A r t i g o O r i g i n a l

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1 A r t i g o O r i g i n a l Ecodopplercardiograma na Avaliação de Sinais Precoces de Comprometimento Cardíaco Decorrente de Diferentes Níveis de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes de 18 a 40 anos ISSN Dopplerechocardiography Evaluation of Early Signs of Cardiac Involvement Induced By Several Levels of Systemic Hypertension in Individuals Aged 18 to 40 Years Old Macedo FDC 1, Macêdo FYB 2, Macedo DB 3, Bellaguarda EAL 3, Francisca Yane 3, Igor Bulcão 3, Gondim AP 4 RESUMO: Objetivo: Avaliar as alterações precoces na função diastólica e morfologia cardíaca em pacientes com níveis de hipertensão arterial primária entre 18 e 40 anos. Métodos: 110 pacientes normotensos e 130 hipertensos: 83 no estágio I (PÁS -Pressão Arterial Sistólica de 140 a 159 mmhg e PAD - Pressão Arterial Diastólica de 90 a 99 mmhg); 25 no estágio II (PAS de 160 a 179 mmhg, PAD de 100 a 109 mmhg) e 22 no estágio III (PAS acima de 180mmHg e PAD acima de 110 mmhg) foram submetidos a exame físico e exames complementares (bioquímica, eletrocardiograma, raios-x de tórax e ecodopplercardiograma). Resultados: Nos hipertensos, a espessura do septo interventricular não foi significativamente maior, inclusive no estágio III (p>0,05). A espessura relativa da PP (parede posterior), definido pela relação PP / raio do VE (ventrículo esquerdo) em diástole e a fração de ejeção só foram maiores em pacientes no estágio III (p <0,05). A massa do ventrículo esquerdo (MVE) e índice de massa do VE (IMVE) foram maiores em todos os grupos com hipertensão quando comparados aos normotensos. Pelo fluxograma da valva mitral, 92% de pacientes com hipertensão estágio I, 83.9% estágio II e 81.9% estágio III tiveram uma relação E/A > 1, como um dos indicadores de relaxamento VE normal. Hipertrofia concêntrica do VE foi significativamente maior em pacientes com hipertensão estágio III. Porém, hipertrofia excêntrica do VE foi maior em pacientes nos estágios II e I. Conclusão: A MVE e o IMVE foram as alterações mais freqüentes em todos os estágios de hipertensão quando comparados aos normotensos, sugerindo ser a alteração mais precoce e o achado mais sensível na avaliação de danos cardíacos a hipertensos entre 18 e 40 anos. A hipertrofia precede as alterações no relaxamento medida pela relação E/A no fluxograma da valva mitral, sugerindo ser não somente relacionada diretamente com idade e tempo de diagnóstico, mas também com o nível de pressão arterial. Descritores: Hipertensão, Ecodopplercardiograma, Hipertrofia, Disfunção diastólica. SUMMARY: Objective: This study attempted to detect early alterations in diastolic function in patients with primary systemic arterial hypertension (SAH) aged 18 to 40 years of both sexes. Methods: It is a comparative study between 110 healthy and 130 patients with hypertension (83 at stage I, 25 at stage II, 22 at stage III). They were submitted to a physical examination and complementary exams such as biochemical profile, chest X-ray, electrocardiogram and echocardiography. Results: Interventricular septum thickness was not higher even in stage III (p>0,05). On the other hand, relative thickness of posterior wall and ejection fraction were higher only in stage III patients (p<0,05). LV mass (LVM) and LV mass index (LVMI) were higher in all hypertension groups when compared to healthy patients. Analyzing transmitral flow Doppler, 92 % of patients in stage I, 83.9 % in stage II and 81.9% in stage III had an E/A ratio > 1 being an indicator of normal LV relaxation. LV concentric hypertrophy was significantly higher in patients in stage III. However, LV excentric hypertrophy was higher in stage I and stage II. Conclusion: LVM and LVMI were the most frequent alterations in all stages of SAH when compared to healthy individuals. It