purulenta da incisão profunda ou proveniente de dreno colocado abaixo da camada fascial; Uma ferida aberta espontaneamente ou deliberadamente por um cirurgião ou assistente e, pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38 C), dor localizada ou sensibilidade, a menos que a cultura seja negativa;

28 Abscesso, ou outra evidência de infecção, envolvendo as incisões profundas, encontradas no exame direto, durante reoperação ou por exame histopatológico ou radiológico; Diagnóstico feito por cirurgião ou pelo médico assistente A Incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas Na época pré-listeriana a mortalidade por feridas extensas ou profundas infectadas era em torno de 70 a 90%. Com a descoberta da penicilina e sua aplicação como agente terapêutico em 1941, ocorreu uma redução significativa das infecções. Porém a utilização indiscriminada de antimicrobianos agravou o problema da resistência bacteriana, passando a ser o hospital um selecionador de agentes microbianos patogênicos, refletindo no aumento da incidência de infecção hospitalar, causando surtos e contribuindo para a elevação das taxas de mortalidade (FERRAZ, 1982). Graças ao desenvolvimento tecnológico ao longo dos anos, o hospital adquiriu características diferentes dos nosocômios da Idade Média, gerando melhores meios de diagnóstico e de assistência. Associado a este processo de evolução no diagnóstico e assistência ocorreu semelhante avanço nas áreas destinadas ao arquivo e registro de ocorrências, capazes de fornecerem dados para um controle epidemiológico dos índices de infecção e o manuseio dos antimicrobianos. A incidência da infecção do sítio cirúrgico varia entre os diversos serviços e especialidades e depende da qualidade das medidas de prevenção e controle adotados. Segundo Machado in Martins (2001), observa-se um aumento significativo das infecções do sítio cirúrgico em alguns hospitais gerais, perfazendo aproximadamente 19% de todas as infecções hospitalares. Swartz (apud FERRAZ, 1982) estudou o custo das infecções hospitalares e classificou-os como diretos, indiretos e intangíveis. Os custos diretos seriam as despesas feitas pelo hospital e pelo paciente. Os indiretos seriam representados pela interrupção da produção do paciente infectado, acarretados pela incapacidade, morbidade e mortalidade. Os custos intangíveis seriam os distúrbios provocados pela dor, mal estar e isolamento, sofrimentos experimentados pelo paciente, difíceis de avaliar economicamente.

29 Segundo Reilly, Twaddle e Kean (2001), nos Estados Unidos, a infecção do sítio cirúrgico acarreta um prolongamento da internação hospitalar de aproximadamente sete dias, e um custo adicional de US$ 2.430,00. De acordo com Ferraz, Ferraz e Bacelar (2000), o custo do tratamento da infecção do sítio cirúrgico no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco foi de US$ 500,00 para uma cesariana e US$ 1.400,00 para uma cirurgia de colecistectomia. Alguns estudos mencionam as conseqüências sofridas pela paciente submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama quando acometida por infecção da ferida cirúrgica, porém não estimam o custo sócio econômico gerado pr essa morbidade (ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; BARBOSA et al., 2004) Fatores determinantes da infecção No indivíduo saudável, a microbiota humana permanente, também chamada residente, é praticamente constante em determinada topografia e faixa etária. Os nossos tecidos representam seu habitat natural, e quando esse equilíbrio é comprometido por traumatismos, pela cirurgia, pela administração de antibióticos ou pelo crescimento de microorganismos virulentos, essa microbiota humana pode se tornar uma ameaça (SILVA in SILVA, 1999). As fontes de infecção podem ser endógenas e exógenas, sendo as endógenas constituídas pela microbiota humana autóctone. As fontes exógenas são os objetos inanimados ou animados que transportam o agente infeccioso, podendo contaminar um hospedeiro susceptível. As mãos da equipe de saúde, o instrumental e equipamento cirúrgico, a água e os alimentos podem ser fontes de importantes de transmissão de infecções (MORAES; BAPTISTA; AGUIAR in FERRAZ, 1982). Numerosos fatores de risco para ISC têm sido identificados e verificados por estudos clínicos. De acordo com o consenso de vigilância das infecções da ferida cirúrgica, os fatores relacionados ao hospedeiro e aqueles relacionados à cirurgia interferem no aparecimento dessa modalidade de infecção hospitalar (SHEA; APIC; CDC; SIS; 1992). Os fatores relacionados ao hospedeiro incluem uma variedade de condições intrínsecas que aumentam a susceptibilidade do paciente para infecção e / ou

30 prejudicam a cicatrização da ferida. Já os fatores ligados à cirurgia abrangem a preparação do paciente antes do procedimento cirúrgico e eventos que ocorram durante a cirurgia. Ambos os fatores podem ser categorizados em risco comprovado, risco provável e risco possível. A utilização do sistema de drenagem é considerada um risco possível relacionado ao procedimento cirúrgico. Recomenda-se o uso de sistemas de drenagem fechada com inserção distante do local da cirurgia e remoção o mais breve possível. Essas recomendações são suportadas por alguns estudos epidemiológicos (MORO; CARRIERI; TOZZI, 1996; DOUGHERTY; SIMMONS, 1992; DRINKWATER; NEIL, 1995). A drenagem de sucção em mastologia foi introduzida por Murphey em Redon, em 1955, aprimorou as unidades portáteis de sucção que têm demonstrado algumas vantagens, como a de evitar a necessidade de bandagens compressivas, proporcionando maior conforto e higiene para as pacientes (GOLOVSKY, 1976). Nos dias atuais, os drenos de sucção fechados ainda são amplamente utilizados para reduzir o acúmulo de seroma entre os retalhos cutâneos da mama e da axila no tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Em mastologia há duas categorias de drenagem: passiva e ativa. A drenagem ativa é a mais empregada, e consiste em um sistema tubular perfurado e fechado para o ambiente associado a uma sucção geralmente compressível; podem ser de alto vácuo com pressão negativa de 720 mm Hg e baixo vácuo com pressão de 115 mm Hg. Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001) argumentam que alguns princípios gerais na técnica de drenagem se fazem necessários também em mastologia, entre elas: indicação precisa, técnica rigorosa e material adequado, e principalmente uma hemostasia adequada. O mesmo autor considera que influenciado pelo período de permanência, o dreno que permite a saída de líquido é o mesmo que permite a entrada de bactérias, facilitando e mantendo uma infecção na ferida cirúrgica. Queiroz et al. (1997) mencionam que para as pacientes as desvantagens da drenagem axilar incluem a dor no local de inserção do dreno e a dificuldade para os cuidados de higiene como o banho, e acrescentam que a presença do mesmo dificulta o convívio social. Entretanto, Boman et al. (1993) e Holcombe et al. (1995) constataram

31 uma satisfação das pacientes por conta da alta precoce após a cirurgia com o sistema de drenagem sem alterar sua recuperação. Por conta da formação do seroma, considerada também uma complicação muito freqüente após o procedimento cirúrgico para o tratamento do câncer de mama, vários estudos têm sido realizados discutindo a influência do tempo de permanência do dreno no período do pós-operatório. Rotstein et al. (1992) identificaram o sistema de drenagem fechado como um fator de risco para ISC e sugerem que o papel do dreno deve ser reavaliado. Aguillar et al. (1995) registraram uma taxa de ISC de 40% em seu estudo, e observaram que 66,6% dos casos de infecção permaneceram com dreno por mais de quinze dias. Barwell et al. (1997), após acompanhar sessenta e três mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, concluíram que manter o dreno no local por longo tempo não protege contra a formação do seroma após a sua retirada. Talbot e Margarey (2002) encontraram resultados semelhantes e citam que este período prolongado adiciona para a paciente desconforto e a probabilidade de aumentar o risco de infecção, em ambos os estudos não se estabelece o período de tempo considerado prolongado. Segundo Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001), a presença de um corpo estranho como o dreno pode causar desconforto, dor e limitação dos movimentos e estimular a exudação contínua de soro e linfa, além da possibilidade de aumentar o risco de infecção por servir de porta de entrada de bactérias aos tecidos profundos. Roesberg et al. in Couto et al. (2003) consideram que os drenos facilitam a aderência microbiana, proporcionando a formação de biofilme, que protege a bactéria da ação dos fagócitos e dos antimicrobianos. Além disso, provocam reação inflamatória local dificultando a ação das células de defesa. Na maioria desses estudos, o índice de ISC encontra-se acima do estabelecido pelo CDC, que seria de até 5% para as cirurgias limpas. No Brasil, o Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) considera o mesmo percentual máximo de infecção em ferida cirúrgica para procedimentos dessa categoria. Estudos que determinam quando o benefício da redução do acúmulo de seroma através do sistema de drenagem é superado pelo risco de contaminação da ferida no tratamento cirúrgico para o câncer de mama não foram localizados na literatura, porém já foi tema discutido na prática de cirurgias abdominais (NORA; VANECKO;

