Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar. Dissertação de Mestrado

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1 Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar Dissertação de Mestrado AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA POR MEIO DA COBERTURA VACINAL EM SANTA CRUZ DO SUL, RS. GRAZIELA MENEGHELLI CABRELLI PLETSCH Orientadora: Profa. Dra. Liane Teresinha Schuh Pauli Departamento de Enfermagem e Odontologia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC Coorientador: Prof. Dr. Fúlvio Borges Nedel Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Grupos de Pesquisa em Saúde da América e África Latinas GRAAL/UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC SANTA CRUZ DO SUL, 2011

2 GRAZIELA MENEGHELLI CABRELLI PLETSCH AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA POR MEIO DA COBERTURA VACINAL EM SANTA CRUZ DO SUL, RS. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito parcial à obtenção do título de mestre em Promoção da Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Liane Teresinha Schuh Pauli Departamento de Enfermagem e Odontologia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC Coorientador: Prof. Dr. Fúlvio Borges Nedel Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Grupos de Pesquisa em Saúde da América e África Latinas GRAAL/UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC Santa Cruz do Sul, 2011

3 P726a Pletsch, Graziela Meneghelli Cabrelli Avaliação da atenção básica por meio da cobertura vacinal em Santa Cruz do Sul, RS / Graziela Meneghelli Cabrelli Pletsch f. : il. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) Universidade de Santa Cruz do Sul, Orientação: Profª. Drª. Liane Teresinha Schuh Pauli 1. Atenção primária à saúde Avaliação Santa Cruz do Sul. 2. Vacinação Santa Cruz do Sul. 3. Saúde pública Santa Cruz do Sul. 4. Sistema Único de Saúde (Brasil). I. Pauli, Liane Teresinha Schuh, orient. II. Título. CDD: Bibliotecária responsável Fabiana Lorenzon Prates - CRB 10/1406

4 GRAZIELA MENEGHELLI CABRELLI PLETSCH AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA POR MEIO DA COBERTURA VACINAL EM SANTA CRUZ DO SUL, RS. Banca examinadora Profa. Dra. Liane Teresinha Schuh Pauli (Presidente) Universidade de Santa Cruz do Sul Profa. Dra. Edna Linhares Garcia Universidade de Santa Cruz do Sul Profa. Dra. Vânia Del Arco Paschoal Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto- SP/ FAMERP

5 AGRADECIMENTOS À Liane Pauli, pela orientação, compreensão e pelos conselhos nos momentos difíceis da vida. Ao Fúlvio Nedel, por todos os ensinamentos e conversas, pela grande ajuda na difícil tarefa de compreender as análises estatísticas, pelos elogios e também pelas críticas construtivas, por todas as tardes passadas tomando café e chimarrão, ensinando-me a trabalhar com o programa R, enfim, por se tornar um grande amigo e mestre. Aos colegas do mestrado, especialmente à Camila S. Pereira, pelo pouso, pelas conversas noite adentro, pelos cafés na Iluminura, pelas risadas e pelos conselhos. À Andréia U. Pereira, pela compreensão, paciência e dedicação a todos os alunos do mestrado, mesmo em momentos de nervosismo e desabafo. Às enfermeiras Fernanda Portugal Carlin; Vanda Hermes e Beanir Lara, bem como a todos os funcionários das Unidades Básicas de Saúde de Santa Cruz do Sul, da Secretaria Municipal de Saúde e da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde, pela ajuda na organização da pesquisa e/ou na coleta de dados. Aos alunos e preceptores do PET Saúde/ Saúde da Família, pela ajuda na coleta de dados junto aos trabalhadores das UBS. Aos acadêmicos de medicina, Rafael Luiz Doncatto e Vilmar Fontanive Jr., pela digitação dos dados. À Sueli, minha mãe, e a toda a minha família, de São José do Rio Preto e de Giruá, pelo incentivo e apoio nos momentos de decisão, com especial agradecimento às amigas Franciane Crisol e Márcia Viana. Especialmente, ao meu marido, Vinícius, pelo amor, apoio emocional, superação dos obstáculos e problemas e pelo apoio financeiro.

6 DEDICATÓRIA A Deus. Aos meus pais e irmãos. Ao meu marido. Ao futuro. O homem sensato adapta-se ao mundo. O homem insensato insiste em tentar adaptar o mundo a si. Todo progresso, portanto, depende do homem insensato. George Bernard Shaw Pesquisar é ver o que todos veem e pensar o que ninguém mais pensou. Albert Szent Gyorgyi

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACS Agentes Comunitários de Saúde AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância APS Atenção Primária à Saúde CEMAI Centro Materno Infantil CSAP Condições Sensíveis à Atenção Primária EqSF Equipe de Saúde da Família ESF Estratégia Saúde da Família IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PET-Saúde/SF Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde/Saúde da Família PNI Programa Nacional de Imunização PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família PSF Programa Saúde da Família SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SI-API Sistema de informação para Avaliação do Programa de Imunizações SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SIS/UNISC Serviço Integrado de Saúde/Universidade de Santa Cruz do Sul SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidade Básica de Saúde UNICEF Fundo das Nações Unidas para o Desenvolvimento da Infância USF Unidade de Saúde da Família

8 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... DEDICATÓRIA... LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... APRESENTAÇÃO... III IV V VII CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA INTRODUÇÃO MARCO TEÓRICO OBJETIVOS MÉTODO CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA ORÇAMENTO/RECURSOS MATERIAIS RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS RISCOS/DIFICULDADES/LIMITAÇÕES REFERÊNCIAS CAPÍTULO II RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO CAPÍTULO III ARTIGOS ARTIGO ARTIGO CAPÍTULO IV NOTA À IMPRENSA ANEXOS... 97

9 APRESENTAÇÃO Esta dissertação de mestrado, conforme o regimento do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul, é composta de cinco partes: projeto de pesquisa, relatório do trabalho de campo, artigos, nota para divulgação da pesquisa na imprensa e anexos. O projeto de pesquisa foi defendido em novembro de 2010, perante todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde. Os dois artigos, que compõem a dissertação, são assim denominados: ARTIGO 1. Avaliação da Atenção Básica: comparação da cobertura vacinal entre os modelos de atenção; ARTIGO 2. Avaliação da Atenção Básica em Santa Cruz do Sul: Método de estudo.