suggests being the earliest alteration and the most sensitive finding when accessing heart damage on Echo induced by hypertension in 18 to 40 years old. Hypertrophy precedes relaxation disturbance measured by E/A ratio on mitral flow analysis, and it seems not only directly related to mean age nor time of diagnosis but also with the level of blood pressure. Descriptors: Hypertension, Echodopplercardiography, Hypertrophy, Diastolic dysfunction. Instituição: Hospital das Clínicas - Universidade Federal do Ceará (UFC) Correspondência: Francisco Delano Campos Macêdo Rua Vicente Leite, 2439 ap Dionísio Torres Fortaleza - CE CEP: Fone: (85) Fax: (85) delano.macedo@bol.com.br 1. Médico, Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará (UFC). 2. Médico, Pós-Graduando do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFC. 3. Alunos do Curso de Medicina. 4. Epidemiologista, Doutora em Saúde Publica. Recebido em: 01/04/ Aceito em: 18/08/

2 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial, poligênica, com comprometimento de múltiplos órgãos, caracterizando-se por níveis permanentemente elevados da pressão arterial em relação a níveis normais pré-estabelecidos 1. Observou-se que a prevalência de HAS apresenta variações em todo mundo, devido a diferenças nos pontos de corte, qualidade das medidas da pressão arterial, idade, grupos étnicos e condições sócio-econômicas, além de que, níveis iguais de hipertensão podem ter diferentes efeitos cardiovasculares, dependendo de fatores de risco associados 2, podendo estar relacionados a alterações metabólicas e hormonais, fenômenos tróficos e hipertrofia cardíaca, sendo um dos fatores de risco mais importantes de doença cardiovascular 3. A HAS induz, como mecanismo compensatório ao aumento da pós-carga, o aumento da espessura das paredes, tanto livre do VE como do septo interventricular, caracterizando o aumento da massa do VE e a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Este processo de remodelação adaptativo promove a disfunção diastólica, a isquemia miocárdica e favorece o aparecimento de arritmias 4. A HVE também é um fator de risco independente e significativo para morbidade e mortalidade cardiovascular 5. Evidências de que a HVE representa um marcador de risco para morbidade cardiovascular justificam a importância de se identificar os padrões de hipertrofia em pacientes com hipertensão arterial 6, sendo o ecocardiograma e o fluxograma da valva mitral, respectivamente, os métodos mais utilizados para avaliação da hipertrofia e do enchimento do VE 7-9. Na HAS, anormalidades na função diastólica também têm sido relatadas, geralmente antecedendo às anormalidades funcionais e estruturais do ventrículo esquerdo (VE) e, também, sendo observadas em pacientes sem evidência de hipertrofia ventricular, sugerindo que as alterações nos índices de avaliação diastólica podem representar marcadores precoces de envolvimento cardíaco10. Dessa forma, a avaliação da função diastólica do VE também é de fundamental importância, visto que as alterações do enchimento do VE antecedem as anormalidades iniciais da função sistólica em várias patologias. Diante da importância de detectarmos precocemente as alterações morfológicas e funcionais do VE em pacientes hipertensos, estudamos um grupo relativamente jovem com idade de 18 a 40 anos, afastando assim, as alterações morfofuncionais decorrentes da idade, como doença coronariana obstrutiva, uso de medicamentos e tempo prolongado de HAS. MATERIAIS E MÉTODOS Foram avaliados 240 pacientes, sendo 128 mulheres (53,3%) e 112 homens (46,7%) com idade entre 18 e 40 anos, portadores de HAS ou normotensos, segundo critérios sugeridos pelas IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial11. Foram excluídos do estudo aqueles portadores de cardiopatia congênita ou reumática, doença renal conhecida, insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, outras doenças degenerativas, anormalidades no eletrocardiograma (bloqueio de ramo esquerdo, fibrilação atrial, síndromes de pré-excitação ou áreas inativas), portadores de doenças auto-imunes, prolapso da válvula mitral, pacientes com dificuldade técnica para avaliação ecocardiográfica transtorácica e recusa em participar do estudo. Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidos a um cadastro com: peso, altura, dados relativos a HAS, cardiopatia prévia, tempo de doença, se faziam controle da pressão arterial (PA) ou algum tipo de tratamento anteriormente já recomendado (medicamentoso ou não), exame físico dirigido e exames complementares (bioquímica, eletrocardiograma (ECG), raios-x de tórax e ecodopplercardiograma). A PA foi aferida por esfigmomanômetro de coluna de mercúrio por, no mínimo, três vezes em ambos os braços, após paciente sentado por 10 minutos, sendo considerada a média das três medidas. Os pacientes com HAS, estágio I e II, em uso de medicação tiveram sua medicação suspensa por 3 semanas para realização do ecodoppler. Este trabalho foi aprovado pelo conselho de ética de Faculdade de Medicina da UFC. Os pacientes em estágio III realizaram o ecocardiograma em uso de medicação. Foi realizado ECG de 12 derivações em todos os pacientes, deitados e analisados: ritmo, freqüência cardíaca, sobrecarga de câmaras, distúrbio de condução e alte- 32

3 ração da repolarização ventricular. Para sobrecarga ventricular esquerda (SVE) foram usados os índices de: Sokolov-Lyon-Rappaport: R V5 ou R V6 + S V1 ou SV2 > 35mm ou Cornel: RaVL +SV3 > 28mm nos homens e > 20mm nas mulheres. O perfil bioquímico era composto por: hemograma, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicérides, colesterol fração HDL e sumário de urina. Os aparelhos empregados para realização do ecodoppler foram Aloka SSD2200 com transdutor de 3,5 MHz, Doppler pulsado e contínuo, HP Image Point HX com transdutor multifreqüência de 3,5-5,0MHz com Doppler pulsado e contínuo e vídeo printer Sony UP 870 e UP 890 MD para fotografias. As estruturas cardíacas foram avaliadas pela posição paraesternal esquerda, eixo transversal e realizadas medidas do ventrículo direito, ventrículo esquerdo, (algumas vezes foi utilizado o eixo longitudinal, ambos logo após o plano da valva mitral, sendo a medida aferida pelo modo unidimensional na diástole. Também foi medida a espessura do SIV (septo interventricular) e PPVE (parede posterior do ventrículo esquerdo), diâmetro da aorta e AE (átrio esquerdo). Todas as medidas foram em milímetros (mm). A FE (fração de ejeção) foi calculada pela fórmula de Teichholz. A MVE foi medida em gramas pela fórmula da American Society of Echocardiography. Considerado normal 294 gramas para homens e 198 gramas para mulheres. O IMVE foi calculado dividindo-se a MVE pela superfície corporal, sendo considerado o valor máximo normal de 134g/m 2 para homens e 119g/m 2 para mulheres 12. O Doppler da valva mitral, para medidas da onda E e A, foi obtido pela posição apical, sendo considerado como fluxo alterado quando a relação da velocidade do fluxo na protodiastóle (onda A) e a velocidade do fluxo na telediastóle (onda E) fosse < As variáveis não categóricas foram analisadas pelo teste do qui quadrado, as variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas através da média, pelo teste t de Student, sendo considerado o valor de p < 0,05 quando os resultados foram estatisticamente significantes. RESULTADOS Cento e dez pacientes tiveram suas aferições de PA tidas como normais e 130 pacientes apresentaram níveis tensionais elevados, sendo 83 no estágio I, 25 no estágio II e 22 no estágio III. A média de idade foi 29 anos (a) ± 6 meses (m) nos normotensos, 33 a ± 5 m para HAS estágio I, 34 a ± 2 m para HAS estágio II e 34 a ± 10 m para estágio