32 BRANSFIELD, 1972) e ortopédicas (DRINKWATER; NEIL, 1995). Esses últimos autores, em um ensaio clínico sobre o tempo ideal de retirada do dreno em cirurgia ortopédica, consideraram que o resultado de seus estudos assegura que as drenagens das feridas estão altamente implicadas na patogênese da infecção da ferida cirúrgica Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de Mama Quando a infecção da ferida cirúrgica ocorre, uma maior utilização de recursos diagnóstico é requerida, trazendo consigo uma série de implicações, em particular o aumento do custo financeiro para a unidade hospitalar. Levando em consideração as estimativas de casos de câncer de mama, a intervenção cirúrgica como um dos possíveis procedimentos terapêuticos, e entendendo ser a infecção uma das principais complicações decorrente desse tratamento, seria prudente pensar nos transtornos causados por essa intercorrência. Na mulher submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com dissecção da cadeia linfática, a contaminação bacteriana pode desencadear uma celulite no membro superior homolateral, determinando uma incapacitação imediata que pode evoluir para linfedema pós-operatório (BLAND, 1993). Algumas vezes, é necessário expor a paciente a reinternação e ao uso de antimicrobianos, além do adiamento do início do tratamento adjuvante (quimioterapia e radioterapia). Nesse sentido, Faria et al. (2001) citam em seu estudo que existem sugestões de que o retardo do início do tratamento quimioterápico pode provocar um impacto negativo no controle sistêmico da doença, e que o retardo do início da radioterapia pode diminuir a taxa de controle local. Colleoni et al. (2000) destacam que 60% das mulheres pré-menopausa que iniciaram quimioterapia adjuvante mais precoce após cirurgia tiveram dez anos de sobrevida livre de doença em comparação a 34% das mulheres que iniciaram terapia adjuvante mais tardiamente. Além do impacto nessas etapas complementares do tratamento, não se podem ignorar os prejuízos sociais inclusos no processo de recuperação e reabilitação dessas mulheres quando acometidas de uma infecção pós-cirúrgica.

33 1.7. Justificativa Considerando a tendência crescente na incidência do câncer de mama em nosso país, com o diagnóstico ocorrendo em geral nos estadiamentos tumorais mais avançados, pode-se aventar que o tratamento cirúrgico mais utilizado para o controle local da doença seja mais radical, gerando maiores probabilidades de complicações. Entre essas complicações, a infecção do sítio cirúrgico é uma das mais comuns, muitas vezes resultando em nova internação hospitalar, com custo adicional para a paciente e para os serviços de saúde, além do trauma psicológico e atraso na recuperação e reabilitação do paciente. Em alguns estudos a utilização do sistema de drenagem nos procedimentos cirúrgicos para o tratamento do câncer de mama vem sendo questionada. Drenar ou não é mais que uma controvérsia é a decisão de optar por um procedimento que auxilie e beneficie o paciente antes de produzir prejuízos para a cicatrização de uma ferida cirúrgica. Neste sentido, torna-se fundamental uma avaliação acerca dos fatores de risco associados à infecção do sítio cirúrgico na nossa população de pacientes, com particular atenção ao tempo de utilização do sistema de drenagem e sua potencial influência na ocorrência dessa morbidade pós-operatória.

34 1.8. Objetivos Geral: Estudar os fatores associados à ocorrência da infecção do sítio cirúrgico em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem. Específicos: Avaliar o papel desempenhado por características sócio-demográficas, clínicas e referentes ao procedimento cirúrgico como fatores de risco para a ocorrência de infecção do sítio cirúrgico em uma população de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar. Descrever a etiologia bacteriana das infecções do sítio cirúrgico em uma população de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem.

35 2. METODOLOGIA 2.1. Desenho do Estudo Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em uma população de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar, no período de 1 de março a 31 de julho de O estudo ocorreu no Hospital do Câncer III (HC III), uma das cinco unidades assistenciais do Instituto Nacional de Câncer INCA / MS, especializada no diagnóstico e tratamento do câncer de mama e situado no município do Rio de Janeiro População e Amostra A população alvo foi composta por 410 mulheres submetidas à cirurgia para o tratamento cirúrgico do câncer de mama no Hospital do Câncer III, INCA-MS, no período de 01 de março a 31 de julho de Desta população, 56 mulheres foram excluídas devido à ausência de linfadenectomia axilar no procedimento cirúrgico, cirurgia seguida de mastectomia com reconstrução imediata e infecção no local ou próximo à área cirúrgica no momento da cirurgia (Tabela 1). Não houve recusa por parte das mulheres em participar do estudo. Tabela 1- Freqüência das causas de exclusão do estudo Critérios de exclusão N % Ausência de linfadenectomia axilar 22 39,3 Cirurgia com reconstrução imediata 26 46,4 Infecção no local ou próximo à área cirúrgica 8 14,3 Total As 354 mulheres incluídas nesta investigação foram informadas sobre os objetivos do estudo e sua duração. Na anuência em participar, assinaram um termo de

36 Consentimento Livre e Esclarecido (CLE), contendo os dados referentes à pesquisa (Anexo 3). Os grupos de exposição foram formados a partir da entrada das pacientes no ambulatório de egressos após a alta da cirurgia. Todas as participantes estavam livres da doença sob investigação (ISC) no início do estudo e foram seguidas ao longo de um período de tempo (trinta dias) para determinar a ocorrência do desfecho (ISC) Coleta de Dados A coleta de dados ocorreu no período de 1 de março a 31 de agosto de 2004, através da assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos; da coleta de culturas realizadas durante os procedimentos de desobstrução, retirada do dreno e na suspeição de infecção ferida operatória e complementada pela análise do prontuário hospitalar. As mulheres que aceitaram participar do estudo seguiram a rotina do serviço, onde se desenvolveu o estudo, logo, foram admitidas no hospital no dia anterior ao procedimento cirúrgico, e apenas duas pacientes não receberam alta 48 horas após a cirurgia. Quanto ao acompanhamento no pós-operatório, todas compareceram no 7º dia de pós-operatório (DPO), o que equivale ao oitavo dia com o dreno, para desobstrução ou retirada do mesmo, caso o volume drenado estivesse igual ou menor que 50ml. Neste momento foi coletado material para cultura (aspirado do dreno) com a finalidade de verificar a colonização intra-luminal do sistema de drenagem. As pacientes que tiveram seus drenos retirados foram orientadas a retornar entre um e cinco dias (baseado no volume drenado nas últimas 24h), com o objetivo de avaliar área de flutuação por seroma e dar continuidade aos cuidados com a ferida cirúrgica. As mulheres cujos drenos não foram retirados foram orientadas a retornar quando a drenagem fosse menor ou igual a 50ml ou, em qualquer circunstância, no 14º DPO, que equivale ao décimo quinto dia com o dreno, independente da drenagem, para que os drenos fossem removidos. Os drenos com resultados negativos nas culturas do 7º DPO foram aspirados outra vez para nova cultura antes da retirada do sistema de drenagem.

37 Todos os procedimentos realizados foram anotados em folha própria do ambulatório de egressos que é parte integrante do prontuário hospitalar Definição do Desfecho O CDC (1999) classifica a ISC em incisional ou de órgãos e cavidades, sendo a incisional subdividida em superficial e profunda. Tomando como base os critérios estabelecidos, a definição de ocorrência de ISC superficial ou profunda foi estabelecida como: a infecção que ocorreu dentro de trinta dias (30 dias) após a cirurgia envolvendo pele e tecido subcutâneo ou tecidos moles profundos e pelo menos uma das seguintes ocorrências: Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, febre ( 38 C), e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente aberta pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja negativa, diagnóstico de ISC superficial ou profunda pelo cirurgião ou assistente com orientação para o uso de antimicrobiano Variáveis Explicativas Variáveis relacionadas às características das pacientes Idade: foi registrada a idade em anos na data da cirurgia. Em seguida a variável foi estratificada em faixas etárias com intervalo de dez (10) anos. Nível de escolaridade: obtido através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA, classificado em: analfabeta, fundamental incompleto, fundamental completo, médio incompleto, médio completo e nível superior. Na análise bivariada foi agrupado em até fundamental incompleto e fundamental completo e mais.

