VOZ SAÚDE. Hospitais de pequeno porte: novo modelo em discussão. Evento marca os 25 anos de fundação da Femipa.

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1 VOZ SAÚDE HOSPITAIS HUMANITÁRIOS DO PARANÁ MAIO/JUNHO N.61 Hospitais de pequeno porte: novo modelo em discussão PÁG 3 PÁGS 4 e 5 especial Evento marca os 25 anos de fundação da Femipa. PÁG 7 POLÍTICA E SAÚDE Conferências de saúde: participação dos prestadores de serviço é fundamental para a construção das políticas públicas. PÁG 8 política e saúde Em busca da melhoria da gestão e com o compromisso de oferecer qualidade e segurança aos pacientes, filantrópicos investem na acreditação.

2 OPINIÃO A tender os anseios coletivos, mas sem deixar de lado as particularidades de cada instituição é um dos desafios da Femipa ao representar um universo tão distinto de hospitais filantrópicos e santas casas. Apesar das dificuldades comuns defasagem da tabela SUS, escassez de recursos e profissionais qualificados, necessidade de melhorias na gestão alguns obstáculos se mostram mais agudos em realidades que sofrem influências da cultura local, de um histórico político e econômico do município e até mesmo das decisões de cada administração que passou pela instituição. A diretoria da Femipa acredita que pensar no problema que, aparentemente, é de uma minoria é pensar sim na coletividade. Aos nos debruçarmos, por exemplo, sobre as dificuldades dos hospitais de pequeno porte que representam mais de 25% do número de hospitais afiliados mostramos à sociedade e ao poder público que o setor está unido. Acreditamos que é preciso integrar os pequenos a uma rede de assistência, garantindo o atendimento à população em seus municípios de origem e evitando sobrecarregar hospitais médios e grandes. Além disso, é necessário respeitar o trabalho desenvolvido por algumas instituições no interior do Estado que há mais de meio século são as únicas responsáveis pela assistência à saúde da população. Os desafios sempre serão muitos, mas o que importa é buscarmos soluções conjuntas - incluindo prestadores, médicos, poder público e usuários - para garantir a sustentabilidade dos hospitais filantrópicos e santas casas, essenciais para o funcionamento do atendimento ao Sistema Único de Saúde. Boa leitura! Quais as formas de captação de recursos usadas pela instituição? Adaiane Giovanni Graduada em Relações Internacionais, MBA em Gestão Pública e Pós-graduanda em História e Humanidades, responsável pelo setor de Captação de Recursos da Santa Casa de Campo Mourão O setor de captação de recursos elabora projetos que visam à aquisição de verbas e equipamentos junto aos setores público, privado, instituições e organismos internacionais. Com intuito de melhorar a estrutura do Hospital Santa Casa (HSC) encaminhamos projetos para diversos segmentos da sociedade. O objetivo é buscar parcerias e consolidá-las em consonância com a missão do hospital. Em 2009, conquistamos cerca de nove milhões de reais em projetos para investimentos. Vale destacar que os produtos comercializados no Bazar Beneficente são enviados pela Superintendência da Receita Federal por meio dos projetos desenvolvidos pelo setor. Para este ano, novas metas foram traçadas com o objetivo de adquirir aparelhos para o serviço de alta complexidade. Há dois anos iniciamos um trabalho junto aos deputados federais, em Brasília, para buscar recursos de emendas parlamentares e obtivemos ótimos resultados desde então. Em um ano, registramos um aumento de 200% na captação. Com essa iniciativa, agora contamos com até 700 mil por ano para aquisição de equipamentos, reformas e custeio. O próximo passo, que já iniciamos, é partirmos para levantar recursos com a iniciativa privada. Acredito que teremos bom retorno pela alta industrialização da região. Dinheiro tem, é preciso se organizar para buscar. Nielsen de S. Holanda Gabriel Cândido Gerente de compras e responsável pela elaboração e encaminhamento das requisições de recursos para a Santa Casa de Misericórdia Maria Antonieta de Goioerê Gestor administrativo e responsável pelo setor de captação de recursos da Santa Casa de Cambé Na Santa Casa de Misericórdia Maria Antonieta, em Goioerê, a captação acontece através de emendas parlamentares. O hospital elabora uma requisição com o valor pretendido e