10 CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA

11 Universidade de Santa Cruz do Sul Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA POR MEIO DA COBERTURA VACINAL EM SANTA CRUZ DO SUL, RS. Projeto de pesquisa Mestranda: Graziela Meneghelli Cabrelli Pletsch Orientadora: Profa. Dra. Liane Teresinha Schuh Pauli Departamento de Enfermagem e Odontologia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC Coorientador: Prof. Dr. Fúlvio Borges Nedel Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Grupos de Pesquisa em Saúde da América e África Latinas GRAAL/UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC SANTA CRUZ DO SUL, 2010

12 1 INTRODUÇÃO Segundo Viana & Dal Poz (2005), no Brasil, a reforma do modelo de assistência pública à saúde se deu com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em Este novo modelo está inscrito na própria Constituição Brasileira, que define como princípios do SUS o universalismo, a descentralização e um novo formato organizativo baseado na integralidade, regionalização e hierarquização, definindo a Atenção Básica como sua porta de entrada. As principais mudanças no modelo assistencial do SUS ocorreram a partir de 1991, por conta de dois novos programas Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família (PSF), com alterações na alocação de recursos, remuneração e organização dos serviços. Desta forma, o PSF constitui uma estratégia de reforma incremental do sistema de saúde no Brasil, com forte impacto no processo de descentralização. A partir daí, o foco da atenção à saúde passou a ser a família, e não apenas o indivíduo, e foi introduzida a noção de área de cobertura (VIANA & DAL POZ, 2005). No final de 1993, foi criado, pelo Ministério da Saúde (MS), o Programa Saúde da Família, implantado a partir de 1994, sob o conceito de custo-efetividade positivo das ações de Atenção Primária à Saúde (APS) e da possibilidade de melhor estruturar o SUS (BRASIL, 2004). O PSF, hoje organizado como Estratégia Saúde da Família (ESF), engloba as Equipes de Saúde da Família (EqSF), as Equipes de Saúde Bucal (EqSB) e o PACS, sendo instrumento de mudança do modelo assistencial, evidenciando as limitações e fragilidades do modelo Tradicional e impondo novas responsabilidades de gestão e necessidade de profissionais qualificados e comprometidos com a proposta (BRASIL, 2006a; ANDRADE et al., 2009). A Portaria do Ministério da Saúde nº648, de 28 de março de 2006, traz definições de princípios e características da Política de Atenção Básica (BRASIL, 2006a). Nesse documento, é nítida a indução da implantação da ESF pela política nacional, principalmente pelo incentivo financeiro, tornando a ESF a política oficial do SUS para a Atenção Básica. No entanto, a qualidade e a resolutividade destes serviços variam muito, de acordo com o município em que estão implantados. Há cidades com pouca cobertura e outras com mais de setenta por cento de famílias cadastradas. A mesma disparidade existe em relação à integração com o sistema hospitalar e de especialidades. Além disso, há problemas com a estrutura física, com a política de pessoal e com a capacitação permanente das equipes; a maioria dos médicos e enfermeiros não tem formação especializada em saúde da família ou saúde coletiva, nem contam com apoio técnico ou institucional (CAMPOS et al., 2008).

13 O Programa de Atenção Básica, definido na Portaria Ministerial nº 832, de 28 de junho de 1999, considera a necessidade de aperfeiçoar o processo de avaliação da Atenção Básica, com estabelecimento de pactos e metas para melhoria da qualidade da atenção à saúde, e propõe a cobertura vacinal de crianças menores de um ano como um dos indicadores de qualidade da Atenção Básica (BRASIL, 1999). A rede de Atenção Básica disponibiliza vacinas gratuitamente. O Programa Nacional de Imunização (PNI) foi criado em 18 de dezembro de 1973 e nestes mais de trinta anos vem desenvolvendo campanhas de imunização em todo o Brasil. A meta operacional do PNI é vacinar 100% das crianças menores de um ano com todas as vacinas do calendário vacinal (BRASIL, 2003). O Pacto pela Saúde estabelece prioridades, objetivos, metas e indicadores para monitoramento e avaliação das ações em saúde. Em seu componente Pacto de Gestão, no biênio , aparece como indicador a cobertura vacinal com a vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças menores de um ano e como meta a vacinação de 95% ou mais das crianças na referida faixa etária (BRASIL, 2009). No município de Santa Cruz do Sul, existem 22 Unidades de Saúde com salas de vacinação, sendo 12 Tradicionais e 10 PSF, além do Serviço Integrado de Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul (SIS/UNISC), do Centro Materno Infantil (CEMAI) e de duas clínicas particulares. A cobertura vacinal tem se mantido em torno de 94%, abaixo da pactuada pelo município. Este estudo propõe as seguintes perguntas de pesquisa: A cobertura vacinal varia de acordo com o tipo de modelo de atenção da Unidade Básica de Saúde? A cobertura vacinal depende de que a UBS cumpra as recomendações sobre estrutura e processo de trabalho recomendadas pelo Ministério da Saúde? O estudo proposto tem relação direta com os processos de planejamento e gestão da saúde no município, e seus resultados serão expostos e discutidos com os profissionais envolvidos e com a comunidade santa-cruzense para que estejam disponíveis à Secretaria Municipal de Saúde para o desenvolvimento de ações oportunas e efetivas.