III, todos diagnosticados com menos de cinco anos de doença (Tabela 1). Nos pacientes hipertensos, o SIV não foi significativamente maior na espessura, inclusive em pacientes no estágio III de HAS (11,5 mm ± 10 mm) quando comparados com indivíduos normotensos (96 mm ± 10 mm, p > 0,05). A espessura relativa da parede posterior (ER) e a fração de ejeção (FE) só foram estatisticamente significantes em pacientes no estágio III de HAS quando comparados a indivíduos normotensos (11,3 ± 2,2 mm vs 97 mm ± 1,1 mm, e 66,7 ± 4,5 % vs 60,3 ± 5,0 %, respectivamente, p < 0,05). A MVE e o IMVE foram significativamente maiores em todos os estágios de hipertensão quando comparados a indivíduos normotensos (240 ± 57 g para estágio I, 244 ± 46 g para estágio II, 271,9 ± 68 g para estágio III vs 219 ± 44 g para normotensos; e 141 ± 29 g/m 2 - estágio I, 133 ± 22 g/ m2 estágio II, 145 ± 29 g/m 2 estágio III vs 103 ± 26 para normotensos, respectivamente, p < 0,05). (Tabela 2). Na análise do fluxograma da valva mitral pelo Doppler, 92% dos pacientes em estágio I de HAS, 83,9% em estágio II e 81,9% em estágio III tinham uma relação E/A > 1, sendo um indicador de relaxamento do VE normal. Contudo, analisando aqueles que tinham relaxamento anormal, verificouse diferença estatisticamente significante quando comparados com 0,9 % de normotensos que apresentaram relaxamento anormal (p < 0,05). A hipertrofia concêntrica do VE (HCVE) foi significativamente maior em pacientes hipertensos estágio III quando comparados o estágio II e estágio I (69% vs 12% e 18,6 % respectivamente, p < 0,05). A hipertrofia excêntrica (HEVE) foi maior no estágio I e II (49,3 % e 48% respectivamente vs 22,7 % no estágio III, p < 0,05). Na análise do ECG, apenas 5,4% tinham alterações que sugeriam HVE contra 2,7 % dos normotensos (p < 0,05). 97,5% dos hipertensos apresentaram raios- X de tórax normal não havendo diferenças quando comparado com 99,0% dos pacientes normotensos. 33

4 Hipertensos Parâmetros Normotensos Estágio I Estágio II Estágio III N Idade 29a ± 6m 33a ± 5 m 34 a ± 2m 34 a ± 10 m SIV (mm) 0,96 ± 0,1 0,98 ± 1,6 1,04 ± 0,5 1,06 ± 0,1 PPVE (mm) 9.74 ± 1,08 10,14 ± 1,6 10,40 ± 1,1 11,32 ± 2,2 DDVE (mm) 50,24 ± 3,3 51,39 ± 3,9 51,32 ± 4,07 49,61 ± 4,05 DSVE (mm) 31,92 ± 3,3 32,50 ± 4,1 32,98 ± 4,7 31,50 ± 3,7 ERPP 0,97 ± 0,11 1,01 ± 2,3 1,04 ± 1,2 1,13 ± 0,22 * FE (%) 60,3 ± 5,0 60,8 ± 7,0 62,0 ± 1,2 66,7 ± 4,5 * MVE (g) 219 ± ± 57 * 244 ± 46 * 271,9 ± 68 * IMVE (g/m2) 103 ± ± 65 * 133 ± 22 * 145 ± 29 * Relação E/A > 1 (%) 99, ,9 * 81,9 * HCVE (n) HEVE (n) RCVE (n) Tabela 1. Medidas Ecocardiográficas em vários níveis de HAS em pacientes entre 18 e 40 anos. N = número de pacientes, SIV = Septo interventricular, PPVE= parede posterior do VE, DDVE= diâmetro diastólico do VE, DSVE= diâmetro sistólico do VE, ERPP = espessura relativa da parede posterior, FE = fração de ejeção, MVE = Massa do ventrículo esquerdo, IMVE = Índice de massa do ventrículo esquerdo. E/A > 1 = Relação E/A maior que 1, indicando relaxamento normal, através do fluxograma da valva mitral, HCVE= hipertrofia concêntrica do VE, HEVE= hipertrofia excêntrica do VE, RCVE= remodelamento concêntrico do VE. Os resultados são reportados como sendo a média ± desvio padrão, * p < 0,05 em relação ao grupo dos indivíduos normotensos. Geometria do VE Hipertensos Estágio I Estágio II Estágio III HEVE (%) 49,3 * 48 * 22,7 HCVE (%) 18,6 * 12 * 69 RCVE (%) 3,8 0,8 0,8 Tabela 2. Alterações na Morfologia do VE decorrente de vários níveis de HAS em pacientes entre 18 e 40 anos. Mostra a relação dos níveis pressóricos quanto ao tipo de mudança morfológica imposta ao VE. * p < 0,05 em relação ao estágio III de HAS. HEVE= Hipertrofia excêntrica do VE, HCVE= Hipertrofia concêntrica do VE, RCVE= Remodelamento concêntrico do VE. DISCUSSÃO Discute-se qual a importância do aparecimento precoce das