uma descrição detalhada do que será adquirido com essa verba. O pedido é enviado por intermédio de um vereador, levado pessoalmente até Brasília ou encaminhado ao gabinete regional. Se aprovado, a Santa Casa recebe um aviso do Sistema de Convênios (Siconv) e o benefício é depositado em uma conta da Caixa Econômica ou do Banco do Brasil exclusiva para esse fim. A aquisição dos bens é feita por pregão presencial e todos os comprovantes desse processo são auditados pelo Ministério da Saúde. No ano passado, a Santa Casa captou 25 mil. A expectativa para esse ano é de receber 98 mil reais para medicamentos e 25 mil para materiais de consumo. Atualmente, o setor de captação está trabalhando nos projetos de 2012, que incluem a compra de equipamentos e a reforma do hospital. O Jornal VOZ Saúde é uma publicação bimestral da Federação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Beneficentes do Estado do Paraná - FEMIPA Produção e redação INTERACT Comunicação Empresarial Jornalista responsável Juliane Ferreira - MTb DRT/PR Redação Vanda Ramos e Bruna Prado Projeto gráfico e diagramação Brandesign - Os artigos assinados não representam necessariamente a opinião da Femipa. Rua Padre Anchieta, sala Champagnat Cep Curitiba - Paraná Fone: (41) Fax: (41) femipa@terra.com.br Presidente Maçazumi Furtado Niwa Coordenadoria de Comunicação Artemízia Martins (Hospital Evangélico de Londrina) Ety Cristina Forte Carneiro (Hospital Pequeno Príncipe) 2 FEMIPA

3 CAPA Hospitais de pequeno porte: novo modelo em discussão Projeto Cuidados Continuados propõe inclusão de hospitais menores em rede de assistência hierarquizada que ajudaria a diminuir pressão sobre hospitais de referência Com até 50 leitos, 100% de atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), localizadas em municípios que têm, em média, 15 mil habitantes, os hospitais filantrópicos e santas casas de pequeno porte passam por um dos momentos mais delicados de suas histórias. Instituições como o Hospital de Caridade Dona Darcy Vargas, de Rebouças, fundada há 60 anos, acumulam internação e atendimento 24 horas no município. O hospital é o único da cidade e, ao longo dos anos, tenta manter o atendimento de qualidade, mesmo sem conseguir equilibrar as contas. O administrador do hospital, Acir Augusto Fabris, garante que o problema está na diferença dos valores pagos pela tabela do SUS e o custo real dos procedimentos. Com um orçamento mensal de 120 mil reais, do qual 70% dizem respeito à folha de pagamento, mesmo que a instituição faturasse todos os 48 leitos que oferece, o valor não chegaria a 50 mil reais. Cerca de 40 mil reais que compõem o orçamento são pagos pela prefeitura pelo plantão 24 horas. O restante vem de doações e iniciativas encampadas pela própria instituição. Na opinião de Fabris, além da reavaliação dos valores pagos pelo SUS seria necessário um novo modelo. A especialização em um tipo de atendimento seria uma das saídas, aponta o administrador. Matelândia e Rebouças são exemplos de municípios paranaenses com apenas um hospital, mas que podem ser fechados por falta de recursos Essa ideia é compartilhada também pela Irmã Eliane Degaspari, do Hospital e Maternidade Padre Tezza, de Matelândia. Segundo a Irmã, a entidade recebe pacientes de oito municípios vizinhos e poderia concentrar cirurgias de baixa complexidade de ortopedia. A mobilização para essa mudança de perfil de atendimento já começou. Estivemos na Câmara dos Vereadores e conseguimos apoio de todos os representantes para que o hospital não seja fechado. Também apresentamos nossa proposta ao secretário de saúde do Estado e tivemos uma boa resposta. Há uma esperança, desabafa a religiosa. Segundo o presidente da Femipa, Maçazumi Furtado Niwa, alguns modelos para a atuação desses hospitais estão sendo discutidos pelos afiliados e pela própria diretoria. Uma das alternativas em análise é o projeto Cuidados Continuados. A ideia surgiu de um estudo desenvolvido pela Escola Nacional de Saúde Pública a pedido da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), para identificar as necessidades do setor que tem 56% de suas entidades localizadas em municípios com até 30 mil habitantes. O objetivo é viabilizar a sobrevivência dos hospitais de pequeno porte numa rede de assistência hierarquizada