14 2 MARCO TEÓRICO Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família A Declaração de Alma-Ata definiu que a APS deveria ser orientada conforme os principais problemas de saúde da população, atuando de forma preventiva, curativa, na reabilitação de doenças e agravos e na promoção da saúde. Além disso, deveria compreender a promoção de uma nutrição adequada e abastecimento suficiente de água potável, saneamento básico, saúde da mãe e da criança, incluindo a imunização contra doenças infecciosas (OMS, 1978). Os cuidados primários de saúde propostos nesta declaração baseiam-se em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitas, disponibilizadas ao alcance universal da população, como primeiro nível de contato com o sistema de saúde, provendo cuidados o mais próximo possível dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham (OMS, 1978). Para Starfield (2001), a educação em saúde, o saneamento básico e ambiental, programas de saúde materno-infantil, prevenção e tratamento de doenças endêmicas, dispensação de medicamentos essenciais e promoção da nutrição seriam os principais componentes da APS. No livro Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia, publicado no Brasil em 2002 em reedição do livro em inglês, a autora Bárbara Starfield acrescenta ao papel da APS a promoção da equidade e as sobreposições entre saúde pública e medicina clínica. Andrade e colaboradores (2009) consideram este livro como o marco da APS, pois ele propõe métodos inovadores para a avaliação de resultados produzidos por profissionais e sistemas de saúde. Segundo Coelho (2008), a proposta de melhorar os serviços de saúde por meio da APS e reduzir os gastos com serviços hospitalares esteve presente em quase todas as sugestões, nas últimas três décadas, para melhorias nos sistemas de saúde. Os sistemas de saúde baseados na APS são caracterizados por componentes estruturais e funcionais próprios, que se entrelaçam e formam parte de todos os níveis de assistência. Quando os sistemas de saúde da APS se tornam efetivos, provocam impactos positivos nos indicadores de saúde da população, bem como no acesso a serviços preventivos e de promoção da saúde (ANDRADE et al., 2009).

15 Estudos desenvolvidos nos Estados Unidos relataram que os fatores de risco estão associados ao nível de saúde da população, bem como à distribuição de renda, sugerindo que a APS poderia diminuir os efeitos negativos dessas desigualdades sociais, devido à abordagem dos problemas mais comuns na comunidade. Segundo Shi (2005), a atenção primária pode ser capaz de melhorar as consequências das desigualdades, contribuindo para a diminuição de fatores de risco, melhorando o acesso, o diagnóstico precoce e desenvolvimento do sistema de continuidade do cuidado. Desta maneira, o efeito dos cuidados primários seria maior onde há mais fatores de risco favoráveis à intervenção desse tipo de cuidado (SHI, 2005). No Brasil, os movimentos em relação aos sistemas de saúde, hospitais e médicos se deram de forma similar ao ocorrido em outros países, com algumas peculiaridades. No Império, a grande preocupação era em relação ao saneamento dos portos e das cidades, para controlar as epidemias e endemias; além disso, os poucos hospitais existentes ficavam a cargo da filantropia. A medicina privada e os hospitais das cidades mais importantes eram de uso das classes mais privilegiadas. No início do século XX, o Estado Brasileiro ampliou suas ações na forma de campanhas sanitárias, como a promovida por Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, a qual, devido à sua forma autoritária, gerou o que se conhece como Revolta da Vacina (BRASIL, 2001; COELHO, 2008). Na década de 80, a compra excessiva de serviços hospitalares começou a ser questionada, bem como a capacidade dos hospitais. O modelo hegemônico da assistência, centrado na medicina especializada, entrou em crise no final das décadas de 70 e 80 e mostra seus efeitos até os dias de hoje (COELHO, 2008). Na busca de um modelo assistencial que superasse a incapacidade do modelo hegemônico (tipicamente hospitalocêntrico, tecnicista e centrado no médico), foram implantados, em alguns locais, modelos de atenção que antecederam o PSF, como o Modelo em Defesa da Vida, o Modelo Ação Programática de Saúde e o Modelo Silos; no entanto, esses modelos não se consolidaram nacionalmente. A concepção do PSF foi consequência de um longo processo de tensão com o modelo hegemônico de assistência à saúde (ANDRADE, 2007). O PACS foi o antecessor do PSF, reorganizando a demanda da saúde com ações preventivas em integração com a comunidade, assim como auxiliou na implementação do SUS e na reorganização dos sistemas municipais de saúde, pois, no momento da sua adesão, o município deveria ter um Conselho Municipal de Saúde atuante, uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência, profissionais de nível superior para a supervisão do programa e um Fundo Municipal de Saúde para receber os recursos (VIANA & DAL POZ, 2005).

16 No final de 1993, o Ministério da Saúde convocou uma reunião sobre o tema Saúde da Família. Nessa reunião foi concebido o Programa Saúde da Família, sendo implantado a partir de 1994, partindo-se do êxito do Programa Agentes de Saúde (PAS) no estado do Ceará e da necessidade de incorporar outros profissionais para atuar em conjunto com os agentes comunitários. Com o PSF, iniciou-se um novo tipo de aliança na política de saúde entre gestores locais, técnicos externos à área de saúde e associações comunitárias, superando os modelos tradicionais de operar ações de saúde. As comunidades organizadas exerceram pressão direta para a manutenção do programa, que muitas vezes era abandonado com o início de uma nova gestão. O programa é instrumento de mudança do modelo assistencial, uma vez que evidencia as limitações e fragilidades do modelo tradicional. Os dois modelos podem conviver em um momento de transição, porém deve ocorrer uma adoção mais hegemônica do PSF tendo em vista o sucesso de sua implantação nos municípios de áreas mais carentes (VIANA & DAL POZ, 2005). No Brasil, a Atenção Primária à Saúde é denominada Atenção Básica. De acordo com a Portaria nº648, cabe às secretarias municipais, entre outras atribuições, organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica; inserir a ESF em sua rede de serviços de acordo com sua capacidade; organizar o fluxo de usuários, garantindo referência e contrarreferência no atendimento; garantir infraestrutura necessária para o funcionamento das UBS, seja ela Tradicional ou ESF, incluindo recursos materiais, equipamentos e insumos; elaborar instrumentos de monitoramento e avaliação da Atenção Básica na esfera municipal; acompanhar e avaliar o trabalho da Atenção Básica com ou sem Saúde da Família (BRASIL, 2006a). Quanto à infraestrutura citada acima, são itens necessários à realização da Atenção Básica: equipe multiprofissional de saúde; consultório médico, odontológico e de enfermagem; área de recepção, local de arquivos e registros, sala de cuidados de enfermagem, sala de vacinas, sanitários; equipamentos e materiais adequados às ações propostas pela Unidade de Saúde. O processo de trabalho nestas unidades deve ter como características a definição de território de atuação da UBS; priorização de solução de problemas mais comuns; desenvolvimento de ações educativas; assistência básica integral e contínua; acolhimento da população; realização do primeiro atendimento às urgências médicas e odontológicas, entre outros (BRASIL, 2006a). As Unidades de Saúde com Estratégia Saúde da Família, além dos princípios gerais da Atenção Básica, já citados, devem ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica Tradicional ; realizar cadastramento familiar; diagnóstico situacional; pactuar com a