38 Cor: obtida através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA, classificado em: branca, preta, amarela e parda. Na análise bivariada, a variável foi dicotomizada em branca e outras. Moradia: foi questionada a paciente durante o atendimento no ambulatório de egressos o tipo de água que foi utilizado na moradia para a limpeza da ferida operatória na hora do banho, sendo classificada como: água tratada e não tratada. Classificação nutricional: obtido através do índice de massa corporal (IMC, em kg/m 2 ), aferido pelo Serviço de Nutrição, no dia da internação da paciente e registrado no prontuário hospitalar. Foi classificado de acordo com a World Health Organizations (WHO), (1997) em: baixo peso ( 18,5), eutrófico (18,6 24,9), pré-obeso (25,0 29,9) e obeso ( 30,0). Diabetes mellitus: o diagnóstico foi obtido através dos dados colhidos da avaliação médica para o risco cirúrgico. Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as mulheres que apresentavam uso regular de medicação anti-hipertensiva, com a prescrição das drogas mantida após a avaliação médica para o risco cirúrgico e confirmada após a avaliação clínica ocorrida no dia da internação cirúrgica. Radioterapia e quimioterapia neo-adjuvante: foi verificada a realização desses tratamentos até trinta dias antes do procedimento cirúrgico. Tabagismo: foi considerada tabagista a mulher que ainda fumava nos trinta dias que antecederam o procedimento cirúrgico. Hematócrito: foi registrada a porcentagem volumétrica de hemácias aferida no hemograma realizado na véspera da cirurgia. Hemoglobina: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no hemograma realizado na véspera da cirurgia. Leucócitos globais: foi registrado o número de leucócitos total aferido no hemograma realizado na véspera da cirurgia. Segmentados: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no hemograma realizado na véspera da cirurgia. ASA cirúrgica: compreende a classificação clínica do paciente segundo o índice da American Society of Anesthesiology (ASA). Foi obtido através do

39 relatório anestésico, sendo classificado em nível I, paciente hígido; II, paciente com doença sistêmica controlada; III, paciente com doença sistêmica grave que requer assistência médica; IV, paciente com doença sistêmica extremamente grave com risco de vida; V, paciente moribundo, sem possibilidade terapêutica. Na análise bivariada foi estratificada em até nível II e nível III e mais Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico Tipo de cirurgia mamária: obtido através da descrição cirúrgica no prontuário hospitalar, sendo classificadas em conservadoras (tumorectomia, quadrantectomia, ou segmentectomia), ou radicais (de acordo com a preservação ou não do músculo peitoral). Todas as cirurgias foram acompanhadas da linfadenectomia axilar. Lateralidade: foi registrado o lado (direito / esquerdo) em que ocorreu o procedimento cirúrgico. Linfadenectomia: foi obtido o número total de linfonodos retirados durante o procedimento cirúrgico, a partir do resultado anátomo-patológico registrado on-line (INTRANET INCA / HCIII). Posteriormente foi dicotomizada em: maior ou igual a dezoito (18) linfonodos e menor que dezoito (18) linfonodos. Uso de antibiótico profilático: obtido através do relatório cirúrgico no prontuário hospitalar. Tempo de cirurgia: obtido através do relatório cirúrgico no prontuário hospitalar, registrado em minutos do início ao término da cirurgia. Em seguida para análise bivariada foi dicotomizada em maior ou igual a noventa (90) minutos e menor que noventa (90) minutos. Este valor coincide com o do tempo do percentil 75, que é o ponto de corte da distribuição da duração para cada categoria de procedimento NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance). Tipo de dreno: o sistema de drenagem utilizado pelas pacientes é um artefato tubular de PVC com um reservatório em sanfona. Apresenta uma pressão

40 negativa entre 50 e 60 mmhg (baixo vácuo) e não é equipado com válvula anti-refluxo. Foi considerado sistema de drenagem fechado simples o sistema formado por um ducto, e múltiplo o sistema com mais de um ducto de drenagem. Esta observação foi registrada durante o primeiro atendimento no retorno da paciente ao ambulatório de egresso cirúrgico. Tempo de permanência com o dreno: foi registrado o total de dias que a paciente permaneceu com o sistema de drenagem. Adiante esta variável foi estratificada em dois períodos: por oito (8) dias e entre nove (9) e quinze (15) dias. Seroma: foi considerado seroma a presença de flutuação na área da mastectomia, mama residual ou axila, que necessitou de punção aspirativa após a retirada do dreno. Aspiração: foi registrado o número de punções aspirativas que foram necessárias durante o mesmo período de vigilância para o desfecho principal (ISC). Deiscência espontânea: foi observada durante o período de vigilância a ocorrência dessa complicação registrada no prontuário hospitalar. Necrose tecidual: foi observada e registrada durante o atendimento assistencial no ambulatório de egressos, e definida como uma lesão desvascularizada na margem cicatricial da ferida cirúrgica com decomposição tecidual de aspecto liquefativo ou coagulativo (ROBBINS, 1996). Colonização do sistema de drenagem: foi definido estado de colonização o isolamento de microorganismos nas secreções colhidas através do dreno, na ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção. A coleta do seroma através do sistema de drenagem ocorreu durante a desobstrução do circuito. Foi realizado pela enfermeira responsável pelo estudo com a colaboração de outra enfermeira previamente treinada pela investigadora principal. O procedimento faz parte da rotina assistencial no período posterior à cirurgia e constituise em uma técnica asséptica na qual utiliza-se um pacote estéril específico para desobstrução do dreno, que compreende um campo de tecido, gazes 7,5 x 7,5 e um estilete de metal com ponta em alça. Ao mesmo acrescenta-se uma (1) seringa 20ml

41 descartável, uma (1) agulha 30 x 8 descartável, um (1) par de luvas cirúrgica e uma (1) máscara cirúrgica. O primeiro passo para a coleta foi a anti-sepsia da pele com álcool 70% na área de inserção dos ductos de drenagem, em seguida foi realizada a desinfecção com álcool 70% dos ductos externos de drenagem no sentido próximo distal, a partir daí procedeu-se à desconexão do sistema, que ocorre na extremidade mais próxima da área de inserção dos ductos. Com o auxílio da seringa aspirou-se o seroma contido nos ductos internos, vedou-se a seringa com a agulha previamente encapada e encaminhou-se o material para o laboratório (Figura 1). Figura 1 - Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a desobstrução do dreno No laboratório de microbiologia, o conteúdo aspirado foi colocado a partir da própria seringa em tubos com caldo de BHI (infusion heart brain) e incubados em estufa (35-36 C) por 18 a 24 horas. Os tubos que apresentaram turvação foram semeados em placas de Agar sangue, Mac Conkey e Manita, e posteriormente foram incubados em estufa (35-36 C) por 18 a 24 horas. As placas que mantiveram o crescimento seguiram para bacterioscopia e identificação. O material colocado nos tubos com caldo de BHI que, após o período estabelecido pela incubação não apresentaram turvação, permaneceram por mais 24 horas em estufa e independente da turvação ter ocorrido após esse período, foram semeados em placa Agar sangue.

42 Agente da colonização na 1ª coleta (7º DPO): corresponde ao microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado em toda a população do estudo. Agente da colonização na 2ª coleta (após 8º DPO): corresponde ao microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado nas mulheres que mantiveram o sistema de drenagem após a primeira coleta e cujas culturas foram negativas Variáveis de desfecho Infecção do sítio cirúrgico: a definição de ISC obedeceu aos critérios estabelecidos pelo CDC (1999), conforme descrito anteriormente. Agente da infecção do sítio cirúrgico: foi analisado se o agente etiológico responsável pela ISC foi o mesmo isolado na colonização do sistema de drenagem. Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico: foi registrado se a forma de diagnóstico da ISC ocorreu através de exame microbiológico ou por diagnóstico empírico Questões Éticas O estudo não acarretou riscos adicionais às mulheres elegíveis e concordantes em participar do mesmo, uma vez que o método de coleta da secreção para cultura através da aspiração do dreno durante a desobstrução do mesmo não se caracteriza um procedimento invasivo. O projeto do estudo foi avaliado pela Comissão Científica do Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 9 de fevereiro de 2004, e pela Comissão de Ética em Pesquisa do INCA em 23 de março de 2004, sendo aprovado por ambas as Comissões e encaminhado ao CONEP para registro e arquivamento (Anexos 1 e 2).

43 3. ANÁLISE DOS DADOS Foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de descrever as distribuições de freqüência das variáveis. Realizou-se a análise bivariada com o objetivo de explorar a magnitude de associações entre as variáveis independentes e infecção do sítio cirúrgico através das comparações entre proporções (variáveis categóricas) e médias (variáveis contínuas). As associações multivariadas foram analisadas a partir de modelos de regressão logbinomial, onde foram incluídas as variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise bivariada apresentou p 0,2. Através de um procedimento de eliminação retroativo (backward elimination), partindo do modelo multivariado completo, obteve-se o modelo final composto por todas as variáveis cujas associações com ISC permaneceram significantes (p < 0,05). As associações entre as variáveis independentes e o desfecho (ISC) foram expressas através do risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Para análise dos dados foram utilizados os programas Epi-Info 6.0, Epi-Info 2002 e STATA 6.0.