e, ainda, diminuir a pressão sobre hospitais de referência, por meio de capacitação e pequenas adequações físicas. O público beneficiado seria o de idosos, dependentes químicos, pacientes psiquiátricos, mulheres com ações voltadas para a saúde feminina, entre outros. O projeto foi apresentado no final de maio pela Federação e pelo presidente da CMB, José Reinaldo Nogueira de Oliveira Junior, ao secretário de Estado da Saúde Michele Caputo Neto e foi bem recebido. A expectativa é de que o modelo seja testado no Paraná ainda este ano. Soluções Na opinião do médico especialista em administração de serviços de saúde e políticas de saúde, Olimpio Nogueira V. Bittar, aprimorar o conhecimento no uso de tecnologias para procedimentos de ações de atenção básica, do programa de saúde da família e de assistência domiciliar resultariam em ganhos para o sistema. Para que isso ocorra, ele sugere que esses hospitais passem por algumas mudanças, iniciando pela capacitação de pessoal, tanto na infraestrutura como nas atividades ligadas diretamente aos pacientes. A participação dos gestores (estadual e municipal) na formulação de uma política hospitalar global, na formação de redes, regulação, auditorias, vigilâncias epidemiológica e sanitária, faturamento de contas, elaboração de manual de orientação clínica e linhas de cuidados deve ser reforçada e aprimorada, conclui o especialista. Maio Junho,

4 ESPECIAL Evento marca 25 anos da Femipa Representantes dos afiliados, autoridades, políticos e ex-presidentes da Federação comemoraram as conquistas ao longo desse período 4 FEMIPA

5 ESPECIAL A Femipa faz parte dos parceiros fundamentais da secretaria, principalmente na implantação das redes de Urgência e Emergência e Materno-infantil Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde do Paraná U m café da manhã no clube Curitibano reuniu mais de 150 convidados para comemorar os 25 anos da Federação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Beneficentes do Estado do Paraná (Femipa). O evento foi realizado no dia 29 de abril, em Curitiba, e contou com a presença dos representantes dos hospitais afiliados de todo o Estado, políticos, ex-presidentes e outras personalidades ligadas à Saúde. O secretário de Estado da Saúde, Michele Caputo Neto, foi um dos homenageados com o troféu dos 25 anos da Federação. Ele agradeceu a homenagem e reafirmou o compromisso com os filantrópicos. A Femipa faz parte dos parceiros fundamentais da secretaria, principalmente na implantação das redes de Urgência e Emergência e Materno-infantil, disse Caputo Neto. O presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Beneficentes (CMB), José Reinaldo Nogueira de Oliveira Junior, falou sobre o importante papel da Federação na evolução do setor da saúde filantrópico. Já o presidente da Femipa, Maçazumi Furtado Niwa, ressaltou o trabalho realizado ao longo desses 25 anos por todos os presidentes. Ele falou ainda da mudança de relacionamento com o atual gestor estadual. Os hospitais filantrópicos acreditam na parceria séria que vem sendo construída com o Estado. Há, sem dúvida, uma quebra de paradigma no relacionamento entre os hospitais filantrópicos e a Secretaria Estadual de Saúde, afirmou. Entre as autoridades presentes estavam a secretária Municipal de Saúde de Curitiba, Eliane Chomatas, os deputados federais, Rosane Ferreira e André Zacharow, o vereador de Curitiba, Felipe Braga Cortês, o presidente da Associação Médica do Paraná, José Fernando Macedo, e o presidente da Fehospar, Renato Merolli. Homenagens Fotos: Julio Cesar Souza Além do secretário de Saúde do estado, os ex-presidentes Ivo Arzua Pereira, Paulo Roberto Franzon, Carlos Alberto Grolli, Jerônimo Antonio Fortunato Júnior e Charles London também foram homenageados com o troféu pela dedicação ao segmento e contribuição para a melhoria da Saúde no Paraná. O evento contou com o patrocínio do banco HSBC. Os convidados receberam em primeira mão a revista comemorativa aos 25 anos, que também pode ser acessada no site Maio Junho,