17 comunidade ações voltadas à saúde; ter foco na família e na comunidade; buscar integração com outras instituições e organizações sociais e ser um espaço de construção de cidadania. A infraestrutura dessas Unidades de Saúde deve contar com equipe multiprofissional, responsável por no máximo habitantes; jornada de trabalho de 40h semanais para todos os profissionais; número suficiente de agentes comunitários de saúde (ACS) para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e 12 ACS por equipe. Algumas equipes podem incorporar profissionais de saúde bucal, e cada equipe de saúde bucal pode ser responsável por até duas UBS (BRASIL, 2006a). Além das características do processo de trabalho inerentes à Atenção Básica, a equipe da ESF deve manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos; ter definição precisa do território de atuação, com mapeamento e reconhecimento da área adscrita; realizar diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde; promover e estimular a participação da comunidade; acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, readequando o processo de trabalho quando necessário (BRASIL, 2006a). Hoje, o grande desafio dos gestores municipais é superar a etapa de implantação dessa estratégia e consolidar a qualidade das ações e a integração com os demais níveis de assistência do SUS. O impacto na saúde dos usuários vai depender da integração com a rede ambulatorial especializada, hospitais, serviços de urgência e emergência, além de redes de atenção à saúde mental. Enfim, a APS permite, além da prevenção de patologias de relevância epidemiológica e resolutividade da demanda da comunidade, o manejo de pacientes com demanda de saúde especializada (ANDRADE et al., 2009; BRASIL, 2004). Diferentes resultados podem ser produzidos em um mesmo modelo de atenção, dependendo da composição de recursos de cada localidade e da forma como se articulam esses recursos. Embora se reconheça que parte dos determinantes são estruturais e externos ao sujeito, acredita-se que municípios, profissionais e serviços de saúde possam lidar com esses determinantes de formas diferentes (CARVALHO et al., 2009). Bezerra citado por Andrade e colaboradores (2009), sugere que a ESF tem influência positiva na saúde da população quando cria garantias para uma gestão alinhada com o sistema ao qual está integrada, transferência de recursos, autonomia de gestão e poder de decisão da comunidade. Donabedian (1988) citado por Silveira (2001) afirma que a qualidade dos serviços deve ser estimada a partir da análise da estrutura, do processo e do resultado. Considera ainda o processo como a melhor forma de investigar a atenção oferecida no primeiro nível da

18 assistência. Baseada nisso, Silveira (2001) desenvolveu um trabalho em 1998, na cidade de Pelotas, para avaliar a atenção pré-natal na Atenção Básica. No estudo, a autora utilizou um sistema de pontuação para os aspectos relacionados à estrutura como planta física, recursos humanos, recursos materiais, normas e procedimentos e sistema de referência. Esta pontuação foi estipulada a partir de entrevistas com os chefes de postos de saúde e medições da área física. No estudo, foram encontrados resultados classificados como precários em relação à estrutura, principalmente quanto à planta física; os recursos humanos foram avaliados como satisfatórios, com exceção do número de dentistas, considerado precário. Em relação ao aspecto normas e procedimentos, a maioria, apesar de pontuada como satisfatória no estudo, apresentava dificuldades quanto à avaliação interna, manutenção do cadastro familiar, triagem da demanda, visitas domiciliares, entre outras. O sistema de referência também foi considerado satisfatório, com algumas deficiências relacionadas à disponibilidade de leitos para gestantes. No ano 2000, o Ministério da Saúde realizou um inquérito com 3119 equipes de 1219 municípios de 24 estados do Brasil sobre a implantação do PSF. Houve alto percentual de adesão à definição do território de ação, adscrição das famílias, cadastro, prontuário familiar e agenda. Aumentou o acesso ao pré-natal; assistência à puérpera, à criança, ao adolescente, ao adulto; coleta de papanicolau; planejamento familiar; controle de hipertensão, diabetes e doenças sexualmente transmissíveis, com boa disponibilidade de instrumentos e apoio diagnóstico básico. As principais limitações apontadas foram a qualificação profissional, o número insuficiente de médicos, a falta de recursos financeiros e a falta de entendimento por parte dos gestores dos princípios da estratégia (BRASIL, 2000). Eleonor Conill (2002) discute a avaliação da atenção primária e reforma sanitária a partir da análise do PSF em Florianópolis, de 1994 a A autora contextualiza o PSF identificando sua percepção em nível de gestão com análise a partir de entrevistas semiestruturadas com técnicos e gestores; documentos, atos legislativos; Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e observação durante a IV Conferência Municipal de Saúde, além de observações e entrevistas com a equipe e algumas famílias. Os problemas encontrados foram divididos em três blocos: recursos humanos, financiamento e aspectos gerenciais e organizacionais. Em relação aos recursos humanos, os problemas mais apontados foram recrutamento, capacitação, motivação, supervisão e rotatividade. A composição e o tamanho da equipe, a referência para as especialidades e o apoio diagnóstico e apoio estadual foram apontados como aspectos gerenciais e organizacionais. O acompanhamento, o controle e a avaliação do programa são ditos precários. Perguntados sobre os avanços do programa, os