44 4. RESULTADOS 4.1. Características da População do Estudo As características sócio-demográficas das 354 mulheres que participaram do estudo mostraram que a média da idade das mulheres na data da cirurgia era de 57 anos (27-90), sendo o grupo etário de 40 a 59 anos o de maior freqüência. A cor branca foi predominante na população do estudo, e o nível de escolaridade mais freqüente foi o fundamental incompleto. A maior parte das mulheres informou ter utilizado água tratada para limpeza e cuidados de higiene com a ferida cirúrgica no lar (Tabela 2). Tabela 2 - Características sócio-demográficas da população do estudo Variável Independente N % Idade , , , , , , ,1 Escolaridade Analfabeta 21 5,9 Fundamental incompleto ,9 Fundamental completo 81 22,9 Médio incompleto 10 2,8 Médio completo 42 11,9 Superior 27 7,6 Cor Branca ,2 Preta 35 9,9 Parda ,9 Moradia Água tratada ,6 Água não tratada 12 3,4

45 A partir da avaliação clínica ambulatorial e durante a internação pré-operatória, foi confirmado que 12% das mulheres eram diabéticas. Quanto à hipertensão arterial, verificou-se que 49% da população era hipertensa, sob uso de medicação anti hipertensiva. Observou-se, também, que a prevalência de hipertensão aumentou continuamente com a idade. Quanto ao tabagismo, 17% das mulheres informaram serem tabagistas, estando incluídas neste percentual aquelas que consumiram o tabaco nos 30 dias que antecederam o procedimento cirúrgico. O diagnóstico nutricional mostrou que 71% das mulheres encontram-se acima do peso adequado e, dentre estas, quase metade são obesas. O risco anestésico, que compreende a classificação clínica da paciente segundo o critério ASA, indicou que a maioria das mulheres do estudo estava no estágio ASA II, ou seja, pacientes com doença sistêmica, porém sob controle (Tabela 3). Tabela 3 - Características clínico-cirúrgicas das mulheres do estudo Variável Independente N % Diagnóstico nutricional Baixo peso 4 1,1 Eutrofia 98 27,7 Pré-obesa ,3 Obesa ,9 ASA cirúrgica I 31 8,8 II ,7 III e superior ,5 A Figura 2 expõe a freqüência das mulheres que necessitaram de tratamento primário ou neo-adjuvante por apresentarem tumores localmente avançados que deveriam ser reduzidos para que se tornassem operáveis. Aproximadamente um quarto da população do estudo foi submetida a essa modalidade de tratamento. Em um número reduzido de mulheres foi necessário associar a radioterapia ao tratamento quimioterápico primário. Na maioria destas mulheres o procedimento cirúrgico foi realizado após trinta dias do término do tratamento neo-adjuvante.

46 Figura 2 - Freqüência Absoluta do Tratamento Primário na População do Estudo 2 Sem Tratamento Primário Com Tratamento Quimioterápico Com Tratamento (QT+RXT) Cirurgia até 30 dias após QT Cirurgia + 30 dias após QT Os níveis séricos aferidos 24 horas antes do procedimento cirúrgico revelaram médias adequadas em relação ao hematócrito 40,3% (26,3 49,1), hemoglobina 12,6 g/dl (7,4 15,6) e leucócitos globais 7,48 mil/mm³ (2,86 16,0). Quanto ao tipo de cirurgia, a freqüência foi mais acentuada em relação à cirurgia radical. Observou-se um percentual similar entre os procedimentos realizados nos lados direito e esquerdo. Em média 18 linfonodos (4 44) foram dissecados durante a linfadenectomia axilar nas mulheres incluídas no estudo. Um número reduzido das mulheres não recebeu antibiótico profilático, independente da rotina do Serviço de Mastologia da Unidade assistencial onde foi realizado o estudo e a média do tempo dos procedimentos cirúrgicos foi 87,6 minutos (40 170). O sistema de drenagem com ducto múltiplo foi utilizado em 97,1% das cirurgias radicais e em 54,8% das cirurgias conservadoras, e o tempo médio de permanência do dreno foi 13 dias (8 15) (Tabela 4).

47 Tabela 4 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico Variável Independente N % Cirurgia Radical ,8 Conservador 82 23,2 Lateralidade Direito ,3 Esquerdo ,7 Antibiótico profilático Sim ,9 Não 4 1,1 Tipo de dreno Múltiplo ,1 Simples ,9 Dentre as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, a formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem foi a mais freqüente. No grupo de mulheres que evoluiu com seroma, foi necessário em média 2,7 aspirações (1-8), até o trigésimo dia de observação. A deiscência espontânea da ferida cirúrgica mostrou-se pouco freqüente nas mulheres estudadas, enquanto a necrose tecidual apresentou um índice mais elevado (Figura 3). Figura 3 Freqüência das Complicações Cirúrgicas Mediatas Nas Mulheres do Estudo ,3 80 % ,8 0 Deiscência espontânea Necrose tecidual Seroma

48 4.2. Aspectos Relacionados à Colonização A colonização intra-luminal do sistema de drenagem esteve presente em 32,5% da população do estudo no oitavo dia com o dreno. Nas mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias a proporção acumulada de colonização foi de 79%. A figura 4 representa o comportamento do grupo em relação à colonização do sistema de drenagem nos dois períodos em que o exsudato do dreno foi colhido para cultura. Figura 4 - Distribuição da população do estudo em relação à colonização do sistema de drenagem 1ª coleta (8º dia c/ dreno) N= 354 Drenos Retirados N= 65 Drenos Mantidos N= 289 Colonizados Na 1ª coleta N= 94 (+) 21 (+) 44 (-) 2ª Coleta N =195 (após 8º dia c/ dreno) 134 (+) 61 (-) As bactérias Gram positivas foram as mais freqüentemente isoladas nos dois períodos da coleta, porém as bactérias Gram negativas também apareceram com uma incidência elevada (Tabela 5).

49 Tabela 5 - Freqüência das variáveis relacionadas à colonização Variável Independente N % Bacterioscopia até o 8º dia * Gram positiva 76 66,1 Gram negativa 39 33,9 Bacterioscopia após o 8º dia ** Gram positiva 86 64,2 Gram negativa 48 35,8 *Corresponde aos resultados positivos da colonização na primeira coleta realizada em todas as mulheres do estudo (n=354). ** Corresponde aos resultados positivos da colonização na segunda coleta realizada nas mulheres que permaneceram com o dreno após o 8ºdia e a cultura foi negativa na primeira coleta (n=195). A Tabela 6 apresenta a freqüência dos agentes isolados no sistema de drenagem. Nos dois períodos da coleta, a maioria dos drenos estava colonizado por Staphylococcus aureus. Quanto aos bacilos Gram negativos observados, Enterobacter aglomerans foi o mais evidenciado. Percebeu-se uma distribuição semelhante entre os dois períodos, exceto em relação à freqüência da Pseudomonas aeruginosa que incidiu aproximadamente quatro vezes mais no segundo período da coleta. Tabela 6 - Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do sistema de drenagem Agente Etiológico Primeira coleta* Segunda coleta** N % N % Staphylococcus aureus 51 44, ,2 Staphylococcus epidermidis 19 16, ,4 Streptococcus spp. 1 0,9 2 1,5 Enterococcus spp. 5 4,3 4 3,0 Escherichia coli 5 4,3 8 6,0 Enterobacter aglomerans 16 14, ,7 Serrate marcescens 1 0,9 Klebsiella pneumoniae 2 1,5 Proteus mirabilis 12 10,4 10 7,5 Proteus vulgaris 1 0,9 Pseudomonas aeruginosa 3 2,6 11 8,2 Acynetobacter spp. 1 0,9 * Realizada em todas as mulheres do estudo no oitavo dia de utilização do sistema de drenagem. * * Realizada nas mulheres do estudo que permaneceram com o dreno após o oitavo dia e a cultura na primeira coleta mostrou-se negativa.