6 ARTIGO Dificuldades e desafios enfrentados pelos hospitais na negociação com os planos de saúde A nalisar as situações que atualmente intervêm nas negociações com operadoras de saúde envolve um conjunto de fatores, a saber: A degradação das diárias e taxas pagas aos hospitais, decorrentes de níveis de reajuste aquém da inflação do custo efetivo dos recursos utilizados; Um modelo de cobrança calcado no Fee for Service (FFS), ou seja, taxa por serviço prestado, no qual cada elemento de cobrança é individualmente tratado, com consequentes estruturas administrativas onerosas em termos de faturamento, análise de contas, de auditoria e contra-auditoria; Migração das margens realizadas pelos prestadores para a diferença entre os preços de venda de materiais e medicamentos e os custos associados para sua aquisição e gestão; Discussões em curso afetando o marco legal em instâncias como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Ministério da Saúde, Confederação Nacional de Saúde, Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, entre outros; A gestão médica, a necessidade de formulação de diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas, bem como incorporação de inovações tecnológicas; Maior participação de operadoras nos processos de aquisição de OPMEs; Necessidade de busca de uma remuneração médica mais adequada à sua competência técnica; O posicionamento de mercado dos hospitais do Paraná que tem uma das menores remunerações no país; A necessidade de ferramentas de gestão cada vez mais complexas para atender às necessidades assistenciais e operacionais. O Grupo Aliança Saúde projetou para os próximos anos um grande salto em infraestrutura - agregando dois novos hospitais exclusivos para o atendimento de saúde suplementar - face ao subfinanciamento crônico do SUS, tendo como desafio implantar uma forma eficaz de gestão e redução dos impactos causados pela instabilidade do setor. Segundo pesquisa Vox Populi, realizada em conjunto com a Fehoesp (Federação dos Hospitais do Estado de São Paulo) e Sindhosp (Sindicato dos Hospitais do Estado de São Paulo), dentre os problemas mais frequentes no relacionamento dos hospitais com operadoras de saúde, apontou-se que 51% referem-se a demoras na liberação de procedimentos, 38,8% são relativas a glosas e 22,4% referem-se a dificuldades em negociar reajustes. Apontou-se também que aproximadamente 1/3 das operadoras não reajustaram o valor das diárias e taxas hospitalares nos últimos 3 anos e, das que reajustaram, a média concedida no período foi de 4,5%, sendo que a inflação medida pelo IGP-M foi de 21,31%. Tal pesquisa retrata níveis alarmantes. Além das glosas descabidas, que não permitem ao prestador uma correta previsão de seus recebíveis, não existe eficácia na exigência do cumprimento dos contratos, já que os mesmos não preveem multa ou penalidade a quem não os cumprem. Ademais, não obstante a ANS preconizar que os contratos prevejam critérios para reajuste, incluindo forma e periodicidade, na prática não é o que se tem conseguido. Segundo estudo específico realizado pela área de operações da Aliança Saúde para um dos seus quatro hospitais, demonstrou-se que o custo médio de uma diária de UTI em 2010 ficou 31,9% acima do valor médio pago pela saúde suplementar. Tal dado confirma a necessidade urgente de revisão dos modelos remuneratórios vigentes. Como ingrediente adicional, entende-se inevitável que os hospitais e operadoras compartilhem um maior grau de risco, o que não quer dizer que os prestadores devam assumi-lo no local das operadoras. A transferência da margem para materiais e medicamentos não privilegia a custo-efetividade. Um maior compromisso com a resolubilidade assistencial por parte dos prestadores contribui na melhoria da qualidade e reduz os custos a longo prazo. Alinhado a este princípio, destaca-se a cobrança crescente da ANS por programas de prevenção à saúde. Nesta complexa relação de forças, agravada pelas conjunturas descritas acima, a única alternativa que nos parece cabível passa, obrigatoriamente, pela negociação direta entre operadoras e prestadores, levando-se em conta a remuneração adequada de honorários médicos e seu compromisso com a resolubilidade assistencial. Carla Ferreira Miranda advogada e coordenadora de Relações com o Mercado da Aliança Saúde François d Hanens diretor de Operações da Aliança Saúde; possui graduação em Engenharia de Produção pela Escola Politécnica da USP e pósgraduação em Gestão de Empresas pela Universidade Solvay Bruxelas (Bélgica) 6 FEMIPA