alterações morfológicas manifestadas pela HVE, alterações funcionais expressas pelo relaxamento anormal do VE nos hipertensos e qual o valor prognóstico. Sabe-se que a hipertrofia, de acordo com seu aspecto morfológico, apresenta relação com co-morbidades e prognóstico 5, porém, quanto às alterações funcionais, ainda existem controvérsias. Avaliamos nestes pacientes, com idades de 18 a 40 anos, quais alterações morfofuncionais são mais prevalentes, correlacionando-as com o estágio da HAS. Destaca-se na avaliação da função diastólica do VE pelo ecodopplercardiograma: 1- Velocidade diastólica máxima da parede posterior, 2- Velocidade EF do folheto anterior da valva mitral, 3- Alteração do movimento mitral secundário ao aumento da pressão diastólica do VE, 4- Área sob o folheto anterior da valva mitral, 5- Movimento da parede posterior do átrio esquerdo, 6- Índice de esvaziamento do átrio esquerdo, tempo de relaxamento isovolumétrico, 7- Fluxo das veias pulmonares, fluxograma da valva mitral através do Doppler, 8- Doppler tissular 9- Quantificação acústica 13. Mesmo sabendo das limitações na avaliação isolada da função diastólica do VE pela relação E/A do Doppler da VM (válvula mitral) optamos por esta medida pela facilidade de execução e fácil aplicabilidade. Grande parte dos trabalhos sobre HAS e alterações 34

5 morfofuncionais cardíacas foi realizada em pacientes na faixa etária, geralmente acima dos 50 anos, com risco de doença isquêmica miocárdica, tempo de doença prolongado e em uso de medicação, o que pode alterar a relação E/A da VM 14,15. Estudamos um grupo de pacientes hipertensos e normotensos, com idades de 18 a 40 anos, com média de 32 anos e desvio padrão = 6,5 anos, com muito baixa probabilidade de doença isquêmica miocárdica, pouco tempo de HAS (mais da metade dos pacientes com menos de 1 ano de diagnóstico) e sem outras alterações cardíacas, que não decorrentes de HAS, sendo realizadas comparações entre os subgrupos, analisando as alterações clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas. Neste estudo, a HVE foi analisada no ECG, pelos critérios de Sokolow-Lyon-Rappaport e Cornell, apresentando baixa sensibilidade com 5,4% para os hipertensos contra 2,7% dos normotensos, observações já descritas em publicações prévias 16,17. Dessa forma, o ECG não se apresenta como um bom exame complementar para avaliação de comprometimento cardíaco em pacientes entre 18 e 40 anos diagnosticados com HAS. Contudo, a importância de HVE identificada pelo ECG está no fato de representar risco significativamente aumentado para mortalidade e morbidade cardiovascular 18, tendo importância limitada em pacientes hipertensos e assintomáticos já que a prevalência de HVE é de aproximadamente 2% para os pacientes com pressão arterial limítrofe, e de 20% para os pacientes com hipertensão arterial essencial leve sustentada, estudados pelo ecocardiograma 19. O ecodopplercardiograma analisou nos pacientes do nosso estudo, o tamanho da cavidade, fração de ejeção, massa e índice de massa do VE, fluxograma da valva mitral, determinando o padrão geométrico pela correlação do índice de massa encontrado com a espessura relativa da parede posterior. Observamos uma prevalência maior de hipertrofia excêntrica nos hipertensos com estágio I e II (49,3% e 48%, respectivamente) em comparação a pacientes com estágio III (22,7% apenas). A hipertrofia concêntrica foi mais prevalente em pacientes com estágio III de HAS (69%) quando comparado aos estágios I e II (12% e 18,6%). Já o remodelamento concêntrico foi o menos prevalente (5,4%) dos hipertensos, encontrado mais no estágio I. Essa observação nos leva a crer que o nível pressórico está diretamente relacionado com o tipo de adaptação morfológica imposta ao coração em pacientes relativamente jovens já que cerca de 50,0% dos pacientes diagnosticados com HAS tiveram