50 Na Tabela 7, pode-se verificar que a infecção do sítio cirúrgico (ISC), apresentou uma incidência elevada no estudo, tendo havido confirmação microbiológica em dois terços dos casos. Foi observado que o mesmo perfil bioquímico do microorganismo isolado na colonização do sistema de drenagem estava presente na maioria dos microorganismos isolados nas mulheres que evoluíram com ISC. Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais freqüente (75,7%) na ocorrência do desfecho (ISC), seguido por Enterobacter aglomerans (9,1%), Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa (6,1%) e Klebsiela pneumoniae (3,0%). O tempo médio do diagnóstico da ISC desde o procedimento cirúrgico foi de 16 dias (8 30). Tabela 7 - Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho Variável Independente N % ISC Sim 60 16,9 Não ,1 Diagnóstico ISC * Cultura 40 66,7 Empírico 20 33,3 Agente ISC ** Mesmo microorganismo ,5 Microorganismo diferente 7 17,5 * Corresponde a amostra da população que evoluiu com infecção do sítio cirúrgico (n= 60). ** Corresponde a amostra da população com infecção do sítio cirúrgico que foi diagnosticada através da cultura (n= 40) Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de Drenagem A fim de verificarmos o perfil da população do estudo, em relação aos diferentes períodos de permanência com o sistema de drenagem, foram analisados os dados relativos a estes períodos (dreno por oito dias ou dreno entre nove e quinze dias), considerando variáveis independentes relevantes na literatura pesquisada (Tabelas 8 e 9).

51 Em relação à faixa etária, o grupo de mulheres que permaneceu com o sistema de drenagem entre nove e quinze dias tinha idade mais avançada ( 50 anos) em comparação com aquelas que permaneceram com o dreno por oito dias (p < 0,001). O diagnóstico nutricional revelou uma diferença estatisticamente significativa de mulheres obesas (p < 0,001), entre as que ficaram com o dreno entre nove e quinze dias em comparação com as mulheres que permaneceram com o sistema de drenagem por oito dias. O número de mulheres submetidas à quimioterapia neo-adjuvante e que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias foi significativamente menor (p = 0,02) do que aquelas que utilizaram o dreno por oito dias (Tabela 8). Tabela 8 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem Variável Independente Por 8 dias ( n=65) Entre 9-15 dias (n=289) N % N % Idade , ,3 17 5, , , , , , , , , ,1 23 8,0 Escolaridade Analfabeta 1 1,5 20 6,9 Fundamental incompleto 32 49, ,8 Fundamental completo 13 20, ,5 Médio incompleto 3 4,6 7 2,4 Médio completo 10 15, ,1 Superior 6 9,2 21 7,3 Diagnóstico nutricional Baixo peso 2 3,1 2 0,7 Eutrofia 27 41, ,6 Pré-obesa 27 41, ,8 Obesa 9 13, ,0 Diabetes 5 7, ,8 Hipertensão arterial 28 43, ,9 Tabagismo 10 15, ,3 Quimioterapia neo-adjuvante 23 35, ,1 Cirurgia pós Quimioterapia * Até 30 dias após 2 8,7 2 3,1 Após +de 30 dias 21 91, ,9 * Corresponde as mulheres que foram submetidas à quimioterapia neo-adjuvante.

52 Ao compararmos o critério ASA, encontrou-se uma diferença significativa com um percentual maior de mulheres classificadas como ASA III e superior (p < 0,001) entre as que permaneceram com o dreno por quinze dias em relação ao grupo que ficou com o artigo por oito dias. Uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação à formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem, com uma freqüência maior de mulheres que desenvolveram o seroma (p < 0,001) entre as que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias. Encontrou-se, também, uma diferença significativa em relação ao número de aspirações de seroma após a retirada do dreno com uma média de aspirações maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias (p= 0,03). A colonização do sistema de drenagem revelou um percentual maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias em relação às mulheres que ficaram com o dreno por oito dias (p < 0,001). A infecção do sítio cirúrgico foi mais incidente no grupo que permaneceu com o dreno entre nove e quinze dias, porém nesta e nas demais variáveis analisadas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 9)..

53 Tabela 9 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem Variável Independente Por 8 dias ( n=65) Entre 9-15 dias (n=289) N % N % Cirurgia Radical 49 75, ,2 Conservadora 16 24, ,8 Lateralidade Direito 29 44, ,6 Esquerdo 36 55, ,4 Linfonodos retirados , ,8 < , ,2 ASA cirúrgica I 8 12,3 23 8,0 II 47 72, ,1 III e superior 10 15, ,9 Tempo cirúrgico 90 minutos 30 46, ,2 < 90 minutos 35 53, ,8 Tipo de dreno múltiplo 40 61, ,6 Simples 25 38, ,9 Seroma 35 53, ,5 Necrose tecidual 12 18, ,2 Colonização Até o 8º dia 21 32, ,5 Após o 8º dia ,4 ISC 6 9, ,7 Diagnóstico ISC * Cultura 4 66, ,7 Empírico 2 33, ,3 Agente ISC ** Mesmo moog ,6 Moog diferente 7 19,4 * Corresponde a amostra da população que evoluiu com ISC (n= 60). ** Corresponde a amostra da população com ISC que foi diagnosticada através da cultura (n= 40).

54 4.4. Análise Bivariada A análise bivariada entre infecção do sítio cirúrgico e as características sóciodemográficas das mulheres selecionadas para o estudo estão representadas na Tabela 10. As mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, na data da cirurgia, apresentaram um risco de ISC três vezes mais alto do que as mulheres com idade inferior a 50 anos (p < 0,001). Não houve associação estatística significante entre o desfecho (ISC) e o nível de escolaridade, a cor e a moradia. Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da população do estudo Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim % Idade 50 anos ,4 2,97 1,46-6,03 < 0,001 < 50 anos ,2 1 Escolaridade Até fundamental incompleto ,6 1,42 0,88-2, Fundamental completo e mais ,8 1 Cor Branca ,4 0,93 0,58-1, Outras ,7 1 Moradia Água tratada ,7 1,02 0,28-3, Água não tratada ,7 1 Na Tabela 11 são apresentadas as magnitudes de associações entre a ISC e as variáveis relacionadas às características clínico cirúrgicas das mulheres do estudo. Em relação ao diagnóstico nutricional, houve associação com a ISC e um risco maior para o grupo de mulheres obesas, com significância estatística (p < 0,05). Não houve associação estatisticamente significativa entre diabetes, hipertensão arterial e ASA cirúrgica. Também não se observou esta associação entre o tratamento quimioterápico primário e o hábito tabagista. Observou-se um risco acentuado de desenvolver ISC nas mulheres em que a cirurgia, após a quimioterapia neo-adjuvante, ocorreu até 30 dias após o término do

55 tratamento primário quando comparadas com aquelas em que a cirurgia ocorreu após 30 dias do término do tratamento RR= 4,6 IC 95% (1,45 14,7). Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da população do estudo Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim % Diagnóstico nutricional Obesa ,7 1,99 1,26-3,14 0,002 Baixo peso, eutrofia e pré-obesa ,8 1 Diabetes Sim ,8 1,48 0,82-2,70 0,21 Não Hipertensão arterial Sim ,3 1,16 0,74-1,86 0,51 Não ,6 1 ASA cirúrgica III e superior ,3 1,42 0,89-1,26 0,14 I e II Tabagismo Sim ,86 0,45-14,7 0,65 Não ,3 1 Quimioterapia neoadjuvante Sim ,6 0,69 0,37-1,66 0,22 Não ,4 1 A análise bivariada entre a ISC e as variáveis relacionadas com o procedimento cirúrgico estão representadas na Tabela 12. O tipo de cirurgia, o lado de ocorrência do procedimento cirúrgico, o número de linfonodos retirados e o tipo de dreno utilizado mostraram-se associados com ISC, porém sem apresentar significância estatística. O tempo cirúrgico foi uma variável estatisticamente associada a ISC, as mulheres cujos procedimentos cirúrgicos foram realizados em 90minutos ou mais apresentaram um risco cerca de 70% mais alto de desenvolver ISC em relação às mulheres submetidas à cirurgia com tempo cirúrgico menor que 90 minutos (p < 0,02).

56 Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim % Cirurgia Radical ,6 1,21 0,67-1,48 0,52 Conservadora ,6 1 Lateralidade Direito ,2 0,81 0,51-1,29 0,36 Esquerdo ,8 1 Linfonodos ,8 1,09 0,69-1,73 0,70 < ,2 1 Tipo de dreno Múltiplo ,4 0,91 0,55-1,51 0,72 Simples ,9 1 Tempo cirúrgico 90 min ,3 1,70 1,05-2,76 0,02 < 90 min ,5 1 A presença de seroma após a retirada do sistema de drenagem e a deiscência espontânea da ferida cirúrgica não apresentaram associação estatisticamente significativa com a ISC. Avaliou-se a formação do seroma na nossa população de estudo e encontrou-se uma associação significativa com a faixa etária mais avançada ( 50 anos) RR= 1,4 IC 95% (1,13-1,59) p < 0,05 e a hipertensão arterial RR= 1,4 IC 95% (1,08-1,89) p < 0,001. A necrose tecidual da ferida cirúrgica apresentou uma associação estatística significativa com ISC (p < 0,001) (Tabela 13). Foi possível perceber que a necrose tecidual também teve uma associação significativa com o tipo dreno, com um risco maior para as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem com ducto múltiplo RR= 2,2 IC 95% (1,13-4,11) p < 0,05.