19 entrevistados apontaram melhorias no acesso, na prevenção, nos salários, nas formas de financiamento federal, e um positivismo no aparelho formador do sistema de saúde. Entretanto, relataram que esses avanços são prejudicados pelo inadequado dimensionamento de pessoal em relação à área adscrita. Esse mau dimensionamento prejudica, ainda, a realização de visitas, grupos e acompanhamento de pacientes com curativos domiciliares. De modo geral, considerou-se que a área física, o número de equipamentos e o estado de conservação são adequados para a Atenção Básica. A grande diferença deste modelo de atenção é o agente comunitário, a realização de visitas domiciliares e as atividades em grupo voltadas à educação para a saúde. O acesso foi considerado adequado na dimensão física e inadequado nos recursos humanos. Em entrevistas com profissionais que trabalham no PSF, na cidade de Teresina (PI), em 1999, foram identificados consensos e diferenças nas equipes. Todos os médicos, enfermeiros e agentes comunitários informaram que a principal relação da equipe com a comunidade acontece através da busca por consultas e medicamentos; apesar disto, identificaram melhoras nos aspectos preventivos e de promoção da saúde. Os profissionais concordavam que a equipe deveria contar com assistente social e nutricionista. Em relação ao treinamento que receberam ao entrar para a equipe e assimilação dos princípios da estratégia, a maior dificuldade relatada foi o costume do modelo hegemônico de prestação de serviços. Quanto à organização do processo de trabalho, a maior queixa dirige-se ao sistema de referência e contrarreferência. Alguns profissionais, principalmente médicos, relataram sofrer preconceito em relação aos médicos das unidades de saúde ditas Tradicionais, evidenciando a falta de credibilidade desta estratégia junto aos próprios profissionais de saúde (PEDROSA, 2001). No Rio Grande do Sul, as primeiras equipes de PSF surgiram a partir de Em 2003, um incentivo financeiro estadual para os municípios que implantassem a estratégia fez com que esse projeto fosse acelerado pelos gestores municipais. O crescimento manteve-se constante até início de 2005, com posterior declínio devido à mudança de gestão a partir das eleições de A cobertura do PSF, dentro do estado, apresentava disparidades regionais, com maior cobertura em municípios de pequeno porte, e menor na região metropolitana. Essa realidade era compartilhada por outros estados e, em função disso, o Ministério da Saúde iniciou o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), em O projeto focou-se inicialmente em cidades com mais de cem mil habitantes, e os recursos foram utilizados para capacitação das equipes e reforma das unidades de saúde (SOUZA et al., 2005).

20 Facchini e colaboradores (2006) avaliaram, em 2005, o desenvolvimento do PSF nas regiões Sul e Nordeste, apresentando os fundamentos do Estudo de Linha de Base (ELB) desenvolvido pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), responsável pelo PROESF nessas regiões. Nesse estudo, ficou evidenciado que na região Nordeste o PSF está mais consolidado que na região Sul, o monitoramento da Atenção Básica ainda é irregular nas duas regiões e desestruturado na maioria dos municípios, a definição de área e população adscrita representou um avanço em relação ao modelo Tradicional, que trabalha com população aberta ; os serviços Tradicionais ficaram aquém do desempenho do PSF. O PROESF prevê o atendimento de 60% da população pelo PSF na região Sul, no entanto essa região não atinge a cobertura desejada, enquanto no Nordeste há um aumento crescente do PSF. Em relação à infraestrutura, os dois modelos de atenção mostraram-se precários. A equipe do PSF é mais diversificada que a do modelo Tradicional, desempenhando papel importante no desenvolvimento dessa estratégia. O processo de implantação do PSF e a relação entre atividades desenvolvidas e resultados encontrados aparecem em estudo realizado por Vianna & Dal Poz (2005), em cidades das regiões Nordeste, Sudeste e Sul, além de Niterói, Olinda e do Projeto Qualis em São Paulo. Avaliou-se a eficácia do programa e sua inserção junto à população. Estudos de casos realizados em municípios escolhidos de acordo com o grau de adesão regional ao programa, o tamanho do município e o grau de municipalização. Em cada um dos municípios, pelo menos um centro de saúde foi avaliado. Os pesquisadores realizaram, ainda, entrevistas semiestruturadas com o coordenador estadual, secretário municipal de Saúde, coordenador municipal, médico do programa e membro do Conselho Municipal de Saúde, assim como levantamento documental e algumas entrevistas com membros do legislativo ligados à saúde. Definiu-se como indicador de eficácia o número de procedimentos ambulatoriais, realizados na rede municipal de saúde e, como indicador de eficiência social, a participação das atividades dos agentes de saúde no total de procedimentos do PSF. Quanto aos problemas encontrados, em concordância com outros estudos, o de maior importância foi em relação à ausência das esferas estadual e federal no auxílio ao desenvolvimento do PSF, além da carência de recursos humanos, principalmente na área médica, e baixo grau de integração com os demais programas operados pelas secretarias municipais de saúde. Os autores consideram que implantar o PSF de forma incipiente e anárquica é um desperdício de recursos (VIANA & DAL POZ, 2005). Um ensaio teórico-metodológico publicado em 2009, realizado através de revisão bibliográfica, analisa a gestão do cuidado no PSF e revela aspectos positivos e negativos em