7 POLÍTICA E SAÚDE Conferências: debates e ideias para as diretrizes políticas de saúde Organizações podem contribuir com os rumos da saúde pública sugerindo soluções e identificando dificuldades G estores, prestadores de serviços, usuários e trabalhadores da área da saúde já estão se preparando para a rodada de conferências municipais que acontecem em todo o Estado até agosto. Como parte desses preparativos o Conselho Estadual de Saúde realizou em abril uma web conferência com representantes das 22 regionais de saúde e secretarias municipais. Para o presidente da Femipa, Maçazumi Furtado Niwa, a preparação dos profissionais garante a qualidade do conteúdo que será discutido durante as conferências municipais e estadual. É preciso que os delegados estejam preparados para levar novas propostas para as mesas de debate, afirma o presidente. Envolvimento dos prestadores de serviço nas conferências é considerado fundamental pela Femipa A Femipa também está mobilizando em todo o Estado os afiliados para a efetiva participação nos encontros regionais. Somente em Curitiba, a Federação inscreveu 20 delegados para a conferência municipal. Na capital, teremos representantes de todos os grandes prestadores afiliados. Eles entenderam que é fundamental o envolvimento com as discussões de políticas públicas que afetarão diretamente o dia a dia das suas instituições, afirma Niwa. Para a diretora da Femipa e presidente do CES, Rosita Márcia Wilner, a conferência é uma oportunidade de todos os segmentos da sociedade participarem das políticas públicas para a saúde, seja contribuindo para avaliar a situação, definindo diretrizes ou sugerindo meios para melhorar a qualidade dos serviços de saúde. O trabalho em conjunto entre a sociedade civil, na forma dos seus representantes, e do poder público pretende, Na Conferência Estadual de 2007, a Femipa levou 39 delegados cada vez mais, atender às necessidades e demandas sociais e os interesses da coletividade, avalia a diretora. O diretor do Hospital São Camilo, de Ponta Grossa (PR), Wilson Edmar Ascencio, participou de pelo menos três conferências, incluindo a última Estadual em Ele acredita que a participação dos hospitais nas conferências é importante para o setor. É um lugar para debate onde todos têm direito de se expressar e de onde saem as diretrizes e normativas para a Secretaria Estadual de Saúde. Os hospitais são muitas vezes vistos como culpados por deficiências que envolvem vários setores da saúde, a conferência é uma chance de mostrar o nosso lado, observa. Conferência Estadual A 10ª Conferência Estadual de Saúde do Paraná (CES-PR), que acontece de 20 a 22 de outubro em Curitiba, será formada por delegados, observadores e convidados. Somente o primeiro grupo, porém, tem direito a voz e voto. Ao todo são 1200 delegados, sendo que 600 são representantes de entidades dos usuários, 300 trabalhadores da saúde, 150 prestadores de serviço e o mesmo número de administradores públicos. Todos os delegados e suplentes devem obrigatoriamente participar das conferências municipais. Durante a conferência estadual haverá eleição e homologação dos órgãos e entidades que vão compor a gestão do Conselho Estadual de Saúde do Paraná (CES-PR). Por fim, serão eleitos os delegados que irão para a 14ª Conferência Nacional de Saúde, que será realizada entre os dias 30 de novembro e quatro de dezembro. Este ano, o tema principal é SUS, Patrimônio do Povo Brasileiro. O SUS está completando 21 anos. Ao longo de sua existência já sofreu e vem sofrendo vários ataques, mas sempre resistiu e resistirá. No entanto, se faz necessário reavaliar e organizar o sistema de saúde nas três esferas de governo. Essa conotação de donos do sistema nem sempre condiz com a realidade, opina José Carlos Leite, conselheiro estadual e coordenador da comissão organizadora do CES do Paraná. O sub-tema Construindo a Rede de Atenção a Saúde no Estado será tratado em mesa redonda e debatido no segundo dia de evento. Leite explica que essa matéria busca solucionar e regular o fluxo das demandas reprimidas existente no sistema. Essas questões deverão ser oriundas dos trabalhos de grupo e serão apresentadas e deliberadas na plenária final da conferência estadual, orienta. Para direcionar os trabalhos de grupo, os participantes podem enviar teses a respeito do assunto, que serão disponibilizadas no site Maio Junho,