57 Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim % Seroma Sim ,82 0,50-1,35 0,44 Não ,4 1 Deiscência espontânea Sim ,3 0,84 0,13-1,46 0,84 Não Necrose tecidual Sim ,3 3,08 1,98-4,78 <0,001 Não ,8 1 Com relação ao tempo de permanência do sistema de drenagem, ao compararmos as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem entre nove e quinze dias com aquelas que permaneceram com o mesmo por oito dias, observamos um risco maior de desenvolver infecção para o primeiro grupo, porém esta associação não foi significativa. A colonização intra-luminal do sistema de drenagem apresentou uma associação estatística significativa com a ISC (p < 0,001), observando-se que no grupo em que ocorreu a colonização as mulheres apresentaram um risco cerca de três vezes maior de evoluir com o desfecho (Tabela 14). Analisando a relação entre o tempo de permanência com o dreno e a colonização, encontrou-se uma associação significativa com um risco maior para as mulheres que utilizaram o dreno entre nove e quinze dias RR= 2,4 IC 95% (1,71-3,49) p< 0,001. Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema de drenagem e a colonização Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim % Tempo de dreno Entre 9 e15 dias ,7 2,02 0,91-4,50 0,06 Por 8 dias ,2 1 Colonização Sim ,3 3,19 1,50-6,79 < 0,001 Não ,7 1

58 4.5. Análise Multivariada A Tabela 15 apresenta a análise multivariada a partir de modelos de regressão log-binomial com as variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise bivariada apresentou p 0,2. A análise demonstrou que a inclusão de todas as variáveis no modelo reduziu pouco o risco relativo (RR) para ISC nas mulheres com faixa etária mais elevada, daquelas que desenvolveram necrose tecidual e das que apresentaram colonização do sistema de drenagem. As associações com as demais variáveis incluídas no modelo não apresentaram significância estatísticas, considerando p 0,05. Tabela 15-Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na análise multivariada Variável Independente Análise Bivariada Análise Multivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade 50 anos 2,97 1,46-6,03 < 0,001 2,50 1,22-5,12 <0,001 < 50 anos 1 1 Escolaridade Até fundamental Incompleto 1,42 0,88-2,30 0,14 1,11 0,70-1,75 0,65 Fundamental Completo e Diagnóstico nutricional Obesa 1,99 1,27-3,14 0,002 1,29 0,81-2,04 0,27 Bx.peso, eutrofia, pré-obesa 1 1 ASA cirúrgica III e superior 1,41 0,89-2,26 0,14 0,99 0,65 1,50 0,97 I e II 1 1 Tempo cirúrgico 90 min. 1,70 1,05-2,76 0,02 1,30 0,82-2,08 0,27 < 90 min. 1 1 Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 2,02 0,91-4,50 0,06 1,09 0,49-2,39 0,83 Por 8 dias 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98-4,79 <0,001 2,64 1,71-4,09 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50-6,79 <0,001 2,11 1,06-5,05 0,03 Não 1 1

59 As variáveis foram sendo paulatinamente retiradas do modelo à medida que não apresentavam significância estatística (p 0,05). Por considerar o tempo de permanência do sistema de drenagem a variável mais importante, a mesma foi mantida no modelo final independente do nível de significância. No modelo final, observou-se que idade, necrose tecidual e colonização intra-luminal do dreno configuraram o conjunto de fatores preditivos para infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar (Tabela 16). Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial (Modelo final) Variável Independente Análise Análise Bivariada Multivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade 50 anos 2,97 1,46-6,03 <0,001 2,66 1,33-5,32 <0,001 < 50 anos 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98-4,79 <0,001 3,00 1,99-4,52 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50-6,79 <0,001 2,50 1,15-5,44 0,02 Não 1 1 Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 2,02 0,91-4,50 0,06 1,15 0,52-2,49 0,72 Por 8 dias 1 1

60 5. DISCUSSÃO Em geral, a infecção do sítio cirúrgico gera impactos relacionados à morbidade do paciente, muitas vezes estendendo o tempo de permanência hospitalar e, conseqüentemente, elevando os custos do tratamento. O pleno conhecimento dos fatores de risco para a infecção pós-operatória é de importância fundamental para a redução de suas taxas. Nos dias atuais, é crescente a incorporação de princípios epidemiológicos aos serviços hospitalares, principalmente através da vigilância das infecções, de forma a orientar as intervenções destinadas a sua prevenção e controle. Este estudo vem contribuir para o controle destes eventos através do uso de métodos epidemiológicos para a identificação de alguns fatores associados à infecção do sítio cirúrgico no contexto das mastectomias. A identificação destes fatores pode, por um lado, contribuir para identificar grupos com maior propensão ao desenvolvimento de infecções pósoperatórias, e que poderiam merecer atenção mais particularizada. Por outro lado, alguns destes fatores podem ser objetos de ações de controle e prevenção, de forma a minimizar a ocorrência de novas infecções de sítio cirúrgico. A população do estudo foi composta por mulheres submetidas à cirurgia para o tratamento do câncer de mama. Cerca de 48% dos casos ocorreu na faixa etária compreendida entre 40 e 59 anos de idade, o que salienta a influência da idade na incidência desta neoplasia no Brasil, que concentra a maioria dos casos nas mulheres entre 45 e 50 anos de idade (INCA / MS, 2002). Observou-se que o nível de escolaridade das mulheres do estudo encontra-se compatível ao da população feminina do município do Rio de Janeiro em relação aos anos de estudo (6,5 anos), que corresponde ao nível fundamental incompleto (IBGE, 2000). Quanto à classificação nutricional, quase 1/3 das mulheres estudadas foram classificadas como obesas, sendo este percentual crescente a partir dos 40 anos de idade. Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares IBGE ( ), 13,8% das mulheres da região Sudeste são obesas e esta característica é mais freqüente nas mulheres acima dos 44 anos de idade. A obesidade também tem sido citada como fator de risco para o câncer de mama; Key, Verkasalo e Banks (2001) e TrenTham-Dietz et al. (1997) relatam esse fato, principalmente, em mulheres pós-menopausa.

61 Em relação a diabetes mellitus, no Rio de Janeiro no final da década de 80 estimou-se, através de um estudo multicêntrico, que esta morbidade ocorria em 7,5% da população feminina entre 30 e 69 anos de idade (OLIVEIRA, 1988). Na nossa amostra observou-se uma prevalência ainda superior a esta e elevando-se acima dos 49 anos de idade. Aproximadamente metade da população do estudo era hipertensa, notando-se um aumento contínuo do percentual na faixa etária dos 30 aos 79 anos de idade, resultado esse semelhante ao do estudo realizado no município do Rio de Janeiro por Klein et al. (1995). Alguns hábitos de vida têm sido citados como associados ao câncer de mama. A relação entre o tabaco e a incidência dessa neoplasia é controversa (BERRINO; MICHELI; BELLATI in VERONESI et al., 2002). Nossos resultados mostraram que 16,4% das mulheres que participaram do estudo eram tabagistas. Na nossa população de estudo, 24,6% das mulheres apresentaram indicação de quimioterapia primária com objetivo de citoredução tumoral. Este índice corrobora com os dados dos Registros Hospitalares do INCA / MS que assinalaram no período de 2002 a agosto de 2003, 44% e 59,1% dos tumores de mama diagnosticados nos estádios III e IV, refletindo, assim, um retardo no diagnóstico da doença. A cirurgia radical realizada com maior freqüência no período do estudo reproduz a nossa realidade e a da maioria dos países em desenvolvimento, onde o diagnóstico avançado da doença é também um dos fatores que contribui para um aumento do número de procedimentos mais radicais (OSTEEN et al. 1994). O uso do antibiótico profilático é controverso. Estudos como os de Chen, Gutkin e Brawnik (1991) e Bertin, Crowe e Gordon (1998), sugerem o emprego do antibiótico profilático visando reduzir as taxas de infecção do sítio cirúrgico. No entanto, Wagman, Tegtmeir e Beatty (1990) não demonstraram uma redução significante nas infecções das cirurgias limpas que utilizaram antibiótico profilático. Em um estudo publicado por Wippel (1995), que analisou a infecção cirúrgica e a validade do antibiótico profilático em 1482 cirurgias limpas, o autor não viu vantagens no emprego da profilaxia. Na unidade assistencial onde se deu o estudo, existe uma rotina de serviço direcionada para essa conduta, tendo sido o mesmo utilizado em 98,9% das mulheres.