21 relação à implantação dessa estratégia. Alguns gestores municipais afirmam ter conseguido reordenar seus serviços de saúde através do PSF, tornando-os mais acessíveis, com alto grau de vínculo entre profissionais e população. Positivamente ainda, insere-se a integração do trabalho de equipe, em que os saberes são diversificados e ajudam a melhorar o ato de cuidar. Entre os aspectos negativos aparecem a pouca formação especializada para este tipo de estratégia, as diferenças sociais inseridas na comunidade, o cenário de violência e influências políticas locais. Nesse sentido, relata-se a importância de referenciais teórico-metodológicos que contribuam para a análise da gestão do cuidado no processo de trabalho no PSF (PIRES, 2009). Um instrumento de avaliação da APS (Primary Care Assessment Tool) foi proposto por Starfield e Shi, da Universidade John Hopkins, nos Estados Unidos, e vem sendo adaptado por diversos países, como Espanha e Brasil; contudo, não foram encontrados estudos baseados nesse instrumento (PASARÍN et al., 2007; BRASIL, 2010). Programa Saúde da Família e a Saúde na Infância O Ministério da Saúde, priorizando a atenção à saúde da criança menor de cinco anos, adotou, em 1996, a política de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), elaborada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela Organização Pan- Americana de Saúde e pelo Fundo das Nações Unidas para o Desenvolvimento da Infância (UNICEF). Esta estratégia sistematiza o atendimento clínico à criança e integra ações relativas à prevenção de doenças e agravos e promoção da saúde, entre elas a vacinação (BRASIL, 1997; 2000). A implantação do PSF e da AIDPI, incorporadas a outras políticas de saúde no Brasil, possibilita maior acesso aos cuidados básicos de saúde, podendo tornar mais resolutivo o âmbito da atenção primária (BRASIL, 1997; 2000). Órgãos governamentais brasileiros reivindicam um impacto benéfico do PSF na saúde da criança. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Atenção Básica (DAB), conduziu uma avaliação normativa do processo de implantação do PSF entre 2001 e 2002, e identificou que aproximadamente 54% das equipes por todo o país realizavam consultas médicas para monitorar o crescimento e o desenvolvimento de crianças menores de dois anos e que 64% das equipes realizavam o programa de imunização infantil do PNI. Em relação à estrutura física das unidades de saúde, não foram identificados problemas, contanto em quase 20% das equipes faltavam equipamentos básicos para o trabalho, problema mais evidenciado

22 nas Regiões Norte e Nordeste e cerca de 30% das equipes não tinham geladeira exclusiva para vacinas. Efetivamente, a carga horária cumprida por médicos e odontólogos foi inferior à contratada. Em relação ao processo de trabalho, a quase totalidade das equipes conhecia sua área de abrangência, e os percentuais de visitas domiciliares foram superiores a 90%. A maioria dos profissionais revelou dificuldades em lidar com o SIAB, e a capacitação para saúde da criança foi extremamente baixa, com exceção dos enfermeiros para imunização, que alcançou metade das equipes (BRASIL, 2004). Andrade e colaboradores (2009) citam o estudo realizado por Silva entre 1995 e 2002 no município de Sobral, que avaliou o impacto da implantação do PSF sobre indicadores materno-infantis. Segundo os autores, o estudo demonstrou associação positiva entre a implantação do PSF e a realização de pré-natal, o aleitamento materno e a imunização no primeiro ano de vida. Outro estudo realizado no contexto do PSF avaliou a aplicação da estratégia da AIDPI por ACS, mediante a observação do uso do Manual de condutas nas visitas domiciliares às crianças menores de cinco anos, nas cidades de Recife e Olinda, entre outubro e novembro de Um questionário fechado sobre aspectos relativos ao estado da criança, encaminhamentos necessários para a resolução de problemas, prevenção de doenças (incluindo a vacinação) e a promoção da saúde (incluindo aleitamento materno), foi aplicado em 195 visitas no período referido. A avaliação da situação vacinal, amamentação e crescimento foi bem aplicada na grande maioria das vezes, com um percentual de acertos de 99%, 87,8% e 96,9%, respectivamente. Em 100% das visitas os ACS portavam o referido manual de condutas e a maioria (91%) sabia manuseá-lo corretamente. Esse estudo concluiu que a competência dos agentes em intervir precocemente nos problemas da infância reduz o risco de complicações e contribui para a redução da mortalidade infantil e, ainda, que apesar da baixa escolaridade, são capazes de apreender o conteúdo da estratégia e aplicá-lo nas comunidades (VIDAL et al., 2003). A atenção à saúde da criança foi alvo de análise do grau de implantação e da satisfação dos profissionais e usuários em dois municípios do agreste do estado de Pernambuco, entre abril e novembro de Foram caracterizadas as dimensões estruturais, o processo de trabalho e a percepção de profissionais (suporte técnico, resolubilidade do serviço, relações pessoais e interpessoais) e usuários (acesso e resolubilidade, modelos de atenção à saúde e satisfação com os serviços) a respeito da unidade de saúde. A população do estudo foram crianças menores de cinco anos, pais ou responsáveis e profissionais de saúde (médicos e equipe de enfermagem) das unidades de saúde avaliadas. Encontraram-se evidências do papel