8 POLÍTICA E SAÚDE Filantrópicos tornam-se exemplo em administração Ao receber a acreditação no nível 3, entidades investem em inovação, planejamento estratégico e desenvolvimento de colaboradores N as instituições de saúde, segurança para o paciente e qualidade na assistência são palavras de ordem. E para alcançar a excelência nesses quesitos os hospitais têm investido na implantação de processos de qualidade e buscado as certificações que atestem a eficiência de sua administração e a melhoria contínua dos serviços prestados. No Brasil, a acreditação é o principal sistema de avaliação das instituições de saúde. Receber essa certificação traz para os hospitais um ganho de confiança da comunidade, que passam a demonstrar sua preocupação e respeito com o cliente. Além disso, em muitos Estados ela favorece a utilização de uma tabela de preço diferenciada em relação às outras operadoras e a sistematização consolidada de processos de segurança do paciente. A certificação é dividida em três níveis: gerenciamento de risco, gestão integrada e excelência em gestão. Os níveis de certificação têm validade por tempo determinado e devem ser renovados periodicamente. De acordo com o presidente do Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS), Fábio de Araújo Motta, para se alcançar o nível 3 é preciso acima de tudo ter um histórico consolidado de Gestão da Qualidade. É importante ressaltar que uma organização nível 3 não significa uma organização sem problemas, muito pelo contrário, uma organização nível 3 provavelmente terá uma capacidade maior de identificar seus problemas em relação a organizações nível 1 ou organizações não acreditadas, explica. A acreditação é o reconhecimento das instituições que oferecem serviços de saúde com qualidade e segurança por meio de processos padronizados Um dos hospitais filantrópicos paranaenses, recém acreditado em nível 3, é o Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Após a avaliação do IPASS, o HNSG recebeu da Organização Nacional de Acreditação (ONA) a certificação de Hospital Acreditado com Excelência, em março. Esse nível tem foco na excelência da gestão. Estabelecemos indicadores, definimos estratégias e investimos em inovação, explica a gerente de Planejamento e Qualidade, Marcella Barros e Silva. De acordo com Marcella, todas as ações implantadas pelas instituições para chegar à certificação são um grande aprendizado. O processo de qualidade provoca mudanças significativas. Ele evidencia os pontos onde há necessidade de melhoria e fortalece os métodos de trabalho, contribui com a redução de custos e desperdícios, aprimora a gestão e melhora da qualidade dos serviços, conquistando a confiabilidade e a satisfação dos clientes, ressalta Marcella. O hospital é o primeiro filantrópico do Paraná e o segundo do sul do país a receber a acreditação nível 3. O Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre, foi o primeiro hospital filantrópico a receber a certificação no sul, em 2006, com recertificação em Segundo Claudio Seferin, diretor superintendente do Mãe de Deus, a tendência é de que todas as instituições de saúde sejam certificadas de alguma maneira nos próximos anos. Existe todo um apelo dos clientes e médicos para a segurança e qualidade dos processos médicos assistenciais. As instituições de saúde precisam, através de certificações nacionais e depois internacionais, oferecer às populações assistidas serviços de qualidade e seguros. Fora disso as instituições hospitalares não sobreviverão, afirma. A certificação não é apenas um atestado de que as instituições cumprem com excelência os processos de gestão, gerenciamento de riscos e atendimento. Ela significa que a organização assumiu a maioridade na sua gestão, ou seja, a instituição assume definitivamente as rédeas da condução do seu processo de gestão da qualidade. Chegar ao nível 3 de acreditação representa, acima de tudo, que a organização está comprometida com a segurança do paciente na sua essência, enfatiza o presidente do IPASS. E o maior desafio na aquisição de qualquer nível da acreditação é a sua manutenção. Toda organização que se propõe a seguir nesse processo, tem que desenvolver planejamento estratégico, disciplina e perseverança, completa. ANUNCIE FEMIPA