62 Um pouco mais de dois terços das mulheres do estudo utilizaram o sistema de drenagem múltiplo, ou seja, um ducto inserido no oco axilar e outro abaixo dos retalhos cutâneos do peitoral. Terrel e Singer (1992) conduziram um ensaio clínico com 84 mulheres para avaliar se existia ou não vantagem em utilizar dois drenos ao invés de um dreno axilar após a mastectomia radical. Concluíram que a utilização de apenas um dreno oferece menor custo e pode auxiliar na redução da necrose tecidual. Em nosso estudo, as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem múltiplo tiveram um risco maior de desenvolverem necrose, provavelmente gerado pelo aumento da pressão no retalho cutâneo, afetando desfavoravelmente o suprimento sanguíneo nessa área. O seroma foi a complicação observada com mais freqüência em nosso estudo (72,3%), atingindo um percentual superior ao relatado na literatura (VILAR et al., 2004; GUPTA; PATEL; VARSHNEY, 2001; BARWELL et al., 1997). Em nossas análises, observou-se que a formação do seroma está significativamente relacionada com o avanço da idade e a hipertensão arterial. Resultados similares foram descritos na literatura (VINTON; TRAVERSO; JOLLY, 1991; KUMAR; LAL; MISRA, 1995). A necrose tecidual foi diagnosticada na população do estudo antes do desfecho principal (ISC). A incidência dessa complicação foi 15,8%, sendo compatível com o resultado obtido por Sorensen et al., (2002). Outros relatos na literatura mostram percentuais que variam entre 6,9% a 23,9% (TERREL; SINGER, 1992; HAYES; BRYAN, 1984; VILAR et al., 2004). Uma das prováveis causas da necrose tecidual já foi discutida anteriormente, quando se avaliou os diferentes tipos de dreno. Não encontramos disponível na literatura estudos em mastologia que abordem a colonização bacteriana do sistema de drenagem como um fator de risco para a infecção do sítio cirúrgico. Alguns relatos, em outras especialidades, investigaram a possibilidade de invasão retrógrada de bactérias da pele através do sistema de drenagem fechada, aumentando o risco de infecção da ferida cirúrgica (CASEY, 1971; WILLET; SIMMONS; BENTLEY, 1988). Em nosso estudo, observamos que a colonização do sistema de drenagem ocorreu em 70,3% da amostra, sendo que 32,5% dessas mulheres apresentaram crescimento bacteriano até o oitavo dia de uso do sistema de drenagem. Drinkwater e Neil (1995), em um ensaio clínico com 92 pacientes submetidas a artroplastia total de joelho ou quadril com utilização do sistema de drenagem fechado, observaram 43,8% dos drenos colonizados entre 48 e 72 horas após a cirurgia. Casey

63 (1971) explica, em seu relato, que o fluído estático dentro de um tubo de drenagem parece ser um pré-requisito para contaminação da ferida por dispersão retrógrada de microorganismos que colonizam esse artigo cirúrgico. Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais freqüentemente isolado na colonização dos sistemas de drenagem. Silva in Silva (1999) destaca que algumas vezes Staphylococcus aureus potencialmente patogênicos são encontrados nas mãos, particularmente em indivíduos que são portadores nasais dessa bactéria. Quanto às bactérias Gram negativas, também tiveram uma freqüência elevada na colonização dos drenos, podendo ser as mesmas também transmitidas por contato, que direta ou indiretamente contaminam soluções ou equipamentos. A incidência de infecção do sítio cirúrgico baseado nos critérios de definição divulgados pelo CDC (1999) e adotados no estudo foi de 16,9%. Considerando estudos que utilizaram os mesmos critérios, observarmos uma semelhança com os resultados de Hayes e Bryan (1984) e Witt et al. (2003). Outros relatos da literatura com os mesmos critérios apresentaram taxas muito divergentes, entre 5,3% e 25,8% (LIPSHY et al., 1996; BARBOSA, et al., 2004; GUTIÉREZ et al., 2004; VILAR et al., 2004). A infecção cirúrgica microbiologicamente comprovada foi observada em 66,7% das mulheres estudadas que evoluíram com o desfecho (ISC), sendo que em 82,5% dessas infecções foi isolado o mesmo agente etiológico verificado na colonização do sistema de drenagem. Drinkwater e Neil (1995), em seu estudo com cirurgias ortopédicas em que utilizaram sistema de drenagem fechada por até cinco dias, encontraram essa conformidade em 20,6% dos casos de infecção e justificaram que esse resultado pode ter ocorrido devido à contaminação da pele ao redor da área de inserção do dreno, permitindo a migração dos microorganismos para partes profundas da ferida através do sistema de drenagem. Se considerarmos que no nosso estudo as mulheres permaneceram com o dreno entre oito e quinze dias, assumindo direta ou indiretamente os cuidados com a ferida e com o dreno, podemos consentir que uma possibilidade semelhante de contaminação peri-cateter esteve presente na nossa população. Porém, nossos dados sugerem que a via retrógrada intra-luminal seja a mais freqüentemente, embora não de forma exclusiva, implicada no surgimento da ISC. Apesar do uso profilático de uma cefalosporina de primeira geração na grande totalidade da nossa amostra, a avaliação microbiológica das ISC identificou uma alta

64 proporção de Staphylococcus aureus responsável pelo desfecho. Em outros estudos este patógeno também aparece como o mais freqüente nas infecções das feridas operatórias após o tratamento cirúrgico do câncer de mama (BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; LEFEBVRE et al., 2000; JANICE; SUZANNE; RALPH, 2005). O sistema de drenagem fechado em cirurgias para o câncer de mama é freqüentemente utilizado para reduzir o acúmulo sanguíneo e de exsudatos entre os retalhos cutâneos da mama e da axila. A maioria dos estudos aborda a relação entre o tempo de permanência do dreno e a formação do seroma no pós-operatório. Alguns concluem que a remoção precoce do dreno após a cirurgia é um procedimento seguro e não causa aumento das morbidades físicas ou psicológicas (YII; MURPHY; ORR, 1995; BARWELL et al., 1997; GUPTA et al., 2001; DALBERG et al., 2004). No nosso estudo, as comparações entre os tempos de permanência com o dreno revelaram algumas diferenças estatisticamente significativas; entre elas observou-se uma freqüência maior na formação do seroma após a remoção do dreno assim como também foi superior a freqüência de aspirações no grupo que permaneceu com o sistema de drenagem entre nove e quinze dias. Compartilhamos do mesmo resultado de Barwell et al. (1997) que demonstraram que pacientes com grandes volumes de drenagem através do dreno de sucção, continuavam a apresentar seroma em grande quantidade após a retirada do sistema de drenagem. Com relação aos fatores de risco para a infecção do sítio cirúrgico, a análise bivariada mostrou que as mulheres com infecção foram significativamente mais velhas do que aquelas sem infecção (p < 0,001). Nosso resultado é compatível com dados apresentados por Bertin, Crowe e Gordon (1998) e Witt et al. (2003), e já relatado com freqüência na literatura. Moreira e Nogueira in Couto et al. (1997) ressaltam que o aumento da incidência de ISC em função da idade pode ser devido à diminuição natural das defesas orgânicas com o avanço da faixa etária. Quanto às características clínico-cirúrgicas das mulheres estudadas, o diagnóstico nutricional foi a única variável que mostrou associação significativa com a ISC, revelando a obesidade como um fator de risco importante, provavelmente relacionado com a redução da irrigação sanguínea local devido a pouca vascularização do tecido adiposo. Dados publicados por outros autores como Vinton, Traverso e Jolly

65 (1991); Bertin, Crowe e Gordon (1998); Sorensen et al. (2002) e Barbosa et al. (2004) são concordantes com o nosso resultado. A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não se associaram significativamente com a ISC. Outros estudos envolvendo cirurgias para o tratamento do câncer de mama também não encontraram associação significativa entre algumas dessas variáveis e ISC (ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; VILAR et al., 2004), enquanto os dados de Witt et al. (2003) revelaram uma associação significativa entre diabetes e ISC. Logo, permanecem controversas a relação dessas variáveis com a ISC. Sorensen et al. (2002) acompanharam 425 mulheres submetidas a mastectomia e observaram que os diferentes graus de intensidade do tabagismo foram significativamente associados com o desenvolvimento da ISC. Bertin, Crowe e Gordon (1998) e Vilar et al. (2004) não compartilham deste resultado, porém como no nosso estudo, a intensidade do fumo não foi avaliada. A quimioterapia primária não mostrou associação significativa com a ISC. Entretanto, esse resultado não é compatível com os estudos de Lefebvre et al. (2000) e Barbosa et al. (2004). Uma provável explicação para o nosso achado seria o período decorrido entre o último ciclo de quimioterapia e o procedimento cirúrgico, já que 95,4% das mulheres submetidas ao tratamento sistêmico neo-adjuvante tiveram suas cirurgias realizadas mais de 30 dias após o término da quimioterapia. Não é possível desconsiderar, entretanto, que as mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico até trinta (30) dias após o término da quimioterapia primária, apresentaram na análise bivariada um risco elevado de desenvolver ISC em relação às mulheres com cirurgias após 30 dias do término da quimioterapia. Esta particularidade não foi descrita nos estudos acima referenciados. Em relação às variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico, pode-se observar que as mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico radical apresentaram um risco maior de evoluir com ISC, porém tal associação não apresentou significância estatística. Na literatura, Vinton, Traverso e Jolly (1991) e Sorensen et al. (2002) foram concordantes com o nosso resultado, enquanto Rotstein et al. (1992), Witt et al. (2003) e Vilar et al. (2004) alcançaram a significância estatística em seus valores. Os procedimentos cirúrgicos realizados na população do estudo com tempo igual ou superior a 90 minutos mostraram-se significativamente associados a ISC, sendo