23 positivo do PSF, que, através da adscrição territorial e unidade familiar faz com que as ações de saúde se apresentem mais efetivas; a inclusão também é mais efetiva devido ao maior contato com as pessoas. Quanto à estrutura dos serviços, os dois municípios tiveram níveis adequados. Foram observados escores adequados quanto aos procedimentos terapêuticos e baixos para as ações de prevenção de doenças e promoção da saúde. A visita domiciliar foi considerada ponto positivo à facilidade de acesso (SAMICO et al., 2005). A cobertura vacinal como indicador de saúde A imunização faz parte da prevenção primária em saúde. A prevenção primária impede que o processo de doença se estabeleça, eliminando suas causas ou aumentando a resistência dos indivíduos para determinada moléstia. A imunização poderá erradicar somente doenças cujos únicos reservatórios do organismo infectante são seres humanos. Qualquer programa de imunização necessita de uma gama de recursos e tempo, além de apoio popular (JEKEL et al., 2005). A imunização pode ser ativa ou passiva; a que se consegue através da vacinação é a imunização ativa (BRASIL, 2001). Todos os tipos de vacina fornecem algum nível de imunidade individual para uma doença específica à pessoa imunizada (JEKEL et al., 2005). As infecções são propagadas de acordo com a lei de ação das massas. Quanto maior a concentração de indivíduos suscetíveis expostos, maior a taxa de infecção e mais rapidamente a epidemia se propaga (CÂMARA, 2008). A imunização por meio da vacinação é a melhor maneira de reduzir o número de pessoas suscetíveis (VENTURA, 2006). Quando a imunidade vacinal substitui a imunidade naturalmente adquirida, o efeito epidemiológico dependerá da taxa de cobertura vacinal. Calcula-se a cobertura vacinal dividindo o número de indivíduos vacinados de um mesmo grupo etário pelo número de pessoas contidas neste grupo etário, multiplicando por 100. Para se calcular este indicador, utilizam-se dados do próprio serviço de saúde e estimativas de população calculadas pelos censos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou ainda pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) (BRASIL, 2003). Em 1973, por determinação do Ministério da Saúde, foi criado o Programa Nacional de Imunização destinado a orientar as ações do governo voltadas à vacinação da população. O PNI passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas na rede de serviços de saúde. A ótima relação custo-efetividade e o declínio da morbidade por doenças imunopreveníveis no Brasil e no mundo provam o enorme benefício oferecido às populações

24 através da vacinação. No Brasil, houve um declínio substancial dos casos de sarampo, difteria, tétano e coqueluche, e a erradicação mundial da varíola e a eliminação da poliomielite no ocidente só foi possível através da vacinação (BRASIL, 2003). A imunização adequada é definida como o número de doses de vacinas recomendadas para a idade (JEKEL et al., 2005). Ao final do primeiro ano de vida, a criança deve ter recebido as seguintes vacinas: BCG (uma dose), Hepatite B (três doses), Tetravalente (três doses), Vacina Oral contra Poliomielite VOP (três doses), Febre Amarela (uma dose) e Tríplice Viral SCR contra sarampo, caxumba, rubéola (uma dose) (SI-PNI, 2010; BRASIL, 2006b). A meta operacional básica do PNI é a vacinação de 100% das crianças menores de um ano, além da priorização de alguns grupos populacionais com o objetivo de controlar, eliminar e erradicar as doenças imunopreveníveis (BRASIL, 2003). Com o objetivo de qualificar o SUS e definir compromissos prioritários entre gestores em torno de prioridades da saúde da população, o Ministério da Saúde divulgou, em 2006, o Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006c; BRASIL 2006d). Em 2007, através da Portaria nº91/gm, de 10 de janeiro, foi instituído um único processo de pactuação, unificando o Pacto da Atenção Básica, o pacto de indicadores da Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde (PPI-VS) e os indicadores propostos no Pacto pela Saúde. Os indicadores de monitoramento e avaliação das ações devem ser pactuados nos Termos de Compromisso de Gestão. Entre estes indicadores está a meta de 95% de cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade (BRASIL, 2008; BRASIL, 2009). O estado do Rio Grande do Sul pactua essa meta e a cidade de Santa Cruz do Sul amplia a meta pactuada para 96% de cobertura vacinal de tetravalente em 2010, segundo o cadastro municipal de metas para indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde (BRASIL, 1999; 2006c; 2006d; 2007; 2008; 2009; SISPACTO, 2010; RIO GRANDE DO SUL, 2010). O Sistema de Informação para Avaliação do Programa de Imunizações (SI-API) contém registros por faixa etária, doses de imunobiológicos, cobertura vacinal, além de fornecer informações sobre rotinas e campanhas (BRASIL, 2003). A vacinação constitui uma ação primordial na saúde da criança, compreendendo atividades de treinamento e motivação da equipe (MIRANDA et al., 1995). Uma equipe de enfermagem devidamente treinada, composta por técnicos ou auxiliares de enfermagem sob supervisão direta de um enfermeiro, deve estar preparada para manusear e aplicar as vacinas, além de assumir responsabilidades como prestar orientação e assistência à clientela; prover as necessidades de materiais e imunobiológicos; manter um sistema de conservação apropriado

25 para as vacinas; cumprir a meta de vacinação; buscar faltosos, bem como realizar acompanhamento e avaliação sistemática das coberturas vacinais (BRASIL, 2001). A sala de vacinação deve contar com procedimentos seguros, prevenindo ao máximo as infecções. Para isso, são exigidas condições mínimas, como paredes e pisos laváveis; pia com torneira; ventilação e iluminação adequadas, evitando incidência direta da luz do sol; portas independentes para entrada e saída; e condições rigorosas de higiene. Essa sala deve ser exclusiva para a administração de imunobiológicos. Não se devem utilizar pisos de madeira, carpetes e cortinas, pois neste tipo de material é grande a formação de fungos e outros microrganismos (BRASIL, 2001). A avaliação dos serviços de vacinação deve ser incluída na avaliação da Atenção Básica de saúde, com constante verificação dos processos e resultados, através de informações, indicadores e instrumentos desenvolvidos com esta finalidade. A partir dos resultados obtidos com estas avaliações, os profissionais e autoridades responsáveis podem desenvolver melhores estratégias para conduzir as ações de saúde, inclusive de vacinação (BRASIL, 2001). Para avaliar a cobertura vacinal do esquema básico para o primeiro ano de vida foi realizado um estudo em Porto Alegre, na área de abrangência de um serviço de atenção primária à saúde, em 1991, época em que ainda não existia o PSF. Para a obtenção da cobertura vacinal foi realizado inquérito domiciliar. Foi considerada como adequadamente vacinada toda criança com pelo menos três doses de Sabin, três doses de DPT (difteria, coqueluche e tétano), uma dose de VAS e uma dose de BCG (o calendário vacinal da época foi modificado para os dias de hoje). A escolaridade do responsável foi selecionada para análise socioeconômica das famílias. Vinte e cinco por cento das crianças não tinham o esquema de vacinação básico completo, reforçando a necessidade de treinamento periódico das equipes. Nos setores com renda familiar mais baixa foram encontradas as melhores coberturas vacinais, fato este que se explica por intensificação da atuação da equipe desde O processo de auditoria do serviço motivou a equipe a avaliar suas ações, e os resultados obtidos reafirmam que ações preventivas básicas devem ser incrementadas (MIRANDA et al., 1995). Tendo em vista que a efetividade das ações da Atenção Básica está de alguma forma associada à sua estrutura e processo de trabalho e que a cobertura vacinal para o primeiro ano de vida em Santa Cruz do Sul está aquém da meta proposta, acredita-se que uma pesquisa para avaliar a cobertura vacinal e sua homogeneidade no município em relação ao modelo de