seus diagnósticos com menos de um ano de doença. Observações estas também verificadas na análise do ecocardiograma de pacientes no estudo PAMELA, onde contastou-se uma marcada prevalência de hipertrofia excêntrica, porém em pacientes com média de idade superior ao do nosso grupo estudado 20. A geometria do VE classificada em hipertrofia concêntrica, excêntrica e remodelamento concêntrico, embora ainda discutido, parece exercer influência no prognóstico, tendo-se como mais grave a hipertrofia concêntrica, seguida da excêntrica e, por último, o remodelamento concêntrico 21. Quando relacionamos a massa e o índice de massa, verificamos que havia diferença em todos os grupos de hipertensão, independente dos níveis pressóricos se comparados à média dos pacientes normotensos. O estudo TOMHS avaliou uma população de homens e mulheres com hipertensão arterial primária leve, sem evidência de hipertrofia esquerda no ECG, porém com um percentual significativo de HVE ao ecocardiograma 22, o que fortalece nossas observações de que a hipertensão, mesmo com níveis pressóricos mínimos, induz uma reestruturação miocárdica, que tende a progredir com níveis pressóricos mais elevados. No nosso trabalho observamos, por uma das variáveis de avaliação do relaxamento do VE, a relação E/A pelo Doppler da VM, que os pacientes hipertensos apresentaram relaxamento anormal do VE em 52% das mulheres e 47% dos homens e relaxamento normal em 52,3% das mulheres e 47,7% dos homens, portanto nos hipertensos o relaxamento anormal do VE foi significativamente superior aos 0,9% dos normotensos. Estudando a hipertrofia do VE em atletas, evidenciou-se que esta não apresenta associação com anormalidades do enchimento diastólico do VE. Isto sugere que a hipertensão arterial isolada exerce influência na diástole ventricular, ou que o aumento patológico 35

6 da massa do VE nos hipertensos, ao contrário do aumento fisiológico da massa do VE nos atletas, poderá modificar o relaxamento do VE 23. A diminuição da velocidade máxima de enchimento do VE, diminuição de enchimento rápido do VE e aumento da contração do átrio esquerdo para o enchimento do VE têm sido as alterações mais freqüentes nos hipertensos, anormalidades estas também encontradas nos indivíduos hipertensos sem evidência de HVE, sugerindo que estas alterações podem representar marcadores precoces de envolvimento cardíaco 7. Acreditamos que o relaxamento anormal também possa representar algum fator de risco, porém, carecemos de evidências científicas que possam fortalecer essa afirmação. A avaliação do tamanho da área cardíaca pelo RX do tórax em PA mostrou que quase todos os pacientes hipertensos (97,55%) e normotensos (99%) apresentaram área cardíaca normal, levando a crer que as alterações radiológicas nos hipertensos são muito mais tardias. CONCLUSÕES Concluímos que a massa e o índice de massa do VE foram alterações freqüentes em todos os estágios de hipertensão quando comparado aos indivíduos normais, sugerindo ser as alterações mais precoces e sensíveis observadas pelo ecocardiograma nos hipertensos de 18 a 40 anos. A hipertrofia precedeu o relaxamento anormal do VE, medido pela relação E/A no fluxo da valva mitral, nos parecendo que estas alterações não só se relacionam diretamente com a idade, já que o grupo estudado é de pacientes relativamente jovens com pouco tempo de diagnóstico de HAS, mas também com o nível de hipertensão, pelo fato de pacientes com estágio III terem tido mudanças estruturais de pior prognóstico, necessitando de terapia mais agressiva, enquanto a metade dos pacientes hipertensos nos estágios I e II apresentaram hipertrofia excêntrica como alteração ecocardiográfica, portanto, com melhor prognóstico. Contudo, esses pacientes deverão ser cuidadosamente acompanhados para futuros esclarecimentos. 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