66 compatível com os resultados apontados por Rotstein et al. (1992) e Cruse, Foord (1980); estes últimos avaliaram prospectivamente cirurgias limpas, inferindo que a taxa de infecção de cirurgias limpas, grosseiramente dobra a cada hora além do tempo cirúrgico habitual. Quanto às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo, a necrose tecidual foi uma variável que se apresentou como um fator de risco significativo para a ISC. Torna-se importante esclarecer que essa complicação foi diagnosticada segundo os critérios estabelecidos no estudo antes do desfecho principal (ISC). Vilar et al. (2004) observaram tendência semelhante, porém sem significância estatística, o que pode ter ocorrido em função dos critérios utilizados para definir necrose e epidermolise. Poucos estudos na literatura avaliam a relação entre o tempo de permanência do dreno e a infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Os resultados deste estudo mostraram que o grupo de mulheres que permaneceu com o sistema de drenagem por um período superior a oito dias apresentou um risco maior de evoluir com ISC, embora sem alcançar significância estatística. As observações sobre este fator, realizadas por Barbosa et al. (2004) e Vilar et al. (2004), apresentaram significância estatística para essa associação, sendo que o primeiro estudo avaliou o tempo de permanência com o sistema de drenagem entre 1 e 16 dias enquanto no segundo o período variou de 10 a 27 dias. No nosso caso considerou-se que a não detecção da significância estatística para esta variável deu-se provavelmente por dois motivos: o pequeno tamanho amostral e, principalmente, a diferença relativamente pequena entre o tempo mínimo e máximo de permanência com o dreno, 8 e 15 dias, respectivamente. Entretanto, o nosso estudo mostrou algumas peculiaridades que não se observa na literatura que aborda as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a colonização intra-luminal do sistema de drenagem, que se revelou como um fator de risco importante para o desenvolvimento da ISC; mostrou, também, que a relação entre esta variável e o tempo de permanência do dreno produziu uma associação significativa com um risco maior para o grupo que utilizou o dreno por mais tempo. A análise multivariada por log-binomial, em nosso estudo, revelou um já conhecido fator de risco para infecção do sítio cirúrgico, a idade. A faixa etária mais elevada foi um fator independentemente associado com a infecção da ferida após o

67 tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Nossos resultados também demonstraram que a presença da necrose tecidual e a colonização intra-luminal do sistema de drenagem são outros fatores de risco para ISC. Os poucos relatos que desenvolveram uma análise multivariada, após investigar os fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico, não compartilharam dos nossos resultados na íntegra. Lefebvre et al. (2000) observaram dois fatores preditivos independentes para infecção cirúrgica: quimioterapia prévia, que conforme citado anteriormente não apresentou uma definição do período transcorrido desde o término da quimioterapia primária e o procedimento cirúrgico; e a reconstrução imediata da mama, que no nosso caso foi um critério de exclusão para a seleção da população do estudo, já que as mulheres submetidas à reconstrução imediata da mama não são acompanhadas no ambulatório de egressos, e na possível presença de implante de prótese o período de vigilância para ISC estende-se para um ano conforme os critérios do CDC (1999). Witt et al. (2003), em um estudo prospectivo, encontraram no modelo final da análise multivariada que a faixa etária mais elevada, o diagnóstico por core biopsy e o tumor maligno foram fatores preditivos independentes para ISC. A core biopsy não foi analisada neste estudo, e a nossa população era composta somente por mulheres com tumores malignos. Não encontramos outros relatos literatura que sustentem esse achado. Nas observações de Vilar et al. (2004), a análise multivariada revelou que a quimioterapia associada à radioterapia primária foi relacionada independentemente com a ISC, sem também mencionar o período transcorrido entre o término do tratamento primário e o procedimento cirúrgico. A obesidade foi outro fator relacionado independentemente, cabe ressaltar que foram classificadas como obesas mulheres com IMC 27 Kg /m², e no nosso estudo seguimos os critérios de definição da World Health Organizations (WHO) (1997), que classifica como obeso o indivíduo com IMC 30 Kg / m². Outro fator considerado preditivo para ISC e discordante dos nossos resultados foi o procedimento cirúrgico radical, onde os autores incluíram entre as cirurgias conservadoras as dissecções axilares isoladas e outras cirurgias sem definição apropriada. Ainda, no mesmo estudo, o tempo de permanência do dreno mostrou um risco de infecção aumentada com longos períodos de drenagem, sendo importante citar que naquele estudo a média de duração da drenagem variou entre 10,5 e 27,5 dias, e procedimentos adicionais não adequados com a prática de controle de infecção foram

68 realizados com o sistema de drenagem fechado durante o período de permanência do mesmo. O último fator associado no estudo de Vilar et al. (2003) foi à introdução de um dreno de sistema aberto para resolução do seroma após a segunda semana de cirurgia. Estes dois últimos fatores não são explanados na literatura e os próprios autores afirmam que estes fatos podem em parte explicar o aumento do risco de infecção. Além das possíveis explicações apresentadas acima, é possível que parte destas divergências tenham ocorrido devido aos critérios de definição utilizados para o diagnóstico e da metodologia empregada para a vigilância no período pós-operatório e, principalmente, das características dos grupos utilizados para as comparações. Apesar do nosso estudo ser prospectivo e menos sujeito a vieses de seleção, uma importante limitação foi o tamanho amostral relativamente pequeno, implicando em insuficiente poder para detectar como estatisticamente significantes as associações de ISC com a obesidade e o tempo cirúrgico, fatores de risco já bem definidos na literatura que aborda este tema.

69 6. CONCLUSÃO As nossas análises revelaram um índice de 16,9% de ISC nas mulheres estudadas, taxa semelhante às observadas em outros estudos com mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, porém superior as divulgadas pelo CDC (1999), e adotadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) para cirurgias limpas. Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais freqüentemente isolado nas ocorrências de ISC, sendo o mesmo ainda identificado como o patógeno mais comumente responsável por infecções em cirurgias limpas. Apesar do tempo de permanência do sistema de drenagem não ter apresentado associação significativa com o desfecho (ISC), possivelmente devido a uma limitação do tamanho amostral, o mesmo foi mantido no modelo final da análise multivariada. Essa decisão deve-se ao fato que o tempo do dreno é considerado a variável mais importante do estudo, o que foi comprovado na associação significativa desta variável com outras variáveis independentes, como a aspiração do seroma e a colonização intraluminal do sistema de drenagem,alguns destes resultados compatíveis com os de estudos publicados na literatura e já discutidos anteriormente. Os nossos resultados demonstraram a capacidade preditiva da faixa etária mais elevada ( 50 anos), da necrose tecidual e da colonização intra-luminal do sistema de drenagem para ISC após cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar, sendo que entre os fatores preditivos identificados, a idade é o único não passível de intervenção.

70 7. RECOMENDAÇÕES A prevenção das complicações decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama é parte fundamental para o sucesso do tratamento. Entre as complicações, a infecção do sítio cirúrgico gera custos diretos, indiretos e intangíveis, este último provocado pela dor e sofrimento e difíceis de se avaliar economicamente. Sendo assim, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para adoção de medidas indispensáveis frente a esse importante problema de saúde pública. A implementação de outras condutas direcionadas para a redução do tempo de permanência, assim como o número de drenos utilizados após esses procedimentos cirúrgicos, associada à elaboração de novos estudos com tamanho amostral maior que avaliem a efetividade dessas ações, podem constituir medidas preventivas primordiais para o controle e redução dos casos de infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama.

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79 ANEXOS

80 ANEXO 1 APROVAÇÃO DA COMISSÃO CIENTÍFICA DO INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER - INCA

81 ANEXO 2 APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA DO INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER - INCA