26 atenção e suas características estruturais e de processo de trabalho torna-se pertinente. Ressalta-se ainda, que nenhum estudo deste aspecto foi realizado em Santa Cruz do Sul.

27 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar a Atenção Básica por meio dacobertura vacinal no município de Santa Cruz do Sul, segundo o modelo de atenção Tradicional ou PSF e testar sua associação com uma adequada estrutura e processo de trabalho. 3.2 Objetivos Específicos Traçar um perfil dos trabalhadores de saúde das Unidades Básicas de Saúde em Santa Cruz do Sul. Analisar a adequação da estrutura das Unidades Básicas de Saúde à proposta governamental. Descrever a variabilidade da cobertura vacinal no primeiro ano de vida entre as Unidades Básicas de Saúde de Santa Cruz do Sul. Comparar os modelos de atenção ( Tradicional e PSF) quanto à cobertura vacinal.

28 4 MÉTODO 4.1 População / Amostra e sujeitos A população alvo do estudo são as 22 UBS de Santa Cruz do Sul (sendo 12 Tradicionais e 10 PSF), incluindo os médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas, auxiliares de consultório dentário, técnicos de higiene dentária, recepcionistas, auxiliares de higienização, entre outros, num total de 288 profissionais. Para complementação da cobertura vacinal, serão incluídos no estudo o Serviço Integrado de Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul (SIS/UNISC), o Centro Materno Infantil (CEMAI) e as doses referentes a uma das clínicas privadas da cidade. 4.2 Delineamento metodológico Estudo quantitativo de corte transversal, pois é baseado em dados numéricos para obter informações, resultados e conclusões. A transversalidade caracteriza-se pela observação direta de uma determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade (MEDRONHO et al., 2009). 4.3 Hipóteses e Variáveis Hipóteses: H 0 1: A cobertura vacinal não varia de acordo com o modelo de atenção. H 0 2: A cobertura vacinal não varia de acordo com a adequação da estrutura da UBS à proposta governamental. H 0 3: A cobertura vacinal não varia de acordo com a adequação do processo de trabalho da UBS à proposta governamental.

29 4.3.2 Variáveis: Demográficas Sexo e idade do trabalhador Estruturais Estrutura Física Recursos Materiais Recursos Humanos Processo de Trabalho Consultório médico, consultório de enfermagem, consultório odontológico, área de recepção, local de arquivos e registros, sala de cuidados básicos de enfermagem, sanitários, sala de vacinação (exclusividade, acesso, identificação, tamanho; adequação quanto à cor, impermeabilidade, facilidade de higienização, tipo de piso, presença de pia e bancada na sala de vacinação) Vacinas, medicamentos (anti-hipertensivo, hipoglicemiantes orais, insulina, contraceptivos), equipamentos, insumos (seringa e agulha de insulina, fita para teste de glicemia) e materiais básicos (material de ponto e retirada de ponto, material para retirada de verruga/nevus, espéculo descartável/metal, nebulizador, esfigmomanômetro e estetoscópio). Número de médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, cirurgiões-dentista, auxiliares de consultório dentário e técnicos em higiene bucal, recepcionistas e auxiliares de higienização; nível de escolaridade, tipo de pós-graduação, função na unidade, tempo de função, cursos de capacitação, opinião sobre cursos de capacitação, acesso a publicações, regime de trabalho, carga horária e outro emprego. Horário de funcionamento da UBS, facilidade na marcação de consultas, disponibilidade dos prontuários durante a consulta, referência e contrarreferência a serviços especializados, tipo de referência, território de atuação, atividades educativas com a população, atividades com grupo de risco, frequência das reuniões com grupos, acolhimento, primeiro atendimento às urgências médicas, primeiro atendimento às urgências odontológicas, planejamento e avaliação das ações, ações intersetoriais, cadastro das famílias, mapeamento e reconhecimento da área adscrita, diagnóstico situacional, atividades interdisciplinares, acompanhamento e avaliação das ações, responsabilidades no preenchimento de documentos, supervisão/ coordenação, número de pessoas atendidas, revisão da carteira de vacinação, aplicação de vacinas, visita domiciliar, reunião em equipe, participação da comunidade nas reuniões de equipe, participação da equipe em atividades da comunidade, cobertura vacinal no primeiro ano de vida, expediente da sala de vacinação, organização dos impressos e materiais de expediente na sala de vacinação. 4.4 Procedimento metodológico O estudo terá início após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul e autorização da Secretaria de Saúde do mesmo município. O contato com a secretária de saúde, com a coordenadora da ESF e com a coordenadora das Unidades de Saúde Tradicionais será feito por intermédio da Profa. Dra. Liane Pauli, orientadora deste projeto e Delegada de Saúde da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde. Em visita inicial às Unidades Básicas de Saúde, será explicado o objetivo do projeto aos funcionários, bem como o método de coleta de dados. Após esta abordagem inicial, todos os funcionários que atuam nas UBS já citadas (exceto SIS/UNISC; CEMAI e clínica privada)